Классификация пиелонефрита
(по Лопаткину Н.А.)
Основные клинические синдромы
Интоксикационный – лихорадка, слабость, снижение работоспособности.
Болевой – боли в поясничной области, чаще односторонние или ассиметричные.
Нарушение диуреза – умеренная полиурия, дизурические расстройства (характерно для инфекуций нижних мочевыводящих путей – уретрит, цистит, простатит).
Мочевой – лейкоцитурия, может быть умеренная протеинурия, гематурия.
Артериальная гипертония – повышение АД, головные боли, головокружение, нарушение зрения.
Осложнения:
Острого периода: бактериемия, сепсис, инфекционно-токсический шок.
Хронического рецидивирующего течения: артериальная гипертензия, нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.
Диагностика:
Общелабораторные:
Специальные методы исследования мочевого осадка: тесты на скрытую лейкоцитурию (преднизолоновый).
Бактериологическое исследование мочи: бактериологический посев мочи;
Исследование функции почек: исследование креатинина и мочевины крови, проба Зимницкого, Реберга-Тареева, радиоизотопная ренография;
УЗИ почек;
Рентгенологическая диагностика: обзорная рентгенография брюшной полости и малого таза, экскреторная урография.
Иммунные методы: иммунограмма;
Биопсия почки в редких случаях для дифференциальной диагностики.
В некоторых случаях, особенно при ИМП у мужчин молодого возраста без аномалий почек и других факторов риска, особенно при наличие уретрита и простатита, необходимо исследование на инфекции, передающиеся половым путём.
УЗИ почек:
Острый пиелонефрит сопровождается, как правило, повышением эхогенности паренхимы и снижением эхогенности центральной зоны почки.
При развитии карбункула или абсцесса почки в почечной паренхиме появляется очаг повышенной эхогенности. При его гнойном расплавлении в центре этого очага появляется гипоэхогенный неоднородный фокус.
Хронический пиелонефритхарактеризуется прогрессирующим инфекционно-воспалительным процессом, затрагивающим преимущественно чашечно-лоханочную систему и тубулоинтерстициальную зону. Со временем наступает склерозирование паренхимы и сморщивание почки.
В начальных стадиях заболевания при ультразвуковом исследовании можно обнаружить признаки воспаления преимущественно чашечно-лоханочной системы: утолщение стенок лоханки и чашечек (больше 1,5 мм), появление их слоистой структуры, изменение формы (деформацию) чашечек и лоханок, их расширение.
При прогрессировании патологического процесса в паренхиме возникают грубые пиелонефритические рубцы, повышается эхогенность паренхимы. Последняя приобретает своеобразный пестрый вид и неровные контуры.
В далеко зашедшей стадии заболевания происходит полное склерозирование паренхимы, уменьшение размеров (сморщивание) почки. В этих случаях почка часто плохо дифференцируется на фоне окружающих тканей.
Важным признаком хронического пиелонефрита является асимметрия поражения почек, которая проявляется на любой стадии прогрессирования заболевания. Сморщивание «больной» почки нередко сопровождается викарным увеличением противоположной почки.
Экскреторная урография:
Пиелонефрит.Наиболее характерным рентгенологическим признаком этого заболевания является асимметрия поражения почек в виде:
неодинаковой деформации чашечно-лоханочной системы. Хотя деформацию, в связи с субъективностью данного критерия и существованием множества вариантов нормального строения ЧЛС, нельзя считать надежным признаком;
увеличение на стороне поражения так называемого ренально-кортикального (или ренокортикального) индекса (соотношение площади ЧЛС к общей площади почки) более 0,4 (в норме 0,34-0,37);
более позднего и продолжительного контрастирования пораженной почки;
замедления экскреции контрастного вещества по мочевым путям на стороне поражения (может быть при остром пиелонефрите или выраженном обострении хронического вследствие выраженного отека паренхимы, либо в результате развивающихся склеротических процессов при длительном рецидивирующем течении);
неравномерности толщины паренхимы почек на стороне поражения, обусловленной очаговым склерозом почки, выявляется на поздних стадиях заболевания. В частности, симптом Ходсона – уменьшение толщины паренхимы на полюсах, связан с худшими условиями оттока мочи из верхних и нижних чашечек, по сравнению со средней группой.
Радиоизотопная ренография:
Выявляет нарушение выделительной функции почек у больных: снижение секреторного сегмента, изменение экскреторного сегмента, асимметрия поражения.
Дифференциальный диагноз:
Хронический пиелонефрит необходимо, прежде всего, дифференцировать с заболеваниями, характеризующимися мочевым синдромом. Наиболее актуально распознавание хронического пиелдонефрита и хронического гломерулонефрита, а также инфекций мочевыводящих путей и рефлюкснефропатии, протекающих с преобладанием в мочевом синдроме лейкоцитурии. В сложных дифференциально-диагностических случаях решающее значение принадлежит нефробиопсии.
Хронический гломерулонефрит– в большей степени, чем пиелонефрит, характеризуется экстраренальными симптомами (отеками, гипертензией, нефротическим синдромом), дезурические явления отсутствуют.
