1367. Билет 71.

1368. Рентгенологические методы исследования

1369. Рентгенологическое (рентгеновское) исследование основано на свойстве рентгеновских

1370. лучей в различной степени проникать через ткани организма. Степень поглощения рентгеновского

1371. излучения зависит от толщины, плотности и физико-химического состава органов и тканей чело-

1372. века, поэтому более плотные органы и ткани (кости, сердце, печень, крупные сосуды) визуализи-

1373. руются на экране (рентгеновском флюоресцирующем или телевизионном) как тени, а лёгочная

1374. ткань вследствие большого количества воздуха представлена областью яркого свечения.

1375. Различают следующие основные рентгенологические методы исследования.

1376. 1. Рентгеноскопия (греч. skopeo - рассматривать, наблюдать) - рентгенологическое иссле-

1377. дование в режиме реального времени. На экране появляется динамическое изображение, позво-

1378. ляющее изучать двигательную функцию органов (например, пульсацию сосудов, моторику ЖКТ);

1379. также видна структура органов.

1380. 2. Рентгенография (греч. grapho - писать) - рентгенологическое исследование с регистра-

1381. цией неподвижного изображения на специальной рентгеновской плёнке или фотобумаге. При

1382. цифровой рентгенографии изображение фиксируется в памяти компьютера. Применяют пять ви-

1383. дов рентгенографии.

1384. • Полноформатная рентгенография.

1385. • Флюорография (малоформатная рентгенография) - рентгенография с уменьшенным раз-

1386. мером изображения, получаемого на флюоресцирующем экране (лат. fluor - течение, поток); её

1387. применяют при профилактических исследованиях органов дыхания.

1388. • Обзорная рентгенография - изображение целой анатомической

1389. области.

1390. • Прицельная рентгенография - изображение ограниченного участка исследуемого органа.

1391. • Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923) - немецкий физик-экспериментатор, основоположник рентгенологии, в 1895 г. открыл Х-лучи (рентгеновские лучи).

1392. • Серийная рентгенография - последовательное получение нескольких рентгенограмм для

1393. изучения динамики изучаемого процесса.

1394. 3. Томография (греч. tomos - отрезок, пласт, слой) - метод послойной визуализации, обес-

1395. печивающий изображение слоя тканей заданной толщины с использованием рентгеновской трубки

1396. и кассеты с плёнкой (рентгеновская томография) или же с подключением специальных счётных

1397. камер, от которых электрические сигналы подаются на компьютер (компьютерная томография).

1398. 4. Контрастная рентгеноскопия (или рентгенография) - рентгенологический метод иссле-

1399. дования, основанный на введении в полые органы (бронхи, желудок, почечные лоханки и моче-

1400. точники и др.) или сосуды (ангиография) специальных (рентгеноконтрастных) веществ, задержи-

1401. вающих рентгеновское излучение, в результате чего на экране (фотоплёнке) получают чёткое изо-

1402. бражение изучаемых органов.

1403. Перед проведением рентгенологического исследования следует освободить область пла-

1404. нируемого исследования от одежды, мазевых повязок, наклеек из лейкопластыря, электродов для

1405. Рентгенологическое исследование органов пищеварения

1406. Рентгенологическое исследование органов пищеварения даёт возможность оценить со-

1407. стояние полых (пищевода, желудка, кишечника, жёлчных путей) и паренхиматозных (печени,

1408. поджелудочной железы) органов.

1409. Рентгенография и рентгеноскопия органов пищеварения без рентгеноконтрастного веще-

1410. ства применяются с целью выявления кишечной непроходимости или перфорации желудка и ки-

1411. шечника. Использование рентгеноконтрастного вещества (взвеси сульфата бария) позволяет опре-

1412. делить моторную функцию и рельеф слизистой оболочки пищеварительного тракта, наличие язв,

1413. опухолей, участков сужения или расширения различных отделов пищеварительного тракта.

1414. Исследование пищевода. Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию

1415. пищевода зависит от показаний.

1416. • Для выявления инородного тела в пищеводе специальной подготовки не требуется.

1417. • Для оценки моторной функции пищевода и его контуров (выявления участков сужения

1418. и расширения, опухоли и пр.) проводят рентгеноскопию и/или серийную рентгенографию; при

1419. этом больному до исследования дают выпить рентгеноконтрастное вещество (150-200 мл взвеси

1420. сульфата бария).

1421. • Если необходимо провести дифференциальную диагностику органического сужения и

1422. функционального поражения (спазмов пищевода), за 15 мин до исследования по назначению врача

1423. боль ному вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. При наличии выраженного органического сужения

1424. пищевода по назначению врача с помощью толстого зонда и резиновой груши проводят отсасы-

1425. вание из пищевода скопившейся жидкости.

1426. Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

1427. Подготовка больного к проведению рентгенологического исследования заключается в ос-

1428. вобождении этих отделов пищеварительного тракта от пищевых масс и газов и начинается за не-

1429. сколько дней до исследования. Этапы подготовки больного следующие.

1430. 1. Назначение за 3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель-

1431. ной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию га-

1432. зов. Необходимо исключить из питания ржаной свежеиспечённый хлеб, картофель, бобовые, мо-

1433. локо, овощи и фрукты, фруктовые соки.

1434. 2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Раз-

1435. решены яйца, сливки, икра, сыр, мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, каша, сварен-

1436. ная на воде.

1437. 3. Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму.

1438. Назначение слабительных средств противопоказано, так как они способствуют усиленному газообразованию.

1439. 4. Необходимо предупредить больного, что за 12 ч до исследования он должен прекратить

1440. приём пищи, утром в день исследования он не должен также пить, принимать любые лекарствен-

1441. ные средства и курить.

1442. Исследование толстой кишки. Для проведения рентгенологического исследования тол-

1443. стой кишки - ирригоскопии (лат. irrigatio - орошение) - необходима полная очистка кишечника от

1444. содержимого и газов. Рентгеноконтрастное вещество - до 1,5 л тёплой (36-37 °С) взвеси сульфата

1445. бария - вводят в кишечник с помощью клизмы непосредственно в рентгенологическом кабинете.

1446. Противопоказания к проведению ирригоскопии: заболевания прямой кишки и её сфинкте-

1447. ров (воспаление, опухоль, свищ, трещина сфинктера). Возможны ситуации, когда пациент не мо-

1448. жет удержать введённую ему жидкость в кишечнике (выпадение прямой кишки, слабость сфинк-

1449. тера), что делает эту процедуру невыполнимой.

1450. Этапы подготовки больного к исследованию:

1451. 1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель-

1452. ной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию га-

1453. зов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко,

1454. свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

1455. 2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Раз-

1456. решены омлет, кефир, икра, сыр, отварные мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара,

1457. манная каша, сваренная на воде.

1458. 3. Накануне исследования перед обедом больному дают для приёма внутрь 30 г касторового масла (противопоказание к приёму касторового масла - кишечная непроходимость).

1459. 4. Накануне вечером (через 30-40 мин после ужина) пациенту ставят очистительные клиз-

1460. мы с промежутком в 1 ч до получения «чистых» промывных вод.

1461. 5. Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму также до получе-

1462. ния «чистых» промывных вод.

1463. 6. Исследование проводят натощак. При необходимости по назначению врача пациенту

1464. утром разрешается лёгкий белковый завтрак (нежирный творог, суфле из взбитых белков или бел-

1465. ковый омлет, отварная рыба), что позволяет вызвать рефлекторное передвижение содержимого

1466. тонкой кишки в толстую и предотвратить накопление газов в кишечнике. В этом случае утреннюю

1467. очистительную клизму ставят через 20-30 мин после завтрака.

1468. 7. За 30 мин до исследования больному вводят газоотводную трубку.

1469. Другим способом очистки кишечника перед рентгенологическим и эндоскопическим ис-

1470. следованием выступает пероральный лаваж. Для его осуществления применяют изоосмотические

1471. растворы, например фортране. Упаковка фортранса, предназначенная для одного пациента, состо-

1472. ит из четырёх пакетов, содержащих по 64 г полиэтиленгликоля в сочетании с 9 г электролитов -

1473. натрия сульфата, натрия бикарбоната, натрия хлорида и калия хлорида. Каждый пакет растворяют

1474. в 1 л кипячёной воды. Как правило, приём первых 2 л раствора больному назначают после обеда в

1475. день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5-2 л дают утром в день

1476. исследования. Действие препарата (опорожнение кишечника) не сопровождается болевыми ощу-

1477. щениями и тенезмами, начинается через 50-80 мин после начала приёма раствоpa и продолжается

1478. в течение 2-6 ч. Опорожнение кишечника при повторном назначении фортранса утром начинается

1479. через 20-30 мин после приёма препарата. Применение фортранса противопоказано при наличии у

1480. больного неспецифического язвенного колита, болезни Крона, непроходимости кишечника, болей

1481. в области живота неустановленной этиологии.

