0-okazanie_pomoshchi_pri_oslozhnyonnom_techenii_beremennosti_i_rodov_(voz,_zheneva,2000)(ru)(404s)

•Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).

Корпоральное кесарево сечение. Высокий вертикальный «Классический» разрез

•Откройте живот срединным разрезом, огибая пупок. Приблизительно треть разреза должна быть выше пупка, а 2/3 ниже.

•Сделайте разрез матки скальпелем:

oопределите положение круглых связок и убедитесь, что разрез проходит по средней линии (матка может быть сдвинута в сторону);

o проведите разрез матки по средней линии через дно матки;

oразрез должен быть приблизительно 12-15 см длиной и нижний его конец должен не доходить до маточно-пузырной складки брюшины.

•Попросите ассистента надавить на края разреза, чтобы контролировать кровотечение.

•Продолжите разрез до уровня плодного пузыря и затем расширьте разрез ножницами.

•После вскрытия плодного пузыря захватите стопки ребенка и извлеките его.

•Удалите плаценту и плодные оболочки.

•Захватите края разреза зажимами Аллиса.

•Ушейте разрез, используя как минимум три ряда швов:

oналожите первый ряд швов близко к полости матки, но не прошивая децидуальную оболочку матки, используя непрерывный шов из хромированного кетгута (или полигликолевой нити) №0;

oналожите второй ряд швов, используя отдельные швы, хромированным кетгутом № 1 (или полигликолевой нитью), на мышечный слой матки;

oушейте поверхностную соединительную ткань и серозную оболочку непрерывным швом из хромированного кетгута (или полигликолевой нитью) №0, используя атравматическую иглу.

•Ушейте переднюю брюшную стенку, как при кесаревом сечении в нижнем сегменте (стр.C-44).

Женщине не должна рожать самостоятельно при последующих беременностях.

C-47

Перевязка маточных труб при кесаревом сечении

Перевязка маточных труб должна быть проведена сразу после кесарева сечения, если женщина просила о проведении такой процедуры до начала родов (во время дородовых посещений). Соответствующая консультация, информация для принятия решения и получение согласия должны предшествовать добровольному проведению процедуры стерилизации; все это зачастую невозможно осуществить в ходе родов и родоразрешения.

•Проверьте наличие согласия пациентки.

•Захватите наименее васкуляризированную среднюю часть фаллопиевой трубы зажимом Бебкока или Аллиса.

•Сформируйте и удерживайте петлю трубы длиной 2,5 см (Рисунок Р 25А,

стр.C-49).

•Сдавите основание петли сосудистым зажимом и перевяжите ее простой кетгутовой лигатурой №0 (Рисунок Р 25B, стр.C-49)

•Отсеките петлю (сегмент длиной 1 см) по сдавленной области (Рисунок Р

25С-D)

•Повторите процедуру с другой стороны.

C-48

Рисунок P - 25

Перевязка труб

A. Удержание петли фаллопиевой трубы

B. Пережатие основание петли зажимом и перевязка 8-образным швом

C. Область сдавления (с	D. Отсечение
линией отсечения,	петли фаллопиевой
обозначенной пунктиром)	трубы

Симфизиотомия

Симфизиотомия представляет собой временное увеличение размеров таза (на 2 см) за счет хирургического разделения связок симфиза под местной анестезией. Эту процедуру следует проводить только в сочетании с вакуум-экстракцией плода (стр.C- 26). Симфизиотомия в сочетании с вакуум-экстракцией является жизнесохраняющей процедурой там, где кесарево сечение невыполнимо или не может быть произведено немедленно. Симфизиотомия не оставляет шва на матке и не увеличивает риск разрыва матки при будущих родах.

Все эти плюсы, однако, необходимо сравнить с рисками проведения процедуры. Риски заключаются в возможности повреждения уретры и мочевого пузыря, инфекции, боли и длительном затруднении при ходьбе. Таким образом, симфизиотомия должна быть проведена только при отсутствии безопасной альтернативы.

•Оцените показания:

C-49

o узкий таз;

o затылочное предлежание;

o затянувшийся второй период родов;

o отсутствие опускания головки после правильно проведенной родостимуляции;

oи неудача или предполагаемая неудача проведения одной вакуумэкстракции.

