- •Часть I. Сердечно-сосудистая хирургия
- •7. Травма сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения. -
- •8. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты- современный подходы к
- •Часть II. Торакальная хирургия
- •Часть III. Абдоминальная хирургия
- •20. Хирургическое лечение рака желудка: современные аспекты проблемы. -
- •32. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. -
- •33. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных
- •Часть IV. Хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия
- •Часть V. Анестезиология и реаниматология
- •Часть I Сердечно-сосудистая хирургия
- •Ю.В. Новиков, н.И. Бырихин
- •С.В.Мартемьянов
- •Конечностей
- •Часть II Торакальная хирургия
- •П.Г. Брюсов
- •А. Ф. Черноусое, д.В.Ручкин
- •Часть III Абдоминальная хирургия
- •М.И. Давыдов, м.Д. Тер-Ованесов
- •Г.И. Воробьев
- •Вл.Кубыгикин
- •В.Д. Федоров
- •А. Г. Бебуришвили
- •В.И.Ревякин
- •Желчных протоков?
- •I. По тяжести повреждения и характеру желчеистечения.
- •Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- •В.И. Оноприев
- •Часть IV
- •B.C. Савельев
- •Ил. Ерюхин
- •Проблемы
- •Е. Г. Григорьев
- •I степень(кровохарканье)
- •II степень (массивное кровотечение)
- •III степень (профузное кровотечение)
- •I степень(кровохарканье)
- •II степень (массивное кровотечение)
- •III степень (профузное кровотечение)
- •Часть V Анестезиология и реаниматология Мониторинг в хирургии ал.Бунятян, е.В.Флеров
- •3. Постоянная оксиметрия смешанной венозной крови
I степень(кровохарканье)
1а - 50 мл в сутки; 16 - от 50 до 200 мл в сутки; 1в -от 200 до 500 мл в сутки.
II степень (массивное кровотечение)
На - от 30 до 200 мл в час; Пб - от 200 до 500 мл в час
III степень (профузное кровотечение)
Ша - 100 мл и более одномоментно. Сопровождается выраженными нарушениями вентиляции легких
Шб - острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопо-тери.
В зависимости от интенсивности ЛК придерживаемся следующего лечебно-диагностического алгоритма (рис.1б).
В качестве основных мероприятий в алгоритм включены эндоскопическая окклюзия бронха и эн-доваскулярная окклюзия бронхиальных артерий.
При I степени легочного кровотечения в лабора-
Рис. 19. Ригидная трахеобронхоскопия при профузном легочном кровотечения
с окклюзией главного бронха а - схема, 1 - микроконикостома; 1 - окклюдер в экстракционных щипцах; 2 - окклюдер установлен в правый главный бронх; б - бронхиальная арте-риография больной Ч., контрастированная кровь поступает в левый главный бронх, огибая бронхо-окклюдер (3); в - внешний вид окклюдера в экстракционных щипцах и бронхоскопа.
..::■'«• Ц.',,
торию эндоваскулярной хирургии направляются больные подгруппы В, а также пациенты подгрупп А и Б, в случае рецидива геморрагии. При 1в и Па степени легочного кровотечения после успешной эндоваскулярной окклюзии (рис.17) больные могут быть направлены в отделение пульмонологии или торакальной хирургии.
В качестве эндоскопического пособия при первой степени легочного кровотечения отдавали селективной окклюзии сегментарных и субсегментарных бронхов с помощью фибробронхоскопа (рис. 18).
При легочном кровотечении Иб, III степеней целесообразно транспортировать больного в лабораторию эндоваскулярной хирургии (минуя прочие подразделения), где синхронно выполняются эндоскопические и внутрисосудистые вмешательства. При профузных кровотечениях реанимация начинается немедленно у постели больного, а главной составляющей является интубация трахеи с постоянной аспирацией крови до выполнения ригидной трахеобронхоскопии с окклюзией главного или долевого бронха (рис.19).
Организация работы в специализированном учреждении должна предполагать возможность выполнения реанимационной трахеобронхоскопии на всех этапах оказания помощи больным с массивными и профузными кровотечениями.
На основании многолетнего опыта лечения больных с ОБДЛ считаем целесообразным проводить профилактическую ЭОБ, если предполагается абсцесс- или плевроскопия с эндоскопической некрсеквестрэктомией, при которых реально возникновение массивного легочного кровотечения. Практическую значимость приведенного положения иллюстрирует одно из наших наблюдений.
Больной К, 47 лет, поступил в областной центр хирургической инфекции 27.08.95 через 3 нед от начала заболевания. Состояние тяжелое, обусловлено эн-
362
Рис.
20. Обзорная
рентгенограмма
больного
К.
