Раздел V.

Повреждения и смерть от действия некоторых физических и химических факторов.

Глава 18. Действие крайних температур

Постоянство температуры тела (терморегуляция) опреде­ляется взаимоотношением процессов теплообразования и теплоотдачи. Теплопродукция непосредственно связана с обменными процессами. Теплоотдача осуществляется за счет теплоизлучения, испарения пота, теплотопроведения, отдачи тепла с выделениями организма. Нарушение процессов теп­лоотдачи приводит к перегреванию или переохлаждению (об­щее действие), а действие критически высокой или низкой температуры — к ожогам и отморожениям (местное действие).

Повреждения от действия высокой температуры

Термические ожоги могут возникать от действия: 1) пла­мени; 2) горячих или кипящих жидкостей, газов и пара; 3) раскаленных предметов и расплавленных веществ.

СМЭ в случаях смерти от действия высокой температуры разрешает следующие вопросы:

О глубине и площади ожога.

О характере повреждающего фактора (источник ожога).

О прижизненное™ ожога (прижизненное нахождение в очаге пожара).

О причине смерти.

При значительном обгорании (обугливании) трупа всег­да возникает вопрос об установлении личности погибшего. В случаях криминального сожжения трупа может быть по­ставлен вопрос о происхождении обгоревших остатков кос­тей (принадлежат они человеку или животному).

Ожоги кожи по глубине поражения могут быть четырех степеней:

ожоги I степени проявляются локальным отеком и ги­перемией кожи;

ожоги II степени сопровождаются отслойкой эпидер­миса и образованием пузырей;

ожоги III степени характеризуются некрозом эпидермиса и дермы; в зависимо­сти от глубины поражения дермы они подразделяются на ожоги IIIа степени (при частичном поражении дермы до сосочкового слоя) и ожоги IIIб степени (при поражении всех слоев дермы); ожоговая поверхность имеет вид сухого коричневого стру­па (при действии пламени) или мягкого белесовато-сероватого струпа (при действии горячей жидкости или пара);

ожоги IV степени сопровождаются некрозом всей толщи кожи и подлежа­щих тканей.

Площадь ожогов определяется с помощью «правила девяток» и «правила ладони».

Ожоги лица

Площадь лица составляет чуть более 3% поверхности тела. Поэтому даже глубо­кие изолированные ожоги лица редко сопровождаются общими нарушениями жиз­недеятельности организма.

С ожогами лица могут сочетаться ожоги верхних дыхательных путей и легких, что обычно связано с поражающим действием продуктов горения. Для ожогов лица ха­рактерен выраженный отек, что придает пострадавшим «устрашающий вид», сохра­няющийся в зависимости от глубины поражения кожи в течение 3— 15 дней. При глу­боких ожогах (III и IV степени) отек может распространяться даже на шею и грудь. Вследствие неравномерности рельефа лица ожоги могут быть различными по глуби­не - от I до IV степени. В редких случаях возникают ожоговые поражения костей лицевого скелета.

При глубоких ожогах лба зона поражения может распространяться на кость, вы­зывая остеонекроз передней и даже задней стенок лобной пазухи. Гнойная инфек­ция, осложняющая ожог, вызывает воспаление не только слизистой оболочки при­даточной полости, но и мозговых оболочек. При тяжелых ожогах лица могут пора­жаться веки и глазное яблоко. Впоследствии образуется выворот век, приводящий кзначительным нарушениям со стороны органов зрения и их придатков. Наиболее тяжелому поражению (вплоть до обугливания) при ожогах лица подвергаются уш­ные раковины.

Ожоги носа характеризуются глубоким поражением кончика и крыльев. Развиваю­щийся хондрит приводит к расплавлению хрящей и значительной деформации на­ружного носа. При ожогах щек и области скуловых дуг некроз может распростра­ниться до мышц. При IV степени ожога возможно образование некроза скуловой кости и углов нижней челюсти.

Ожоги губ обычно бывают II, IIIa степени, а красная кайма некротизируется до IIIб степени. При приеме пищи ожоговая поверхность кровоточит. Процессы рубце­вания могут приводить к вывороту красной каймы и слизистой оболочки полости рта, что, в свою очередь, может стать причиной слюноистечения.

