Мочеполовые и кишечнополовые свищи

МОЧЕ-ПОЛОВЫЕ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫЕ СВИЩИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МОЧЕ-ПОЛОВЫХ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫХ СВИЩЕЙ

Стёртая. Наиболее характерный симптом свища― гематурия во время менструации (при сформировавшейся фистуле).

ДИАГНОСТИКА МОЧЕ-ПОЛОВЫХ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫХ СВИЩЕЙ

•    УЗИ.

•    Эндоскопические методы исследования ― гистероскопия и цистоскопия. При гистероскопии определяют подкрашенную жидкость, введённую через катетер в мочевой пузырь.

•    ГСГ.

ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕ-ПОЛОВЫХ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫХ СВИЩЕЙ

Хирургическое. Доступ ― абдоминальный.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый этап ― восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза. Второй этап ― отделение мочевого пузыря от матки (чаще всего это перешеек ― область перенесённого ранее кесарева сечения), выполнение начинают со вскрытия пузырноматочной складки. Далее острым путём выделяют маточный перешеек и заднюю стенку мочевого пузыря, т.е. то место, где обычно формируется свищ.

Важно определить состояние матки, степень деструкции свищевого хода на ней, оценить возможность реконструкции перешейка матки. Во всех случаях следует сначала иссечь патологически изменённые ткани и только после этого принять окончательное решение о возможности сохранения матки. Дефект на матке зашивают двумя рядами швов. В качестве шовного материала рекомендуют синтетические рассасывающиеся нити (викрил). Восстановление целостности мочевого пузыря осуществляют так же, как и при пузырновлагалищных свищах.

Обязательное условие хирургической технологии ― разобщение швов на матке и мочевом пузыре. Швы на матке закрывают подшиванием пузырноматочной складки к перешейку матки ниже швов, наложенных на него. Швы на матке закрывают свободным краем сальника.

Репродуктивный прогноз: рекомендовать беременность можно не ранее чем через 1,5–2 года после успешной операции и закрытия фистулы. За это время не только заканчиваются репаративные процессы, но и у большинства пациенток восстанавливается нарушенная функция почек, исчезает бактериурия, нормализуется произвольное мочеиспускание. Из всех методов родоразрешения изза опасности разрыва матки и мочевого пузыря по рубцу большинство специалистов отдаёт предпочтение кесареву сечению. Кесарево сечение необходимо проводить только продольным корпоральным разрезом без вскрытия и отсепаровки пузырноматочной складки.

Ведение послеоперационного периода

У больных с пузырногенитальными свищами ведение послеоперационного периода различается и зависит от тяжести их состояния и объёма операции.

При выполнении фистулоррафии трансвагинальным доступом в послеоперационном периоде рекомендуют постельный режим в течение 2–3 дней. Стол обычный, без ограничения питьевого режима. С первых суток после операции больным необходимо получать уросептики. Влагалище обрабатывают 2% водным раствором хлоргексидина.

При проведении операции трансперитонеальным доступом в тех случаях, когда пузырногенитальные свищи зашивают без расширения объёма операции, и при отсутствии абсцесса в малом тазу в послеоперационном периоде назначают постельный режим 2–3 дня, первые 3 дня ― жидкий стол, затем общий, без ограничения питьевого режима, симптоматическую терапию.

Операцию фистулоррафии при мочеполовых свищах травматического генеза относят к «загрязнённым» операциям. Учитывая, что риск возникновения инфекций при таких операциях составляет до 20% (National Research Council ultraviolet study), рекомендуют периоперационную антибиотикопрофилактику ― трёхкратное введение антибиотика широкого спектра действия (цефалоспорины второго поколения, защищённые пенициллины) с интервалом 6–8 ч (с учётом T1/2 препарата), причём первая инъекция ― во время вводного наркоза. Антибиотикотерапию проводят лишь при развитии осложнений.

С первых суток после операции больным необходимо получать уросептики. Катетер находится в мочевом пузыре до 6– 8 дней. Ежедневно промывают влагалище 2% водным раствором хлоргексидина. Пациенткам разрешают ходить на 2–30- и сутки.

Таким образом, при применении комплексного индивидуального подхода к лечению каждой больной, при соблюдении общей концепции и отдельных принципов при выборе сроков, подходов и методов хирургического лечения, бережном и экономичном отношении к тканям, выборе наиболее подходящего шовного материала, ликвидации сопутствующих гинекологических заболеваний, индивидуальном подходе к дренированию и ведению послеоперационного периода становится возможным полное закрытие пузырногенитальных свищей любой этиологии.