0-okazanie_pomoshchi_pri_oslozhnyonnom_techenii_beremennosti_i_rodov_(voz,_zheneva,2000)(ru)(404s)

Рисунок P - 7			Ориентиры на черепе плода
			Малый родничок
								Затылочная
								кость
			Стреловидный
			шов
								Теменная
								кость
			Большой
			родничок
								Лобная кость

•Используйте самую большую чашечку, которая подойдет, с размещением центра чашечки над точкой сгибания, на 1 см кпереди от малого родничка. Это расположение обеспечит сгибание, опускание и внутренний поворот головки при тракциях (Рисунок P - 8).

Рисунок P - 8

Наложение чашечки Мальмстрома

•Для правильного наложения чашечки может понадобиться эпизиотомия

(стр.C-66). Если в эпизиотомии нет необходимости для правильного наложения чашечки, откажитесь от эпизиотомии до момента, когда головка растянет промежность или промежность будет мешать проведению тракций. Это позволит избежать ненужной потери крови.

•Проверьте правильность наложения чашечки. Убедитесь, что мягкие ткани матери (шейки или влагалища) не попали под чашечку.

•Используя насос, создайте разрежение до 0,2 кг/см2 отрицательного давления и проверьте правильность наложения чашечки.

•Увеличьте разрежение до 0,8 кг/см2 и проверьте правильность наложения чашечки.

•После достижения максимального отрицательного давления, начните тракции по линии оси таза и перпендикулярно чашечке. Если головка плода

C-27

отклонена в одну сторону или недостаточно согнута, тракции должны быть направлены по линии, корригирующей отклонение или разгибание головки (например, в одну сторону или в другую, не обязательно по средней линии).

•При каждой схватке повторяйте тракции по линии, перпендикулярной плоскости обода чашечки (Рисунок P - 9). Надев стерильные перчатки, держите палец на поверхности головки сразу за чашечкой на протяжении тракции для определения возможного соскальзывания и оценки опускания затылка.

Рисунок P - 9	Проведение тракций

•Между схватками проверьте

o частоту сердцебиений плода; o расположение чашечки.

Советы

•Никогда не используйте чашечку для активной ротации головки плода. Поворот головки плода должен происходить одновременно с тракцией.

•Первые тракции помогают найти наилучшее направление для тракций.

•Не продолжайте тракции в паузах между схватками и потугами.

•В случае прогресса и при отсутствии дистресса плода продолжайте извлечение максимум 30 минут.

Неудачи

•Вакуум-экстракцию следует считать неудачной, если

o головка не продвигается вперед при каждой тракции;

C-28

oплод не рождается после трех тракций при отсутствии его опускания или спустя 30 минут от начала процедуры;

oчашечка соскальзывает с головки дважды при правильном направлении тракций и максимальном отрицательном давлении.

•Каждое наложение чашечки следует рассматривать как попытку вакуумэкстракции. Не продолжайте процедуру, если нет опускания при каждом потягивании.

•Если вакуум-экстракция не удается, проведите ее в сочетании с симфизиотомией (см. ниже) или произведите кесарево сечение (стр.C-40).

Вакуум-экстракция и симфизиотомия

•Вакуум-экстракция может быть использована в сочетании с симфизиотомией (стр.C-49) при следующих обстоятельствах:

o головка находится по крайней мере не выше 2 см от уровня седалищных остей или пальпируется не более чем на 3/5 над симфизом;

o кесарево сечение не может быть реально или немедленно осуществлено;

o врач владеет симфизиотомией и опытен;

o одна вакуум-экстракция не удалась или предполагается ее неудача; o нет высокой степени диспропорции головки плода и таза матери.

Осложнения

Осложнения обычно возникают из-за несоблюдения условий применения или из-за продолжительного использования вне зависимости от временных ограничений, о которых говорилось выше.

Осложнения у плода

•Локальный отек кожи черепа (родовая опухоль) под вакуумной чашечкой не опасен и исчезает через несколько часов.

•Кефалогематома требует наблюдения и обычно исчезает в течение 3-4 недель.

•Может возникнуть ссадина кожи черепа (обычное и неопасное явление) и рваная рана. Очистите и осмотрите рану для определения необходимости наложения швов. Некроз встречается в редких случаях.

•Внутричерепное кровоизлияние встречается очень редко и требует немедленного интенсивного ухода за новорожденным.

C-29

Осложнения у матери

•Могут произойти разрывы тканей полового тракта. Внимательно осмотрите родовые пути женщины и восстановите целостность шейки матки(стр.C- 76), влагалища (стр.C-77) или промежности после эпизиотомии (стр.C-70).

C-30

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

•Оцените условия:

oзатылочное предлежание, или передний вид лицевого предлежания, или затруднение при рождении последующей головки при родах в тазовом предлежании (стр.C-38);

o Шейка матки полностью раскрыта;

oКостный край головки на 2-3 см ниже седалищных остей или при абдоминальном исследовании головка в положении 0/5.

Как минимум, стреловидный шов должен находиться в прямом размере, по средней линии, гарантируя передний или задний вид затылочного предлежания.

oОкажите эмоциональную поддержку. При необходимости, используйте пудендальную анестезию (стр.C-4).

oСоберите щипцы до наложения. Убедитесь, что части подходят друг к другу и хорошо закрываются.

o Смажьте любрикантом ложки щипцов.

Надев стерильные перчатки, введите 2 пальца правой руки во влагалище сбоку от головки плода. Осторожно введите левую ложку между головкой и пальцами, для размещения ее на левой стороне головки (

o Рисунок P - 10).

Единственно безопасным наложением щипцов на головку является их наложение в области теменных и скуловых костей черепа плода с обеих сторон.

