- •Нарушения ритма сердца
- •V наблюдаются высокие, уширенные и расщепленные зубцы r с от-
- •24 Мл (до 32 мл) или препарата красавки (атропин 0,5 мг три
- •100 Сокращений) нередко жалобы отсутствуют.
- •I и avL. Даже при небольших гипертрофиях правого желудочка наблю-
- •II. Изменения длительности фрагментов экг
- •III. Изменение процессов реполяризации миокарда
24 Мл (до 32 мл) или препарата красавки (атропин 0,5 мг три
раза в день, "Белласпон" по 1 табл. три раза в день, "Бел-
латаминал" по 1 табл. три раза в день). Иногда в таких слу-
чаях можно получить эффект при использовании трициклических
антидепрессантов, приема кофе или кофеинсодержащих препаратов.
У врача часто возникает вопрос: "Когда лечить экстрасис-
толию ?" Здесь скорее следует руководствоваться не столь субъ-
ективными ощущуениями пациента, сколь частотой экстрасистолии,
ее опасностью, как возможного генератора других жизнеугрожа-
ющих аритмий.
У больных ИБС экстрасистолическая аритмия может вызвать
приступ грудной жабы, больные с атеросклерозом сосудов голов-
ного мозга могут жаловаться на появление сильных головокруже-
ний и слабости. Эти обстоятельства следует также иметь ввиду
при назначении лечения.
Необходимость лечения экстрасистолии выясняется после
выявления этиологии, оценки состояния больного, особенностей
гемодинамики, а также после уточнения локализации и частоты
экстрасистолии.
В неотложном порядке необходимо лечить экстрасистолию при
остром инфаркте миокарда, миокардите, при наличии интоксикации
сердечными гликозидами, гипокалиемии или воздействия нарко-
тических средств. Обязательно осуществляется лечение экстраси-
столии при различных формах ИБС у больных, с установленными в
прошлом эпизодами мерцания или фибрилляции желудочков, после
операций на сердце или при установленном искусственом водителе
ритма. Устранять следует экстрасистолы любой этиологии, если
они полифокусные, частые, групповые или возникают у больных с
синдромом WPW.
При лечении экстрасистолии важно также устранять наруше-
ния кислотно-щелочного равновесия, коррегировать электролитный
дисбаланс, регулировать уровень АД, лечить сердечную недоста-
точность и ИБС.
При остром инфаркте миокарда и миокардитах желудочковые
экстрасистолы устраняются назначением лидокаина или тримека-
ина 40-120 мг введение внутривенно в течение 2-3 минут с после-
дующим капельным введением препаратов со скоростью 1-2 мг в
мин. При небольших количествах экстрасистол можно использовать
новокаинамид 0,5 г 4-5 раз в день, ритмилен 100 мг (200 мг)
три раза в день, мексилетин по 200 мг три-четыре раза в день.
В других случаях причин желудочковой экстрасистолии сле-
дует отдавать предпочтение кордарону, который назначают вна-
чале в дозе 800 мг в сутки (в два-три приема) с последующим
понижением дозы на 200 мг каждые три-четырк дня с переходом
на поддерживающу дозу 200-400 мг в сутки.
Необходимо также отметить и эффективность при экстрасис-
толии и ряда отечественных препаратов как этмозин 600-800 мг
в сутки, этацизина от 15- до 300 мг в сутки, а также аллапе-
нина по 100 мг в сутки.
В случаях экстрасистолии при воспалительных заболеваниях
миокарда проводят лечение основного заболевания и санирование
очагов инфекции. Из антиаритмических средств здесь может быть
показано назначение делагила (по 0,25 три раза в сутки на про-
тяжении 10-14 дней, с переходом на дозу 0,25 г в сутки на дли-
тельное время) или плаквинила (0,2г три раза в сутки 10-14
дней и затем по 0,2 г на ночь).
Необходимо отметить, что многие противоаритмические пре-
параты утрачивают свою силу на фоне гипокалиемиии. В целях по-
ддержания достаточного уровня ионов К в организме, назначают
аспаркам (панангин) по 1-2 др три раза в сутки, хлорида калия
по 4 г в день в растворах воды или фруктового сока.
Действие антиаритмического препарата считается эффектив-
ным, если он устраняет число регистрируемых экстрасистол, пр -
близительно 75-80%.
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ
Пароксизмальные тахикардии - это внезапное, чаще всего
резкое учащение сердечной деятельности. Причины и механизмы
пароксизмальной тахикардии те же, что и при экстрасистоличе-
ской аритмии. Одиночные эктопические импульсы в предсердиях
вызывают одиночные экстрасистолы, несколько очередных
импульсов- вызывают групповую экстрасистолию, предсердная
импульсация частотой 140-200 в минуту вызывает появление
пароксизмальной тахикардии,а импульсы частотой 200-300 в
минуту являются причиной трепетания, и более 300 - ме-
рцания предсердий . Приведенные частотные параметры эктопи-
ческой импульсации возникающие в желудочках обуславливают
появление тахикардии, трепетания или мерцания желудочков.
Высокая частота сокращения сердца обусловливает появле-
ние гемодинамических раастойств, сопровождающих это нарушение
ритма. Основной причиной изменений гемодинамики является уко-
рочение диастолы, сопровождающееся снижением наполнения желу-
дочков правого, уменьшением ударного и минутного объема кро-
вообращения. Известно, что при тахикардиях частотой выше 150
ударов в минуту ввиду короткой диастолы ударный объем пони-
жается на 70-80%, а минутный - на 30-50% нормального. При та-
кой ситуации не может обеспечиваться достаточное кровоснаб-
жение мозга, сердца, почек и других жизненно важных органов.
При продолжительной тахикардии наступает компенсаторная цен-
трализация кровотока за счет рефлекторного сужения перифери-
ческих сосудов, направленное на повышение АД. При недостато-
чной компенсации наступает и развивается аритмическая форма
кардиологического шока. Повышение коронарного кровотока в
такой ситуации может спровоцировать приступ нестабильной сте-
нокардии, вплоть до развития инфаркта миокарда. Нарушение
кровоснабжения головного мозга может сопровождаться голо-
вокружениями, слабостью, обмороками, преходящими неврозами,
аритмией. Пониженный кровоток в почках может стать причиной
анурии, азотемии. Со стороны кишечника наблюдаются брюшная
жаба, метеоризм, иногда появление участков некроза в кишечни-
ке.
Длительно существующая пароксизмальная тахикардия может
привести к появлению признаков сердечной недостаточности, как
правило, рефракторной к лекарственной терапии. Особенно быст-
ро развивается сердечная недостаточность при узловых и желу-
дочковых пароксизмальных тахикардиях, когда нарушается физио-
логический асинхронизм работы предсердий и желудочков.
Больные описывают приступ пароксизмальной тахикардии как
ощущение сердцебиения, начавшееся с резкого толчка за грудиной
и при купировании приступа- также резко обрывающегося. У неко-
торых больных в период прекращения тахикардии могут возникать
головокружения вплоть до синкопальных состояний.
Больные во время приступа напуганы, наблюдается двигате-
льное беспокойство. Яремные вены набухшие, со значительными
пульсациями, синхронно артериальному пульсу. Лишь при желудоч-
ковой форме пароксизмальной тахикардии может наблюдаться пуль-
сация шейных вен в ритме синусового узла, что объясняется на-
личием при желудочковой пароксизмальной тахикардии предсердно
желулочковой диссоциации.
При аускультации у таких больных обнаруживают выравнива-
ние интенсивности I и II тонов сердца, паузы между тонами ста-
новятся одинаковыми ("маятниковый режим"). Нередко, однако,
первый тон может быть усилен вследствие понижения давления в
желудочках сердца. Зачастую устанавливается ритм галопа, ис-
чезающий после прекращения приступа.
Во время тахикардии, часто можно услышать систолический
шум в области аускультапции аорты или легочной артерии, обус-
ловленный турбулентностью кровотока, связанного с увеличением
его скорости.
Основные клинические осложнения пароксизмальной тахикар-
дии представлены на рис.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Сердечная недостаточность Синкопальное состояние
Кардиогенный шок Олиго-анурия или полиу-
рия в нетяжелых случаях
Коронарная недостаточность Динамические нарушения
деятельности желудочно-
кишечного тракта
Фибрилляция или мерцание
желудочков
Рис.
Различают наджелудочковую пароксизмальную тахикардию и же-
лудочковую. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия объеди-
няет тахикардии, возникающие из мест выше разветвления пучка
Гиса. К наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии
относят предсердную и атриоветрикулярную форму.