Диагноз: распространенная гангрена правого легкого, субтотальная острая парапневмоническая эмпиема плевры, множественные бронхоплевральные свищи. Плевральная полость дренирована, удален зловонный экссудат, мелкие легочные секвестры. Больному проводилось стандартное бронхологичес-кое исследование и медикаментозная терапия. В плане предоперационной подготовки решено провести торакоскопию с санацией плевральной полости под визуальным контролем и, возможно, некрсеквестрэк-томией. Учитывая обильное гноетечение с примесью крови и вероятность массивного кровотечения при эндоскопической операции, перед торакоскопией правый главный бронх окклюзирован поролоном.
Процедура проводилась в операционной, развернутой для экстренной торакотомии. Плевра покрыта гнойно-фибринозными массами. Легочные сосуды и бронхи нижней и средней долей скелетированы. Множественные легочные секвестры. При удалении секвестров началось профузное кровотечение из нижней легочной вены. Сделана торакотомия, эвакуирован гемоторакс объемом 1200 мл. Выполнена пневмонэктомия. Выписан на 115-е сутки после госпитализации.
Ретроспективный анализ рассмотренной ситуации показал, что профилактическая ОБ обеспечила нормальную вентиляцию легкого во время пуль-монэктомии и предотвратила развитие асфиксии.
Заключение
Анализ этиологии легочных деструкции позволяет утверждать, что это проблема не столько медицинская, а скорее социально-медицинская, отражающая неблагополучие современного российского общества. Поэтому важным этапом профилактики возникновения ОБДЛ является улучшение социальных условий жизни и санитарное просвещение населения.
Опыт госпитальной хирургической клиники позволил нам осветить некоторые аспекты лечения ОБДЛ, но мы не претендуем на их бесспорность. Мы попытались акцентировать внимание на тех аспектах проблемы, которые, на наш взгляд, недостаточно освещены в литературе.
Несмотря на успехи легочной хирургии, летальность среди больных с острыми абсцессами и особенно, гангреной легкого остается высокой. Внед-
рение в клиническую практику антибиотикотера-пии, прогресс в реаниматологии, совершенствование техники оперативных вмешательств позволили снизить летальность при абсцессах до 2-8%. При распространенной гангрене легкого она остается на уровне 15-25%.
Наиболее частыми причинами смерти являются пневмогенный сепсис и полиорганная недостаточность (около 30-45%), легочное кровотечение (до 10%).
Анализ причин летальных исходов позволяет прийти к выводу, что прогресс в этом сложном разделе хирургии должен быть связан прежде всего со своевременным предупреждением легочных нагноений, совершенствованием реаниматологического и анестезиологического пособия, внедрением в клиническую практику достижений последнего десятилетия в лечении хирургического сепсиса. Литература
Астафьев В.И., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная терапия и хирур гия заболеваний легких. - Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1983- - 132 с.
Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия: [Многотом ное издание]. - Л.,1930. - Т. II. - С. 818—22, 830-834.
Вагнер Е А, Кабанов А.Н, Козлов К.К., Павлов В.В. Лечение брон хиальных свищей. - Пермь: Из-во Пермского ун-та. - 1993. - 224 с.
Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. Лечение острых абсцессов лег ких // Русс. Мед. Журнал. - 2001. - Т. 9, № 3-4. - С. 103-105.
Григорьев Е.Г, Коган АС. Очерки парахирургического лечения острых гнойных процессов легких и плевры.-Иркутск: РИО ГИУ- Ва, 1998.-283 с.
Лукомский Г.И., Шулутко МЛ., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. - М.: Медицина, 1982. - 400 с.
Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей / Под ред. И.С.Колесникова, М.ИЛыткина. - Л: Медицина, 1988. - 384 с.
Erasmus J., McAdams H.P., Rossi S., Kelley MJ. Percutaneous manage ment of intrapulmonary air and fluid collections // Radiol. Clinics North Amer. - 2000. - Vol. 38, N 2. - P. 553-556.
9. Hirshberg B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R. et al. Factors Predicting Mortality of Patients With Lung Abscess // Chest. - 1999. - Vol. 115, N 3. - P. 746-750.
10. Yang P.-C. Ultrasound-guided transthoracic biopsy of the chest // Radiol. Clinics North Amer. - Vol. 38, N 2. - P. 571-578.
363
Рис. 18. Схема проведения окклюзии сегментарного бронха с помощью фибробронхоскопа при ЛК первой степени.
а - схема манипуляции; б - внешний вид фибробронхоскопа с окклюдером; 1 - коникостомический катетер; 2 - окклюдер
Легочное кровотечение
Легочное кровотечение (ЛК) является жизнеуг-рожающим осложнением ОБДЛ. Его частота достигает 12-27% и не находится в прямой зависимости от массивности поражения легочной ткани. Что касается источника кровотечения, то в настоящее время принято считать, что как ветви легочной артерии, так и бронхиальные артерии (преимущественно), при их вовлечении в патологический процесс, могут стать причиной геморрагии различной интенсивности
Ниже приведем классификацию легочных кровотечений, разработанную в клинике госпитальной ХИрурГИИ: