руководство

по клинической

урологии

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Под редакцией

члена-корреспондента АМН СССР

заслуженного деятеля науки РСФСР

проф А. Я. Пытеля

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА»

Москва . 1969

УДК 616.61(02)

В СОСТАВЛЕНИИ РУКОВОДСТВА ПРИНЯЛИ УЧАСТИЕ:

Кандидат медицинских наук В. И. ВОРОБЦОВ (Москва), заслуженный деятель науки РСФСР проф. А. М. ГАСПАРЯН (Ленинград), заслуженный деятель науки Молдавской ССР проф. С. Д. ГОЛИГОРСКИЙ (Киев), заслуженный деятель науки Азербайджанской ССР проф. М. Д. ДЖАВАДЗАДЕ (Баку), проф. Л. И. ДУНАЕВСКИЙ (Москва), член-корреспондент АМН СССР, проф. Н. А. ЛОПАТКИН (Москва), член-корреспондент АМН СССР заслуженный деятель нау­ки РСФСР проф. Г. Е. ОСТРОВЕРХОВ (Москва), проф. И. М. ПОРУДОМИНСКИЙ (Москва), член-корреспондент АМН СССР заслуженный деятель науки РСФСР проф. А. Я. ПЫТЕЛЬ (Москва), доцент Ю. А. ПЫТЕЛЬ (Москва), канди­дат медицинских наук Г. М. ЧЕБАНЮК (Москва), проф. И. М. ЭПШТЕЙН (Москва).

148-68

Предисловие

За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи во многих областях урологии, границы которой все более расширяются. Урология сейчас включает в себя ряд разделов нефрологии, эндокринологии, все шире становятся ее контакты и с другими пограничными специальностями клинической медицины. Естественно, что все это содействует коренному улучшению специализированной медицинской помощи населению нашей страны, достижению значительно лучших результатов лечения больных с различными урологическими заболеваниями.

Новые успехи в изучении нормальной и патологической физиологии почек и мочевых путей, достижения в микробиологии и иммунопатологии, внедрение в практику новых рентгенологических и радиоизотопных диа­гностических методов позволили во многом пересмотреть прежние пред­ставления в отношении этиопатогенеза, распознавания и лечения ряда урологических заболеваний и выработать более рациональные методы диа­гностики и терапии.

Все эти обстоятельства выдвинули необходимость издания настоящего руководства для врачей, в котором нашли отражение успехи отечественной и зарубежной урологии, достигнутые за последние годы.

Настоящая книга содержит главы, посвященные истории урологии, анатомии и физиологии органов мочеполовой системы, заболеваниям почек и верхних мочевых путей. В следующей книге, которая будет издана вслед за этой, будет дано описание заболеваний мочевого пузыря, уретры и муж­ских половых органов.

Данный труд написан коллективом авторов — специалистов в области урологии и нефропатологии. Авторы в своем изложении придерживались определенного плана, последовательно освещая вопросы этиопатогенеза, патологической анатомии, клинического течения, лечения и профилактики отдельных заболеваний. В границах возможного и допустимого авторы трактуют рассматриваемые ими проблемы, исходя из собственных воззре­ний и опыта.

Наряду с изложением глав, посвященных основным заболеваниям по­чек и верхних мочевых путей, описаны новые методы общей и частной диа­гностики урологических заболеваний, а также освещены вопросы острой

почечной недостаточности, виводиализа, хронического пиелонефрита, неф-рогенной гипертонии.

В главах, касающихся функциональной диагностики и рентгенодиа­гностики урологических заболеваний, описаны новые методы, получающие с каждым годом все более широкое применение в клинической практике (модификации экскреторной урографии, почечная ангиография, флебогра­фия, изотопная ренография и скеннирование, биопсия почки и др.)- Вместе с тем представлена современная бактериологическая и цитологическая диагностика заболеваний почек и мочеполовых органов.

При изложении глав частной урологии использованы результаты изу­чения тончайшего строения верхних мочевых путей, их васкуляризация и иннервация; это позволяет по-новому интерпретировать общеклинические и рентгенологические исследования и более целенаправленно осуществлять оперативные вмешательства на органах уропоетической системы (гидро­нефроз, гидроуретер, ахалазия мочеточника, новообразования, воспали­тельные процессы и др.).

Во всех главах книги авторы ее стремились отразить в значительной степени последние достижения медицинской науки, а также работы вы­дающихся ученых и школ в области заболеваний почек.

Мы надеемся, что данная книга окажется полезным пособием в повсе­дневной работе советских урологов и хирургов.

Проф. А. Я. ПЫТЕЛЬ

Глава первая

Краткий исторический

очерк развития урологии

Урология является одной из древнейших медицинских специальностей. Об этом свидетельствует история ее развития. При изучении истории древ­него Египта во время раскопок неоднократно в гробницах находили моче­вые камни. Наиболее старой находкой надо считать камень, найденный в полости таза скелета мальчика, насчитывающий около 7000 лет сущест­вования. При изучении мумий в нескольких случаях были обнаружены камни почек и мочевого пузыря. В те далекие времена с гигиенической и ритуальной целью производили циркумцизию. Об этом свидетельствует барельеф с изображением операции циркумцизии за 3000 лет до н. э., об­наруженный в одной из гробниц в Египте (Bitschai и Brodny, 1956).

В медицинском папирусе, написанном 1550 лет до н. э., представлены такие симптомы заболеваний мочевых путей, как ишурия, задержка мочи, недержание мочи, а также указан ряд медикаментов растительного проис­хождения. С древних времен в Египте применяли бескровное удаление кам­ней мочевого пузыря. Для этого введенным в прямую кишку пальцем камень низводили до шейки пузыря и удерживали там. Затем в уретру вводили канюлю, чем достигалось максимальное ее расширение, после чего канюлю резким движением отнимали, и вследствие разряженности про­странства камень проскакивал в уретру, а оттуда его постепенно выводили наружу.

В Индии в глубокой древности медицине приписывалось божественное происхождение. В священных книгах Индии, написанных в VI веке до н. э., имеются молитвы и гимны, содержащие различные гигиенические правила, в частности и против задержки мочи. В этих же источниках представлены некоторые физиологические данные об образовании мочи и основы терапии. В индийском письменном медицинском документе „Аюрведе" („Знание жизни"), написанном в IX и III веках до н. э., представляющем собой энциклопедию медицинских знаний того периода, описаны некоторые за­болевания мочевых и половых органов, лечение лекарствами растительного происхождения, а также широко распространенная в Индии операция камнесечения и инструменты, необходимые для производства этой операции. В более поздних источниках Индии симптомы урологических заболеваний описаны довольно подробно; все урологические заболевания считались не­излечимыми с момента, когда моча принимает вид меда. Для лечения по­чечнокаменной болезни применяли смесь растительных веществ и масля­нистых субстанций с прибавлением небольшого количества овечьей мочи. В то время существовали трубчатые инструменты для выпускания мочи. При мочевых затеках применяли пункцию промежности. При мочепузыр-ных камнях, если не помогало медикаментозное лечение, применяли про-межностное сечение, причем указывали на необходимость сохранять целость камня, так как малейшая оставленная песчинка может служит осно­ванием для образования нового камня.

История древней китайской медицины также показывает, что различ­ные расстройства мочеиспускания и сопровождающие их симптомы в Китае были описаны довольно подробно. Имеется подробное описание лечения заболеваний мочевых путей различными растительными, бальзамическими и диуретическими средствами, а также иглоукалыванием.

Зачатки урологии находили в странах Малой Азии. Так, клиновидные письмена, дошедшие до нас из Вавилона, указывают, что еще за 4000 лет до н. з. там существовали жрецы-врачеватели, которые изучали различные свойства мочи. В Иудее применяли операцию циркумцизии, но под нее в дальнейшем подводили не ритуальную, а гигиеническую основу. Там же применяли уретротомию.

В древних источниках Персии, Турции, Армении и других стран Малой Азии очень детально описаны расстройства мочеиспускания и методы их лечения растительными средствами, теплом, ваннами, диетой. Применяли катетеризацию мочевого пузыря соломинками определенных растений и стержнем птичьего пера.

В Древней Греции и Александрии урологии уделялось значительное внимание. Во многих трудах ученых этих стран имеются упоминания о за­болеваниях органов мочеполовой системы.

Так, в Древней Греции еще задолго до Гиппократа были описаны 12 болезней мочевого пузыря, 4 болезни почек и 4 вида затруднения мочеис­пускания.

Гиппократ (460—377 гг. до н. э.) привел много анатомических данных об органах мочеполовой системы, основываясь на изучении анатомии жерт­венных животных.

Болезням мочевого пузыря он уделял большое внимание, особенно за­держке и затруднению мочеиспускания. Мочекаменная болезнь была им изучена и описана очень подробно и точно, приведены теории камнеобразо-вания. Им описаны 4 заболевания почек, причем симптомы их укладыва­ются в современную классификацию почечных заболеваний с поразитель­ной точностью.

В „Афоризмах" Гиппократа встречаются интересные суждения о некоторых урологических заболеваниях. Сюда относятся, например, такие, как: „Если кто будет мочиться кровью и гноем и моча будет содержать чешуйки и иметь тяжелый запах, это означает изъязвление мочевого пузыря" и др. Сам Гиппократ хирургией не занимался, но упоминал об операции камнесечения для удаления камней мочевого пузыря. Так же, как в странах Востока, в Древней Греции литотомию с большим знанием дела производили специалисты по этой операции, хотя они не имели доста­точной теоретической подготовки. При паранефритах и пионефрозах Гиппократ предписывал люмботомию, хотя и предвидел, что после операции может остаться поясничный свищ.

Другой видный ученый Древней Греции ученик Платона Аристотель (384—-322 гг. до н. з.) наряду с многими вопросами медицины занимался изучением мочекаменной болезни. Он считал, что литиазом страдают только люди, у животных это заболевание не наблюдается.

Один из представителей греческой школы Павел д'Эжин занимался преимущественно хирургией, усовершенствовал промежностное сечение.

Дальнейшее развитие урология получила в Александрии, где Герофил (около 300 лет до н. э.) занимался запрещавшимся прежде вскрытием тру­пов людей и первый описал простату и дал ей название, сохранившееся до наших дней. Два века спустя Аммониус предложил литотом для удаления камня из мочевого пузыря, причем камень мог раздробляться на мелкие части. В остальном хирургия мочевых органов за Александрийский период особенно не продвинулась вперед.

В дальнейшем научная медицина из древней Греции и Александрии была перемещена в Римскую империю, завоевавшую эллинистические го­сударства Востока.

Цельс (живший на рубеже I века до н. з. и в I веке н. э.) дал описание промежностного сечения, которое почти без изменений применялось до XVIII века. Он предложил при задержке мочи не только у мужчин, но и у женщин применение бронзовых катетеров, точно описал их калибр, сте­пень изогнутости и приемы при катетеризации.