Клинически последние две формы тахикардии не отличимы. На
ЭКГ предсердная тахикардия отличается:
1) деформированной волной Р (чаще положительной во II
стандартном отведении);
2) колеблющейся частотой ритма 150-300 в 1 мин.;
3) отсутствием в большинстве случаев деформации
желудочкового комплекса;
4) наличием прогрессирующего укорочения интервалов R-R
после начала приступа ("разогрев") рис.
Данный тип тахикардии приходится дифференцироавть от
синусовой, атроиоветрикулярной тахикардии и трепетания
предсердий. Многие специалисты в качестве дифференциально-
диагностического признака предсердной тахикардии указывают ее
резистентность к электрической дефибрилляции.
Лечение предсердной тахикардии начинают с устранения
очевидной причины. Это может быть проявление гликозидной ин-
токсикации, гипокалиемия и др. В качестве медикаментозных
средств можно использовать бета-адреноблокаторы (анаприллин
или тразинор 20-80 мг три раза в сутки), если нет выраженных
симптомов сердечной недостаточности. Дифенин может быть
полезен, когда причиной тахикардии является токсическое
воздействие сердечных гликозидов. Возможно использование
пролонгированных форм хинидина или новокаинамид 0,5 г четыре
-пять раз в сутки. Эффективен также и кордарон, назначаемый по
схеме (см.лечение экстрасистолии).
Другим видом наджелудочковой пароксизмальной тахикардии
является тахикардия из атриоветрикулярного соединения. На ЭКГ
такая форма тахикардии сходна с предсердной тахикардией, если
на ЭКГ нечетко прослеживаются зубцы Р. Иногда ретроградное
проведение в предсердиях сопровождается появлением
отрицательных Р во II, III и avF - отведениях.
Необходимо отметить, что истинный механизм наджелудочковых
форм тахикардии можно установить лишь при электрофизиологическом
исследовании.
Лечение атриоветрикулярной пароксизмальной тахикардии можно
начинать с рефлекторного раздражения блуждающего нерва. Больного
можно научить купировать приступы самостоятельно запрокидыванием
головы, давлением на шею в области сонной пазухи, попытками вдоха
или выдоха при закрытии голосовой щели, надуванием резинового
баллона, наложением льда на лицо и шею. Врач может попытаться
купировать приступ путем надавливания на глазные яблоки.
Для прекращения наджелудочковой пароксизмальной тахикардии
применяют сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин), бета-адре
но-блокаторы (анаприллин, тразикор), верапамил (изоптин), ново-
каинамид, аймалин (гинуритмал), кордарон, ритмодан и др.
Для купирования пароксизма может применяться раствор АТФ,
вводимый болюсом в вену в дозе 2-3 мл. Эффективность
использования АТФ достигает 80-90% случаев пароксизмальной та-
хикардии. Такая же эффективность наблюдается и у изоптина (5мг
в вену). Однако при быстром введении препарата возможно развитие
коллапса.
В некоторых случаех возможно прибегнуть к электрической кар-
диоверсии.
Желудочковые пароксизмальные тахикардии - это частый ритм
сердца в резулбтате эктопической активности, возникающий в желу-
дочках. В 90% и более случаев желудочковой пароксизмальной тахи-
кардии лежат органические изменения миокарла. При этой форме
тахикардии нарушение гемодинамики встречается значительно чаще,
чем при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. При желудоч-
ковой тахикардии большой частоты (свыше 220 в 1 мин.) и органи-
ческом поражении миокарда, вследствие остро возникшего резкого
нарушения кровообращения развивается аритмический шок, иногда
сопровождающийсяпотерей сознания или клинической смертью.
На ЭКГ при желудочковой тахикардии (рис. ) отмечается
правильный ритм частотой 100-250 ударов в 1 мин, уширение
комплексов QRS с периодическим появлением комплексов QRS
нормальной ширины, или разных QRS комплексов при полифокусной
тахикардии.
Следует также отметить форму "двунаправленной-веретенооб-
разной" желудочковой пароксизмальной тахикардии, которая воз-
никает на фоне удлиненного интервала QT на ЭКГ. Во время присту-
па комплексы QRS значительно расширены, а их направленность
меняется через 5-20 циклов, что создает впечатление их
"вращения" вокруг изоэлектрической линиию. Интервалы между
комплексами вариируют, а зубцы Т по отношению к комплексам
направлены в противоположную сторону (рис. ). Этот вид
желудочковой тахикардии может часто переходить в фибрилляцию
или мерцание желудочков.