1482. Исследование жёлчного пузыря. Рентгенологическое исследование жёлчного пузыря

1483. (холецистография) позволяет определить его форму, положение и деформации, наличие в нём

1484. камней, степень опорожнения. Рентгеноконтрастное вещество (например, натрия йоподат - «Би-

1485. лимин») дают выпить больному; при этом концентрация контрастного вещества достигает макси-

1486. мума в жёлчном пузыре через 10-15 ч после его приёма.

1487. Если рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно, такое исследование называют

1488. внутривенной холеграфией. Этот метод позволяет контрастировать внутрипечёночные жёлчные

1489. ходы. При этом через 20-25 мин можно получить изображение жёлчных ходов, а через 2-2,5 ч -

1490. жёлчного пузыря.

1491. Подготовка пациента к исследованию зависит от способа введения контрастного вещества.

1492. Этапы подготовки больного к проведению холецистографии следующие.

1493. 1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель-

1494. ной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию га-

1495. зов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко,

1496. свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

1497. 2. Накануне исследования после лёгкого ужина (с исключением жиров) больному ставят

1498. очистительную клизму.

1499. 3. За 12 ч до исследования больной принимает рентгеноконтрастное вещество (например, 3 г «Билимина»), запивая тёплым чаем. Если пациент тучный, больному дают выпить «Билимин»

1500. дважды - по З г в 8 ч и в 10 ч вечера.

1501. 4. Необходимо предупредить пациента, что исследование проводят натощак. Непосредст-

1502. венно в рентгенологическом кабинете больной получает желчегонный завтрак (100 г сметаны или

1503. 20 г сливочного масла на тонком кусочке белого хлеба).

1504. При внутривенной холеграфии этапы подготовки больного к исследованию включают обя-

1505. зательное проведение пробы на индивидуальную переносимость препарата (за несколько дней до

1506. исследования), назначение диеты с исключением продуктов, способствующих повышенному газо-

1507. образованию, постановку очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследования.

1508. Внутривенную холеграфию также проводят натощак. Перед исследованием внутривенно медлен-

1509. но (в течение 4-5 мин) вводят рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела че-

1510. ловека.

1512. Билет 72.

1513. _ Исследование жёлчного пузыря. Рентгенологическое исследование жёлчного пузыря

1514. (холецистография) позволяет определить его форму, положение и деформации, наличие в нём

1515. камней, степень опорожнения. Рентгеноконтрастное вещество (например, натрия йоподат - «Би-

1516. лимин») дают выпить больному; при этом концентрация контрастного вещества достигает макси-

1517. мума в жёлчном пузыре через 10-15 ч после его приёма.

1518. Если рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно, такое исследование называют

1519. внутривенной холеграфией. Этот метод позволяет контрастировать внутрипечёночные жёлчные

1520. ходы. При этом через 20-25 мин можно получить изображение жёлчных ходов, а через 2-2,5 ч -

1521. жёлчного пузыря.

1522. Подготовка пациента к исследованию зависит от способа введения контрастного вещества.

1523. Этапы подготовки больного к проведению холецистографии следующие.

1524. 1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель-

1525. ной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию га-

1526. зов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко,

1527. свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

1528. 2. Накануне исследования после лёгкого ужина (с исключением жиров) больному ставят

1529. очистительную клизму.

1530. 3. За 12 ч до исследования больной принимает рентгеноконтрастное вещество (например,

1531. 3 г «Билимина»), запивая тёплым чаем. Если пациент тучный, больному дают выпить «Билимин»

1532. дважды - по З г в 8 ч и в 10 ч вечера.

1533. 4. Необходимо предупредить пациента, что исследование проводят натощак. Непосредст-

1534. венно в рентгенологическом кабинете больной получает желчегонный завтрак (100 г сметаны или

1535. 20 г сливочного масла на тонком кусочке белого хлеба).

1536. При внутривенной холеграфии этапы подготовки больного к исследованию включают обя-

1537. зательное проведение пробы на индивидуальную переносимость препарата (за несколько дней до

1538. исследования), назначение диеты с исключением продуктов, способствующих повышенному газо-

1539. образованию, постановку очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследования.

1540. Внутривенную холеграфию также проводят натощак. Перед исследованием внутривенно медлен-

1541. но (в течение 4-5 мин) вводят рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела че-__

1543. Билет 73 Эндоскопические методы исследования

1544. Эндоскопия (греч. endon - внутри, skopeo - рассматривать, наблюдать) - метод визуального

1545. исследования внутренних органов путём осмотра их внутренней поверхности с помощью оптиче-

1546. ских приборов (эндоскопов), снабжённых осветительным устройством.

1547. Эндоскопический метод исследования внутренних органов даёт возможность осмотреть

1548. слизистую оболочку, выявить деформации, язвы и источник кровотечения, обнаружить опухоле-

1549. вые образования и полипы. С помощью специального оборудования эндоскопия позволяет фото-

1550. графировать определённые участки внутренней поверхности исследуемого органа, проводить

1551. биопсию (слизистой оболочки, опухолевого образования) для последующего микроскопического

1552. исследования, вводить при необходимости лекарственные препараты.

1553. Различают следующие основные эндоскопические методы исследования.

1554. • Бронхоскопия (исследование трахеи и бронхов).

1555. • Эзофагоскопия (исследование пищевода).

1556. • Фиброэзофагогастродуоденоскопия, ФЭГДС (исследование пищевода, желудка и две-

1557. надцатиперстной кишки с помощью фиброгастроскопа) .

1558. • Интестиноскопия (исследование тонкой кишки).

1559. • Колоноскопия (исследование толстой кишки).

1560. • Ректороманоскопия (лат. rectum - прямая кишка; устаревший анатомический термин «Sromanum

1561. » -- сигмовидная ободочная кишка: исследование прямой и сигмовидной кишки).

1562. • Цистоскопия (исследование мочевого пузыря). Эндоскопическое исследование прово-

1563. дят натощак. При проведении ФЭГДС пациент должен поужинать не позднее 8 ч вечера, а утром

1564. не принимать пищу, воду и не курить. Для проведения интестиноскопии, колоноскопии и ректо-

1565. романоскопии подготовку больного осуществляют по алгоритму подготовки к ирригоскопии (см.

1566. выше раздел «Рентгенологическое исследование органов пищеварения. Исследование толстой

1567. кишки»). Перед цистоскопией больной должен опорожнить мочевой пузырь

1569. Билет 74

1572. Билет 75

1573. Нефрологией (греч. nephros - почка, logos - учение) называют раздел внутренних болезней,

1574. изучающий этиологию, патогенез и клиническое течение болезней почек, разрабатывающий мето-

1575. ды их диагностики, лечения и профилактики. Урология (греч. won - моча, logos - учение) изучает

1576. хирургические болезни органов мочевой системы (у мужчин - и половой системы).

1577. Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями почек и мочевыводящих путей необ-

1578. ходимо проводить в двух направлениях.

1579. 1. Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются па-

1580. циенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больно-

1581. го, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение

1582. личной гигиены больного, подача судна и др.

1583. 2. Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на

1584. помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний органов мочевыделения - болью в

1585. поясничной области, отёками, расстройством мочеиспускания, артериальной гипертензией и др.

1586. Больной с поражением почек и мочевыводящих путей требует внимательного наблюдения

1587. и тщательного ухода. При появлении (или усилении) у пациента отёков, нарушений мочеиспуска-

1588. ния, ; изменения цвета мочи, повышения АД, диспепсических расстройств, ; ухудшении общего

1589. состояния больного медсестра должна срочно информировать об этом врача.

1590. Основная функция почек - выделительная. Почки выводят из организма растворённые в

1591. воде соли, продукты обмена веществ (в частности, продукты белкового обмена - «азотистые шла-

1592. ки»). Кроме того, почки принимают участие в самих процессах метаболизма белков, углеводов и

1593. жиров, участвуют в регуляции гемодинамики, продуцируют биологически активные вещества

1594. (эритропоэтин, ренин, простагландины и др.).

1595. Каждые 5-10 мин через почки проходит вся масса крови организма - за сутки почки «про-

1596. гоняют» до 1000 л крови. Моча в почках образуется непрерывно, постепенно выделяясь по моче-

1597. точникам в мочевой пузырь. В широком смысле слова термин «диурез» обозначает процесс обра-

1598. зования и выделения мочи, однако наиболее часто его применяют для характеристики количества

1599. выделяемой мочи (греч. diureo - выделять мочу). Общее количество мочи, выделяемой человеком

1600. в течение суток, называют суточным диурезом. Средний диурез за 1 мин называют минутным

1601. диурезом (эту величину применяют при расчётах количественных показателей функций почек).

1602. Суточное количество мочи, выделяемое взрослым человеком в норме, колеблется от 1000 до 2000

1603. мл, составляя в среднем 50-80% принятой внутрь жидкости. Остальной объём жидкости выделяет-

1604. ся через лёгкие (300-400 мл; при физической нагрузке до 500 мл/сут) и кожу (300-400 мл/сут);

1605. около 100 мл выделяется с оформленным калом. Диурез возрастает при приёме большого количе-

1606. ства жидкости и пищи, повышающей диурез и, наоборот, уменьшается во время физических на-

1607. грузок и в жаркую погоду при обильном потоотделении, рвоте, диарее.