Для мочевого синдрома, в отличие от пиелонефрита, характерны выраженная (иногда массивная) протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, отсутствие бактерийрии, лейкоцитурия если встречается, носит асептический характер, в лейкоформуле мочи более 20% лимфоцитов.
Инструментальные исследования выявляют симметричное поражение почечной паренхимы и интактность ЧЛС.
Инфекции мочевыводящих путей– бактериальное воспаление без поражения почечной ткани (уретрит, цистит, пиелоуретероцистит, простатит). Вне обострения характеризуется бессимптомным течением. При обострении возникают дизурические явления, может быть (но реже, чем при пиелонефрите) лихорадка и интоксикационный синдром. Боли в поясничной области возникают редко, вследствие растяжения лоханок при обструкции мочевыводящих путей.
В мочевом синдроме также лейкоцитурия и бактериурия. При проведении трехстаканной пробы возможно установить изолированное поражение уретры (изменения преимущественно в 1 порции мочи) или предстательной железы и пришеечного отдела мочевого пузыря (в 3 порции), а так же их сочетание ( 1 и 3 порции), обнаружение же изменений во всех трёх порциях мочи не позволяет дифференцировать поражение почек, лоханок, мочеточников либо мочевого пузыря.
Основным отличием ИМП от пиелонефрита является интактность почечной ткани на высоте обострения – отсутствие снижение удельного веса мочи в пробе Зимницкого, отсутствие замедление выведения контраста при экскреторной урографии и изменений при радиоизотопной ренографии.
Рефлюкс-нефропатия– хронический деструктивный процесс почечной ткани, вызванный пиелоренальным рефлюксом. В отличие от пиелонефрита, воспаление существует только пока есть рефлюкс, отсутствует механизм самопрогрессирования. Хотя инфицирование почечной ткани способно вызвать значительные, в том числе рубцовые, повреждения органа, при эффективной хирургической ликвидации рефлюкса рецидивы бактериального воспаления прекращаются. Морфологические изменения при рефлюкс-нефропатии похожи на таковые при пиелонефрите.
Лечение:
При выборе схемы лечения антибиотиками при хроническом пиелонефрите необходимо знать: этиологию, чувствительность микрофлоры к химиопрепаратам, состояние уродинамики, степени активности, функциональное состояние почек.
Лечение хронического пиелонефрита подразделяют на два этапа:
Лечение в период обострения;
Противорецидивное лечение.
Антибактериальная терапия пиелонефритов.
Продолжительность терапии и выбор антибиотиков и путей введения зависит от степени тяжести пиелонефрита. Продолжительность антибактериальной терапии при остром пиелонефрите составляет 7-10 дней с последующим проведением 2-3 курсов противорецидивной терапии. При обострении хронического пиелонефрита продолжительность антибактериальной терапии 10-14 дней, противорецидивная терапии от 2-3 лет до пожизненной.
При легком течении (нормальная либо субфебрильная температура, отсутствие интоксикации и выраженного болевого синдрома) возможно амбулаторное лечение (кроме детей, пожилых, беременных и больных с аномалиями почек) и пероральный прием антибактериальных препаратов. При среднетяжёлом и тяжёлом течение обязательна госпитализация, парентеральное введение препаратов. При тяжёлом течение (температура более 39 градусов, выраженная интоксикация) целесообразно применения комбинации антибактериальных препаратов, хотя бы один из которых должен вводиться внутривенно.
В случае высокого риска инфекционно-токсического шока (например, больные с хроническим уросепсисом) целесообразно применение бактериостатических антибиотиков (терациклинового ряда), с последующим переходом на бактерицидные. Одновременное применения бактерицидных и бактериостатических антибиотиков нерационально, так как препараты снижают эффективность друг друга.
Для терапии первого ряда обычно используют 4 группы препаратов: защищённые аминопенициллины, цефалоспорины II-IIIпоколения, фторхинолоныIII-IV(иногда у нелечённых больных возможно примененияIIпоколения), аминогликозиды.
Терапия резерва: цефалоспорины IVпоколения, карбопенемы.
Противорецидивная терапия:
После купирования атаки показан длительный прием антибактериальных химиопрепаратов (уросептиков) в малых дозах, а так же роторные схемы лечения: весной и осенью (март, апрель, октябрь, ноябрь) 1 неделя – уросептики, 2 недели – отвары трав, 1 неделя – перерыв.
Уросептики: нитрофурантоин, фуразидин, пипемидиевая, налидиксовая кислота, норфлоксацин и др.
Травы: брусничный лист, толокнянка, ортосифор, василёк, календула, шиповника плоды, клюквенный морс и др. Возможно использование комбинированных урологических сборов и готовых препаратов (канефрон, фитолизин и др.)
Санаторно-курортное лечение:
Фактор – минеральные воды.
Курорты – Железноводск, Кисловодск, Ессентуки, Ундоры, Карловы Вары.
ЦИСТИТ
| ||||||||||||||||||||||