При раскопках города Помпеи, разрушенного в 79 г. н. э., были обнару­жены хирургические инструменты и среди них имелись катетеры длиной 26 см, диаметром 17 мм, с двойной кривизной, весьма схожие с катетером Пти. Кроме того, найдены прямые, короткие женские катетеры с множест­вом мелких отверстий на конце. Вблизи целебных источников найдено мно­го скульптур и барельефов, на которых изображены половые органы при их заболевании и после их излечения.

После Цельса значительное внимание вопросам урологии уделял круп­нейший врач и естествоиспытатель Рима Гален (131—201 гг. н. э.), оказав­ший большое влияние на развитие медицины. Он дал подробное описание почечных заболеваний, в основном почечнокаменной болезни. Промежност-ное сечение мочевого пузыря Гален производил по методу Цельса, низводя конкремент до шейки мочевого пузыря и рассекая над ним мягкие ткани слева от средней линии.

После падения Западной Римской империи медицина стала развиваться в Восточной Римской империи, называвшейся Византийской. Орибазий (326—403 гг. н. э.), крупный врач и ученый Византийской империи, широко применял промежностное сечение мочевого пузыря и операции при фи­мозе. Он же ввел термин „уплотнение шейки мочевого пузыря", напоми­нающее по описанию клиническую картину аденомы простаты, впервые применил катетеризацию неметаллическими инструментами. При стрик­турах уретры применял операцию внутренней уретротомии, а после опера­ции вводил постоянный катетер на 3 суток.

Урология эпохи средневековья в арабских калифатах и у народов Сред­ней Азии представлена в трудах Авиценны и Абульказиса.

Крупнейший врач, энциклопедист и мыслитель средневековья Авиценна (980—1037 гг. н. э.) изучал анатомию органов мочевой системы, указал на единую этиологию почечных и мочепузырных камней. Промежностное се­чение он предлагал производить с большой осторожностью, лишь в край­них случаях. Авиценна подробно описал катетеризацию мочевого пузыря мягкими и металлическими катетерами и способы промывания мочевого пузыря. Для промывания мочевого пузыря он предложил поршневой шприц.

Абульказис развил учение о катетеризации и промывании мочевого пузыря. Он усовершенствовал промежностное сечение, для удаления кам­ней уретры предложил свой инструмент, если же эта операция не уда­валась, то производили наружную уретротомию.

В эпоху средневековья учение о заболеваниях мочеполовых органов продолжала развивать также салернская школа. В Салерно близ Неаполя в XI веке возник университет, ставший центром медицинской мысли и иг­равший прогрессивную роль. Салернская школа, развившаяся на основе обобщения практического опыта, значительно отличалась от схоласти­ческих школ того периода. Одним из представителей салернской школы была известная акушерка Тронтула, участвовавшая в составлении руко­водства по лечению болезней. В своем манускрипте (1150), помимо рецептов по женской гигиене, гинекологии, заболеваниям прямой кишки, она при­водит рецепты и по заболеваниям мочеполового аппарата мужчины и жен­щины. Так, при задержке мочи, не поддающейся консервативному лечению, она рекомендует промежностное сечение. Целая глава в манускрипте по­священа баланитам и уретральным свищам.

Другим видным врачом салернской школы был Жиль де Корбей (XII век), описавший механизм мочеотделения.

В XIV веке хирургом Гюи де Шолпак была описана анатомия мочевых органов, мочекаменная болезнь и уточнено описание промежностного сече­ния. Он считал, что наиболее подходящим возрастом для камнесечения является 14 лет, наиболее подходящим временем для операции считал весну и осень. При задержке мочи он предлагал катетеризацию, которую описал очень точно.

В эпоху средневековья операции камнесечения и катетеризацию про­изводили странствующие операторы и цирюльники, не имеющие универ­ситетского образования, но среди них было много опытных и знающих прак­тиков. В 1301 г. вышел первый указ Филиппа Красивого, ограничивающий права практиков — цирюльников и хирургов-урологов. Тем не менее они продолжали работать скрытно, так как ученые медики относились с преду­беждением к урологическим операциям. Борьба продолжалась до XIX ве­ка, когда цирюльникам окончательно было запрещено заниматься опера­циями. В течение этих веков отсутствовали блестящие открытия, тем не менее это время было отмечено работой многих скромных, но опытных клиницистов-практиков.

В эпоху Возрождения урология, как и хирургия, усиленно развива­лась благодаря расцвету анатомии. Леонардо да Винчи (1452—1519) был и великим анатомом, внесшим много нового в изучение анатомии моче­половых органов. Крупнейший представитель Падуанского университета Андрей Везалий (1514—1564) внес значительный вклад в изучение внут­ренних органов и их взаимосвязи и, в частности, строения почек. Ambroise Pare (1510—1590) изучал строение предстательной железы. Malpighi (1628—1694) впервые описал гистологическое строение почки. Он считал, что почки являются не простым фильтром, а сепаратором элементов крови. Мепу (1645—1722) описал бульбоуретральные железы, которые были идентично описаны Cooper и получили название куперовых желез. Litre в 1706 г. описал парауретральные железы, получившие название литриевых.

Следовало бы здесь остановиться на отдельных частных вопросах уро­логии в их историческом аспекте.

Кроме каменной болезни, были известны разрастания, которые мешали оттоку мочи. Они были описаны Галеном, Павлом д'Эжином, Абулькази-сом. В средние века к ним относили случаи сужения уретры, аденомы простаты и рака мочевого пузыря. В этих случаях Ambroise Pare рекомен­довал применять катетеризацию, которую еще до него применяли арабы. Современник его — Ferry, работавший в Неаполе, в 1530 г. издал трактат „О корункулах области шейки мочевого пузыря", в котором особенно по­дробно описал методы лечения и в первую очередь катетеризацию.

Ambroise Pare считал разрастания результатом перенесенной гонореи. Он дал подробное описание расстройств мочеиспускания при стриктурах, не имевшее себе равного на протяжении более трех веков. Если лекарствен­ное лечение при стриктурах уретры не оказывало должного эффекта, то прибегал к зондированию.

Лишь в конце XVIII века английские хирурги занялись изучением причин разрастаний, основываясь на анатомических данных. Так, Hunter (1728—1793) считал чаще всего гонорею причиной разрастаний. Он раз­личал сужения прочные и спастические, для лечения сужений применял

постепенное бужирование с инстилляциями прижигающих средств, а так­же одним из первых применял наружную уретротомию. De la Faye (1698— 1781) также пользовался наружной уретротомией.

Применение катетеров и зондов относится к очень глубокой древности. Долгое время зонды были исключительно металлические, затем стали поль­зоваться зондами различной конструкции. Fabrice Aquapendent подробно уточнил детали катетеризации. Он описывает зонды, сделанные из серебра, меди, латуни, но вместе с тем отмечает, что их нужно делать из более легко сгибаемого материала, например из рога, ткань которого размягчается при контакте с мочой и безвредна для больного.

Несколько лет спустя van Helmont предложил катетер из замши, смазанной свинцовыми белилами и льняным маслом. Он вводил этот зонд с мандреном из китового уса. Легкость и удобство этой процедуры, которую, по сообщению автора, можно было повторить 40 раз в течение дня у одного и того же больного, привлекла внимание многих. Катетеризация была очень мучительной операцией и поэтому, согласно наблюдениям того вре­мени, добиться согласия больного на эту процедуру было очень трудно. Это и побудило Couillad для уменьшения и смягчения болезненности при катетеризации дать в „Оперативной хирургии", вышедшей в Лионе в 1640 г. („Le chirurgien operateus"), описание метода введения предложен­ного им бужа.

Несколько позднее появилась работа Tolet (1647—1724), где подробно приводится описание техники бужирования.

Трудности при катетеризации заставили найти иные пути для выведе­ния мочи из мочевого пузыря. Известно, что еще Цельс и Гален произво­дили выведение мочи из пузыря необычным образом, т. е. минуя естествен­ные пути. Aritee de Cappados применял для отведения мочи промежност-ную уретротомию. Tolet первый дал очень точное описание пункции. Dionis (1650—1718), следуя указаниям Tolet, помещал больного в положение для камнесечения, вводя инструмент с двойным лезвием в ту точку, где Jacques de Beaulieu (1651'—1714), известный под именем „брат Яков", делал разрез, затем направлял по ходу серебряную канюлю, которая оставлялась на месте. Heister, Meny (1645—1722) и Thevenin пользовались троакаром, направленным не к шейке, а латерально, ко дну пузыря, оставляя его на месте. В течение всего этого времени другой доступ — подчревный — исполь­зовался значительно реже; его избегали, так как в этом приеме видели такую же опасность для пункции, как и для камнесечения.

Riolan был первым, кто решился произвести подчревную пункцию. Мегу и другие хирурги во Франции и Англии последовали его примеру. Douglas и Middlton считали этот метод наименее опасным из всех других. Heister вводил троакар над лобком и оставлял его на несколько дней. Heister сообщил, что видел стариков, вынужденных оставлять у себя троа­кар всю жизнь из-за „набухания" шейки пузыря. Valsalva в 1514 г. реко­мендовал выводить мочу иглой, которой пользовались при лечении водян­ки. Morgagiii (1682—1717) в подтверждение безопасности подчревной пунк­ции сообщил о вскрытии больного, умершего через 10 дней после пунк­ции, — у него не было обнаружено повреждение пузыря.

Ambroise Pare изучил все причины задержки мочи, включая поражение нервной системы, однако он не учел значения заболевания простаты. Честь открытия аденомы простаты принадлежит Morgagni. Он различал абсцесс простаты от аденомы, считая, что аденома не есть новообразование, а нор­мальное развитие железы в пожилом возрасте. Им описан случай злока­чественной опухоли простаты с метастазом в паховую область.

Описание камней мочевого пузыря встречалось уже в древние времена. Еще древние индейцы и персы применяли промежностное камнесечение.

Подробно описанная Цельсом, эта операция просуществовала до XVIII ве­ка под названием „малой операции". Franco (род. в 1500 г.) для удаления камней при камнесечении предложил инструмент — раскрывающиеся двух- и четырехлопастные щипцы.

Ambroise Pare для обеспечения послеоперационного дренажа промеж­ности предложил специальные канюли. Fabrice de Hilden изобрел дву- и четырехстворчатый расширитель раны промежности. В конце XVI века эта операция, носившая название „большой операции", одержала верх над операцией Цельса, но оставались и приверженцы последней. В течение XVII века камнесечением занимались духовные лица и целые семьи. К по­следним относилась династия Collot, 8 поколений которой занимались камнесечением на протяжении нескольких столетий. Philippes Collot усо­вершенствовал инструментарий, его литотом применялся до конца XVIII ве­ка. Хотя, по обычаю того времени, семья Collot держала в тайне секреты своего мастерства, тем не менее они нередко исправляли ошибки других хирургов-урологов.

В XVII веке Alghisi впервые ввел постоянный катетер для отведения мочи после камнесечения.