1608. При заболеваниях почек и мочевыводящих путей больные предъявляют разнообразные

1609. жалобы. Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как отёки, расстройство мочеиспускания,

1610. боли в поясничной области, повышение АД.

1613. Билет 76

1614. Симптомы патологии мочевыделительной системы

1615. Изменения диуреза

1616. Это один из наиболее частых симптомов заболеваний почек и мочевыводящих путей.

1617. Полиурия (греч. polys - многий, иrоп - моча) - увеличение суточного количества мочи бо-

1618. лее 2000 мл. Её отмечают в следующих ситуациях.

1619. • В физиологических условиях - усиленный питьевой режим, беременность, эмоциональ-

1620. ный стресс и др.

1621. • При рассасывании отёков, транссудатов, экссудатов.

1622. • При хронических нефритах и пиелонефритах.

1623. • При сахарном диабете.

1624. • При ХПН и др.

1625. Полиурия часто сочетается с повышенной жаждой и увеличением потребления жидкости.

1626. Олигурия (греч. olygos - малый, иrоп - моча) - уменьшение количества выделяемой за су-

1627. тки мочи до 500 мл и менее. Её наблюдают в следующих ситуациях.

1628. • Физиологическая Олигурия при ограничении приёма жидкости, повышенном потоотде-

1629. лении, физической нагрузке.

1630. • Острые и хронические нефриты.

1631. • Сердечная недостаточность.

1632. • Ожоговая болезнь (стадия шока).

1633. • Токсическая почка.

1634. • Шок любой этиологии.

1635. • Опухоли брюшной полости и малого таза со давлением мочеточников или их прораста-

1636. нием опухолевой тканью и др.

1637. Анурия (греч. an-приставка, обозначающая отсутствие, иrоп - моча) - непоступление мочи

1638. в мочевой пузырь, что может быть следствием прекращения её выделения (200 мл/сут и менее

1639. вплоть до полного отсутствия мочи). Анурия может развиться при почечной недостаточности (ис-

1640. тинная, почечная анурия), падении АД (внепочечная анурия), наличии препятствия оттоку мочи

1641. (например, при сдавлении мочеточников опухолью).

1642. Ишурия (греч. ischo - задерживать, препятствовать, иrоп - моча) - невозможность опорож-

1643. нения мочевого пузыря, несмотря на переполнение его мочой (задержка мочи). Ишурия может

1644. возникать при стойком сужении мочеиспускательного канала или атонии мочевого пузыря.

1645. Неотложная помощь больному при задержке мочи заключается в скорейшем выведении

1646. мочи из мочевого пузыря. Самостоятельному мочеиспусканию могут способствовать шум лью-

1647. щейся из крана воды, орошение половых органов тёплой водой, прикладывание при отсутствии

1648. противопоказаний грелки на надлобковую область. Если эти мероприятия оказались неэффектив-

1649. ными, прибегают к катетеризации мочевого пузыря или наложению цистостомы.

1650. Никтурия. Для нормальной функции почек характерно значительное преобладание днев-

1651. ного диуреза над ночным (отношение дневного диуреза к ночному у здорового человека составля-

1652. ет примерно 4:1). Никтурия (греч. nyktos - ночь, иrоп - моча) - изменение этого соотношения в

1653. пользу ночного диуреза («ночное мочеизнурение», когда большая часть мочи выделяется не днём,

1654. а ночью). Никтурия наблюдают при различных заболеваниях почек, гипертрофии предстательной

1655. железы, несахарном диабете. Никтурия выступает одним из ранних симптомов почечной патоло-

1656. гии, особенно у пожилых людей.

1657. Энурез. Нередко у больных пожилого и старческого возраста никтурия сочетается с не-

1658. держанием мочи - энурезом (греч. епиrео - мочиться). У пожилых мужчин энурез часто развивает-

1659. ся при аденоме предстательной железы.

1660. Поллакиурия. Частота мочеиспускания в норме составляет 3- 4 раза в сутки. Поллакиурия

1661. (греч. pollakis - много раз, часто, иrоп - моча) - учащённое мочеиспускание (свыше 6-7 раз в су-

1662. тки). Её наблюдают при приёме больших количеств жидкости, воспалении мочевыводящих путей,

1663. выраженной аденоме предстательной железы, а также при заболеваниях, сопровождающихся по-

1664. лиурией.

1665. Дизурия (греч. dys- приставка, обозначающая затруднение, нарушение функции, иrоп -

1666. моча) - общее название расстройств мочеиспускания в виде болезненности, учащённости и/или

1667. затруднения выведения мочи из мочевого пузыря. Дизурия выступает частым симптомом при раз-

1668. личных воспалительных заболеваниях мочеполовой системы (цистите, уретрите, пиелонефрите,

1669. туберкулёзе почки и др.), прохождении по мочеточнику камня.

1670. Странгурия (греч. strangos - нечто выдавливаемое, капля, иrоп - моча) - болезненное мо-

1671. чеиспускание без других его расстройств.

1672. Отёки

1673. Отёки при заболеваниях почек и мочевыводящих путей чаще всего появляются утром на

1674. лице (параорбитальные отёки), а при выраженном отёчном синдроме - и на нижних конечностях.

1675. Иногда отёки могут быть очень значительными, распространяясь на лицо, верхние и нижние ко-

1676. нечности, промежность с развитием анасарки.

1677. При наблюдении за больным с отёками следует определять не только суточный диурез, но

1678. и массу тела больного. При положительном диурезе, как правило, масса тела уменьшается. Если

1679. этого не происходит, необходимо педантично проконтролировать количество выпиваемой пациен-

1680. том жидкости.

1682. Билет 77 . Боли в поясничной области

1683. Боли в поясничной области при заболеваниях почек и мочевыводящих путей могут быть

1684. обусловлены растяжением почечной капсулы (например, при воспалительном процессе в почках -

1685. нефрите с отёком почечной капсулы) или обструкцией мочеточников (камнем, сгустком крови).

1686. Длительную интенсивную боль в поясничной области ноющего характера отмечают при остром

1687. гломерулонефрите, а остро возникшую, чаще одностороннюю неинтенсивную боль с предшест-

1688. вующим нарушением мочеиспускания - при пиелонефрите. Интенсивная схваткообразная од-

1689. носторонняя боль в поясничной области, иррадиирующая в промежность, - почечная колика - ха-

1690. рактерна для мочекаменной болезни.

1691. При почечной колике резкое нарушение оттока мочи ведёт к повышению давления в ло-

1692. ханке почки, растяжению почечной капсулы и появлению приступа болей. Острые боли локали-

1693. зуются в области поясницы, распространяются по ходу мочеточника в паховую область и половые

1694. органы. Первая доврачебная помощь при почечной колике заключается в применении тепла (грел-

1695. ки на поясничную область или горячей ванны с температурой воды 38- 39 °С продолжительно-

1696. стью 10-20 мин). Кроме того, по назначению врача больному вводят спазмолитические и анальге-

1697. тические препараты.

1698. Артериальная гипертензия

1699. Частым симптомом заболеваний почек выступает симптоматическая (почечная) артери-

1700. альная гипертензия, обусловленная патологией почек. Почечная артериальная гипертензия может

1701. протекать практически бессимптомно и, как правило, трудно поддаётся лечению. При обнаруже-

1702. нии артериальной гипертензии необходимо осуществлять систематический контроль АД - изме-

1703. рять АД полагается 2-3 раза в день и чаще. По назначению врача больному проводят антигипер-

1704. тензивную терапию.

1705. Острая почечная недостаточность

1706. Острая почечная недостаточность (ОПН) возникает вследствие отравления нефротоксиче-

1707. скими ядами, нарушения оттока мочи из почек, при шоке. ОПН проявляется тяжёлым общим со-

1708. стоянием больного с расстройством сознания, признаками сердечно-сосудистой недостаточности,

1709. рвотой, олигурией. В ряде случаев ОПН приводит к смерти больного. При лечении ОПН по назна-

1710. чению врача применяют гемодиализ, промывание желудка, противошоковые мероприятия.

1711. Хроническая почечная недостаточность

1712. ХПН возникает в результате длительного течения хронического заболевания почек и ха-

1713. рактеризуется постепенным снижением концентрационной, а затем и выделительной функции по-

1714. чек. Больному назначают строгую диету с ограничением в пищевом рационе содержания белка до

1715. 30-40 г/сут (в тяжёлых случаях - до 20-25 г/сут) и поваренной соли до 2-3 г/сут. В терминальную

1716. стадию ХПН у больного развивается уремическое поражение ЖКТ, клинически проявляющееся

1717. тошнотой, рвотой, болью в животе, анорексией и др. В этом случае больному назначают повтор-

1718. ные промывания желудка (если позволяет состояние больного) и очистительные клизмы с 2% рас-

1719. твором натрия гидрокарбоната. Радикальным способом лечения служит пересадка почек.

