Ошибки и осложнения

Ошибки и осложнения при лечении верхушечного периодонти­та можно сгруппировать с учетом периода их возникновения.

Ошибки при диагностике

Они связаны с дифференциальной диагностикой верхушечного периодонтита со средним кариесом и хроническим гангренозным пульпитом.

Ошибки в период лечения

Перфорация стенки кариозной полости наблюдается при ее истончении вследствие неправильно выбранного бора для некрэктомии, слишком высоких оборотов наконечника, неверно на­правленного давления.

В таких случаях производят соответствующее формирование и пломбирование кариозной полости.

Перфорация дна полости зуба возникает в результате незнания топографии.

В данном случае, если зуб многокорневой и представляет собой функциональную ценность, под проводниковым обезболиванием с помощью удлиненного конусовидного бора проводят коронорадику-лярную сепарацию путем рассечения зуба на 2 части в области би­фуркации, при необходимости -- кюретаж этой области. Затем пломбируют корневые (корневой) каналы. После вышеуказанных манипуляций накладывают сначала повязку из водного дентина и проводят контрольную рентгенографию, во второе посещение ста­вят постоянную пломбу. Рекомендуется изготовление спаянных ис­кусственных коронок. При невозможности проведения данной опе­рации показано удаление зуба или гемисекция.

Перфорация стенки корня зуба чаще возникает при распломбировывании корневого канала, когда его ось не совпа­дает с осью эндоканального инструмента. Иногда перфорация стен­ки корневого канала происходит вблизи устья при попытке его рас­ширить и пройти на глубину более 3 мм.

В данной ситуации следует пройти корневой канал правильно по оси и запломбировать его.

Образование уступов в корневом канале возникает в результате невнимательной работы врача при инструмен­тальной обработке корневого канала. Устранение их — довольно сложная задача.

С этой целью применяют тонкий дрильбор или бурав № 2. Рабо­чий конец инструмента сгибают под прямым углом и вводят в канал так, чтобы кончик инструмента прижался к стенке напротив уступа и опустился вглубь канала мимо него. После этого берут следующий номер инструмента, снова доводят его до верхушки, после чего дела­ют контрольную рентгенограмму с иглой для определения ее поло­жения. Затем проводят выравнивание стенок корневого канала, ис­пользуя Hedstroem File.

Аспирация и проглатывание эндоканально­го инструмента может произойти при небрежной фиксации его пальцами врача и непроизвольном движении языка больного. Осо­бенная опасность возникает при эндоканальной работе в нижних молярах. Не исключена вероятность аспирации эндоканального ин­струмента, когда больного направляют на контрольную рентгенограм­му с плохо фиксированной иглой и без сопровождения.

Решение врача-стоматолога в этой ситуации должно быть одно­значным: немедленная госпитализация больного с вызовом скорой помощи.

Образование подкожной эмфиземы лица и шеи возникает при просушивании корневых каналов воздухом. Инфицирование подкожной клетчатки, как осложнение, может привес­ти к тяжелым последствиям, вплоть до медиастенита.

При возникновении такого осложнения должна быть проведена госпитализация больного с вызовом скорой помощи.

Отлом инструмента в корневом канале возможен при распломбировывании и прохождении облитерированного корне­вого канала, когда с этой целью используются старые с раскручен­ными нарезками дрильборы или инструменты вводятся не по оси зуба и их диаметр не соответствует диаметру корневого канала.

В таких случаях свободно лежащий отломок с выступающим из полости зуба концом захватывают пинцетом, зажимом или другим узконосым инструментом и извлекают. Заклиненный отломок, конец которого располагается ниже устья корневого канала, удаляют с по­мощью специального инструмента (цанговых щипцов и боров-тре­панов). Отломок инструмента, оставшийся в средней и верхушечной частях корневого канала, извлечь, как правило, не удается.

При отсутствии эффекта от манипуляций по извлечению отлом­ков рекомендуется провести электрофорез корневого канала с йоди-дом калия или 5 спиртовым раствором йода и запломбировать про­ходимую часть канала с последующей резекцией верхушки корня зуба.

Если конец отломка выступает за верхушечное отверстие в пери-апикальные ткани, необходимо попытаться извлечь этот отломок че­рез разрез десны и трепанационное отверстие, проведенные в проек­ции верхушки корня. При неудаче делают резекцию верхушки корня. В случае отлома инструмента в одном из корней многокорневых зу­бов проводят (по показаниям) гемисекцию или коронорадикулярную ампутацию.

Для предотвращения отлома эндоканального инструмента в кор­невом канале рекомендуется применять современные эндодонтичес-кие инструменты по методике Crown Down, т.е. расширение корне­вого канала от устья к его верхушке. С этой целью используются ри-меры, файлы, К-флексоримеры.