Из научных трудов, посвященных этой проблеме, известна диссертация Groenewelt, который работал в Лондоне под фамилией Greenfeld, „О кам­несечении с иллюстрациями". Tolet в 1682 г. издал трактат о литотомии. Он был последним хирургом-литотомистом, после него литотомия перешла в ведение общих хирургов и ее производили только главные хирурги уч­реждений. Большая роль в изучении камнесечения принадлежит Jacques de Beaulieu („брат Яков"). Он изучил большую и малую операцию камне­сечения и внес в нее некоторые изменения.

„Брат Яков" прославился по всей Европе своим методом, проделав эту операцию 4500 раз. Этот „французский метод" был бы забыт, если бы его не сохранил главный противник „брата Якова" голландский хирург Rau (1658—1709).

Англичанин Cheselden (1688—1752), анатом и хирург, широко применял метод „брата Якова". Слава этого хирурга проникла из Англии во Фран­цию. Из Франции в Англию для изучения метода Академией наук был направлен в 1729 г. Morand (1697—1767). Таким образом, метод, родив­шийся во Франции, вернулся на родину.

Jan Baseilhac (1703—1781), известный под именем „брат Ком", пользо­вался боковым разрезом „брата Якова", но ввел усовершенствование в виде закрывающегося литотома. Впервые этот литотом с большим успехом применил хирург Laroche в 1748 г., но в хирургических кругах он вызвал большие споры и был признан только через 3 года.

Во второй половине XVIII века было предложено много новых инстру­ментов. De la Faye (1696—1781) предложил желобоватый зонд с движу­щимся лезвием, Duvergier в 1760 г. предложил катетер, который одно­временно мог служить и уретротомом и цистотомом.

Ввиду часто встречающихся послеоперационных свищей хирурги стали искать доступ к пузырю, минуя его шейку. Так, Nelaton (1807—1873) пред­ложил преректальный разрез, а в 1882 г. Sanson — ректо-везикальный раз­рез, модифицированный Maisonneuve.

Высокое сечение мочевого пузыря впервые произвел Franko в 1556 г. Эта операция долго носила его имя. Произвел он ее при следующих обстоя­тельствах: у двухлетнего ребенка через брюшную стенку прощупывался камень величиной с куриное яйцо, но низвести его не удавалось. Так как ребенок был очень мал, Франко решился сделать разрез над лобком, в наи­более выступающей точке; камень был удален и рана прекрасно зажила. Rousset, хотя никогда и не производил эту операцию на больных, но по-

mob. Tanchou изобрел инструмент, состоящий из канюли, в которой сколь­зит стилет с лезвием. Эти лезвия вводятся в действие лишь тогда, когда препятствие обойдено.

Большое внимание уделялось камнедроблению. Sanctorius впервые пытался производить экстракцию камня, использовав для этой цели спе­циальный инструмент: три створки раскрываются, камень попадает между разветвлениями створок и удаляется.

Fabrice de Hilden для удаления камня употреблял пулевые щипцы Ambroise Pare. Поиски методов и инструментов для интравезикального раздробления камней усилились в начале XIX века. Инструмент, предло­женный Fournier (1783—1848), был назван им литолептом, что по-гречески означает „я беру камень". Инструмент состоял из петель, кругов-обручей, шаров, сферических или грушевидных клеток.

Gruithuisen пытался разрушить камень в пузыре с помощью раствори­телей и камнедробителей. Камень разрушался специальной фрезой, вра­щаемой посредством блока. Если камень не поддавался дроблению, тогда вводилась металлическая петля для его сжатия. Gruithuisen считал, что в некоторых случаях металлическая петля может служить проводником гальванического тока, который растворяет камни. Однако он не имел возможности применить свои инструменты на больных. Civiale (1796— 1867) заметил, что растворители для камней употреблялись случайные, так как природа камней оставалась неизвестной. Следовательно, сначала нуж­но было собрать кусочки камней для их предварительного анализа, а за­тем применить крепкие растворы, защитив стенки пузыря от контакта с ни­ми. Таковы принципы, которыми руководствовался при своих первых на­учных поисках Civiale. Чтобы сделать достигнутые результаты своих ис­следований применимыми к человеку, нужно было катетеризировать уретру инструментом прямолинейным и крупного калибра. Для выполнения пер­вого пункта он использовал метод Amussat (1796—1852), затем он расши­рял уретру с помощью надуваемой кошачьей кишки. После этого в канал можно было ввести трилаб, который Civiale демонстрировал в 1818 г. в об­ществе медицинского факультета. Трилаб состоял из трех разветвлений, которые, будучи сильно сжатыми в канале, раздвигались в пузыре и захва­тывали камень, который частично раскалывался с помощью стилета с фре­зой; камни и его осколки, выведенные зондом, подвергались анализу. Через несколько дней после этого вводили другой инструмент: мешок, сделанный из кишки, разделенный на две плотно прилегающие друг к дру­гу части; мешок вводили в закрученном виде. Обе пружинящие половины его раскрывались в пузыре и захватывали камень. После этого металли­ческие нити сближали и замыкали обе части мешка, в который вливали кон­центрированный раствор, растворяющий камень. Однако этот инструмент у человека никогда не применялся. Civiale решил усовершенствовать устройство инструмента. Он успешно применял его с 1823 г. и настоял на рас­смотрении его в комиссии. Два инструмента, предназначенные для раз­дробления камня, демонстрировались за год до того, в 1822 г., на заседании Медицинской академии. Один из них — литотриптор, изобретателем ко­торого был Leroy d'Etiolles (1798—1860), другой — камнедробитель с за­щелкивающимся механизмом Amussat. Первый инструмент представляет собой прямой зонд, на конце которого выступают четыре пружины, обра­зующие род корзинки, куда попадает камень; с края зонда по оси в корзин­ку входит фреза. Приведенная в действие вращением фреза перфорирует и раздробляет камень. Второй инструмент состоял из двух разных напиль­ников, которые при выдвижении из канюли захватывали камень и раздроб­ляли его. В течение 6 лет продолжалась модификация и усовершенствова­ние инструментов.

Leroy d'Etiolles сконструировал изогнутый трилаб для облегчения зах­вата камня. Немного позже Civiale создал эксцентрическую фрезу, которая пробуравливала камень и раздробляла его. Heurteloup (1793—1864) прида­ет самостоятельное действие каждой бранше трилаба, чтобы достигнуть более успешного захватывания камня. В 1829 г. Rigal de Gaillac усовер­шенствовал свойства дробителя Leroy d'Etiolles. Две бранши вместо трех захватывали камень, и крупная фреза перфорировала его, образуя центральный ход. Jacobson из Копенгагена изобрел членистый камнедро-битель. Инструмент состоял из звена отдельных раздробителей, которые вводились таким образом, чтобы камень оказался между ними. Guillon (1793—1882) изобрел камнедробитель-эвакуатор.

В эту лихорадочную пору изобретений разгорелась яростная борьба между видными специалистами. В течение 20 лет, до 1860 г., камнедробле-ние было предметом споров. Одни (Civiale, Mercier) были сторонниками коротких, повторных сеансов, дающих возможность спонтанного опорож­нения остатков камней самим больным. Другие специалисты, а их было больше, являлись сторонниками быстрой операции.

В 1860 г. Thompson (1820—1897), хирург из Лондона, расширил грани­цы применения этой операции и модифицировал инструментарий, способ­ствуя его распространению. Начиная с 1867 г. методыкамнедробления уже вполне соответствовали требованиям точной хирургии и здравого смысла.

Bigelow (1828—1890) принадлежит честь преобразования камнедроб­ления. Будучи профессором хирургии университета в Гарварде, он позже стал специалистом по урологии. В 1878 г. появились две его работы о кам-недроблении в течение одного часа и о вымывании камней.

В связи с тем что многие больные не решались на операцию камнедроб­ления, появился ряд предложений дробить камни не хирургическим путем. Особенно прославилась Stephens. Ее терапевтическое лечение камней полу­чило большую известность во всех странах мира. Однако в Париже в Ака­демии наук еще Morand доказывал, что только рыхлые камни могут рас­творяться, а плотные камни не поддаются действию медикаментов.

Следует остановиться несколько на вопросе уроскопии и уромантах. Изучение мочи, ее свойств, количества, цвета, плотности, включений, опре­деляемых простым глазом, было известно еще в глубокой древности. У Гиппократа подробно описаны свойства мочи. В период от Гиппократа до Галена особого прогресса в этом вопросе не наблюдалось. Александрий­ская школа в отношении урологии жила идеями Гиппократа. Theophile, живший в VII веке н. э., дал описание мочи, положившее начало уроско­пии в средних веках. Его книга была принята арабами и салернской шко­лой. Actuarius в XV веке написал труд, посвященный описанию свойств мочи. Для исследования мочу помещали в стеклянный сосуд „матула", раз­деленный горизонтальными линиями на И частей. Различные осадки вы­падали на различном уровне сосуда. Он описал цвет, осадки мочи, поли-урию при диабете, олигурию. В средние века значение уроскопии непре­рывно росло. Эмблемой медицины в то время была признана „матула", т. е. сосуд для исследования мочи.

В средние века, так же как и в древности, основными методами объектив­ного исследования были определение пульса и осмотр мочи. Идя к врачу, больной приносил с собой мочу в прозрачной посуде. В искусстве этот мо­мент был отражен в миниатюрах, гравюрах и барельефах. Вместе с тем многие шарлатаны по одному виду мочи ставили неправильные диагнозы. С конца XV века медицинская коллегия в Лондоне запретила шарлатанам прописывать что-либо, не выяснив причину болезни. В 1696 г. в Париже вышла книга Davach de la Raviera под названием „Зеркало мочи, посред­ством которого можно определить темперамент, настроение, локализацию и причину болезни, книга полезная для каждого, даже для врачей". Обилие различных предложений в урологии, обилие шарлатанов, работавших на­равне с истинными специалистами, требовало каких-то реформ. Paracelse (1493—1541) в 1527 г. впервые в Европе начал читать курс химии. Он счи­тал, что в основе образования камней лежит выпадение виннокаменной соли. Анализ мочи он проводил более углубленно. Мочу взвешивал и ее вес сравнивали с весом такого же количества мочи здорового человека. Jan Batist van Helmont в 1599 г. стал изучать этиопатогенез мочекаменной болезни. Он обратил внимание на то, что у лихорадящих больных моча бывает мутная, и считал, что камни образуются от повышенной концентра­ции веществ в мочевом пузыре при подъеме температуры. Он отвергал теорию Парацельса о происхождении камней из виннокаменной кислоты и считал, что камни происходят из мочевой кислоты под влиянием какого-то фермента, образующегося в почках. Боли при прохождении почечных кам­ней он объяснял спазмом мочеточника. Им была впервые высказана мысль о лечении не болезни, а больного. Ему также принадлежит идея использова­ния химических методов для исследования мочи.

Willis (1622—1675) был профессором в Оксфорде. В своей диссертации о свойствах мочи он подробно описал метод дистилляции, с помощью кото­рого можно разделить мочу на составные части. Им было рекомендовано пробовать мочу на вкус. Описывая причины полиурии, он указал на пере­межающийся гидронефроз, дегидратацию при водянке, нервные заболева­ния, критическое падение температуры и др.