1720. Уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей

1721. У таких больных необходимо обязательно контролировать количество потребляемой жид-

1722. кости и выделяемой мочи. Больной самостоятельно или с помощью медицинского персонала дол-

1723. жен ежедневно определять диурез, медсестра - фиксировать его в температурном листе, записывая

1724. количество мочи в миллилитрах. При подсчёте объёма выпитой жидкости учитывают не только

1725. суп, чай, соки, но и жидкость, принятую больным с лекарством, а также введённую парентераль-

1726. но. Всю мочу, выделяемую больным, сливают в мерную банку и в конце суток суммируют её ко-

1727. личество. Отдельно подсчитывают объём выпитой жидкости и затем сравнивают его с показате-

1728. лями диуреза. При преобладании количества выпитой жидкости над количеством выделенной мо-

1729. чи диурез называют отрицательным. Если количество выделенной мочи равно или больше ко-

1730. личества выпитой жидкости, диурез называют положительным.

1731. Больные с нарушением мочеиспускания требуют большого внимания. Палата, в которой

1732. находится больной, должна быть хорошо отапливаема - при охлаждении, особенно ног, мочеис-

1733. пускание учащается. Больному с энурезом матрас следует покрыть клеёнкой, сверху неё рассте-

1734. лить простыню. При частом мочеотделении необходимо выдать пациенту пелёнки, чтобы прокла-

1735. дывать ими промежность; в настоящее время с этой целью применяют специальные памперсы для

1736. взрослых. Кожу больного следует осторожно мыть детским мылом; кожу кистей, стоп и в физио-

1737. логических складках следует ежедневно смазывать детским кремом. При недержании мочи каж-

1738. дый раз после оправления следует подмывать больного для профилактики развития пролежней и

1739. предупреждения инфицирования кожи.__

1741. Билет 78. Катетеризация мочевого пузыря

1742. В связи с анатомическими особенностями катетеризация

1743. мочевого пузыря у мужчин и женщин значительно отличается. Мочеиспускательный канал (уретра) у мужчин длинный, имеет изгибы. Большие сложности возникают при наличии у больного

1744. аденомы или рака предстательной железы - в этом случае мочеиспускательный канал может быть

1745. пережат или полностью перекрыт. При отсутствии навыка выполнения процедуры мочеиспуска-

1746. тельный канал можно сильно повредить. Поэтому катетеризацию мочевого пузыря у мужчин про-

1747. водит врач-уролог, тем не менее мягкий катетер (резиновый) может вводить медицинская сестра.

1748. Различают три вида катетеров:

1749. • мягкий катетер (резиновый);

1750. • полужёсткий катетер (эластичный полиэтиленовый);

1751. • жёсткий катетер (металлический).

1752. Выбор вида катетера зависит от состояния мочеиспускательного канала и предстательной

1753. железы у мужчин.

1754. Для катетеризации мочевого пузыря у мужчин используют длинный катетер (до 25 см), у

1755. женщин - короткий прямой катетер (женский) длиной до 15 см. Диаметр просвета катетера может

1756. быть различным. В настоящее время применяют одноразовые катетеры. Если необходимо оста-

1757. вить катетер в мочевом пузыре для проведения многократных манипуляций, применяют двуххо-

1758. довой катетер Фолея, изготовленный из специального материала, позволяющего держать катетер в

1759. полости мочевого пузыря до 7 дней. В таком катетере имеется баллончик для подачи в него возду-

1760. ха, при этом он раздувается и тем самым обеспечивает фиксацию катетера в мочевом пузыре.

1761. При катетеризации мочевого пузыря необходимо проводить профилактику мочевой ин-

1762. фекции. Перед катетеризацией и в течение 2 дней после неё с профилактической и лечебной целя-

1763. ми по назначению врача больному дают антибактериальные препараты. Все предметы, соприка-

1764. сающиеся при катетеризации с мочевыводящими путями, должны быть стерильными. Металличе-

1765. ские и резиновые катетеры стерилизуют кипячением в течение 30-40 мин после их предваритель-

1766. ного мытья тёплой водой с мылом, а непосредственно перед введением катетеры смазывают сте-

1767. рильным вазелиновым маслом или глицерином. Катетеризацию проводят после осмотра уретраль-

1768. ной области и тщательного туалета наружных половых органов обязательно в стерильных перчат-

1769. ках с соблюдением правил асептики и антисептики.

1770. Показания: острая задержка мочи, промывание мочевого пузыря, введение в мочевой пу-

1771. зырь лекарственных средств, взятие мочи для исследования у женщин.

1772. Острая задержка мочи - невозможность акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре.

1773. Противопоказания: повреждение мочеиспускательного канала, острый уретрит, острые

1774. воспалительные процессы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и предстательной желе-

1775. зы у мужчин (уретрит, простатит, кавернит, орхоэпидидимит), кровотечение при свежей травме

1776. мочеиспускательного канала.

1777. Введение катетера может быть затруднено (иногда невозможно) из-за стриктуры (сужения)

1778. мочеиспускательного канала вследствие перенесённых травм, гонореи и др. Важное значение име-

1779. ет своевременный сбор анамнеза!

1780. Возможные осложнения: кровотечение, гематомы, разрыв стенки мочеиспускательного

1781. канала.

1782. Необходимое оснащение: стерильный катетер (или стерильный одноразовый набор для ка-

1783. тетеризации), пинцеты в стерильном лотке, корнцанг, антисептический раствор для обработки на-

1784. ружного отверстия мочеиспускательного канала (например, 0,02% раствор нитрофурала), сте-

1785. рильное вазелиновое масло, стерильные салфетки, ватные тампоны, ёмкость для мочи, клеёнка,

1786. стерильные перчатки.

1787. Корнцанг (нем. die Kornzange) - хирургический инструмент (зажим) для захвата и подачи стерильных инст-

1788. рументов и перевязочного материала.

1789. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин мягким катетером (рис. 8-8)

1790. Порядок выполнения процедуры:

1791. 1. Подложить под больного клеёнку, сверху неё постелить пелён-

1792. ку.

1793. 2. Попросить больного принять положение лёжа (на столе, кушетке, кровати и пр.), ноги ГХbB_k¤йѕусогнуть в коленях, развести бёдра и упереть ступни в матрас.

1794. 3. Между ногами поставить ёмкость для мочи.

1795. 4. Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть стерильные перчатки.

1796. 5. Удерживая половой член в вертикальном положении, сдвинуть крайнюю плоть и обнажить головку полового члена, левой рукой зафиксировать её средним и безымянным пальцами и раздвинуть наружное отверстие мочеиспускательного канала большим и указательным пальцами.

1797. 6. Правой рукой взяв корнцангом марлевый тампон, смочить его в антисептическом рас-

1798. творе и обработать головку полового члена вокруг наружного отверстия мочеиспускательного ка-

1799. нала в направлении сверху вниз (от мочеиспускательного канала к периферии), меняя тампоны.

1800. 7. Влить 3-4 капли стерильного вазелинового масла в открытое наружное отверстие моче-

1801. испускательного канала и нанести на катетер (на длину 15-20 см) стерильное вазелиновое масло

1802. (для облегчения введения катетера и предупреждения неприятных ощущений у больного).

1803. 8. Правой рукой взять стерильным пинцетом катетер на расстоянии 5-7 см от его конца

1804. («клюва»), ввести конец катетера в наружное отверстие мочеиспускательного канала.

1805. 9. Постепенно, легко надавливая на катетер, передвигать катетер глубже по мочеиспуска-

1806. тельному каналу на глубину 15-20 см, заново перехватывая катетер пинцетом каждые 3-5 см (при

1807. этом следует левой рукой постепенно опускать половой член в сторону мошонки, что способству-

1808. ет продвижению катетера по мочеиспускательному каналу с учётом анатомических особенностей).

1809. Если при введении катетера ощущается сильное сопротивление, следует немедленно остановить процедуру!

1810. 10. При появлении мочи опустить наружный конец катетера в лоток для сбора мочи.

1811. 11. По окончании процедуры (когда сила струи мочи начинает значительно ослабевать)

1812. осторожно извлечь катетер из мочеиспускательного канала.

1813. Катетер следует извлечь ещё до полного опорожнения мочевого пузыря, чтобы оставшаяся моча промыла

1814. мочеиспускательный канал.

1815. 12. Поместить катетер (если использовался многоразовый набор для катетеризации) в ём-

1816. кость с дезинфицирующим раствором.

1817. 13. Снять перчатки, вымыть руки.

1818. Катетеризация мочевого пузыря у женщин (рис. 8-9)

1819. Порядок выполнения процедуры:

1820. 1. Подложить под больную клеёнку, сверху неё постелить пе-

1821. лёнку.