•Оцените условия для проведения симфизиотомии:

oживой плод;

o полное раскрытие шейки матки;

oголовка в положении –2 (на 2 см выше седалищных остей), но не более чем 3/5 головки пальпируется над симфизом;

o головка не выходит за края симфиза;

o кесарево сечение невыполнимо или не может быть произведено немедленно;

oврач подготовлен и опытен в проведении симфизиотомии.

•Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17).

•Оказывайте эмоциональную поддержку. Используйте местную инфильтрационную анестезию лигнокаином (стр.A-38).

•Попросите двух ассистентов держать ноги женщины согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Бедра должны быть отведены не более чем на 45° от средней линии (Рисунок Р 26, стр.C-51).

Отведение бедер более чем на 45° от средней линии может привести

к разрывам уретры и мочевого пузыря.

C-50

Рисунок P - 26		Положение женщины при симфизиотомии
			•	Проведите срединно-латеральную эпизиотомию
				(стр.C-66). Если эпизиотомия уже проведена,
				расширьте ее для минимизации натяжения стенок
				влагалища и уретры.
			•	Инфильтрируйте переднюю, верхнюю и нижнюю
				поверхности симфиза 0,5% раствором лигнокаина
				(стр.A-39).

Примечание: Потяните поршень шприца назад и убедитесь, что вы не попали в сосуд. Если при потягивании поршня назад в шприце появилась кровь, удалите иглу. Осторожно поменяйте позицию иглы и повторите попытку. Никогда не

вводите лигнокаин, если в шприце появляется кровь. У женщины могут возникнуть судороги и наступить смерть, если произошло в/в введение лигнокаина.

•После завершения инъекции подождите 2 мин и затем ущипните место предполагаемого разреза зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите 2 минуты и повторите тест.

Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.

•Введите твердый катетер в уретру для ее идентификации.

•Обработайте кожу надлобковой области антисептическим раствором

(стр.A-22).

•Надев стерильные перчатки, введите указательный палец во влагалище и сместите катетер и вместе с ним уретру в сторону от средней линии (Рисунок Р 27).

C-51

Рисунок P - 27	Смещение уретры в сторону после введения катетера
		• Другой рукой, используя толстый скальпель с
		твердым лезвием, сделайте вертикальный вкол над
		симфизом.
		• Придерживаясь средней линии, проведите разрез
		скальпелем вниз через хрящ, соединяющий обе
		лонные кости, до ощущения давления от скальпеля
		пальцем во влагалище.
		• Разрежьте хрящ вниз до основания симфиза, а затем,
		повернув лезвие, разрежьте его до верхушки.
		• После того, как симфиз будет разрезан по всей своей
		длине, лонные кости разойдутся.
Рисунок P - 28	Рассечение хряща

			Хрящ
	Мочевой
	пузырь
			Катетер

•После разделения хряща удалите катетер для уменьшения травмы уретры.

•Проведите родоразрешение посредством вакуум-экстракции (стр.C-26). Опускание головки приведет к разделению симфиза на 1 или 2 см.

•После родов катетеризируйте мочевой пузырь самофиксирующимся катетером.

Нет необходимости в ушивании колотого разреза, если нет кровотечения.

Послеоперационный уход

•Если есть признаки инфекции или у женщины высокая температура, назначьте комбинацию антибиотиков до момента, пока у нее будет нормальная температура в течение 48 часов (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

C-52

o ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

oПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

•Назначьте подходящие анальгетики (стр.A-37).

•Наложите эластичный бинт через переднюю поверхность таза от одного подвздошного гребня до другого для фиксации симфиза и уменьшения боли.

•Оставьте катетер в мочевом пузыре минимум на 5 дней.

•Рекомендуйте женщине пить много жидкости для обеспечения достаточного выделения мочи.

•Рекомендуйте постельный режим в течение 7 дней после выписки из госпиталя.

•Рекомендуйте женщине начать прогулки с помощником, как только она будет готова сделать это.

•Если отмечаются длительные затруднения и боль при ходьбе (имеет место в 2% случаев), проведите физиотерапевтическое лечение.

Краниотомия и краниоцентез

Вопределенных случаях - при абсолютно клинически узком тазе и мертвом плоде

-уменьшение размера головки плода краниотомией делает возможными влагалищные роды и позволяет избежать риска, связанного с проведением кесарева сечения. Краниоцентез может быть использован для уменьшения размера гидроцефалической головки плода и делает возможными влагалищные роды.

•Обеспечьте эмоциональную поддержку. При необходимости назначьте диазепам в/в медленно и произведите пудендальную анестезию (стр.C-4).

Краниотомия (перфорация головки)

•Оцените показания.

•Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17) и обработайте влагалище антисептическим раствором (стр.A-22)

•При необходимости проведите эпизиотомию (стр.C-66).

Головное предлежание

• Сделайте крестообразный разрез на коже черепа (Рисунок P-28).

C-53

Рисунок P - 29

Крестообразный разрез на коже черепа

•Вскройте свод черепа в самой нижней и расположенной ближе к центру точке краниотомом (или большими остроконечными ножницами, или

большим скальпелем). При лицевом предлежании перфорируйте глазницы.

•Введите краниотом внутрь черепа плода и разрушьте его содержимое.

•Захватите края черепа несколькими зубчатыми зажимами (например, Кохера) и примените тракции, направление которых соответствует оси родового канала (Рисунок P-29).

Рисунок P - 30	Извлечение головки

•При опускании головки давление со стороны костей таза приведет к спаданию черепа и уменьшению его диаметра.

•Если вывести головку легко не удается, произведите кесарево сечение

(стр.C-40)

•После родов внимательно осмотрите родовые пути женщины и восстановите целостность шейки (стр.C-76), влагалища (стр.C-77) или промежности после эпизиотомии (стр.C-70).

•Оставьте самофиксирующийся катетер в мочевом пузыре до момента, пока вы не убедитесь в отсутствии повреждений пузыря.

•Обеспечьте адекватный прием жидкости и мочеотделение.

Тазовое предлежание с затрудненным (невозможным) выведением головки

•Произведите разрез кожи у основания шеи.

C-54

•Введите краниотом (или большие остроконечные ножницы или большой скальпель) через разрез и пройдите подкожно до затылка.

•Перфорируйте затылок и расширьте отверстие, насколько это возможно.

•Потяните за туловище чтобы обеспечить спадание черепа в процессе опускания головки.

Краниоцентез (пункция головки)

•Оцените показания.

•Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17) и обработайте влагалище антисептическим раствором (стр.A-22).

•При необходимости произведите большую эпизиотомию (стр.C-66).

•Полное раскрытие шейки матки

•Проведите спинальную иглу большого диаметра через раскрытую шейку матки, через стреловидный шов или роднички в череп плода (Рисунок P- 30).

•Удалите отсосом спинномозговую жидкость до спадания черепа плода и позвольте продолжаться нормальным родам .

Рисунок P - 31	Краниоцентез при раскрытой шейке матки

Закрытая шейка

•Прощупайте положение головки плода.

•Обработайте надлобковую область антисептическим раствором (стр.A-22).

•Пройдите спинальной иглой большого диаметра через брюшную стенку и стенку матки в гидроцефалический череп.

•Удалите отсосом спинномозговую жидкость до спадания черепа плода и позвольте продолжаться нормальным родам.

C-55

Последующая головка при тазовом предлежании

•После высвобождения туловища плода введите спинальную иглу большого диаметра через раскрытую шейку и большое затылочное отверстие

(Рисунок P-31).

•Удалите отсосом спинномозговую жидкость и высвободите последующую головку, как при тазовом предлежании (стр.C-37).

Рисунок P - 32	Краниоцентез последующей головки

Входе кесарева сечения

•После проведения разреза матки проведите спинальную иглу большого диаметра через гидроцефалический череп.

•Удалите отсосом спинномозговую жидкость до спадания черепа плода.

•Высвободите плод и плаценту, как при кесаревом сечении (стр.C-42).

Послеоперационный уход

•После родов внимательно осмотрите родовые пути женщины и восстановите целостность шейки (стр.C-76), влагалища (стр.C-77) или промежности после эпизиотомии (стр.C-70).

•Оставьте самофиксирующийся катетер в мочевом пузыре до момента, пока вы не убедитесь в отсутствии повреждений пузыря.

•Обеспечьте адекватный прием жидкости и мочеотделение.

Расширение цервикального канала и выскабливание содержимого полости матки

Предпочтительным методом удаления содержимого матки является ручная вакуумная аспирация (стр.C-61). Расширение цервикального канала и выскабливание полости матки может быть использовано только в случае, если невозможно осуществить ручную вакуумную аспирацию.

C-56