Fernel (1497—1559) в труде „О пульсе и моче" отметил, что цвет и состав мочи могут меняться от внешних причин, таких, как пища и медикаменты, а также от общих заболеваний организма. Он различал первичные и вторич­ные камни, считая, что все камни образуются в почках. По его мнению, в центре камня можно всегда найти обрывок почечной ткани. Противником Fernel в вопросах камнеобразования был Rondelet, родившийся в 1507 г. в Монпелье. Он считал, что далеко не все камни образуются в почках. Камни, образующиеся в почках, имеют более тонкую структуру и форму лоханки. Камни, образующиеся в пузыре, имеют круглую форму и шелу­шащуюся поверхность. Bellini (1643—1704) первый предложил не дистил­лировать, а выпаривать мочу. Он изучал физические свойства мочи, а его продолжатель Boerhauve (1668—1738) уже интересовался химическим ана­лизом мочи, впервые для определения ее удельного веса ввел урометр, по­дошел к определению в ней мочевины и указал на возможность гематурии как компенсаторного процесса при непораженных почках.

После Boerhauve появился ряд открытий, толчком для которых послу­жили успехи химии. В конце XVII века немецкий алхимик Brandet опре­делил в моче фосфор, Fourcroy (1755—1800) в 1790 г. — фосфорнокислую магнезию и фосфорнокислый аммоний, Priztli в 1788 г. — мочевую кислоту. Libich указал, что мочевую кислоту можно определить в моче в свободном состоянии, хотя большинство химиков считало, что она встречается только в форме уратов. Schelle в 1788 г. высказал мысль, что все камни образуются только из мочевой кислоты, по мнению же Bergmani, камни образуются из фосфорнокислой извести и иногда из щавелевой кислоты. По мнению Wol-laston (1797), камни могут образоваться и из щавелевокислой извести, фос­фатов и цистина. Furcua и Vancelen определили в составе камня мочекислый аммоний и кремнезем.

Помимо составных частей камня, химики изучали патологические со­ставные части мочи, белок и сахар.

С глубокой древности и до средних веков практическая урология нахо­дилась в основном в руках бродячих операторов и была мало связана с научной хирургией. В XVIII веке начинается быстрый прогресс хирургии, и тогда впервые стало вполне понят­ным, что выключение урологии из общей хирургии ничем не оправдано. В это время появились методы лечения сужений уретры и камнедробление, было предложено много новых и усовершенствованы старые инстру­менты. Хирургия, а с ней и урология, всту­пили на путь научного сотрудничества с быстро развивающейся теоретической нау­кой: гистологией, физиологией, патологи­ческой анатомией и бактериологией. Поя­вились врачи, которые пришли в урологию, будучи знакомы с законами общей патоло­гии, понимающие эволюцию болезненного состояния, условия, которые предшество­вали его развитию, связи его со всем орга­низмом. Типом такого врача, пришедшего в урологию из общей хирургии, был Guyon (1831—1920). Благодаря им началась спе­циализация урологии как самостоятельной науки.

В 1830 г. Civiale в Париже в госпитале Неккер организовал первое в мире урологи­ческое отделение, а в 1860 г. Thompson в Лондоне в госпитале св. Петра — второе в мире урологическое отделение.

Расцвет урологии относится к концу XIX века. Диагностику и клинику мочепо­ловых заболеваний разрабатывали во Фран­ции Mercier и Guyon, в Англии Thompson и Freyer, в России А. И. Поль (Москва), Т. И. Вдовиковский (Одесса), Ф. И. Ино­земцев (Москва), Ф. И. Синицын (Москва), А. Г. Подрез (Харьков), Н. В. Склифосов-ский (Москва) и др.

Одним из центров, где зарождалась и развивалась урология, кроме Парижа, была Вена. Здесь урологией занимались Ditell и Englisch. В 1872 г. Ulzmann организовал амбулаторию, а в 1880 г. — стационар на 5 коек, который к 1900 г. был доведен до 200 коек. Крупным урологом Вены был Zucker-kandl, который создал большую школу и написал много ценных работ, в том числе вместе с Frisch „Handbuch der Urologie" и вместе с анатомом Tandler классическую монографию о гипертрофии простаты.

Особенно быстро урология стала развиваться после изобретения в 1877 г. Nitze (1848—-1907) цистоскопа. Однако мысль об освещении полостей тела с диагностической целью принадлежит Bozzini из Франкфурта-на-Майне, который еще в 1806 г. предложил инструмент для осмотра уретры. Источ­ник света помещался снаружи, а в уретру вводились раздвигающиеся плас­тинки, таким образом с помощью наружного освещения можно было осмот­реть слизистую оболочку уретры.

В 1826 г. Segalas (1792—1875) предложил свой прибор для освещения уртеры и мочевого пузыря, названный им „уретропузырное зеркало". При­бор состоял из двух серебряных трубок, двух металлических зеркал, металлического зонда и двух небольших све­чей. Свечи помещались таким образом, что их отражение кнутри осуществлялось двумя коническими зеркалами, между ко­торыми они располагались. Прибор вво­дился с эластическим зондом, затем на его место вводилась смотровая трубка, зажи­гались свечи и производился осмотр.

В 1827 г. Fischer из Бостона описал свой инструмент. После него Bombolgini описал прибор для освещения мочевого пузыря, желудка и матки.

Было предложено много различных вариантов осветительных приборов, но они не привились.

В 1853 г. Desormeanx (1815—1882) предложил свой эндоскоп. Снаружи поме­щалась ярко горящая лампа, система линз и зеркал. Лучи направлялись в сторону зонда. Наблюдатель фиксировал взгляд в центре зеркала, освещавшего канал. Уретральные зонды были прямые, а пузырные изогнутые.

Гюйон Сивиаль Нитце

В 1862 г. Наш соочественник из Риги Гакен (1833-1888) предложил свой прибор с рефлектором, направляющий свет по ходу раздвигающихся трубок, введенных в мочевой канал.

В 1985 г. Gruise из Дублина предложил эндоскоп, имевший наибольший успех. Яркость освещения усиливалась примене­нием ламп для керосина с примесью кам­фары. Нужно отдать должное уважение Nitze, открытие которого создало эру в уро­логии. В 1879 г. он описал в литературе изобретенный им в 1877 г. цистоскоп. Новым принципом предложенного цистоскопа бы­ло применение электрического освещения. Nitze с 1879 по 1885 г. работал над усовер­шенствованием своего инструмента. В 1887г. он лично демонстрировал свой цисто­скоп на XVI конгрессе Немецкого хирурги­ческого общества. Однако попытка через цистоскоп катетеризовать мочеточники ему не удалась. Этот недостаток был восполнен Albarran (1860—1912), который предложил вмонтировать в цистоскоп подвижный „язычок". В 1897 г. Albarran продемонстриро­вал в Медицинской академии в Париже, а затем на конгрессе в Москве цистоскоп с подвижным „язычком", дающим возможность произвести раз­дельную катетеризацию мочеточников.

Все это обогатило урологию и открыло путь для дальнейшего быстрого ее развития. Исключительно большую роль сыграло для развития уроло­гии открытие рентгеновых лучей (1895). С конца прошлого века врачи получили возможность собирать мочу для исследования раздельно из каж­дой почки, определять функциональную способность почек, разрабатывать технику эндовезикальных вмешательств и применять обзорные рентгенов ские снимки. Voelcker и Joseph в 1903 г. предложили оригинальный метод распозна­вания почечных заболеваний (хромоцисто-скопия) при помощи пробы с индигокарми-ном; Caulc и MacCarty в Америке в 1926 г. разработали способ трансуретральной элек­трокоагуляции аденомы простаты, a Beer в 1927 г. разработал метод эндовезикаль-ной злектрокоагуляции опухолей моче­вого пузыря.

Альбарран Лихтенберг Фолькер

В России быстрое внедрение в практику цистоскопии с катетеризацией мочеточника было осуществлено М. Л. Крепсом и С. П. Федоровым.

В начале XX века начинается бурное развитие урологии, чему способствуют успехи рентгенологии. Уже через год после открытия рентгеновых лучей, в 1896 г., Maclntyre впервые обнаружил камень в почке. Одновременно были предприняты попытки к искусственному введению в мо­чевую систему непроницаемых для рентге­новых лучей объектов. Tuffier в 1897 г. предложил выполнять рентгенограммы после введения в мочеточниковый катетер металлической проволоки, а в 1904 г. Klose наполнил лоханку через катетер взвесью висмута с целью получения на снимках ее контуров. В 1906 г. Gebel сконструи­ровал импрегнированные висмутом непро­ницаемые мочеточниковые катетеры. В том же 1906 г. Lichtenberg и Voelcker предло­жили и внедрили в практику метод кон­трастного рентгенологического исследова­ния почек и мочеточников — пиелоуретеро-графию, пользуясь для этого колларголом.

Burns в 1915 г. предложил пользоваться для пиелографии галоидными соединени­ями, в основном 10% раствором йодистого натрия, а в 1918 г. Weld предложил 25% раствор бромистого натрия. В 1904 г. Wulf и Schonbergпредложили цистографию. Ука­занные препараты вызывали раздражение слизистой оболочки лоханки и мочеточника. Только в 30-х годах были синтезированы препараты, не разлагающиеся в организме и не вызы­вающие раздражения мочевой системы (уроселиктан, абродил, сергозин, неопакс, кардиотраст, диодон, урокон, трийотраст, пиелографии, урогра-фин, хайпек, триумбрен, ренографин и др.). Эти препараты имели в основе своей органические соединения йода. Если галоиды получили широкое распространение как контраст позитивный, то в качестве негативного контрастного вещества Burkhardt и Pollano в 1907 г. был предложен кислород.

В 1910 г. Cunnigham предложил уретрографию, в том же году Burk­hardt и Florcken удалось получить на рентгенограмме тень от простаты, в 1921 г. Bachrach и Hitzenberg разработали метод пиелоскопии, позволяющий наблюдать за динамикой лоханки, ее чашечек и мочеточника. В том же году Rosenstein предложил пневмоперицистографию и пневморадиогра-фию почечного ложа (пневморен).

Уже в конце 20-х годов немецкие урологи Voelcker и Volkmann и аме­риканские авторы Rowntree, Osborne, Sutherland и Scholl пытались полу­чить изображение лоханки и чашечек на рентгенограмме путем внутри­венного введения контрастных веществ. Это удалось сделать в 1928—1929 гг. Lichtwitz, Lichtenberg и Swick после синтезирования уроселектана. Таким образом появился ценный метод — нисходящая, или экскреторная, урогра-фия. Вскоре уроселектан был заменен абродилом, а в СССР сергозином.

Dos-Santos в 1928 г. предложил почечную ангиографию, в 1938 г. Ichikawa применил для выполнения почечной ангиографии зондирование или катетеризацию брюшной аорты, а в 1950 г. Alken и Sommer выполнили почечную ангиографию на обнаженной во время операции почке.