1822. 2. Попросить женщину принять положение лёжа (на столе, ку-

1823. шетке, кровати и пр.), ноги согнуть в коленях, развести бёдра и упе-

1824. реть ступни в матрас.

1825. 3. Между ногами поставить ёмкость для мочи.

1826. 4. Подготовиться к процедуре (тщательно вымыть руки с мы-

1827. лом тёплой проточной водой, надеть стерильные перчатки).

1828. 5. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть

1829. половые губы, чтобы обнажить наружное отверстие мо-

1830. чеиспускательного канала.

1831. 6. Правой рукой взяв корнцангом марлевый тампон, смочить

1832. его в антисептическом растворе и обработать им область между малыми половыми губами в на-

1833. правлении сверху вниз.

1834. 7. нанести на конец («клюв») катетера стерильное вазелиновое масло (для облегчения вве-

1835. дения катетера и минимизации неприятных ощущений больной).

1836. 8. Правой рукой взять стерильным пинцетом катетер на расстоянии 7-8 см от его конца

1837. («клюва»).

1838. 9. Вновь раздвинуть левой рукой половые губы; правой рукой осторожно ввести катетер в

1839. мочеиспускательный канал на глубину 4-5 см до появления мочи.

1840. 10. Опустить свободный конец катетера в ёмкость для сбора мочи.

1841. 11. По окончании процедуры (когда сила струи мочи начинает значительно ослабевать)

1842. осторожно извлечь катетер из мочеиспускательного канала.

1843. Катетер следует извлечь ещё до полного опорожнения мочевого пузыря, чтобы оставшаяся моча промыла

1844. мочеиспускательный канал.

1845. 12. Поместить катетер (если использовался многоразовый набор для катетеризации) в ём-

1846. кость с дезинфицирующим раствором.

1847. 13. Снять перчатки, вымыть руки.

1849. Билет 79

1850. Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей

1851. Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей даёт возможность опреде-

1852. лить форму и положение почечных лоханок и мочеточников, в ряде случаев - оценить наличие

1853. камней (конкрементов).

1854. Контрастная рентгенография. В зависимости от способа введения рентгеноконтрастного

1855. вещества различают два вида контрастной рентгенографии почек и мочевыводящих путей.

1856. • Ретроградная урография - метод исследования, когда рентгеноконтрастное вещество

1857. вводят через мочевой катетер под контролем цистоскопа в нужный мочеточник. Специальной под-

1858. готовки пациента при этом не требуется.

1859. • При экскреторной урографии рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно. Этот

1860. метод исследования позволяет выявить наличие в почках и мочевыводящих путях конкрементов,

1861. аномалий, Рубцовых сужений, опухолевых образований. Скорость выделения рентгеноконтраст-

1862. ного вещества характеризует функциональную способность почек.

1863. Этапы подготовки больного к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводя-

1864. щих путей следующие.

1865. 1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель-

1866. ной клетчаткой и содержащей другие вещества, способствующие повышенному образованию га-

1867. зов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко,

1868. свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают

1869. активированный уголь.

1870. 2. Проведение пробы на индивидуальную переносимость рентгеноконтрастного вещества

1871. за 12-24 ч до исследования.

1872. 3. Ограничение приёма больным жидкости за 12-18 ч до исследования.

1873. 4. Постановка очистительной клизмы (до получения «чистых» промывных вод) накануне

1874. вечером и утром за 2 ч до исследования. Исследование проводят строго натощак.

1875. Рентгеноконтрастное вещество вводят пациенту непосредственно в рентгенологическом

1876. кабинете.

1878. Билет 80

1879. Исследование мочи

1880. Исследование мочи имеет большое диагностическое значение не только при заболеваниях

1881. почек и мочевыводящих путей, но и при болезнях других органов и систем.

1882. Методы исследования мочи

1883. Различают следующие основные методы исследования мочи.

1884. 1. Общий анализ мочи:

1885. • определяют цвет, прозрачность, запах, реакцию, относительную плотность;

1886. • проводят микроскопию осадка, составляющими которого выступают форменные эле-

1887. менты - эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры, а также кристаллы и аморф-

1888. ные массы солей;

1889. • осуществляют химический анализ на выявление белка, глюкозы, кетоновых тел, били-

1890. рубина и уробилиновых тел, минеральных веществ.

1891. 2. Количественное определение форменных элементов в моче:

1892. • проба Нечипоренко - подсчитывают количество форменных элементов в 1 мл мочи;

1893. • проба Амбюрже - подсчёт клеточных элементов проводят в моче, собранной за 3 ч с пе-

1894. ресчётом на минутный диурез;

1895. • проба Каковского-Аддиса - подсчёт клеточных элементов проводят в моче, собранной за

1896. сутки.

1897. 3. Проба Зимницкого (для оценки концентрационной и выделительной функций почек):

1898. проводят сопоставление относительной плотности мочи в порциях, собранных в разные периоды

1899. одних суток (начиная с 6 ч утра каждые 3 ч в отдельные банки), и анализ соотношения дневного и

1900. ночного диуреза.

1901. 4. Бактериологическое исследование мочи - его проводят при инфекционных воспали-

1902. тельных заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

1903. 5. Определение ряда параметров в моче, собранной за сутки: суточный диурез, содержа-

1904. ние белка, глюкозы и др.

1905. Подготовка больных к исследованию

1906. Медицинская сестра должна обучить пациентов технике гигиенической процедуры и пра-

1907. вилам сдачи мочи на анализ.

1908. Больному следует объяснить, что утром накануне исследования необходимо подмыть на-

1909. ружные половые органы и промежность тёплой водой с мылом в определённой последовательно-

1910. сти (область лобка, наружные половые органы, промежность, область заднего прохода) и вытереть

1911. насухо кожу в таком же порядке. Если у женщины в период сдачи анализа мочи имеется менст-

1912. руация, а отложить исследование нельзя, нужно посоветовать ей закрыть влагалище ватным там-

1913. поном. В ряде ситуаций при соответствующих показаниях мочу на анализ берут катетером: у

1914. женщин во время менструации, у тяжелобольных и т.д.

1915. Утром после гигиенической процедуры больной должен выпустить начальную порцию

1916. мочи в унитаз на счёт «1-2», а затем задержать мочеиспускание и, подставив банку, собрать в неё

1917. 150-200 мл мочи (так называемая средняя порция струи мочи), при необходимости завершив мо-

1918. чеиспускание в унитаз.

1919. Ёмкости с крышкой для сбора мочи должны быть подготовлены заранее: вымыты раство-

1920. ром детергента или мылом, ополоснуты не менее 3 раз для удаления остатков моющего вещества и

1921. тщательно высушены. В противном случае при анализе мочи можно получить ложные результаты.

1922. Необходимо также объяснить пациенту, где он должен оставить ёмкость с мочой, закрытую

1923. крышкой.

1924. Собранная для исследования моча должна быть отправлена в лабораторию не позднее чем

1925. через 1 ч после сбора. Хранение мочи до проведения анализа допускается только в холодильнике

1926. максимум в течение 1,5 ч. Применение консервантов для лучшей сохранности мочи нежелательно.

1927. Однако в ряде случаев (например, для предотвращения распада форменных элементов в длительно

1928. стоящей моче при её сборе для пробы Каковского-Аддиса, если больной не может не мочиться в

1929. течение ночи) можно добавить в банку с собираемой мочой 1 кристаллик тимола или 0,5 мл хло-

1930. роформа на каждые 100 мл мочи.

1931. Особенности сбора мочи при различных методах исследования:

1932. • Общий анализ мочи: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают сред-

1933. нюю порцию мочи (150-200 мл).

1934. • Проба по Нечипоренко: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают 5-

1935. 10 мл из средней порции мочи.

1936. • Проба Амбюрже: больной должен в 5 ч утра помочиться в унитаз, затем тщательно

1937. подмыться, а в 8 ч утра помочиться в заранее подготовленную ёмкость (объёмом 0,5 л).

1938. • Проба Каковского-Аддиса: больной должен в 10 ч вечера помочиться в унитаз, ночью

1939. постараться в туалет не ходить, а утром в 8 ч после гигиенической процедуры собрать всю мочу в

1940. подготовленную ёмкость (объёмом 0,5-1 л).

1941. • Проба Зимницкого: больной должен в 6 ч утра помочиться в унитаз, после этого после-

1942. довательно собирать мочу в пронумерованные ёмкости, меняя их каждые 3 ч. Если мочи в течение

1943. 3 ч не оказывается, ёмкость остаётся пустой. Все восемь ёмкостей должны быть промаркированы с

1944. указанием номера порции и времени сбора мочи:

1945. - № 1, 6.00-9.00;

1946. - № 2, 9.00-12.00;

1947. - № 3, 12.00-15.00;

1948. - № 4, 15.00-18.00;

1949. - № 5, 18.00-21.00;

1950. - № 6, 21.00-24.00;

1951. - № 7, 24.00-3.00;

1952. - № 8, 3.00-6.00.