Особенности течения ожогов лица определяются прежде всего глубиной пораже­ния. Ожоги лица I степени обычно протекают без осложнений, боли стихают на 2-е сутки. Отек и краснота могут держаться 2-3 дня. На 5—6-й день отмечается шелуше­ние эпидермиса и наступает выздоровление. Ожоги II степени чаще всего протекают также без осложнений. К 5—6-му дню пузыри подсыхают и образуют корку. Если пузырь был срезан, образуется струп. Корки и струп отторгаются на 10—15-й день с формированием нового эпидермиса. При нагноении пузырей срок заживления затя­гивается и образуются грануляции.

Ожоги лица III и IV степени протекают тяжело, нередко осложняясь при сочетанных поражениях шоком и интоксикацией. Пораженные участки подвергаются нек­розу и отторгаются, сопровождаясь нагноением раны. После отторжения некроти­ческих тканей образуется гранулирующая рана, впоследствии эпителизирующаяся. Заживление глубоких ожогов, как правило, происходит с образованием грубых обе­зображивающих рубцов. Самостоятельного заживления обширных глубоких ожогов может вообще не наступать, для их закрытия требуется хирургическое восстановле­ние кожного покрова.

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь развивается, когда площадь ожога II—IV степени превышает 10—15% поверхности тела (I степени — 50%). Тяжесть и исходы определяются глав­ным образом глубиной и площадью ожогов, наличием или отсутствием ожога дыха­тельных путей, токсическим действием продуктов горения. Глубокие ожоги свыше 50% поверхности тела обычно приводят к летальным исходам.

Периоды ожоговой болезни:

1. Ожоговый шок (как и травматический) с патофизиологических позиций имеет в своей основе системное нарушение микроциркуляторного кровообращения, со­провождающееся неадекватной перфузией тканей кислородом, изменением кле­точного метаболизма и нейрогуморальными расстройствами. По мнению клини­цистов и патологов, развитие шока обусловлено рядом причин и условий, в том числе чрезмерной болевой импульсацией из очага первичного поражения. Как пра­вило, продолжительность собственно шока составляет не более 2—3 сут; шок сме­няется совокупностью различных осложнений и переходит в другие периоды ожо­говой (травматической) болезни. При смерти потерпевших в период шока морфологически можно установить яв­ления гиповолемии, патологического депонирования крови, децентрализации кро­вообращения, нарушений микроциркуляции, гемокоагуляции и реологических свойств крови, а также совокупность гипоксических и дистрофических изменений в органах и тканях.

2. Ожоговая токсемия связана с резорбцией продуктов распада ткани из очага по­ражения и поступлением в сосудистое русло большого количества токсичных веществ, что наряду с усилением катаболических процессов, увеличением в крови уровня аутоантител, лизосомальных ферментов и бактериального фактора обусловливает разви­тие аутоинтоксикации. Обычно период острой токсемии длится 10-15 дней.

3. Период септикотоксемии патогенетически связан с началом отторжения омерт­вевших тканей в ожоговых ранах и при благоприятном течении продолжается до 2—3 нед. Особую опасность в это время представляет генерализация инфекции с разви­тием ожогового сепсиса.

Не менее грозным осложнением является ожоговое истощение, характеризующе­еся прогрессирующим белковым дефицитом, неуклонным снижением массы тела, развитием безбелковых отеков, вторичной анемией, неполноценностью иммунного статуса, длительно не заживающей раневой поверхностью; это осложнение достига­ет апогея на 5—7-й неделе после травмы.

4. Период реконвалесценции характеризуется постепенным восстановлением нару­шенных функций организма и заживлением ожоговых ран.

Особенности ожогов в зависимости от их источника

Ожоги пламенем: 1) могут располагаться циркулярно на любой части тела, но чаще - на лице и руках; 2) ожоговая поверхность сухая, плотная, буровато-коричневого цвета, на отдельных участках может быть обуглена; 3) ожоги лица, как правило, со­четаются с ожогами дыхательных путей; 4) имеются наложения копоти на лице и других частях тела, в просвете дыхательных путей, иногда — в пищеводе и желудке; 5) характерно наличие опаленных волос; 6) имеются признаки обгорания одежды.