В 1947 г. Farinas и O'Loughlin разработали венокавографию. Ruis-Rivas в 1948 г. предложил пресакральный пневмоперитонеум, в 1949 г. Kapandji — антеградную пиелографию (путем пункции или через имеющий­ся дренаж в лоханке или почке), в 1951 г. de la Репа и Amselem — тазо­вую флебографию. Ценным методом явилась томография и в сочетании с нефрографией — нефротомография, предложенная в 1954 г. Evans и Monteith. Этот метод нашел широкое применение в урологии.

Методом, позволяющим определить направление сокращения мочевых путей, ритм этого сокращения и скорость амплитуды сокращения во всех точках мочевых путей, явилась урокимография, предложенная варшавским рентгенологом Sabat в 1911 г. Впервые кимограммы мочевых органов опи­сали в 1933 г. Holland, Sack, Wiillenweber. Сейчас находит применение рент-генокинематография в урологии, дающая возможность изучить состояние уродинамики мочевых путей как в норме, так и в патологии.

В 1956 г. румынский уролог Temeliesco применил полицистографию, заключающуюся в производстве серии цистограмм на одной пленке при различном наполнении мочевого пузыря контрастной жидкостью.

Попутно следует указать, что в ряде урологических учреждений вве­дены методы исследования: нефроэлектрография, лоханочно-мочеточнико-вая манометрия, ренография при помощи радиоактивных изотопов и др.

За последние годы в урологической практике получили признание функциональные методы, именуемые клиренс-тестом, позволяющие устано­вить сравнительно рано парциальные нарушения деятельности почек или каждой почки в отдельности путем исследования клубочковой фильтрации, почечного плазмотока и кровотока и канальцевой реарбсорбции. Также получили признание методы пункционной биопсии органов мочевой и по­ловой системы с последующими цитологическими и гистологическими ис­следованиями пунктата, а также аспирационная пункция опухоли моче­вого пузыря с последующим цитологическим исследованием.

Говоря о развитии хирургии почек, следует отметить, что зачатки хи­рургии почек были уже в средние века. В XVI веке описаны случаи удале­ния камней почек. Так, миланский хирург Cardan описал нефротомию с удалением 18 камней, a Mercatus, врач Филиппа II, рекомендовал делать разрез при поверхностном расположении абсцесса почки. Riolan советовал производить поясничный разрез, базируясь на анатомических данных. В течение XVII века хирурги пытались оперировать на почках, но все сходились на одном, что оперировать следует только нагноившуюся почку. Однако случаи выздоровления после ранения почки показали, что можно оперировать и не нагноившуюся почку. К концу XVII века были выработа­ны показания для нефротомии.

В 1734 г. Lafite произвел нефролитотомию. В середине XVIII века Hevin (1715—1789) указал, что нефротомию можно производить только в случае нагноения в поясничной области. С тех пор в течение 100 лет не-фротомия считалась криминальной операцией. Первая сознательная нефр-зктомия была выполнена Simon в Гейдельберге 2/VIII 1869 г. Научное обоснование нефрэктомия получила лишь в 1874 г., когда в Петербурге И. Клинберг экспериментально на животных обосновал целесообразность и допустимость удаления почки.

Первая обоснованная нефрэктомия в России была выполнена 13/1II 1884 г. проф. Ю. Ф. Косинским 32-летней женщине по поводу калькулезного пионефроза с последующим выздоровлением болбной. Спустя 2 месяца после успешной нефрэктомии, произведенной Ю. Ф. Косинским, М. Орловский оперировал 37 летнюю женщину по поводу аденокарциномы почки. Паци­ентка выздоровела. Затем последовала третья нефрэктомия, успешно прои­зведенная А. А. Бобровым 2/IV 1885 г. по поводу пионефроза.

Развитие анатомического и физиологического направления в хирургии, введение обезболивания, асептики и антисептики, а также внедрение рент­генологического и инструментального метода исследования урологических больных способствовали широкой и углубленной разработке вопросов хирургии почек и мочеточников.

Большое внимание в современной урологии уделяется изысканию ме­тодов хирургического лечения, позволяющих заменить удаление почки или мочевого пузыря органосохраняющими операциями. К этим операциям относится резекция почки при туберкулезе, нефролитиазе, солитарной кисте, эхинококке, ограниченной травме почки, ограниченных доброка­чественных опухолях, почечных свищах, кавернотомия при туберкулезе почки, резекция мочевого пузыря при его новообразованиях.

Также уделяется внимание аутопластике при свищах и сужениях ниж­него отрезка мочеточника—операция Boari, при сужении лоханочно-моче-точникового соустья применяется операция Foley и др.

Особое место занимают вопросы кишечной пластики — уретероцисто-пластика, пиело-илеоцистопластика, илеоцистопластика, илеоуретеро-пластика, а также колоцистопластика и образование пузырно-кишеч-ного соустья при эктопии мочевого пузыря. В последнее время появляются сообщения о попытках восполнения дефекта мочевыводящих путей искусст­венными заменителями—-имплантировать вместо удаленного мочевого пу­зыря пластмассовый муляж, служащий формой, вокруг которой регени-руется мочевой пузырь из соединительной ткани, заменить мочеточники полиэтиленовой трубкой и др. Следует также отметить операции реваску-ляризации почки при нефрогенной гипертонии, пластики сосудов почки, пересадки почки и др.

В борьбе с новообразованиями мочеполового аппарата с их рецидивами и метастазами, помимо хирургических методов лечения, применяются раз­личные виды лучевой терапии и химиопрепараты, среди которых следует указать на митомен, митромин, дипин, сарколизин, эндоксан и др.

Здесь приводится далеко не все то, что имеется в арсенале урологии. Перспективы развития урологии дают все основания надеяться на появле­ние новых методов, позволяющих еще успешнее лечить урологических больных.

Помимо значительных успехов в хирургическом лечении, имеются и большие достижения в консервативном лечении урологических больных. Из консервативных методов лечения в урологическую практику внедрено большое количество химиопрепаратов и различных антибиотиков. Было введено также консервативное лечение камней мочеточника путем примене­ния различных инструментов, вводимых через цистоскоп в мочеточник: оливы Бюргера, петля Цейсса, катетер с надувным баллоном Дурмашкина, корзинки Джонсона, расширитель Бондаренко, катетер Волкова, активная олива Гаспаряна и многие другие, а. также спазмолитические препараты.

В последнее время для низведения камней мочеточника находят широ­кое применение: роватинекс (ФРГ), энатин (ГДР), цистенал (Чехослова­кия), ависан, артемизол, литиазол „ТЭМ" (СССР). Предпринимаются так­же попытки разрушить камни в различных отделах мочевой системы уль­тразвуком, а также растворять некоторые камни ренацидином.

В лечении рака простаты гормональными препаратами успешно при­меняют синэстрол, диэтилстильбэстрол, хонван, стилфострол, цитостатин, хлортианизон, хлортиазимен, микрофолин и др.

В борьбе с Рубцовыми изменениями нашли применение кортизон, АКТГ, экстракт алоэ, гиалуронидаза, ронидаза, лидаза, пирогенал и др.

В борьбе с острой почечной недостаточностью и анурией в клинической практике применяется „искусственная почка", которая создана в 1943 г. голландским клиницистом Kolff совместно с Berk. В дальнейшем Merrill и Brigham, Alwall, Murray и многие другие модифицировали эту модель и сделали ее более удобной для клинического применения. В Советском Союзе в многочисленных стационарах для лечения больных почечной не­достаточностью пользуются отечественным аппаратом „искусственная почка" НИИЭХАИ.

Успехи урологии в различных странах шли быстрыми темпами, и воз­никла настоятельная необходимость объединения урологов в специальные национальные общества, где можно было бы обсудить актуальные вопросы урологии, поделиться опытом работы и таким путем поднять уровень под­готовки урологов.

Первое научное урологическое общество было организовано во Франции в 1900 г. по инициативе Guyon. В Германии урологическое общество было основано в 1906 г., в России — в 1907 г. по инициативе С. П. Федорова, в Австрии — в 1920 г., в Италии —1923 г., в Венгрии — в 1924 г. В последую­щие годы научные урологические общества были созданы во многих странах мира. Урологические общества проводили национальные съезды и конфе­ренции, на которых обсуждали актуальные вопросы практической и теоре­тической урологии. Насколько эти конгрессы стали необходимы, видно из следующих данных: к 1964 г. было проведено 56 конгрессов во Франции, 36 конгрессов в Италии, 24 конгресса в Бельгии, 20 конгрессов в Германии, 14 конгрессов в Мексике, 9 конгрессов в Польше, 8 конгрессов в США, 6 конгрессов в Колумбии и т. д.

Кроме общеурологических конгрессов, проводились национальные ев­ропейские симпозиумы по отдельным чактуальным вопросам урологии. Так, в 1962 г. был проведен 4-й Европейский симпозиум по мочеполовому туберкулезу, в 1963 г. проведен в Праге II Международный конгресс, а в 1966 г. в Вашингтоне III конгресс по нефрологии.

Быстрый рост и развитие урологии поставили вопрос об объединении урологов различных стран в Международное урологическое общество, которое могло бы периодически организовывать научные съезды для обсуж­дения актуальных вопросов. Инициативу организации общества взяли на себя французские урологи Albarran, Calier, Desnos, Guyon, Pasteau и Pusson. В 1907 г. в Париже было принято решение организовать Между­народную ассоциацию урологов и создан временный комитет, куда вошли представители Франции, Германии, Великобритании, США, Италии, Бельгии, Голландии и Дании.

30/IX 1908 г. в Париже состоялось О1крытие I конгресса Ассоциации урологов, а в 1921 г. на IV конгрессе урологов было принято решение о пе­реименовании Ассоциации урологов в Международное общество урологов. На этом же конгрессе было принято решение регулярно созывать каждые 3 года международные урологические конгрессы. Последний XIV Меж­дународный конгресс урологов состоялся в 1967 г. в Мюнхене.

С 1882 г. в разных странах мира стали постепенно издаваться специаль­ные урологические журналы с различной периодичностью. Первым таким журналом явился „Annales des maladies des organes genito-urinaires".

В Советском Союзе с 1923 г. начал выходить в свет журнал „Урология", переименованный с 1965 г. в журнал „Урология и нефрология". Тираж этого журнала свыше 7500 экземляров.

Международное общество урологов с 1956 г. издает ежемесячный жур­нал под названием „Urologia internationalis".

История отечественной урологии

История отечественной урологии начинается с незапамятных времен. Эле­менты диагностики, консервативного и оперативного лечения некоторых заболеваний мочеполового тракта зарождались в народной медицине в глу­бокой древности. Растворы различных лекарственных веществ и трав при­менялись в народе при каменной болезни, задержке мочи, почечных болях, половом бессилии и других заболеваниях.

В народе зародились методы консервативной хирургии: отсасывание ртом камней уретры, бужирование уретры при ее сужении, наполнение мочевого пузыря воздухом через введенное в уретру птичье перышко для выведения небольших камней мочевого пузыря и многие другие способы. Среди народа появились первые операторы каменной болезни, передавав­шие свое ремесло по наследству.

