4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
1) Алгоритм разбора задач:
Поставьте развернутый диагноз.
Какие клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о тяжести заболевания?
Какова средняя продолжительность обнаружения серологических маркеров при остром гепатите?
Дифференциальный диагноз.
Существует ли угроза хронизации в данном случае?
Основные принципы лечения, выписки из стационара, наблюдения в поликлинике.
Специфическая профилактика.
Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
Больная В., 10 лет, с 5 лет болеет бронхиальной астмой, последние 2 года приступы астмы стали редкими.
Заболела остро, недомогание, тошнота, снижение аппетита, боли в животе, температура не повышалась. Через 5 дней от начала заболевания - желтушность склер и кожи. В последние 3 дня отмечалось нарастание желтухи до умеренной выраженности. Сохранялись вялость, адинамия, плохой аппетит. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушенные. ЧД - 20 в 1, пульс - 85 в 1. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см., плотноватой консистенции. Селезенка у реберного края. Моча темная. Кал обесцвечен.
В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 133 мкмоль/л, билирубин конъюгированный - 90 мкмоль/л, АsАТ – 130 ЕД/л, АлАТ – 142 ЕД/л, альбумины - 46 г/л, глобулины - 28 г/л.
ИФА: HBsAg +, анти-НBс IgM +, HBeAg +, анти-дельта -, анти- HAV IgM - . анти HBcor IgG(+), ДНК HBV (+)
1. Вирусный гепатит В, типичный, средней степени тяжести, острое течение. Сопутствующие: бронхиальная астма, период ремиссии.
2. а) умеренно выраженные симптомы интоксикации;
б) умеренная иктеричность кожных покровов и склер;
в) повышение уровня билирубина в 6,5 раз при преобладании конъюгированной фракции пигмента, повышение активности ферментов.
3. а) HBsAg может выявляться в сроки от 1 до 6 мес.;
б) анти-НВсor IgM - до 3-6 мес.;
в) НВеАg - в течение 2-3 недель.
4. Дифференциальный диагноз в данном случае необходимо проводить с вирусным гепатитом А, С, Д.
5. Не сформируется.
6. Базисная терапия (стол 5, постельный режим, витамины, желчегонные средства, минеральная вода), дезинтоксикационная терапия.
Выписка из стационара не ранее 30-40 дня от начала болезни, при этом допускается наличие умеренной гепатомегалии, повышение уровня ферментов в 2 - 3 раза.
Диспансерное наблюдение: осмотр через 10 дней после выписки из стационара, затем через 1, 3, 6 мес. Допускается в школу через 2 недели после выписки. Освобождение от занятий физкультурой на 6 мес., от участия в соревнованиях - на 1 год.
7.Вакцина “Энджерикс В” (Смит Кляйн Бичем), или отечественная “Комбитех ЛТД”, или производства Республики Куба - Rec-HBsAg, или вакцина “Мерк Шарп и Доум” - Н-В-Vax II. Первые две инъекции по 1 мл вводят с интервалом в 1 месяц, а третью - через 6 месяцев от начала прививок (0 - 1 - 6 мес.).
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:
Ситуационная задача № 1
Мальчик 6 лет поступил в гепатологическое отделение инфекционной больницы для планового обследования. Состоит на диспансерном учете у гепатолога. От гепатита В не привит, парентеральных вмешательств не было. Два года назад впервые случайно при обследовании ребенка выявлен HBsAg, повышение трансаминаз в 2,5 раза. Желтухи не было. Мама предъявляет жалобы на снижение аппетита, быструю утомляемость ребенка. Отмечается болезненность в правом подреберье. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Серологические вирусные маркеры HBsAg(+), HBeAg(+), анти HBcor IgM(-), анти HBcor IgG(+), ДНК HBV (+).
Ситуационная задача № 2
Девочка 9 лет, наблюдается в гепатоцентре в течение 6 лет. Поступила для планового обследования. Мать ребенка инфицирована вирусом гепатита В. В периоде новорожденности девочка от вирусного гепатита В не привита. Впервые HBsAg был выявлен в 3-летнем возрасте, когда она была обследована по контакту с отцом, заболевшим вирусным гепатитом А. Тогда же была выявлена гепатомегалия, анемия, повышение активности трансаминаз в 5 раз. Неоднократно лечилась в стационарах. Во время очередного обследования в возрасте 5 лет в крови были определены антитела к дельта-вирусу. Жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита, боли в животе после еды, непереносимость жирной пищи, частые носовые кровотечения. Пониженного питания. Cклеры субиктеричные. Телеангиоэктазии, легкая пальмарная эритема. В легких и сердце без изменений. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка - на 3 см. Симптом Ортнера положительный.
Серологические вирусные маркеры: HBsAg (+), HBeAg (-), anti HBeAg (+), anti HBcor IgG (+), ДНК HBV (-), anti HDV IgG, РНК HDV (+).