38.Острый ларинготрахеит

38. Острый ларинготрахеит. Клиника. Лечение.

Острый ларинготрахеит– это острое респираторное вирусное заболевание. При этом, развивающийся в течение короткого времени, отек в области подголосовых связок вызывает сужение голосовой щели, чем и обусловлены шумный вдох и «лающий» сухой кашель. Часто воспаление переходит на трахею и даже бронхи, легкие, что еще больше усугубляет тяжесть болезни – ларинготрахеита.

99% наблюдений острого стеноза гортани у детей младшего возраста приходится на ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ).

Для обозначения данной патологии используют разные термины. Наиболее популярны из них три: 1) подскладковъй ларингит (ложный круп); 2) острый ларинготрахеит; 3) обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит.

Патогенез острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ вообще. Сужение просвета гортани и трахее обусловлено следующими компонентами: отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, спазмом мышц гортани и трахеи, гиперсекрецией желез слизистой оболочки трахеи и бронхов, скоплением густого слизисто-гнойного отделяемого. Прохождение выдыхаемого воздуха через суженное подскладковое пространство сопровождается кашлем "лающего" характера. Вовлечение в воспалительный процесс голосовых складок ведет к нарушению голосообразования.

Заболевание, как правило, начинается внезапно, ночью. Ребенок просыпается в испуге, мечется в кровати, у него появляются грубый голос, "лающий" кашель, вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает "пилящий" характер. Иногда теплое питье, мокрая простыня над кроватью, горячая ножная ванна могут улучшить состояние и даже купировать начинающийся отек. Чаще требуется применение лекарственной терапии, которую проводят в условиях стационара. Перед дежурным врачом встает задача дифференциальной диагностики острого ларинготрахеита с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани. При осмотре гортани (у маленьких детей - это только прямая ларингоскопия) диагноз обычно сомнений не вызывает. Типичной является следующая ларингоскопическая картина. Слизистая оболочка верхнего и среднего этажей гортани умеренно гиперемирована, в просвете гортани, трахеи - вязкое слизисто-гнойное отделяемое в виде тяжей и корок. Под голосовыми складками - ярко-красные валики, это гиперемированная отечная слизистая оболочка подголосовой полости.

Дифференциальный диагноз проводят по основному симптому острого ларинготрахеита - стенотическому дыханию. Дифференцируют со следующими заболеваниями:<

дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп);

инородное тело гортани;

стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе;

папилломатоз гортани;

уремический стеноз гортани;

заглоточный абсцесс;

бронхиальная астма, пневмония с астматическим компонентом.

Для дифтерии гортани характерна триада симптомов: 1) затрудненное дыхание; 2) изменение голоса вплоть до афонии; 3) кашель, соответствующий голосу. Главным отличием от острого ларинготрахеита является то, что стенотическое дыхание при дифтерии развивается постепенно, на фоне нарастающего нарушения голосовой функции и симптомов интоксикации, или даже вслед за ними. Дело в том, что при дифтерии гортани стеноз обусловлен не отеком слизистой оболочки подголосовой полости, как при остром ларинготрахеите, а возникает в результате заполнения просвета гортани фибринозными пленками, образующимися вследствие дифтеритического воспаления слизистой оболочки и рефлекторного спазма внутренних мышц гортани из-за раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином.

В лечении больных острым ларинготрахеитом следует выдели

• организацию помощи;

• лечение больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии компенсации и неполной компенсации;

• интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани на стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации (лечение ингаляциями под тентом);

• интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии декомпенсации (продленная интубация и трахеостомия);

• реабилитацию детей, перенесших продленную интубацию и трахеостомию.

Оптимальным вариантом организационной формы помощи таким больным является специализированное ларингитное отделение на базе детской многопрофильной больницы. Здесь создаются условия для объединения усилий оториноларингологов, педиатров и реаниматологов, без чего невозможно полноценное обслуживание данного контингента детей.

Этиотропное лечение острого ларинготрахеита включает применение интерферона и противогриппозного гамма-глобулина, назначение антибиотиков.