Помощь урологическим больным в те далекие времена оказывалась знахарями, объединившими в себе мудрость народной медицины с религиоз­ными обрядами и элементами шарлатанства, либо монахами-целителями при монастырских богадельнях. Цари, бояре и нужные им лица обслужи­вались чаще всего наемными врачами-иностранцами.

В медицинских литературных памятниках народов нашей страны, от­носящихся к X—XV векам, большое внимание уделялось вопросам диа­гностики и лечения заболеваний мочеполового тракта (Авиценна—Таджи­кистан, Григорий Магистр и Амирдовлат — Армения, Кананелли и Ходжа Копили — Грузия, Евпраксий — Киевская Русь).

Новый этап развития отечественной урологии относится к началу XVIII века. На протяжении этого столетия урология развивалась вместе с хирургией. Лечением больных, страдающих урологическими заболевани­ями, в городах занимались частно практикующие врачи, а сельское насе­ление находилось во власти знахарей.

Широкое распространение в России каменной болезни побудило меди­цинскую коллегию организовать в середине XVIII века своеобразную шко­лу камнесеков. Подобная школа была создана И. П. Бенедиктовым, кото­рый в течение 40 лет произвел 3040 операций. Она явилась базой подготов­ки хирургов-камнесеков, которые по окончании школы разъезжались по губернским городам России для оказания помощи больным, страдающим мочекаменной болезнью. Это был первый опыт организации специализиро­ванной помощи урологическим больным.

С 1721 г. в России было налажено производство урологических ин­струментов во вновь открытой инструментальной избе (ныне завод „Крас­ногвардеец") в Петербурге. Начиная с 30-х годов XVIII столетия в России появляется ряд работ, посвященных вопросам диагностики и лечения каменной болезни, стриктур уретры и других основных проблем пато­логии мочеполового тракта для того времени (X. А. Цигенгорн, 1726; П. 3. Кондоиди, 1732;

И. В. Буялъский Н. И. Пирогов

А. А. Севасто, 1749; X. Цубер, 1771; Н. К. Корпинский, 1781, и др.)- Лишь с окрытием Московского уни­верситета (1755) лечение больных заболе­ваниями мочеполовой системы стали про­водить высокообразованные врачи. Несмот­ря на сравнительно невысокий уровень научных знаний в области урологии, все же в XVIII веке была подготовлена почва для более широкого развития урологии и выделения ее в дальнейшем в самостоятель­ную дисциплину.

Следующий этап развития отечествен­ной урологии — первая половина XIX века — характеризуется развитием уро­логии в системе хирургии. Начало этого этапа совпадает с открытием в России пер­вых хирургических кафедр с клиниками в Императорской Военно-медицинской академии (И. Ф. Буш) и в Московском университете (А. И. Поль) и последующей их дифференциации на общую, факуль­тетскую и госпитальную, созданием пер­вых руководств (И. Ф. Буш), разработ­кой способов применения наркоза и основ топографической анатомии (Н. И. Пирогов и Ф. И. Иноземцев).

К этому времени школа камнесеков уже теряет свое значение, лечение уроло­гических больных переходит в руки под­готовленных врачей-хирургов. В Москве урологических больных оперировали в Голицынской, Павловской, Ново-Екатери­нинской больницах Ф. А. Гильдебрант, Е. О. Мухин, А. И. Поль (1794—1864), а в Петербугре— И. Ф. Буш (1771—1843), Х.Х.Саломон(1796—1851), И. В. Рклицкий (1804—1861), И. В. Буяльский (1786—1866), Н. И. Пирогов (1810—1881) и др. В Харь­кове, Казани, Дерпте в хирургических клиниках также начали производить опе­рации на мочеполовых органах.

Значительный вклад в развитие отечественной урологии в этот период внесла первая русская хирургическая школа И. Ф. Буша (X. X. Саломон, П. Н. Савенко, И. В. Рклицкий, И. В. Буяльский). Основоположник первой русской хирургической школы И. Ф. Буш уделял большое внимание уроло­гии. Он явился пионером применения в России многих урологических ин­струментов. В клинике И. Ф. Буша почетное место занимала оперативная урология. Много места уделено урологии и в научных трудах И. Ф. Буша, особенно в его первом русском учебнике по хирургии („Руководство к пре­подаванию хирургии". СПБ, 1807). Ученик И. Ф. Буша — знаменитый анатом и хирург И. В. Буяльский весь свой огромный по тому времени хирургический опыт и важнейшие достижения урологии того периода обобщил в капитальном труде „Анатомико-хирургические таблицы, объяс­няющие производство операций вырезывания и разбивания мочевых камней" (СПБ, 1852). Этот труд, по выражению современников И. В. Буяльского, явился гордостью русской медицинской науки.

На данном этапе дальнейшее развитие получили методы лечения забо­левания мочеполового тракта. В России в это время начали производить первые операции надлобкового сечения мочевого пузыря с целью удаления камня (К. И. Грум-Гржимайло, 1823). Широкое распространение мочека­менной болезни в России и неудовлетворенность от метода кровавого вме­шательства заставили издавна врачей искать другие методы лечения. В 1829 г. были введены литотрипторы, и с тех пор широко стали произво­дить операцию камнедробления. Впервые камнедробление в России осу­ществлено А. И. Полем в 1830 г.

Крупный вклад в развитие урологии внес корифей отечественной хирур­гии Н. И. Пирогов. Им была подробно изучена этиология, клиника и лече­ние стриктур уретры, для лечения которых он задолго до Альбаррана при­менил наружную уретротомию с заживлением уретры на зонде и указал на необходимость систематического бужирования после операции. Он по­дробно разработал такие разделы урологии, как туберкулез половой сис­темы, водянка оболочек яичка, вопросы военно-полевой урологии, пред­ложил и ввел в практику свой способ кастрации. Большое значение для урологии имеют и топографо-анатомические исследования Н. И. Пирогова. Им описаны предпузырное пространство, топографическая анатомия муж­ской уретры, мочевого пузыря, взаимоотношения мочевого пузыря с окру­жающими органами у мужчин и у женщин, забрюшинное пространство, топография почек и мочеточников.

Для обнажения средней и нижней трети мочеточника мы пользуемся разрезом, носящим его имя, предложенным для перевязки общей подвздош­ной артерии.

В этот же период вышли известные диссертациии и монографии по уроло­гии Ф. И. Иноземцева (1836), X. X. Саломона (1837), П. А. Дубовицкого (1838), П. Н. Савенко (1839), В. А. Басова (1841), Л. Ф. Сутковского (1847), И. П. Матюшенкова (1850), А. И. Поля (1856), Э. В. Клина (1860) и др. — о лечении мочекаменной болезни; Я. В. Вилие (1806), И. В. Рклицкого (1835), А. П. Попова (1854), А. П. Расцветова (1855) и др. — о лечении суже­ний хмочеиспускательного канала; П. А. Дубовицкого (1852) — об этио-патогенезе и лечении нефроптоза; П. П. Заблоцкого-Десятковского (1843, 1848) — о болезнях органов мошонки; П. А. Чаруковского (1830), П. П. Заб­лоцкого-Десятковского (1856), Н. П. Страхова — о болезнях предстатель­ной железы; Н. П. Страхова (1857) — о клиническом течении и лечении гонореи и многие другие работы.

Отсутствие точных диагностических приемов задерживало развитие хирургического лечения новообразований мочевого пузыря, простаты и почечной хирургии. Диагностика урологических заболеваний в то время строилась на химическом, макро- и микроскопическом исследовании мочи.

Деятели петербургской и московской хирургических школ и огромная армия русских хирургов в первой половине столетия создают прочный теоретический фундамент для дальнейшего развития урологии. В этот период появляются десятки работ, посвященных в основном проблеме ле­чения мочекаменной болезни и стриктур уретры.

В России не существовало урологии как самостоятельной дисцип­лины. На огромной территории тогдашней России не было специального урологического стационара, и урологические больные лечились в хирур­гических клиниках и хирургических отделениях больниц.

Видное место в выделении урологии в России в самостоятельную дис­циплину принадлежит профессору Санкт-Петербургской медико-хирургической академии П. П. Заблоцкому-Десятковскому (1814—1882). Он первый в России с 1844 г. стал отдельно излагать курс уро­логии, выделив его из курса хирургии.

Вторая половина XIX столетия и на­чало XX столетия явились новым этапом развития отечественной урологии. Данный этап разделяется на два периода: первый от 60-х до 90-х годов, второй от 90-х годов до Великой Октябрьской социалис­тической революции.

В 60-х годах в России открываются пер­вые урологические стационары. Так, при Одесской городской больнице по инициа­тиве Т. И. Вдовиковского (1836—1916) в 1863 г. организуется первое в России и третье в Европе урологическое стационар­ное отделение.

В 1866 г. при Московском университете была открыта клиника болезней мочевых и половых органов, которой последовательно заведовали И. М. Матюшенков, И. А. Бре­дихин, Ф. Е. Гааг, В. А. Басов, Ф. И. Синицын, А. В. Мартынов, И. X. Дзирне, П. Ф. Богданов и Р. М. Фронштейн. Эти два урологических стационара становятся в России центрами научной, лечебной и педагогической деятельности.

Ф. И. Синицын Б. Н. Холъцов

Несмотря на чрезвычайно трудные условия, не способствующие развитию меди­цины, отдельные хирурги обладали большим хирургическим опытом. Так, ко времени от­крытия специального урологического ста­ционара А. Иеллачич в Казани проделал около 3000 литотомий и несколько сот урет­ротомии, В. А. Караваев в Киеве сделал ~чжоло 1000 литотомий и более 200 наруж­ных уретротомии и т. д.

В 90-х годах в практику русских хирур­гов-урологов входит цистоскоп, начинают разрабатываться методы раздельной кате­теризации мочеточников и методы рент­генодиагностики, которые совместно с достижениями в области обезбо­ливания, антисептики и асептики приводят к быстрому развитию всех разделов урологии. Все эти события оказывают большое влияние на развитие не только отдельных глав урологии, но и способствуют ее орга­низационному оформлению в отдельную отрасль медицины. Создаются новые урологические отделения в Петербурге (Б. Н. Хольцов), Харькове (И. И. Маклецов), Киеве (Ратнер) и других городах. При некоторых амбу­латориях организуются урологические кабинеты.

Начинают читать курс урологии в Москве Ф. И. Синицын (1884), в Харь­кове А. Г. Подрез (1884), в Петербурге А. О. Валь (1898) и Н. А. Михайлов (1901) и в Варшаве А. С. Кечек (1916).

В 1908 г. при Еленинском институте для усовершенствования врачей в Петербурге открывается первая в России кафедра урологии без клиники с одним ассистентом и несколькими вне­штатными врачами. Преподавание в те годы велось на поликлинических больных. Вышедшие в свет первые отечественные руководства А. Г. Подреза (1866), Н. А. Михайлова (1909) весьма облегчили пре­подавание урологии и популяризацию знаний в этой области среди практических врачей.

Значительные заслуги принадлежат С. П. Федорову,который, возглавляя кафед­ру хирургии в Военно-медицинской ака­демии, уделял много внимания вопросам урологии. В 1907 г. по его инициативе соз­дается Российское урологическое общество в Петербурге. Первым председателем обще­ства был С. П. Федоров.