1953. • Бактериологическое исследование мочи: утром больной должен тщательно подмыться

1954. слабым раствором калия перманганата или нитрофурала, затем собрать 10-15 мл мочи из средней

1955. порции в стерильную пробирку и немедленно закрыть её пробкой.

1956. • Сбор суточной мочи: утром в 8 ч больной должен помочиться в унитаз, затем собирать

1957. мочу в градуированную ёмкость или трёхлитровую банку в течение суток до 8 ч утра следующего

1958. дня включительно. Если планируется анализ суточной мочи на глюкозу, белок и др., после сбора

1959. мочи медицинская сестра измеряет общее количество мочи и указывает его в направлении, затем

1960. тщательно размешивает деревянной палочкой всю мочу и отливает во флакон 100-150 мл мочи для

1961. лаборатории.

1963. Билет 81

1964. Реаниматология (лат. re- - приставка, означающая повторное действие; animatio - оживление; греч. logos - учение) - раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления организма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации

1965. и интенсивной терапии.

1966. Основоположником реаниматологии в России является В.А. Неговский (1909-2003), ака-

1967. демик Российской академии медицинских наук (РАМН), родоначальник школы отечественных

1968. реаниматологов, создатель первого в мире института реаниматологии - Научно-

1969. исследовательского института общей реаниматологии РАМН.

1970. Практические методы оживления организма объединяют понятием «реанимация». Реанимация - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление резко нарушенных

1971. или утраченных жизненно важных функций организма и выведение его из клинической смерти.

1972. Реанимационные мероприятия проводят при внезапном прекращении сердечной деятель-

1973. ности (инфаркт миокарда, электротравма и др.), острой остановке дыхания (инородное тело в тра-

1974. хее, утопление и т.д.), отравлении различными ядами, тяжёлых травмах, массивной кровопотере,

1975. острой почечной и печёночной недостаточности и др. Реанимацию больных не проводят, если

1976. имеются повреждения жизненно важных органов необратимого характера и если больной нахо-

1977. дится в финальной стадии неизлечимого заболевания.

1978. Наиболее эффективными реанимационные мероприятия, естественно, оказываются при их

1979. проведении в специализированных отделениях больниц. Однако приёмами реанимации должен

1980. владеть каждый человек.

1981. Существуют следующие специализированные отделения.

1982. • Реанимационные отделения общего профиля: организуются в крупных больницах и

1983. предназначаются для проведения реанимационных мероприятий у больных с различными заболе-

1984. ваниями и состояниями.

1985. • Послеоперационные отделения реанимации: предназначены для наблюдения и лечения

1986. больных, перенёсших операцию под наркозом.

1987. • Специализированные отделения реанимации: для больных с определёнными заболева-

1988. ниями - токсикологическая реанимация, кардиореанимация и др.

1989. Эффективные реанимационные мероприятия, главным образом непрямой массаж сердца и

1990. ИВЛ, поддерживают жизнь пациента, у которого нет собственной сердечной деятельности, и это, в

1991. первую очередь, предотвращает необратимое повреждение головного мозга. При неэффективно-

1992. сти реанимационных мероприятий в течение 30 мин реанимационное пособие останавливают и

1993. констатируют наступление биологической смерти. Более длительную реанимацию (до 60 мин)

1994. проводят в случае возникновения смерти при особых обстоятельствах: переохлаждении, утопле-

1995. нии, электротравме, отравлении наркотиками, при рецидивирующей фибрилляции желудочков, а

1996. также у детей.

1997. Терминальные состояния

1998. Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят общее название - терминальные

1999. (лат. terminalis - конечный). Процесс умирания включает в себя несколько стадий.

2000. 1. Предагональное, или крайне тяжёлое, состояние возникает на фоне тяжёлой гипоксии

2001. внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, расстройством дыха-

2002. ния и кровообращения. Предагональный период заканчивается терминальной паузой (кратковре-

2003. менное прекращение дыхания), длящейся от 5- 10 с до 3-4 мин.

2004. 2. Атональное состояние, или агония (греч. agonia - борьба), - этап процесса умирания,

2005. предшествующий наступлению клинической смерти, продолжительностью от нескольких секунд

2006. до нескольких минут. Во время агонии происходит возбуждение центров продолговатого мозга.

2007. Вначале АД повышается, частота дыхания возрастает, иногда даже возможно непродолжительное

2008. восстановление сознания. Затем наблюдаются резкое падение АД, урежение ЧСС, угнетение ды-

2009. хания, утрата сознания. Одним из клинических признаков агонии выступает так называемое аго-

2010. нальное дыхание, проявляющееся редкими короткими глубокими судорожными дыхательными

2011. движениями. Исчезает болевая чувствительность, утрачиваются рефлексы, расширяются зрачки,

2012. происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела.

2013. 3. Клиническая смерть. Состояние клинической смерти - обратимый этап умирания со

2014. средней продолжительностью 5-6 мин. У больного в состоянии клинической смерти отсутствуют

2015. видимые признаки жизни (сердечная деятельность, дыхание), угасают функции ЦНС, но ещё про-

2016. должаются обменные процессы в тканях. При клинической смерти сохраняется возможность эф-

2017. фективного проведения реанимационных мероприятий, т.е. возможность оживления человека.

2018. Признаки клинической смерти следующие.

2019. 1. Отсутствие сознания: потеря сознания обычно происходит через 10-15 с после останов-

2020. ки кровообращения.

2021. 2. Отсутствие реакции на внешние раздражители.

2022. 3. Отсутствие реакции зрачков на свет (при открывании врачом века пациента зрачок ос-

2023. таётся широким, «заполняет» практически всю радужную оболочку); расширение зрачков с утра-

2024. той реакции на свет начинается через 40-60 с после остановки кровообращения, максимальное

2025. расширение - через 90-100 с.

2026. 4. Остановка дыхания или редкое поверхностное дыхание: урежение ЧДД до 5-8 в минуту.

2027. 5. Отсутствие пульса на лучевых, сонных, бедренных артериях.

2028. 6. Появление цианоза губ, кончиков пальцев, мочек ушей.

2029. 7. Побледнение кожных покровов с развитием синюшной мраморности.

2030. Реанимационные мероприятия необходимо начинать немедленно в том помещении, где

2031. наступила клиническая смерть; при этом тело больного следует быстро и бережно уложить на жё-

2032. сткую поверхность (на пол).

2034. Билет 82

2035. Техника первой доврачебной помощи

2036. К реанимационным мероприятиям при оказании первой доврачебной помощи относят сле-

2037. дующие.

2038. 1. Восстановление проходимости дыхательных путей:

2039. • устранение западения языка;

2040. • запрокидывание головы больного назад с максимальным выдвижением нижней челюсти вперёд;

2041. • трахеотомия (трахея + греч. tome - разрез, рассечение) - вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки (хирургическая операция); в рамках реанимационных мероприятий её выполняют при попадании в гортань инородного тела, а также при резком отёке гортани - отёке Квинке (чаще имеющем аллергическую природу). Чтобы запрокинуть голову больного, ладонь одной руки нужно подложить под его шею и охватить её снизу пальцами, другую - положить на лоб больного. Мягким, нерезким движением (без усилий) первой руки кверху, а второй книзу

2042. осуществляют запрокидывание головы (рис. 17-1). Запрокидывание головы противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Чтобы проверить проходимость наружных дыхательных путей, необходимо повернуть голову больного набок, раскрыть его рот и фиксировать челюсти в таком состоянии двумя пальцами левой руки. Обернув два-три пальца правой руки платком или марлей, вводят их в рот больного. Круговым движением быстро проверяют полость рта, зубы (возможно наличие съёмных протезов) и при наличии во рту жидкости, слизи, протезов, каких-либо плотных элементов вынимают их изо рта загребающим движением пальцев. Для выведения вперёд нижней челюсти медицинскому работнику нужно расположиться за головой пациента (у теменной части головы). Двумя руками охватывают голову больного следующим образом: ладонями прижимают уши, концевыми фалангами II- V пальцев рук фиксируют нижнюю челюсть за её углы; большие пальцы при этом должны находиться в положении упора у подбородка. Ладонями и прилежащей частью предплечья запрокидывают больному голову кзади и, удерживая её в этом положении, движением пальцев вперёд (от себя) и вверх выдвигают нижнюю челюсть.

2043. 2. Проведение искусственного дыхания. Искусственное дыхание (рис. 17-2) представляет собой замену воздуха в лёгких больного искусственным путём с целью поддержания газообмена при невозможности или недостаточности естественного дыхания. Больного укладывают горизонтально на спину, при этом шею, грудную клетку, живот пациента освобождают от одежды. При ис пользовании метода «изо рта в нос» оказывающий помощь закрывает рот больного и после глубокого вдоха, обхватив губами нос пациента, осуществляет в него энергичный выдох. При способе «изо рта в рот» закрывают нос больного, а выдох осуществляют в рот больного, предварительно прикрыв его марлей или носовым платком (из гигиенических соображений). Затем приоткрывают рот и нос пациента - должен происходить пассивный выдох больного. Оказывающий помощь в это время делает одно-два нормальных дыхательных движения. Искусственное дыхание крайне желательно проводить с помощью мешка Амбу. Искусственное дыхание осуществляют с частотой 16-20 в минуту. Критериями правильного проведения искусственного дыхания служит экскурсия грудной клетки во время искусственного вдоха и пассивного выдоха.

