Расстройства двигательной сферы
Все расстройства двигательной сферы можно разделить на гиперкинезии (возбуждение), гипокинезии (ступор) и паракинезии (извращение движений).
Возбуждение (гиперкинезия) - признак обострения заболевания.
В большинстве случаев движения отражают богатство эмоциональных переживаний - выступает как симптом, вторичный по отношению к болезненным душевным переживаниям (психомоторный вид возбуждения).
При кататоническом синдроме движения не отражают внутренних потребностей и переживаний, поэтому возбуждение при этом синдроме называют чисто моторным.
Выраженность гиперкинезии нередко говорит о степени тяжести заболевания, его остроте. Однако временами встречаются тяжелые психозы с возбуждением, ограниченным пределами постели. Для окружающих такие больные не представляют существенной опасности, однако их состояние может указывать на крайнюю степень истощения, высокую вероятность соматических и неврологических осложнений, требует начать мероприятия по спасению их жизни.
Ступор - состояние обездвиженности, крайняя степень двигательной заторможенности.
Ступор может также отражать яркие эмоциональные переживания (депрессия, астенический аффект страха).
При кататоническом синдроме - лишен внутреннего содержания, бессмыслен.
Продуктивная психопатологическая симптоматика, поскольку не означает, что способность двигаться необратимо утрачена; временное состояние и неплохо поддается лечению психотропными средствами.
Для обозначения состояний, сопровождающихся лишь частичной заторможенностью, используется термин «субступор».
Кататонический и гебефренический синдромы
Кататонический синдром - сложный, противоречивый характер симптоматики: одновременное сочетание, казалось бы, взаимоисключающих симптомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно тоническое напряжение мускулатуры.
Заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно переплетаться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме, включающем:
Гипокинезии - явления ступора и субступора. Сложные, неестественные, подчас неудобные позы больных (утробная (чаще других); симптом воздушной подушки; симптом капюшона). Обычно лежат в постели, но могут и стоять неподвижно. При субступоре возможно передвижение по отделению, но при этом пациенты ходят медленно, едва переставляя ноги, часто застывают на ходу в вычурных положениях.
Поддерживают неудобное положение тела, не чувствуя утомления (резкое тоническое сокращение мышц, позволяет пациентам иногда некоторое время удерживать любую позу, которую придает им врач – каталепсия (восковая гибкость)).
Часто - негативизм, который разделяют на пассивный (отказ выполнять предписания) и активный (сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожидают).
Нередко сопутствует растормаживание древних рефлексов - хватательного, сосательного.
Лицо: гипомимично.
Контакт: резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм).
Симптом Павлова - больной не реагирует на вопросы, заданные громким голосом, но отвечает на шепотную речь.
Одновременно с негативизмом может наблюдаться пассивная (автоматическая) подчиняемость. (буквально выполняет все требования, подчас неприятные для него; но если собеседник точно не указывает, что именно должен сделать пациент, он будет находиться в полном бездействии, пока не получит конкретных инструкций).
Гиперкинезия - приступы возбуждения (совершение бессмысленных, хаотичных, нецеленаправленных движений; часто - двигательные - раскачивание, подпрыгивание, размахивание руками и речевые стереотипии – вербигерации, завывание, смех).
Характерно совершение импульсивных действий: больные могут внезапно вскакивать с постели, нападать на окружающих, совершать непонятные пробежки. Хотя подобные действия представляют серьезную опасность для окружающих, они так же, как и другие поступки пациентов, никак не связаны с их психологическим отношением к объекту агрессии, автоматизированы и непредсказуемы.
Паракинезии - странные, неестественные движжения (вычурная, манерная мимика и пантомимика). Мимика подчас не поддается определенному описанию: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови — с вытянутыми губами, удивленные, широко распахнутые глаза — с плотно сжатым ртом.
При кататонии описан ряд эхо-симптомов - эхолалия (повторение слов собеседника), эхопраксия (повторение чужих движений), эхомимия (копирование мимики окружающих).
Типична внутренняя противоречивость симптоматики.
Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщательном уходе. Иногда они даже не встают с постели, чтобы пойти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются при опасности - их жизнь всецело зависит от окружающих.
!!! Наибольшая проблема - отказ от приема пищи. Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. В последние годы тяжелые кататонические состояния встречаются все реже. Кроме того, введение в практику новых психотропных средств позволило преодолевать отказ от еды в первые дни лечения.
Шизофрения (чаще всего)
Органическое поражение головного мозга (особенно много таких случаев описано в связи с эпидемическим энцефалитом Экономо).
Виды:
Люцидная кататония - протекает на фоне ясного сознания
безремиссионно протекающие злокачественные варианты шизофрении.
Онейроидная кататония - сопровождается помрачением сознания и частичной амнезией
острый психоз с динамичным развитием и благоприятным исходом.
Гебефренический синдром - имеет существенное сходство с кататонией; преобладание двигательных расстройств с немотивированностью, бессмысленностью поступков, но нет ступора, а преобладают нелепое дурашливое возбуждение, немотивированная веселость, гримасничанье.
Инфантильный характер поведения больных: они часто выглядят моложе своего возраста, не могут сидеть ни минуты без движения, задают массу ненужных вопросов, не слушают ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе, произносят ругательства.
Негативизм: замечания окружающих заставляют их действовать еще более несносно.
Больные не переживают в действительности радости - их состояние точнее следует назвать апатией: они равнодушны к близким, к своему внешнему виду, бесстыдны, деятельность их не приводит к какому-либо результату.
Наиболее злокачественные варианты шизофрении