Несмотря на чрезвычайно трудные ус­ловия, в дореволюционный период отече­ственными хирургами было внесено много нового и оригинального в разработку ряда разделов урологии. Так, в этот период русские врачи, продолжали разрабатывать вопросы, касающиеся этиопатогенеза и лечения многих урологических заболева­ний. Особенно много было сделано в об­ласти лечения стриктур уретры. Метод бужирования видоизменился в метод по­стоянной катетеризации в комбинации с уретротомией и высоким сечением мочевого пузыря. Разработаны различные способы резекции уретры (Б. Н. Хольцов, В. И. Волкович), а также метод получения руб-цовоканализированной уретры после ре­зекции ее (А. В. Вишневский). П. Д. Соловов предложил способ восстановления уретры путем инвагинации, К. М. Сапежко, В. В. Правдолюбов и др. -внедрили пластичес­кие операции по закрытию дефектов уретры.

Здесь следует также упомянуть имена Ф. И. Синицына, Н. В. Склифосовского, Т. П. Краснобаева, Е. И. Богдановского и др., являвшихся в этот период авторите­тами в области камнедробления и камнесечения, Э. П. Ассендельфт, И Н Ушаков и А. А. Китер широко внедрили метод высокого сечения мочевого пузыря при каменной болезни. В. И. Разумовский разработал методы пузырного шва.

В 80—90-х годах разрабатываются и получают широкое распростране­ние операции кастрации и вазэктомии (Ф. И. Синицын). В конце 80-х го-п^0Вп^М- ДРУ^ЖИШЩ предложил операцию промежностной простатэктомии U U. Федоров в 1899 г. за 2 года до Freyer произвел чреспузырную прос-татэктомию, а Б. Н. Хольцов усовершенствовал эти операции

Много сделано в начале 90-х годов сотрудниками Н. В. Склифосовского и U 11. Федорова в отношении разработки оперативных вмешательств при опухолях мочевого пузыря; были разработаны операции резекции мочевого пузыря и цистэктомии. Различные способы пересадки мочеточника разработаны и внедрены в практику П. И. Тиховым, А. В. Мартыновым, С. Р. Миротворцевым, М. С. Субботиным и др.

Следует отметить, что еще в те годы русские урологи сделали ряд оригинальных предложений, но, к сожалению, многие из них приписывались иностранным уроло­гам. Например, эндокринная теория про­исхождения аденомы простаты прина­длежит не датскому ученому Ramm, ко­торый в 1893 г. сообщил об этом в медицин­ском собрании г. Христиани, а Ф. И. Сини-цыну, который в 1884 г., т. е. за 9 лет до Ramm, получил блестящий результат от операции кастрации у больных аденомой простаты. Не Steinach, а Ф. И. Синицыну принадлежит идея замены операции кас­трации операцией вазэктомии. Операция простатэктомии, которая приписывается Freyer, была сделана С. П. Федоровым за 2 года до Freyer.

Развитие цистоскопии, методов рентге­нодиагностики и функциональных диагно­стических приемов дало толчок к быст­рому развитию почечной хирургии. В на­чале XX века в России благодаря деятель­ности С. П. Федорова и других выдающихся хирургов широко применялись уже опе­рации на почках.

Р.М. Фронштейн С.П. Федоров П.Д. Соловов

С. П. Федоров усовершенствовал и вне­дрил в урологическую практику новые диагностические методы, а также создал большую школу блестящих хирургов-уро­логов, внесших большой вклад в отечест­венную урологию: Г. Г. Стромберг, К. Ф. Караффа-Корбут, Д. П. Кузнецкий, Н. С. Перешивкин, В. А. Оппель, В. Н. Шамов, В. И. Добротворский, А. В. Смирнов, А. А. Чайка, Н. Н. Еланский и др.

Вопросам урологии уделялось большое внимание на съездах российских хирургов.

С 1900 по 1916 г. на 14 съездах хирургов из сделанных 827 докладов на урологические темы приходится 122 (14,7%). Среди них видное место занимают вопросы оперативного лечения болезней почек и мочеточников и методы их распознавания.

В разработке и обсуждении урологических вопросов на съездах россий­ских хирургов принимали активное участие СП. Федоров, В.И. Разумовский, Р. М. Фронштейн, Б. Н. Хольцов, П. А. Герцен, А.В.Мартынов, В.М.Мыш, С. Р. Миротворцев, П. Д. Соловов, Т. П. Краснобаев, М. С. Субботин и др. Победоносное движение социализма не могло не отразиться на развитии отечественной медицины, в частности урологии. С первых лет Советской власти резко расширилась сеть урологических стационаров и увеличилось количество специализированных коек в Москве, Ленинграде, Киеве, Тбилиси, Харькове, Одессе, Ташкенте. Создаются новые урологические отделе­ния во многих городах, где раньше не было специализированных отделений. Наряду с этим в ряде крупных городов открываются специализированные стацио­нары по фтизиоурологии, уроонкологии, урогинекологии, урологии детского воз­раста. Поликлиническая и диспансерная помощь урологическим больным значитель­но расширилась.

Указанные мероприятия по расши­рению помощи урологическим больным несомненно резко улучшили постановку урологической помощи населению и создали нормальные условия для дальнейшего раз­вития урологии.

Н. В. Склифосовский Т. П. Краснобаев

Одновременно с расширением сети уро­логических отделений проводилась значи­тельная работа по усовершенствованию ме­тодов обследования и лечения урологичес­ких больных. В настоящее время уроло­гические стационары оснащены таким образом, что все современные методы диагностики и лечения применяются советскими урологами в повсед­невной работе.

К настоящему времени в Советском Союзе имеются во всех областных центрах урологические отделения в больницах, поликлиниках, диспансе­рах, амбулаториях, где урологические больные получают высококвалифи­цированную помощь. Урология стала обязательным предметом в курсе преподавания во всех медицинских институтах. В крупных медицинских институтах и институтах усовершенствования врачей организованы ка­федры урологии, урологические клиники созданы в крупных противотубер­кулезных и онкологических институтах.

С ростом урологии ведется большая работа по подготовке квалифициро­ванных кадров в медицинских институтах, институтах усовершенствования врачей и крупных областных и городских больницах.

В Советском Союзе решен вопрос о профиле уролога. В противовес ряду стран, в частности Германии, где урологи делятся на урологов-хирургов и урологов-нехирургов, СССР идет по пути воспитания уролога, который умеет лечить гонорею и в то же время может оперировать на любом органе мочеполовой системы и в пограничных областях.

Рост урологических отделений потребовал оснащения их инструмента­рием и медикаментами. В настоящее время отечественная промышленность полностью удовлетворяет нужды в специальном инструментарии вплоть до детских цистоскопов, фотоцистоскопов и т. д. Советские урологи имеют воз­можность пользоваться отечественными усовершенствованными операцион­ными столами, комбинированными рентгенологическими столами для цис­тоскопии, аппаратами для механического шва, „искусственной почкой".

Советской химической и фармацевтической промышленностью освоены и производятся в достаточном количестве и хорошего качества все необ­ходимые для уролога медикаменты, реактивы, красочные препараты, рентгеноконтрастные вещества, обеспечивающие широкое внедрение в практику экскреторной урографии, почечной, ангиографии, флебографии и др. Выпускаются разнообразные антибиотики, противотуберкулезные препараты, а также большое количество синтетических, гормональ-

ных, сульфаниламидных препаратов, обеспечивающих лечение урологи­ческих больных.

За годы Советской власти выпущена обширная литература по урологии. Появился ряд оригинальных отечественных учебников и монографий по урологии, гонорее и сексологии, атласов по цистоскопии и рентгеноуроло-гии, а также библиографические указатели.

Большую роль в развитии урологии сыграл созданный в 1923 г. С. П. Федоровым, Р. М. Фронштейном и Б. Н. Хольцовым журнал „Урология", в котором напечатано много сотен оригинальных научных работ по уроло­гии и пограничным областям. Издание этого журнала временно было прекращено в годы Великой Отечественной войны, и он вновь стал регуляр­но издаваться с 1955 г. Работы по урологии печатались также и в журналах смежных дисциплин: хирургических, венерологических, онкологических, гинекологических, а также в общей медицинской печати. Количественным и качественным ростом урологии обусловлено возникновение урологиче­ских обществ, созывом конференций и съездов. В дореволюционной России урологическое общество было только в Петербурге, в настоящее время во всех республиках и крупных городах организовано урологическое общест­во. В настоящее время функционируют 44 общества. Все общества объеди­нены Всесоюзным обществом урологов.

Проведено 3 Всероссийских съезда (1926, 1927, 1929), одна Всероссий­ская (1934) и 5 Всесоюзных конференций (1937, 1951, 1958, 1961, 1965) и несколько расширенных пленумов Общества. Украинское общество уроло­гов провело один съезд (1938) и 3 конференции урологов. Состоялась рес­публиканская конференция урологов Азербайджана (1955), 2 республи­канские конференции в Латвийской ССР (1955 и 1958), конференция уроло­гов Грузинской ССР (1961) и конференция урологов Белорусской ССР (1964). На съездах и конференциях обсуждались актуальные вопросы уро­логии и пограничных областей.

В настоящее время функциональная диагностика почечных заболеваний не обходится без контрастной рентгенографии и биохимических исследо­ваний крови. Ретроградная пиелография и экскреторная урография полу­чили широкое распространение в СССР, особенно после освоения в 1933 г. производства отечественного препарата сергозина. В последние годы при­меняется пресакральный ретропневмоперитонеум, антеградная пиелогра­фия, томография, почечная ангиография, тазовая флебография, урорент-генокинематография и др.

Советские урологи занимались изучением этиопатогенеза мочекаменной болезни, улучшением^ методов ее диагностики и терапии. Удалось экспери­ментально и клинически установить несомненную связь различных видов авитаминоза с каменной болезнью. Изучалась роль травмы костей, мягких тканей и заболеваний нервной системы, эндокринных расстройств, значе­ние инфекционных заболеваний вообще и латентного пиелонефрита в па­тогенезе уролитиаза в частности.

Уточнены показания к различным видам оперативного лечения, раз­работаны малотравматичные оперативные доступы к почке и мочеточнику. Изучаются методы борьбы с рецидивами мочекаменной болезни, а также по-казанияккурортнымметодам лечения и диетотерапии больным уролитиазом.

Все чаще находят применение пластические операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте, все реже применяют нефрэктомию, а шире — орга-носохраняющие операции.

Советские урологи уделили много внимания вопросам ранней диагно­стики, клиники и терапии туберкулеза мочеполовой системы. Если раньше, до применения антибиотиков, на первый план выступала нефрэктомия, то теперь оперативное вмешательство применяется лишь при далеко зашед-

шем туберкулезе почек; чаще всего прибегают к резекции почки и кавер­нотомии вместо нефрэктомии. У большинства больных с успехом применяют лечение противотуберкулезными препаратами. Разработаны и успешно осуществляются реконструктивные пластические операции на мочевых ор­ганах. Больные мочеполовым туберкулезом обеспечиваются лечением в специальных санаториях („Солнечный" на Южном берегу Крыма, „Ленин­ские горки" в Московской области, „Шафраново", „Глуховская" в Башкир­ской АССР).