При переходе стеноза гортани из стадии неполной компенсации в стадию декомпенсации ребенка помещают под тент из полиэтиленовой пленки или в кислородную палатку, которая превращается в головной тент. Принцип этого метода лечения заключается в создании в ограниченном объеме вдыхаемого воздуха микроклимата с высокой влажностью, повышенной концентрацией кислорода и различных лекарственных веществ. Прежде чем поместить ребенка под тент, необходимо произвести туалет трахеобронхиального дерева при прямой ларингоскопии и кратковременной интубации трахеи термопластической трубкой. Все эти мероприятия проводят на фоне коррекции основных параметров гомеостаза - устранения гипоксии миокарда и головного мозга, восстановления кислотно-щелочного равновесия, борьбы с отеком тканей и сосудистыми расстройствами. Для этого используют инфузионную терапию: в больших дозах и в течение длительного времени (несколько часов и даже суток) вводят электролитические и щелочные растворы, белковые гидро-лизаты, сердечные гликозиды, нейролептические и седативные средства, диуретики, препараты, регулирующие сосудистый тонус, кортикостероидные гормон

Больные острым ларинготрахеитом, у которых развивается некомпенсированный стеноз гортани, составляют 3% детей, госпитализированных в ларингитное отделение. Следует выделить 2 этапа интенсивной терапии больных острым ларинготрахеитом при декомпенсированном стенозе гортани:

I этап - продленная интубация;

II этап - трахеостомия.

Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с продленной интубации, при ее неэффективности проводят трахеотомию.

Для продленной интубации следует использовать специальные термопластические трубки. Интубацию трахеи во всех случаях производят через полость носа. В последующем ребенок находится в кислородной палатке, питается естественным образом. Впервые дни интубации ребенку вводят нейролептические средства. Смену трубки следует производить каждые сутки, что является профилактикой образования пролежней слизистой оболочки гортани. Неэффективность продленной интубации в течение 7-10 дней расценивается как показание к трахеостомии.

Неотложная помощь

Большинство больных ларинготрахеитом (крупом) не нуждаются в больничной помощи, если своевременно начать лечение. Основные лечебные мероприятия направлены на уменьшение отека; разжижение слизистой мокроты.

Первая помощь при крупе включает:

• Паровые ингаляции с помощью ингалятора (можно и в домашней бане).

• Ножные (ручные) ванны.

• Проветривание комнаты.

• Дача жаропонижающих средств.

• Обильное, теплое питье.

Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2–4-й стадией ОСЛ необходимо проводить оксигенотерапию.

При стенозе 1-й стадии: отвлекающая терапия, теплое щелочное питье.

При стенозе 2-й стадии: ингаляция 0,025% раствором нафтизина длительностью до 5 минут с использованием ингалятора (или небулайзера);

при невозможности проведения ингаляции (отсутствие ингалятора, высокая температура тела и т.д.) – интраназальное введение 0,2 мл 0,05% раствора нафтизина детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но всего не более 0,5 мл. Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля; если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 ч. Повторное интраназальное введение нафтизина допустимо не более 2–3 раз в сутки с перерывом 8 ч;

в случае неполного купирования стеноза 2-й стадии и при отказе от госпитализации – ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, активное посещение больного через 3 ч.

При стенозе 3-й стадии:

внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг;

повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина;

экстренная госпитализация, желательно в положении сидя, при необходимости – экстренная интубация трахеи;

обеспечить готовность к проведению сердечно-легочной реанимации, по возможности – вызвать специализированную реанимационную бригаду скорой медицинской помощи.

При стенозе 4-й стадии:

Интубация трахеи, при невозможности ее проведения – коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл на год жизни внутривенно или в мышцы дна полости рта (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл/кг (80 мг/кг);

во время транспортировки – инфузионная терапия для коррекции нарушений гемодинамики (смотри рекомендации по проведению инфузионной терапии на догоспитальном этапе).

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по-прежнему занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Одним из частых и тяжелых проявлений ОРВИ, сопровождающихся расстройствами дыхания, является острый ларинготрахеит (синонимы – вирусный или псевдокруп).

Наиболее часто острый ларинготрахеит развивается у детей второго и третьего года жизни (более 50% заболевших), несколько реже – в грудном возрасте (6–12 месяцев) и на четвертом году жизни. ОСЛТ редко возникает у детей старше 5 лет и никогда – в первые 4 месяца жизни.