2044. 3. Непрямой массаж сердца - ритмичное надавливание на грудину больного с целью восстановления кровообращения. В соответствии с концепцией грудного насоса непрямой (наружный) массаж сердца стимулирует восстановление деятельности сердца путём длительного, достаточно сильного, ритмичного коммоционного (лат. commotio - сотрясение) воздействия на проводящую систему миокарда в результате создаваемых перепадов давления в грудной полости.

2045. До проведения массажа сердца необходимо провести один-два прекардиальных удара по грудине кулаком («tump pump», по терминологии ВОЗ) средней силы размахом руки с расстояния 25-30 см от поверхности тела, так как при наличии асистолии это может способствовать восстановлению ритма сердца (рис. 17-3). При эффективности прекардиального удара на сонной артерии появляется пульс. Для проведения непрямого массажа сердца нужно разместиться справа от больного и свои выпрямленные руки наложить на нижнюю треть грудины (выше мечевидного отростка грудины на

2046. два поперечника пальца) следующим образом: основание одной кисти следует положить на нижнюю треть грудины, длинная ось ладони должна совпадать с продольной осью грудины. Кисть вто-

2047. рой руки помещают крестообразно на тыльную поверхность кисти первой руки - длинная ось основания второй кисти должна быть расположена перпендикулярно, т.е. под углом 90°, по отношению к основанию первой и, естественно, продольной оси грудины (рис.

2048. 17-4). Обе руки в локтевых суставах и пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены. Пальцы рук не должны касаться грудной клетки больного.

2049. Надавливание на грудину следует осуществлять быстрыми толчками с последующим отниманием рук после каждого толчка. Так называемое основание кисти образовано тенаром (возвышением на ладони ближе к её лучевому краю, образованным мышцами большого пальца) и гипотенаром (возвышением на ладони ближе к её локтевому краю, образованным мышцами мизинца).

2050. Необходимая для смещения грудины на 4-5 см сила надавливания обеспечивается не только усилием рук, но и массой тела человека, проводящего непрямой массаж сердца. Темп непрямо го массажа сердца - 80-100 сжатий в минуту (рекомендации США по неотложной кардиологии

2051. (2000) и Европейский совет по реанимационным мероприятиям (UK Resuscitation Council, 2001)

2052. рекомендуют 100 сжатий в минуту.). Если его проводят параллельно с искусственным дыханием

2053. (т.е. два человека), то на один искусственный вдох необходимо делать пять сдавлений грудной

2054. клетки, т.е. «соотношение реанимации» (вдох : массаж сердца) должно составлять 1:5. Если не-

2055. прямой массаж сердца и искусственное дыхание осуществляет один человек, то после 15 сдав-

2056. лений грудной клетки он должен провести подряд два искусственных вдоха - соотношение реани-

2057. мации 2:15. Самым частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются пе-

2058. реломы рёбер и грудины.

2059. Критерии эффективности непрямого массажа сердца - синхронная с массажными толчками

2060. пульсация сонных артерий, порозовение кожных покровов, сужение зрачков.

2061. Американские кардиологи (Эви Г.А. и соавт., 1997) считают, что сразу после остановки

2062. сердца (т.е. в начале проведения реанимационных мероприятий) искусственное дыхание не столь

2063. важно. Прекращение непрямого массажа сердца для проведения двух вдуваний (если реанимирует

2064. один человек) лишь уменьшает эффективность реанимации. Имеет значение и то обстоятельство,

2065. что люди опасаются заразиться ВИЧ-инфекцией или гепатитом при реанимировании человека

2066. способом «рот в рот». Также считают, что если сразу после остановки сердца начать непрямой

2067. массаж сердца, то само восстановление кровообращения дыхательного центра «запускает» само-

2068. стоятельное дыхание реанимируемого.

2069. При неэффективности реанимационных мероприятий развиваются необратимые измене-

2070. ния в органах и тканях, т.е. наступает биологическая смерть, когда восстановление жизненных

2071. функций различных органов (прежде всего коры головного мозга) уже невозможно

2073. Билет 83.

2074. Терминальные состояния

2075. Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят общее название - терминальные

2076. (лат. terminalis - конечный). Процесс умирания включает в себя несколько стадий.

2077. 1. Предагональное, или крайне тяжёлое, состояние возникает на фоне тяжёлой гипоксии

2078. внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, расстройством дыха-

2079. ния и кровообращения. Предагональный период заканчивается терминальной паузой (кратковре-

2080. менное прекращение дыхания), длящейся от 5- 10 с до 3-4 мин.

2081. 2. Атональное состояние, или агония (греч. agonia - борьба), - этап процесса умирания,

2082. предшествующий наступлению клинической смерти, продолжительностью от нескольких секунд

2083. до нескольких минут. Во время агонии происходит возбуждение центров продолговатого мозга.

2084. Вначале АД повышается, частота дыхания возрастает, иногда даже возможно непродолжительное

2085. восстановление сознания. Затем наблюдаются резкое падение АД, урежение ЧСС, угнетение ды-

2086. хания, утрата сознания. Одним из клинических признаков агонии выступает так называемое аго-

2087. нальное дыхание, проявляющееся редкими короткими глубокими судорожными дыхательными

2088. движениями. Исчезает болевая чувствительность, утрачиваются рефлексы, расширяются зрачки,

2089. происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела.

2090. 3. Клиническая смерть. Состояние клинической смерти - обратимый этап умирания со

2091. средней продолжительностью 5-6 мин. У больного в состоянии клинической смерти отсутствуют

2092. видимые признаки жизни (сердечная деятельность, дыхание), угасают функции ЦНС, но ещё про-

2093. должаются обменные процессы в тканях. При клинической смерти сохраняется возможность эф-

2094. фективного проведения реанимационных мероприятий, т.е. возможность оживления человека.

2095. Признаки клинической смерти следующие.

2096. 1. Отсутствие сознания: потеря сознания обычно происходит через 10-15 с после останов-

2097. ки кровообращения.

2098. 2. Отсутствие реакции на внешние раздражители.

2099. 3. Отсутствие реакции зрачков на свет (при открывании врачом века пациента зрачок ос-

2100. таётся широким, «заполняет» практически всю радужную оболочку); расширение зрачков с утра-

2101. той реакции на свет начинается через 40-60 с после остановки кровообращения, максимальное

2102. расширение - через 90-100 с.

2103. 4. Остановка дыхания или редкое поверхностное дыхание: урежение ЧДД до 5-8 в минуту.

2104. 5. Отсутствие пульса на лучевых, сонных, бедренных артериях.

2105. 6. Появление цианоза губ, кончиков пальцев, мочек ушей.

2106. 7. Побледнение кожных покровов с развитием синюшной мраморности.

2107. Реанимационные мероприятия необходимо начинать немедленно в том помещении, где

2108. наступила клиническая смерть; при этом тело больного следует быстро и бережно уложить на жё-

2109. сткую поверхность (на пол).

2111. Билет84

2112. Техника первой доврачебной помощи

2113. К реанимационным мероприятиям при оказании первой доврачебной помощи относят сле-

2114. дующие.

2115. 1. Восстановление проходимости дыхательных путей:

2116. • устранение западения языка;

2117. • запрокидывание головы больного назад с максимальным выдвижением нижней челю-

2118. сти вперёд;

2119. • трахеотомия (трахея + греч. tome - разрез, рассечение) - вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки (хирургическая операция); в рамках реанимационных мероприятий её выполняют при попадании в гортань инородного тела, а также при резком отёке гортани - отёке Квинке (чаще имеющем аллергическую природу). Чтобы запрокинуть голову больного, ладонь одной руки нужно подложить под его шею и охватить её снизу пальца ми, другую - положить на лоб больного. Мягким, нерезким движением (без усилий) первой руки кверху, а второй книзу

2120. осуществляют запрокидывание головы (рис. 17-1). Запрокидывание головы противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Чтобы проверить проходимость наружных дыхательных путей, необходимо повернуть голову больного набок, раскрыть его рот и фиксировать челюсти в таком состоянии двумя пальцами левой руки. Обернув два-три пальца правой руки платком или марлей, вводят их в рот больного. Круговым движением быстро проверяют полость рта, зубы (возможно наличие съёмных протезов) и при наличии во рту жидкости, слизи, протезов, каких-либо плотных элементов вынимают их изо рта загребающим движением пальцев.