Ожоги горячей жидкостью и паром: 1) обычно не бывают глубокими; 2) располага­ются преимущественно на передней поверхности тела; 3) могут напоминать следы от потеков; 4) на одежде обнаруживаются остатки жидкости, вызвавшей ожог.

Ожоги горящими смолами занимают небольшую площадь, приводя к поражени­ям IV степени. В глубине ран и на одежде могут сохраняться частицы действовав­шего агента.

Ожоги раскаленными телами, как правило, глубокие и локальные, повторяющие форму контактирующей поверхности действовавшего предмета.

Установление прижизненного действия высокой температуры на организм (при­жизненного нахождения в очаге пожара) основывается на следующих признаках: 1) наличие ожоговых пузырей; 2) обнаружение карбоксигемоглобина в крови (бо­лее 15—20%); 3) копоть в просвете бронхов и альвеол, реже — в пазухе основной кости; 4) наличие ожога дыхательных путей; 5) отсутствие повреждений в складках век, вокруг рта и по кайме губ. Подтверждение прижизненности образования ожо­гов основывается на результатах гистологического исследования и эмиссионного спектрального анализа.

Повреждения от действия низкой температуры

Отморожение, т.е. местная реакция на действие холода, может быть обусловлено: 1) длительным воздействием низкой температуры окружающей среды; 2) контактом со значительно охлажденными предметами; 3) испарениями глубоко охлажденных жидкостей и газов. Оно обычно связано с резким понижением тканевой температу­ры отдельных участков тела при сохранении температуры организма в целом на дос­таточном уровне.

Факторы, способствующие местному действию холода: 1) повышенная влажность и сильный ветер; 2) повреждения или заболевания пораженной части тела; 3) нали­чие местных трофических расстройств; 3) тесная обувь и одежда; 4) адинамия; 5) ал­когольное опьянение.

Отморожение лица встречается сравнительно часто, особенно на выступающих частях (нос, ушная раковина, скуловая область, подбородок). В основе отмороже­ния, кроме прямого повреждающего действия низких температур, лежат сосудистые расстройства (спазм и последующий паралич сосудов) с уменьшением или прекра­щением кровообращения в пораженной области тела. В развитии отморожения вы­деляют 2 периода: скрытый (в период местного действия низкой температуры) и ре­активный (после согревания отмороженных частей тела).

Глубина поражения тканей становится различимой в реактивный период и может соответствовать 4 степеням:

отморожение I степени характеризуется багрово-красной или темно-синей ок­раской кожи («участки ознобления», «морозная эритема») и ее отеком;

отморожение II степени сопровождается отслойкой эпидермиса и образовани­ем пузырей, кожа вокруг синюшная и отечная;

отморожение III степени проявляется некрозом всей толщи дермы, наличием пузырей, распространяющимся отеком;

отморожение IV степени характеризуется некрозом кожи и подлежащих тканей. Заживление отморожений I—II степени происходит без формирования рубца, но после заживления длительное время отмечается повышенная чувствительность к холоду. При отморожениях III и IV степеней отторжение омертвевших тканей затя­гивается на много недель. Периоды рубцевания и эпителизации пораженной поверх­ности прослеживаются в течение 1,5—2 мес и более. Такие отморожения опасны вос­ходящей гнойной инфекцией (флегмона, флебит, остеомиелит и др.).

Отморожение слизистой оболочки полости рта наблюдается чрезвычайно редко при приеме водки или спирта в сильные морозы. Жидкость, охлажденная до — 35-40 ⁰С и ниже, может вызвать «ожоги» I—II степени слизистой оболочки твердого неба, зева и языка. Слизистая оболочка становится резко гиперемированной, болез­ненной, кое-где появляются мелкие пузырьки, а внешне картина напоминает диф­фузный стоматит.

Отморожение языка наблюдается редко, обычно — у детей при неуместных шут­ках (прикасание языком к оледеневшим металлическим предметам). В таких случа­ях спинка языка «прилипает» к предмету и, лишаясь эпидермиса, представляет со­бой кровоточащую раневую поверхность.

Отморожение редко является объектом СМЭ. В необходимых случаях произво­дится определение степени тяжести вреда здоровью или размера стойкой утраты об­щей и профессиональной трудоспособности.