Госпитальная терапия 6к - кураторский лист

Ф.И.О. пациента: Т.А.Ю пол: муж/жен возраст: 33

Профессия: не работает

Анамнез:

Жалобы: жидкий стул до трёх раз в день с примесью крови и слизи

Анамнез болезни: В июле 2019 года установлен диагноз «ХВЗК. Язвенный колит. Субтотальное поражение (рентгенологически). Высокая степень клинической и эндоскопической активности», дебют в мае 2019 года. Выписан с клинической и эндоскопической ремиссией, получал ГКС (преднизолон) до лета 2020 года, далее был переведён на сульфасалазин 4г./сут Текущее ухудшение состояния с апреля 2021 года, отмечает появление примеси крови в стуле, учащение стула.

Анамнез жизни: Хронический бронхит много лет. Перенесённый лямблиоз в анамнезе (пролечен). Перелом левой лучевой кости в 2019 году.

Постоянно принимает: сульфасалазин 4г./сут, омепразол, панкреатин.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает, за пределы РФ не выезжал

Сведения о профессиональных вредностях: нет

Наследственность: у ближайших родственников отсутствуют заболевания со схожей симптоматикой

Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций не отмечает.

Трансфузиологический анамнез: операций, гемотрансфузий в анамнезе нет.

Данные объективного обследования:

Общее состояние: Удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституция нормостеническая, телосложение правильное. Рост 172 см. Вес 64 кг. ИМТ 21,63 кг/м^2 (норма). Температура тела 36,6. Осанка и походка без признаков патологии. Кожные покровы телесного цвета, без патологических элементов. Ногтевые пластинки без патологии. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые розовые, без высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Пальпируемые лимфатические узлы подвижные, безболезненны. Костно-мышечно-суставная система развита нормально, без видимой патологии.

Дыхательная система: Верхние дыхательные пути проходимы. Миндалины не увеличены. Грудная клетка правильной формы, эластичная. Тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД 16/мин. Перкуторно – легочной звук над всей проекцией легочной ткани. Аускультативно – дыхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 78 уд. /мин., ритмичный, равномерный, симметричный удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС 78 уд. в мин. АД 125/80 мм. рт. ст. на обеих руках. Верхушечный толчок области пятого межреберья слева, нормальный, локализованный. Перкуторно границы сердца в границах нормы. Аускультативно тоны сердца ритмичные, ясные. Патологические шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система: Язык влажный, бледно-розовый, обложенный желтоватым налётом. Живот активно участвует в акте дыхания, при пальпации боли нет. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10*9*7см. Перистальтика кишечника нормальная. Кишечные шумы выслушиваются четко. Стул кашицеобразный, без патологических примесей.

Мочеполовая система: Мочеиспускание не затруднено. Почки не доступны пальпации. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Признаков гинекомастии нет.

Ф.И.О. пациента: Т.А.Ю пол: муж/жен возраст: 33

Профессия: не работает

Цель госпитализации: терапия ухудшения состояния имеющегося заболевания

Клинический диагноз: ХВЗК. Язвенный колит. Рецидив, ремиссия с 2019 года. Диагноз установлен на основе жалоб пациента на появление примесей крови и слизи в стуле, данных анамнеза, результатов физикального осмотра и лабораторных и инструментальных методов исследования.

ОАК (20.05.2021): Лейкоциты 4.38 * 10^9/л, эритроциты 3.85 * 10^12/л, тромбоциты 190* 10^9/л, гемоглобин 145 г/л, гематокрит 41,4%. Лейкоцитарная формула: нейтрофилы 83.20%↑, лимфоциты 12%↓, моноциты 4,6%, эозинофилы 0% базофилы 0.2%

Биохимический анализ (20.05.2021): билирубин общий 14.40 мкмоль/л; билирубин прямой 3.00 мкмоль/л; билирубин непрямой: 11.40 мкмоль/л; С-реактивный белок колич. 0.60 мг/л; общий белок 67.50 г/л; альбумин 46.80 г/л; глюкоза 4.54 ммоль/л; мочевина 4.80 ммоль/л; креатинин 71.30 мкмоль/л ↑; калий 3.88 ммоль/л; натрий 140.80 ммоль/л; АЛТ 5.10 ед/л; АСТ 15.00 ед/л; ЩФ 67.30 ед/л; ГГТП 13.10 ед/л; железо сывороточное: 12,40 мкмоль/л ↓;

ОАМ (20.05.2021): цвет жёлтый; плотность 1.022; прозрачная; реакция 5.5; белок отсутствует; глюкоза отсутствует; кетоны отсутствуют; билирубин отсутствует; уробилиноген норма; лейкоциты отсутствуют; кровь отсутствует; нитриты отсутствуют;

Копрология (21.05.2021): эпителий: 2-3 в п.з.; клетчатка неперевариваемая: немного; крахмал внутриклеточный: много; крахмал внеклеточный: много; жиры нейтральные: немного; мышечные волокна без исчерченности: 0-1; йодофильная флора ++; яйца глистов не обнаружены; цвет кала: коричневый; форма кала: неоформленный; лейкоциты: 2-4

Иммунология (20.05.2021): Treponeuma pall. (сум. Ig) ИФА – не выявлено; Hep. B virus HBsAg ИФА – не выявлено; Hep. C virus антитела ИФА – не выявлено;

Гемостаз (20.05.2021): протромбиновое время 14.20 сек ↑; протромбиновое отношение 1.21 ↑; МНО 1.22; АПТВ 31.60 сек; фибриноген 261.00 мг/дл ↓

Инструментальные методы обследования:

ЭКГ (20.05.21): Ритм синусовый, ЧСС 62 уд. /мин. Преобладание биопотенциалов левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости (20.05.21): Диффузные изменения печени и поджелудочной железы

Дифференциальный диагноз проводится с болезнью Крона, микробными энтероколитами, псевдомембранозным колитом, ишемическим, радиогенным и коллагеновыми колитами, с злокачественными новообразованиями кишечника.

План дообследования:

ФКС, ФГДС – с целью исключения другой органической патологии и уточнения эндоскопической активности текущего заболевания

Лечение: Вариант диеты с механическим и химическим щажением (стол 1б по Певзнеру) Sulfasalazini 0.5 2 табл. 4р. в день Dexametazoni 32 мг в/в 1р. в день Omeprazoli 20 мг 2 р. в день Pancreatini 30ед 2 табл. 3 р. в день Куратор: Подпись: ___________________