Брюшной тиф

Брюшной тиф (от греч. typhos — туман, спутанное сознание) — острое инфекционное заболевание из группы антропонозов.

Этиология. Возбудитель инфекции Salmonella typhi — аэробная грамотрицательная палочка семейства энтеробактерий. Источники инфекции — больные люди и бактерионосители. Хронические бактерионосители — основной резервуар инфекции в природе. Заражение происходит алиментарным путём: возбудитель с заражённой водой или пищей попадает в тонкую кишку. Эпидемические вспышки брюшного тифа возникают в основном при передаче с водой. Контактно-бытовой и пищевой пути передачи вызывают спорадические случаи заболевания.

Патогенез. Сальмонеллы попадают в слизистую оболочку дистального отдела тонкой кишки, выделяют эндотоксин, затем интраэпителиально, не повреждая энтероциты, они достигают базальной мембраны, попадают в собственную пластинку, откуда проникают в лимфатические сосуды и достигают групповых и солитарных лимфатических фолликулов и затем попадают в регионарные лимфатические узлы. Возникает первичный инфекционный комплекс. Здесь бактерии размножаются в макрофагах. Это — первый контакт возбудителя с иммунной системой больного, отвечающей нормергической реакцией. На первой неделе болезни, прорвав лимфатический барьер, сальмонеллы попадают в кровь (бактериемия), где выделяют эндотоксин. Диагноз можно поставить, выделив сальмонеллу из крови (гемокультура). С бактериемией связана генерализация инфекта. При этом он вновь контактирует с иммунной системой, в том числе с лимфоидными образованиями кишки и брыжейки, происходит их сенсибилизация. Нарастает аллергия, что характеризует становление иммунитета. Начиная со второй недели, в крови с помощью реакции Видаля определяют антитела к S. typhi.

Бактериемия вызывает генерализованное инфицирование различных органов, однако размножение возбудителя в основном происходит в жёлчном пузыре и желчевыводящих путях (бактериохолия). С жёлчью сальмонеллы вновь попадают в тонкую кишку. С этого момента их обнаруживают в кале, моче, поте, молоке при лактации, фекалиях (копрокультура служит диагностическим тестом). Пациент в этот период особенно заразен.

Попадание сальмонелл с жёлчью в кишечник вновь приводит к их проникновению в групповые и одиночные фолликулы, развитие воспаления и некроза фолликулов. Эта третья встреча возбудителя с уже сенсибилизированными тканями вызывает реакцию ГНТ в виде некроза лимфатических фолликулов (феномен Артюса) с образованием на их месте острых язв.

Периоды болезни:

 инкубационный (в среднем 12–14 сут);

 начальный (4–7 сут);

 разгар болезни (1–2 нед);

 разрешения болезни (до 1 нед);

 реконвалесцентный (2–4 нед).

По степени тяжести заболевание может быть лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым.

По течению брюшной тиф может протекать как неосложнённый, с осложнениями, с рецидивами.

Местные изменения наблюдают в слизистой оболочке и лимфоидном аппарате подвздошной кишки (илеотиф). Иногда бывает поражена толстая кишка (колотиф), нередко и тонкая, и толстая кишка (илеоколотиф). При этом изменения в толстой кишке выражены слабее.

Брюшной тиф — циклическое заболевание, его патогенез и морфогенез изменений в кишечнике состоит из следующих стадий.

 Стадия мозговидного набухания, возникающая на первой неделе заболевания. На фоне катарального воспаления слизистой оболочки (энтерит) солитарные фолликулы увеличены в размерах, набухшие, серо-красного цвета, выступают в просвет кишки. Поверхность их неровная, образует борозды и извилины, напоминающие поверхность мозга. Микроскопически наблюдают острое продуктивное воспаление в виде пролиферации моноцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток в области солитарных фолликулов и всего лимфоидного аппарата. Типична пролиферация крупных макрофагальных клеток, фагоцитирующих S. typhi («брюшнотифозные клетки»). Эти клетки вытесняют лимфоидные элементы и образуют брюшнотифозные гранулёмы — проявление реакции ГЗТ (рис. 17-8).

 Стадия некроза (на второй неделе болезни). Наблюдают вначале поверхностный, а затем более глубокий некроз, достигающий мышечной и даже серозной оболочек. Некротические массы приобретают зеленовато-оливковый цвет вследствие пропитывания жёлчью. Микроскопически видны отёк и демаркационное воспаление вокруг очагов некроза в области лимфоидных фолликулов с геморрагическим и жёлчным пропитыванием. В интрамуральных нервных сплетениях — дистрофия ганглиозных клеток и волокон.