Работу в узких, труднопроходимых корневых каналах могут об­легчить и ускорить такие препараты, как трилон Б, HPU-15, Root Canal Enlarger, Canal+, содержащие ЭДТА. Корневой канал обрабатывают многократно до получения необходимого результата.

Благодаря своему составу все деминерализирующие препараты облегчают прохождение инструментов, делают формирование, очи­щение и расширение корневого канала более эффективным. Эти пре­параты желательно не оставлять в корневых каналах до следующего посещения. Гель Canal-t- эффективен в сочетании с 3 раствором ги-похлорида натрия. Можно использовать 36 раствор метракрезол-сульфановой кислоты (ваготил), который является декальцинирую-щим средством, диффундирующим вглубь и вширь корневого канала (Л.С.Рудченко, В.А.Богатырев, 1996). Препарат при необходимости можно оставлять на ватном тампоне или турунде под повязкой из водного дентина на 24-48 ч.

Осложнения после лечения

Боль различной интенсивности. Чаще всего данное осложне­ние возникает при выведении пломбировочного материала за верху­шечное отверстие, попадании материала в нижнечелюстной канал, накалывании периодонта эндодонтическими инструментами.

Для устранения боли этой этиологии рекомендуются такие фи­зические методы лечения, как УВЧ-, СВЧ-, лазеротерапия и флюкту-оризация.

При значительном выведении пломбировочного материала за верхушечное отверстие корневого канала зубов нижней челюсти мо­жет развиться травматический неврит нижнечелюстного нерва. Про­является это осложнение болью и онемением нижней губы и кожи подбородка.

В этих случаях наиболее рациональным является комплексное лечение неврита с использованием терапевтических и хирургичес­ких методов в условиях стационара.

В ближайшие дни после пломбирования корневого (корневых) канала иногда возникает воспалительная реакция в виде боли, отека и даже появления инфильтрата. Это осложнение развивается при не­достаточной эндодонтическои инструментальной и медикаментозной обработке корневого канала, при снижении иммунологической реак­тивности организма.

Лечение в данной ситуации следует проводить такое же, как и при острой одонтогенной гнойной инфекции, с включением антибактериальных, десенсибилизирующих и болеутоляющих препара­тов.

Нередко увеличение околоверхушечного пато­логического очага обусловлено некачественным пломбиро­ванием корневого (корневых) канала и снижением общей иммуноло­гической реактивности организма.

В таких случаях рекомендуется перепломбировать корневой ка­нал либо при отсутствии такой возможности использовать хирурги­ческие методы лечения: резекцию верхушки корня, гемисекцию, реп­лантацию или удаление зуба.

Отлом коронки зуба. В зависимости от объема разрушенных твердых тканей зуба для их восстановления использу­ют арматурные пломбы, пины, посты и стандартные анкерные штиф­ты.

Изменение цвета коронки зуба возникает вследствие неправильно выбранного пломбировочного материала для корневых пломб (например, резорцин-формалиновая паста и ее ана­логи) или в результате некачественной некрэктомии.

Тактика врача-стоматолога должна быть направлена на восста­новление обычного цвета зуба с помощью отбеливателей. Фирма Septodont рекомендует Endoperox, также широко используются гид­роперит, пергидроль и перекись водорода. Препарат применяется только при хорошо запломбированных корневых каналах.

Способ применения: тщательно промывают и высушивают по­лость зуба; замешивают пасту на небольшом количестве глицерина. Тщательно покрывают дно и стенки полости зуба и кариозной поло­сти полученной пастой, закрывают ватным тампоном и временно пломбируют цементом. Через 1-2-3 дня коронку зуба осматривают. При удовлетворительном обесцвечивании временную пломбу удаля­ют и зуб пломбируют композитным пломбировочным материалом. В случае неудовлетворительного результата эту безвредную для денти­на процедуру повторяют.

Для предотвращения данного осложнения предлагается следую­щая методика: после инструментальной и медикаментозной обработ­ки корневого канала (каналов) в него вводят корневую иглу, затем дно и стенки полости зуба и кариозной полости покрывают фосфат-цементом. Когда он затвердеет, корневую иглу удаляют. Корневой ка­нал повторно обезжиривают, высушивают и пломбируют резорцин-формалиновой или любой другой пастой, способной вызвать диско-лорит эмали зуба. После контрольной рентгенограммы в случае пол­ноценно запломбированного канала фосфат-цемент осторожно уби­рают шаровидным бором. Ставят прокладку и после ее затвердева­ния постоянную пломбу.