Для купирования желудочковой пароксизмальной тахикардии при-
меняют противоаритмические вещества и электрический ток. Иногда
пароксизм удается прекратить сильным ударом кулака в грудную
клетку.
Первоочередными медикаментами являются лидокаин, тримекаин,
вводимые в дозе 1-1,5 мл 1 кг в течение 1-2 мин и при отсутст-
вии эффекта дозу повторяют. Новокаинамид вводят внутривенно по
50-100 мл в мин до суммарной дозы 1 г контролируя ЭКГ и АД.
Возможно внутривенное применение аймалина до 50 мг, обзидана до
5 мг и ритмодана 2 мг/ кг веса.
Все перечисленные препараты способны понижать АД и поэтому в
случаях низкого АД используют для купирования тахикардии электри-
ческий разряд дефибриллятора, что считается весьма эффективным
методом. С целью предупреждения новых приступов желудочквой
тахикардии, если имеется склонность к рецидивированию, применяют
непрерывное внутривенное вливание лидокаина или тримекаина. С
этой целью 500 мг лидокаина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы
или 0,9% раствора хлорида натрия, затем вводится в вену со
скоростью 1-4 мг/мин. Суточная доза этих препаратов может
достигать 3-6 г. Лидокаин можно применять и внутримышечно в дозе
200-400 мг. Однако необходимо помнить, что препарат быстро
разрушается в организме и каждые 2 часа дозу следует
восстановить. Новокаинамид применяют внутримышечно по 0,5 каждые
четыре часа или в виде внутривенной инфузии (2-6 мг/мин).
Пролонгированные формы хинидина назначают внутрь в дозе 200, 300
мг - 3 раза в сутки (суточная доза 1,4-1,6 г). Дифенин - внутрь
в первые сутки 1000 мг с последующим сниже- нием дозы на 2-3
сутки до 400 мг. Необходимо отметить, что частые
труднокупируемые эпизоды тахикардии, возникающие на фоне
органических заболеваний миокарда являются серьезной угрозой для
жизни и требуют лечения в специализированном стационаре.
Трепетание и мерцание предсердий.
Трепетание предсердий - это очень частая, но регулярная дея-
тельность предсердий.
Мерцание предсердий - очень частая, но не регулярная (беспо-
рядочная) деятельность предсердий. По данным многих исследовате-
лей трепетание и мерцание предсердий чаще всего возникает на фоне
органического заболевания сердца (кардиосклероз, кардиомиопатии,
пороки сердца, ишемическая болезнь сердца). Состояние центральной
гемодинамики связано с частотой и ритмичностью работы желудочков,
поскольку активная систола предсердий при этих видах нарушений
ритма отсутствует.
Особенностью трепетания предсердий является изменение
соотношения предсердных и желудочковых комплексов, обуславливая
различную степень проведения: 2:1. 3:1 или 4:1.
Ощущение больного и нарушение гемодинамики при трепетании предсердий
во многом зависит от формы атриовентрикулярного проведения. При
проведении 2:1 или 1:1 (редко) беспокоит сильное сердцебиение,
слабость, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность.
Появление формы 3:1 и 4:1 больной может и не заметить.
На ЭКГ при трепетании предсердий обнаруживаются волны F
(рис. ), расположенные на равных интервалах близко друг к другу,
одинаковой высоты и ширины, частотой 200-350 в минуту. Форма и
ширина желудочковых комплексов обычно нормальная. Наиболее часто
наблюдается атривентрикулярная блокада различной степени, и
не всегда удается установить наличие одного из пары предсердных
комплексов в связи с его наслаиванием на желудочковый комплекс.
В такой ситуации трепетание предсердий может быть приянто за
пароксизмальную предсердную тахикардию.
При мерцании предсердий нарушение гемодинамики обусловлено
отсутствием координированного сокращения предсердий и желудоч-
ков вследствие их аритмии. Установлено, что в такой ситуации
минутный объем сердца страдает на 20-30%.
Субъективные ощущения больного зависят от частоты сокращения
желудочков и их продолжительности. При тахикардии (100-200 сок-
ращений в минуту) больные предъявляют жалобы на сердцебиение,
слабость,одышку, утомляемость. При брадиаритмической форме
(меньше 60 сокращений в минуту) отмечается головокружение,
приступы потери сознания. При нормоаритмической форме (60-