2121. Для выведения вперёд нижней челюсти медицинскому работнику нужно расположиться за

2122. головой пациента (у теменной части головы). Двумя руками охватывают голову больного сле-

2123. дующим образом: ладонями прижимают уши, концевыми фалангами II- V пальцев рук фиксируют

2124. нижнюю челюсть за её углы; большие пальцы при этом должны находиться в положении упора у

2125. подбородка. Ладонями и прилежащей частью предплечья запрокидывают больному голову кзади

2126. и, удерживая её в этом положении, движением пальцев вперёд (от себя) и вверх выдвигают ниж-

2127. нюю челюсть.

2128. 2. Проведение искусственного дыхания. Искус ственное дыхание (рис. 17-2) представляет собой замену воздуха в лёгких больного искусственным путём с целью поддержания газообмена при невозможности или недостаточности естественного дыхания. Больного укладывают горизонтально на спину, при этом шею, грудную клетку, живот пациента освобождают от одежды. При ис-

2129. пользовании метода «изо рта в нос» оказывающий помощь закрывает рот больного и после глубокого вдоха, обхватив губами нос пациента, осуществляет в него энергичный выдох. При способе «изо рта в рот» закрывают нос больного, а выдох осуществляют в рот больного, предварительно прикрыв его марлей или носовым платком (из гигиенических соображений). Затем приоткрывают рот и нос пациента - должен происходить пассивный выдох больного. Оказывающий помощь в это время делает одно-два

2130. нормальных дыхательных движения. Искусственное дыхание крайне желательно проводить с по-

2131. мощью мешка Амбу. Искусственное дыхание осуществляют с частотой 16-20 в минуту.

2132. Критериями правильного проведения искусственного дыхания служит экскурсия грудной

2133. клетки во время искусственного вдоха и пассивного выдоха.

2134. 3. Непрямой массаж сердца - ритмичное надавливание на грудину больного с целью восстановления кровообращения. В соответствии с концепцией грудного насоса непрямой

2135. (наружный) массаж сердца стимулирует восстановление деятельности сердца путём длительного, достаточно сильного, ритмичного коммоционного (лат. commotio - сотрясение) воздействия на проводящую систему миокарда в результате создаваемых перепадов давления в грудной полости.

2136. До проведения массажа сердца необходимо провести одиндва прекардиальных удара по грудине кулаком («tump pump», по терминологии ВОЗ) средней силы размахом руки с расстояния 25-

2137. 30 см от поверхности тела, так как при наличии асистолии это мо жет способствовать восстановлению ритма сердца (рис. 17-3). При эффективности прекардиального удара на сонной артерии появляется пульс. Для проведения непрямого массажа сердца нужно разместиться справа от больного и свои выпрямленные руки наложить на нижнюю треть грудины (выше мечевидного отростка грудины на два поперечника пальца) следующим образом: основание одной кисти следует положить на нижнюю треть грудины, длинная ось ладони должна совпадать с продольной осью грудины. Кисть второй руки помещают крестообразно на тыльную поверхность кисти

2138. первой руки - длинная ось основания второй кисти должна быть расположена перпендикулярно, т.е. под углом 90°, по отношению к основанию первой и, естественно, продольной оси грудины (рис.

2139. 17-4). Обе руки в локтевых суставах и пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены. Пальцы рук не должны касаться грудной клетки больного.

2140. Надавливание на грудину следует осуществлять быстрыми толчками с последующим отниманием рук после каждого толчка. Так называемое основание кисти образовано тенаром (возвышением на ладони ближе к её лучевому краю, образованным мышцами большого пальца) и гипотенаром (возвышением на ладони ближе к её локтевому краю, образованным мышцами мизинца).

2141. Необходимая для смещения грудины на 4-5 см сила надавливания обеспечивается не толь-

2142. ко усилием рук, но и массой тела человека, проводящего непрямой массаж сердца. Темп непрямо-

2143. го массажа сердца - 80-100 сжатий в минуту (рекомендации США по неотложной кардиологии

2144. (2000) и Европейский совет по реанимационным мероприятиям (UK Resuscitation Council, 2001)

2145. рекомендуют 100 сжатий в минуту.). Если его проводят параллельно с искусственным дыханием

2146. (т.е. два человека), то на один искусственный вдох необходимо делать пять сдавлений грудной

2147. клетки, т.е. «соотношение реанимации» (вдох : массаж сердца) должно составлять 1:5. Если не-

2148. прямой массаж сердца и искусственное дыхание осуществляет один человек, то после 15 сдав-

2149. лений грудной клетки он должен провести подряд два искусственных вдоха - соотношение реани-

2150. мации 2:15. Самым частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются пе-

2151. реломы рёбер и грудины.

2152. Критерии эффективности непрямого массажа сердца - синхронная с массажными толчками

2153. пульсация сонных артерий, порозовение кожных покровов, сужение зрачков.

2154. Американские кардиологи (Эви Г.А. и соавт., 1997) считают, что сразу после остановки

2155. сердца (т.е. в начале проведения реанимационных мероприятий) искусственное дыхание не столь

2156. важно. Прекращение непрямого массажа сердца для проведения двух вдуваний (если реанимирует

2157. один человек) лишь уменьшает эффективность реанимации. Имеет значение и то обстоятельство,

2158. что люди опасаются заразиться ВИЧ-инфекцией или гепатитом при реанимировании человека

2159. способом «рот в рот». Также считают, что если сразу после остановки сердца начать непрямой

2160. массаж сердца, то само восстановление кровообращения дыхательного центра «запускает» само-

2161. стоятельное дыхание реанимируемого.

2162. При неэффективности реанимационных мероприятий развиваются необратимые измене-

2163. ния в органах и тканях, т.е. наступает биологическая смерть, когда восстановление жизненных

2164. функций различных органов (прежде

2166. Билет 84

2167. Проведение искусственного дыхания. Искусственное дыхание (рис. 17-2) представляет собой замену воздуха в лёгких больного искусственным путём с целью

2168. поддержания газообмена при невозможности или недос таточности естественного дыхания. Больного укладывают горизонтально на спину, при этом шею, грудную

2169. клетку, живот пациента освобождают от одежды. При ис пользовании метода «изо рта в нос» оказывающий по мощь закрывает рот больного и после глубокого вдоха, обхватив губами нос пациента, осуществляет в него энер гичный выдох. При способе «изо рта в рот» закрывают

2170. нос больного, а выдох осуществляют в рот больного, предварительно прикрыв его марлей или но-

2171. совым платком (из гигиенических соображений). Затем приоткрывают рот и нос пациента - дол-

2172. жен происходить пассивный выдох больного. Оказывающий помощь в это время делает одно-два

2173. нормальных дыхательных движения. Искусственное дыхание крайне желательно проводить с по-

2174. мощью мешка Амбу. Искусственное дыхание осуществляют с частотой 16-20 в минуту.

2175. Критериями правильного проведения искусственного дыхания служит экскурсия грудной

2176. клетки во время искусственного вдоха и пассивного выдоха

2178. Билет 85

2179. Констатация смерти и правила обращения с трупом

2180. Биологическая смерть - конечный этап, завершающий жизнь, - необратимое прекращение

2181. всех процессов жизненного метаболизма в клетках и тканях, распад белковых субстанций и струк-

2182. тур.

2183. Биологическая смерть наступает сразу после клинической смерти. Биологическую смерть

2184. устанавливает врач на основании совокупности следующих признаков.

2185. 1. Отсутствие спонтанных движений.

2186. 2. Прекращение дыхания и сердцебиения.

2187. 3. Максимальное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.

2188. 4. Снижение температуры тела (до уровня температуры окружающей среды).

2189. 5. Появление трупных пятен.

2190. 6. Появление мышечного окоченения.

2191. Первые три признака фактически выступают признаками клинической смерти. Последую-

2192. щие три выступают собственно признаками биологической смерти, которые, однако, появляются

2193. сравнительно поздно. При этом температура трупа может сохраняться достаточно высокой (при

2194. высокой температуре окружающей среды); в ряде случаев трупное окоченение может не насту-

2195. пать. Поэтому в реальной практике при оказании реанимационных мероприятий наступление био-

2196. логической смерти констатируют на основании консенсуса (т.е. соглашения), установленного в

2197. настоящее время реаниматологами.

2198. Важнейшим ориентиром при констатации биологической смерти является временной фактор: 5-6 мин от

2199. остановки кровообращения + 30 мин неэффективных реанимационных мероприятий.

2200. Трупные пятна на коже трупа (сине-фиолетового цвета) образуются в результате посмерт-

2201. ного стекания крови в нижележащие отделы, переполнения и расширения сосудов кожи и пропи-

2202. тывания кровью окружающих сосуды тканей.

2203. Мышечное окоченение (или трупное окоченение) - процесс посмертного уплотнения ске-

2204. летных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов, развивающийся через 2-6 ч после

2205. смерти, начиная с жевательных мышц. Окоченение сохраняется в течение 3- 9 сут. Окоченение

2206. сердечной мышцы происходит через 30 мин после смерти.

2207. Окончательными (решающимиC )