Рисунок P - 10		Наложение левой ложки щипцов

C-31

•Повторите ту же манипуляцию на другой стороне, используя левую руку и правую ложку щипцов (Рисунок P - 11).

• Рисунок P - 11		Наложение правой ложки щипцов

•Опустите рукоятки и замкните щипцы.

•Трудности при замыкании щипцов обычно показывают, что наложение щипцов проведено неправильно. Если это случилось, извлеките ложки и заново оцените положение головки. Снова наложите щипцы только в том случае, если ротация головки завершена.

•После замыкания щипцов используйте равномерные потягивания (тракции) в направлении проводной оси таза при каждой схватке (Рисунок P - 12).

Рисунок P - 12	Замыкание щипцов и проведение тракций

•Между схватками проверьте

o частоту сердцебиений плода;

o правильность наложения щипцов.

C-32

•Когда головка прорезалась, проведите адекватную эпизиотомию (стр.C-66).

•Выведите головку медленно из влагалища между схватками.

Головка должна опускаться при каждой тракции. Для этого достаточно всего две или три тракции.

Неудачи

•Наложение щипцов считается неудавшимся, если

o головка плода не продвигается вперед при каждой тракции;

oплод не рождается после трех тракций при отсутствии его опускания или спустя 30 минут от начала операции.

•Каждое наложение щипцов следует рассматривать как попытку. Не продолжайте процедуру, если нет опускания при каждой тракции.

•Если не удается произвести родоразрешение наложением щипцов, произведите кесарево сечение (стр.C-40).

Симфизиотомия не является выходом при неудачном наложении щипцов.

Осложнения

Осложнения у плода

•Необходимо обследовать новорожденного на предмет обнаружения повреждения лицевых нервов. Такие повреждения, как правило, самоограничиваются.

•Может произойти травматическое повреждение лица и кожи головы. Очистите и осмотрите рану для определения необходимости наложения швов.

•Необходимо обследовать новорожденного на предмет обнаружения переломов лицевых костей и костей черепа.

Осложнения у матери

•Могут произойти разрывы тканей полового тракта. Внимательно осмотрите родовые пути женщины и восстановите целостность шейки (стр.C-76), влагалища (стр.C-77) или промежности после эпизиотомии (стр.C-70).

•Может произойти разрыв матки и потребоваться немедленное оперативное вмешательство (стр.C-89).

C-33

РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

•Оцените показания. Будьте уверенны, что имеются все необходимые условия для безопасного проведения родов в тазовом предлежании.

•Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и начните внутривенную инфузию (стр.A-22).

•Окажите эмоциональную поддержку. При необходимости используйте пудендальную анестезию (стр.C-4).

•Проводите все манипуляции бережно, без применения силы.

Полное или неполное ягодичное предлежание

Рисунок P - 13	Ягодичное предлежание

A. Полное (смешанное) ягодичное	B. Неполное (чисто ягодичное) ягодичное
предлежание	предлежание

Рождение ягодиц и ножек

•Как только ягодицы выступили во влагалище и шейка полностью раскрылась, попросите женщину тужиться при схватках.

•Если промежность плохо растяжима, проведите эпизиотомию (стр.C-66)

•Позвольте ягодицам рождаться самостоятельно, пока не будет видна нижняя часть спины и затем нижний угол лопаток.

•Осторожно удерживайте ягодицы одной рукой, но не тяните.

•Если ножки не рождаются самостоятельно, высвободите их по одной:

o надавите сзади колена для сгибания бедра;

o захватите лодыжку и извлеките стопку и ножку;

C-34

o повторите то же самое для другой ножки.

Не тяните ребенка, пока рождаются ножки.

•Удерживайте ребенка за бедра, как показано на Рисунке P-14. Не держите ребенка за бока или живот, так как при этом можно повредить почки или печень ребенка.

Рисунок P - 14	Удерживайте ребенка за бедра, но не тяните

Рождение ручек

Ручки ощущаются на груди

•Позвольте ручкам высвободиться самостоятельно одной за другой. Помогайте только при необходимости.

•После самостоятельного рождения первой ручки, поднимите ягодицы вперед к животу матери для того, чтобы дать возможность второй ручке родиться самостоятельно.

•Если ручка не рождается самостоятельно, положите один или два пальца на локтевой сгиб и согните ручку, проведя ее вниз через лицо ребенка.

Ручки вытянуты за головку или обвиты вокруг шеи

Используйте прием Ловсета (Рисунок P - 15):

•захватите ребенка за бедра и поверните его на пол-оборота, удерживая спинку сверху и одновременно потягивая его вниз, так чтобы ручка, которая находилась сзади, стала бы передней и смогла родиться под лонной дугой;

•помогите рождению ручки, положив один или два пальца на верхнюю ее

часть.Опустите ручку вниз через грудку при согнутом локте с кистью, проведенной через лицо;

C-35

•для рождения второй ручки поверните ребенка назад на пол-оборота, удерживая спинку сверху, и, потягивая его вниз, высвободите вторую ручку тем же путем из-под лонного сочленения.

Рисунок P - 15	Прием Ловсета

Тело ребенка не поворачивается

Если тело ребенка не удается повернуть для рождения ручки, находящейся спереди, первой, высвободите то плечо, которое находится сзади (Рисунок Р 16):

•захватите и поднимите ребенка за лодыжки;

•сдвиньте грудь ребенка по направлению к внутренней поверхности ноги женщины. Плечико, расположенное сзади, должно родиться;

•выведите ручку;

•опустите ребенка назад за лодыжки. Теперь должно родиться плечико, которое расположено спереди;

•выведете ручку.

C-36