 Стадия изъязвления начинается на третьей неделе заболевания с отторжения некротических масс. Формируются «грязные язвы», повторяющие форму фолликулов, с неровной, тусклой поверхностью. Края язв нависают, дно покрыто некротическим детритом (рис. 17-9). Язвы возникают в дистальном, а затем и в проксимальном отделе подвздошной кишки.

 Стадия чистых язв (на четвёртой неделе заболевания). Происходит завершение отторжения некротических масс, образование овальных или округлых язв с ровными, слегка закруглёнными краями и гладким дном. Иногда дно язв — тонкая серозная оболочка, что нередко сопровождается перфорацией кишки и развитием перитонита.

 Стадия заживления язв (на пятой неделе болезни) завершается формированием нежных рубчиков на месте язв и постепенным восстановлением лимфоидной ткани кишки. Репарация происходит по типу реституции. В этой стадии нередко сохраняющиеся морфологические изменения в кишечнике не соответствуют хорошему самочувствию пациентов.

В лимфатических узлах брыжейки наблюдают аналогичные изменения. Вначале узлы увеличены в размерах, полнокровны, в них происходит пролиферация моноцитов и ретикулярных клеток с вытеснением лимфоидных элементов. Затем следует образование брюшнотифозных гранулём с последующим некрозом, организацией и петрификацией некротических масс.

Общие изменения обусловлены персистирующей бактериемией и проявляются в виде брюшнотифозной сыпи и гранулём в различных органах (селезёнке, лимфатических узлах, костном мозгу, лёгких, жёлч­ном пузыре, почках). Брюшнотифозная сыпь имеет розеолёзный характер, расположена на коже груди и живота, возникает на 8–12-й  день болезни, сохраняется в течение 3–4 сут и исчезает бесследно. При микроскопии наблюдают гиперемию, лимфоцитарные инфильтраты в сосочковом слое, в эпидермисе — явления гиперкератоза.

Селезёнка при брюшном тифе увеличена в 3–4 раза, даёт обильный соскоб. Наблюдают гиперплазию красной пульпы, пролиферацию моноцитов и ретикулярных клеток с формированием брюшнотифозных гранулём. В паренхиматозных органах — преимущественно жировая дистрофия.

Клинические проявления. Характерны лихорадка, интоксикация (проявления — анорексия, головная боль, бессонница). На высоте заболевания возможно развитие делирия, психотических состояний и расстройств сознания — status typhosus. Характерен утолщённый, обложенный серо-коричневым налётом язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях (тифозный язык), возможен жидкий стул, но чаще — запор и метеоризм. Могут развиваться гепатоспленомегалия, менингит и менингоэнцефалит, брадикардия, умеренная артериальная гипотензия.

Иногда при брюшном тифе преобладают общие проявления. Это происходит при атипичных формах течения болезни: очагово-сливной пневмонии (пневмотиф), гранулематозном воспалении гортани (ларинготиф) или жёлчных путей (холангиотиф). В почках возможно развитие нефрита или гемолитико-уремического синдрома (нефротиф). Существуют стёртые и субклинические формы.

Осложнения брюшного тифа бывают следующих видов.

 Кишечные — кровотечения (обычно на 3-й нед заболевания) и перфорация чистых язв (4–5-я нед болезни) с развитием перитонита.

 Внекишечные осложнения — преимущественно присоединение вторичной инфекции с развитием бронхопневмонии или внутри

Рис. 17-8. Солитарный фолликул при брюшном тифе. Количество лимфоцитов (A) снижено. Брюшнотифозные клетки (B) образуют гранулёмы. Окраска гематоксилином и эозином (360)

Рис. 17-9. Брюшной тиф. Изъязвление пейеровых бляшек — «грязные язвы»

мышечных абсцессов. Иногда перитонит возникает при некрозе мезентериальных лимфатических узлов или разрыве капсулы селезёнки в случае субкапсулярного расположения брюшнотифозных гранулём. Очень редко могут возникать гнойный перихондрит, восковидный некроз прямых мышц живота, остеомиелит, артриты, цистит, простатит и т.п. Не исключён брюшнотифозный сепсис. При нём изменения в кишечнике практически отсутствуют, но ярко выражен «тифозный статус» (бред, помрачение сознания, гектическая лихорадка, нарушение слуха).

Прогноз благоприятный, осложнения редки. Смерть наступает в 1–3% случаев, в основном от кишечных осложнений. Заболевание оставляет стойкий иммунитет, однако возможно бактерионосительство, иногда пожизненное (см. ).