- •Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
- •Абакан, 2014 Защита «Истории болезни»
- •История болезни
- •1.14 Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai, «b» стадии по Binet, развернутая стадия. Пхт 2010-2011 по схеме rfc, ремиссия от 06.2011. Рецидив от 12.2013 года.
- •4. История жизни больного(anamnesis vitae)
- •5.2. Система органов дыхания.
- •5.2.1 Осмотр грудной клетки.
- •5.2.2. Пальпация грудной клетки.
- •5.2.3. Перкуссия легких.
- •5.2.4. Аускультация легких.
- •5.3. Сердечно-сосудистая система
- •5.3.1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.
- •5.3.2. Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
- •5.3.3. Аускультация сердца.
- •5.4.6. Исследование печени и желчного пузыря.
- •7.Дифференциальная диагностика.
- •8.Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования.
- •1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:
- •2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:
- •4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:
- •10. Клинический диагноз
- •11. Дневник
- •26.03.2014 1000
- •27.03.2014 1000
- •28.03.2014 1000
- •31.03.2014 1000
- •01.04.2014 1000
- •12. Выписной эпикриз
- •1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:
- •2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:
- •4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:
- •Протокол
1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:
А(II) группа крови, резус - положительный.
2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:
WBC, % (лейкоциты) 11,59×109/л (норма 4-8,8)
RBC (эритроциты) 3,57×1012/л (норма 3,5-5,5)
HGB (гемоглобин) 105 г/л (норма 115 -165)
HCT (гематокрит) 33 % (норма 36 - 48)
PLT (тромбоциты) 76×109/л (норма 150-360)
PCT (тромбокрит) 0,07% (норма 0,106-0,282)
MCV (средний объем эритроцита) 92,4 фл (норма 80-100)
MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 29,4пг (норма 27,0-34,0)
MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 318г/л (норма 320-360)
RDW (ширина распределения эритроцитов) 15,2% (норма 11,0-16,0)
MPV (средний объем тромбоцитов) 9,2 фл (норма 8-11)
%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 72,8% (норма 18-40)
%MON (относительное содержание моноцитов) 14,6% (норма 2,0-9,0)
%NEU (относительное содержание нейтрофилов) 11,2% (норма 45,0-70,0)
#LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 8,44×109/л (норма 1,1-2,5)
#MON (абсолютное содержание моноцитов) 1,69×109/л (норма 0,1-0,84)
#NEU (абсолютное содержание нейтрофилов) 1,3×109/л (норма 2,0-7,6)
3.Анализ крови на сахар 24.03.2014:5,0 ммоль/л
4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:
Общий белок 80 г/л (норма 66-80)
Общий билирубин 43,4 мкМ/л (норма 1,7-21)
Непрямой билирубин 37,1 мкМ/л (норма 0-17,6)
Прямой билирубин 6,31 мкМ/л (норма 0-3,4)
Мочевая кислота 383 мкМ/л (норма 214-488)
Креатинин 55,2 мкмоль/л (норма 45-104 мкмоль/л)
АЛТ 10,1 Е/л (норма <=41,0)
АСТ 15,9 Е/л (норма <= 35,0)
Мочевина 5,3 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)
ЛДГ 619 ЕД/л (норма до 480)
Холестерин 3,0 ммоль/д (норма 2,0-5,2).
5.Анализ крови на сифилис от 25.03.2014г:
Реакция РМП отрицательна
Реакция РПГА отрицательна
6.Анализ мочи от 24.03.2014:
Заключение: цвет – желтый, прозрачная, белок 0%, сахар н/о, лейкоциты 0, удельный вес 1025, Ph 5,0. Уробилиноген 0,2 E.U./dl,.
7.ЭКГ от 25.03.2014г:
Заключение: Интервалы: P – 0,08;PQ – 0,12; QRS – 0,1; RR – 0,84. Ритм синусовый с ЧСС 71 уд/мин. ЭОС не отклонена. Изменения в миокарде предсердий.
8.Обзорная рентгенограмма органов грудной полости от 24.03.2014г:
Заключение:гепатоспленомегалия. Лимфаденопатия забрюшинного пространства, ворот печени и селезенки.
Больному было проведено лечение:
Стол гематологический
Режим стационарный, палатный.
1. Tab. Allopurinoli 0,1 – по 1 таблетке 3 раза в день. (с 24.03).
2. Tab. Prednisoloni 0,005 – по 2 таблетке в обед с последующей отменой. (с 24.03).
3. Tab. Omez 0,02 – по 2 таблетке 2 раза в день. (с 24.03).
4. Tab. Asparcam - по 1 таблетке 3 раза в день. (с 24.03).
5. Sol. «Mabtera» 700 mg в/в капельно через инфузомат Numero 1. (26.03).
6. Sol. NaCl 0,9%-500 ml – в/в капельно Numero 6.( с 27.03).
7. Sol. «Suprastin» 2%-1 ml - в/в струйно перед трансфузией Мабтеры.(26.03).
8. Sol. Cyclophosphamidi 600 mg в/в капельно Numero 5. (27.03-31.03)
9. Sol. Vincristini 2 mg - в/в капельно Numero 1. (27.03).
10. Sol. Doxorubicini 70 мг – в/в капельно Numero 1. (27.03).
11. Sol. Metoclopramidi 0,5%-2 ml – по 2 ампулы(4 мл) 1 раз в день. (с 26.03).
12.Sol. Dicinoni 12,5%-2ml – по 4 мл в/в при кровоточивости.
13. «Almagel» 170 ml - по 1 чайные ложки 3 раза в день за 30 минут до еды (с 26.03)
Состояние средней степени тяжести, лечение продолжает.
Рекомендации:
1.Больной рекомендовано продолжение курсового лечение хронического лимфолейкоза. Явка для продолжения лечения через месяц.
2. Избегать физиолечения, инсоляций, инъекций.
3.Динамика анализа крови.
4. Рациональный режим труда и отдыха, благоприятная психоэмоциональная окружающая обстановка. Полноценное хорошо сбалансированное питание, обогащенное витаминами, тщательный уход за полостью рта, санация всех очагов инфекции.