Не меньшие достижения отмечаются за последние годы в диагностике и лечении новообразований мочевых органов. В комплексе лечебных меро­приятий применяют с успехом различные виды лучевой терапии, радио­активные изотопы. В СССР детально разработаны и успешно применяются профилактические мероприятия в отношении новообразований мочевых путей у рабочих анилиновой промышленности.

При лечении больных раком простаты широко применяют эстрогенные препараты в комбинации с орхиэктомией и достигают вполне удовлетвори­тельных результатов.

Много внимания уделяют советские урологи изучению этиопатогенеза и оперативному лечению аденомы простаты. Эти вопросы неоднократно обсуждались на съездах и конференциях. Предпочтение получила одно­моментная чреспузырная аденомзктомия.

Имеются достижения и в отношении фаллопластики. Н. А. Богораз (1874—1952) предложил тотальную пластику полового члена с помощью круглого стебля по Филатову.

Советские урологи широко применяют пластические операции при гидронефрозе, при мочеточниково-влагалищных свищах, при гипоспадии, эписпадии и экстрофии мочевого пузыря и травме уретры. Разработаны в эксперименте и внедрены в практику методы интестинальной пластики мо­чевого пузыря и мочеточника, операции реваскуляризации почки, ряд ори­гинальных оперативных вмешательств для лечения нефрогенной resp. вазо-ренальной гипертонии.

С первых же дней Великой Отечественной войны советские урологи обеспечили оказание урологической помощи раненым советским воинам. Для обеспечения раненых и больных урологической помощью во всех об­ластных центрах были организованы специальные урологические госпитали или отделения. К делу лечения раненых были привлечены профессора, до­центы и сотрудники урологических кафедр и клиник. Материалы эвакого­спиталей легли в основу 13-го тома многотомного пособия под названием „Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг." В нем изложены современные принципы организации и лечения ранения мочеполовых органов на основании большого личного опыта авторов, при­обретенного во время Великой Отечественной войны.

В результате большой и плодотворной работы в годы Великой Отече­ственной войны советским урологам удалось добиться высокого процента возвращения в строй бойцов, снижения летальности, возвращения к труду и резкого уменьшения количества инвалидов.

В Советском Союзе уделялось и уделяется большое внимание борьбе с гонореей, заболеваемость которой уменьшается из года в год. Это объясня­ется в первую очередь тем, что в СССР нет безработицы, нищеты и прости­туции, что борьба с гонореей проводится в специальных диспансерах, по разумно разработанному диспансерному методу лечения больных.

Особое внимание у нас уделяется урологии детского возраста. Анатомо-физиологические особенности мочеполовых органов у детей разраба­тывал русский педиатр Н. П. Гундобин.

С. Д. Терновский

Активным пропагандистом камнедробления у детей был крупный детский хирург Т. П. Краснобаев, который по этому вопросу дважды выступал на съездах рос­сийских хирургов (I и XIX). Большие заслуги в разработке урологии детского возраста имеет С. Д. Терновский. Им раз­работаны ряд операций на органах моче­половой системы и, между прочим, ориги­нальная модификация операции Майдля, которая широко применяется как в нашей стране, так и за рубежом.

В ряде городов СССР открыты стацио­нары, где оказывают детям, страдающим урологическими заболеваниями, высоко­квалифицированную помощь.

Ряд разработанных и вошедших в практику способов оперативного лечения заболеваний женских мочевых органов нашел место в нашей литературе (Д. Н. Атабеков, А. М. Мажбиц и др.).

За последние годы проведены инте­ресные работы в изучении морфологии и физиологии мочеполовых органов, в частности интрамуральной ин­нервации, функциональной способности почек и мочевых путей в норме и патологии. Разработаны новые методы распознавания (изотопная реногра-фия, скеннирование почек и др.) и изучен патогенез ряда урологических заболеваний.

В настоящее время в нашей стране созданы крупные научные центры по урологии. Так, с 1959 г. в Тбилиси функционирует Институт урологии, а с 1965 г. такой же институт в Киеве.

За годы Советской власти урология выросла в стройную, теоретически обоснованную и практически оформленную дисциплину.

Развитию урологии в нашей стране мы обязаны многим крупнейшим представителям медицины, в первую очередь С. П. Федорову, Б. Н. Холь-цову, П. Д. Соловову и Р. М. Фронштейну.

Сергей Петрович Федоров (1869—1936) — крупнейший ученый нашей страны; своими блестящими трудами, хирургическим мастерством и педа­гогическим талантом он снискал себе мировое имя. Вскоре после Великой Октябрьской революции он смог проявить себя исключительно ярко и особенно плодотворно. Обладая инициативностью и изобретательностью, он предложил много инструментов и выработал ряд новых оперативных методов, из которых нефропексия, поясничный разрез при операции на почках, тотальная экстирпация пораженного раком мочевого пузыря полу­чили общее признание и широкое распространение. Он опубликовал много ценных статей по урологии, атлас по цистоскопии. Его монография „Хи­рургия почек и мочеточников" (1923—1925) является ценным вкладом в сокровищницу современную урологию. С. П. Федоров, гармонично соче­тавший качества блестящего оператора, выдающегося ученого и талантли­вого педагога, заслуженно считается отцом русской почечной хирургии. Борис Николаевич Хольцов (1861—1940) является одним из корифеев русской урологии, создавшим свою школу. Им написано более 100 научных работ, среди которых несколько монографий и крупнейшее на русском языке руководство по урологии. Им разработана операция двухмомент-ного удаления аденомы простаты, оперативное лечение стриктур и свищей уретры с предварительным отведением мочи. Работы учеников Б. Н. Хольцова о начальной стадии рака простаты, об острых простатитах и камнях простаты являются весьма ценными и в настоящее время.

Б. Н. Хольцову принадлежит приоритет введения оперативного способа лечения некоторых форм сужения уретры. Резекция уретры, дающая хорошие результаты, по­лучила широкое распространение в СССР и за границей.

В 1907 г. Б. Н. Хольцов один из первых обратил внимание на редкую форму за­держки мочи — хроническую контракту­ру шейки мочевого пузыря. Он предложил способ лечения этого заболевания.

Книга Б. Н. Хольцова о гонорее яв­ляется наилучшим из имеющихся в СССР учебников по этому разделу. Б. Н. Холь­цов — один из основоположников совет­ской урологии, общепризнанный ученый мирового значения.

Петр Дмитриевич Соловов (1875—1940) — крупнейший хирург, в то же время он широко известен и как уролог. Он один из первых в СССР в 1930 г. издал „Рентгеновский атлас хирургических заболеваний мочеполовых органов". Будучи широко образованным клини­цистом, изучая пути распространения воспалительных процессов в моче­половом аппарате, он пришел к идее профилактической перевязки семя-выносящего протока на здоровой стороне при операции удаления придатка яичка по поводу туберкулеза. Эта операция в настоящее время обще­принята и обязательна. Особую известность у нас и за рубежом получила операция, предложенная П. Д. Солововым, — имплантация уретры при посттравматических стриктурах ее. П. Д. Соловов — создатель большой школы хирургов-урологов.

Рихард Михайлович Фронштейн (1885—1949) возглавлял с 1923 г. уро­логическую клинику I Московского медицинского института. Им внедрена эндовезикальная терапия опухолей, антисептическое лечение и химиотера­пия гонорейных заболеваний. Р. М. Фронштейн предложил ряд оператив­ных методов лечения больных, страдающих урологическими заболева­ниями. По его инициативе в 1923 г. было основано Московское общество урологов, а затем в 1929 г. — Всесоюзное общество, в деятельности кото­рых ему принадлежала руководящая роль. Под руководством Р. М. Фроы-штейна подготовлена большая группа высококвалифицированных уроло­гов, из которых многие руководят в настоящее время кафедрами урологии в медицинских институтах и институтах усовершенствования врачей, воз­главляют крупные урологические отделения.

В. М. Мыш Н. Ф. Лежнев

Р. М. Фронштейн в сотрудничестве с С. П. Федоровым опубликовал в 1934 г. ценное руководство для врачей „Оперативная урология". Выпу­щенный Р. М. Фронштейном учебник по урологии выдержал 3 издания и сыграл большую роль в подготовке врачебных кадров. Р. М. Фронштейн заслуженно признан главой советской урологии.

Следует вспомнить и других крупных хирургов-урологов, много способствовавших развитию отечественной урологии: Г. Д. Воскресенского (1874—1921), А. Н. Гагмана (1872—1935), А. Я. Дамского (1868—1943), В. М. Мыша (1873—1947), А. С. Кечек (1872—1948), Д. Н. Кузнецкого (1874—1939), Н. С. Перешивкина (1878—1933), Г. М. Мухадзе (1879—1948), И. И. Маклецова (1863—1961), Г. И. Барадулина (1871—1932), Н. Ф. Лежнева (1875—1932), Д. А. Введенского (1887—1956), В. А. Гораша (1878—1942), С. Н. Лисовскую (1871—1951), Я. Г. Готлиба (1888—1951), Я. Б. Войташевского (1888—1954), К. М. Юзефовича (1884— 1950), А. И. Васильева (1871—1956), А. И. Маянца (1891—1953), А. Б. Топчан (1900—1959), И. Н. Шапиро (1888—1961), А. П. Фрумкина (1897—1962), М. А. Миркасимова (1884—1958), М. А. Заиграева (1889—1956), А. А. Чайка (1881—1968) и др. За последнее пятилетие отечественная урология достигла еще больших высот. Глубокое и всестороннее изучение пато­генеза заболеваний почек, надпочечников, мочевых путей и половых органов содей­ствовало разработке новых методов диа­гностики и лечения ряда заболеваний: хро­нического пиелонефрита, острой и хрони­ческой почечной недостаточности, нефро-генной resp. вазо-ренальной гипертонии и др. Это обстоятельство позволило урологии стать во многом и нефрологией, включить в свою орбиту и такие погра­ничные области, как эндокринология, сексология.

Литература

В д о в и к о в с к и й Т. И. Русский врач, 1908, 22, 743.

В е с о л о в с к и й С. Урология, 1956, 3, 53.

Воробцов В. И. и Померанцев А. А. Урология, 1962, 4, 3.

Г а с п а р я и А. М. Урология на всесоюзных съездах хирургов (обзор). Харьков, 1938.

Г а с п а р я н А. М. Врачебное дело, 1949, 7, 651.

Г а с п а р я н А. М. Урология, 1959, 5, 51.

Г а с п а р я н А. М. Урология, 1963, 3, 3.

Г а с п а р я н А. М. и Т к а ч у к В. Н. Урология, 1956, 3, 3.

ГзиришвилиА. 3. Урология, 1958, 2, 48.

Г о л ь д и н Г. И. К истории отечественной урологии. М., 1964.

Г о т л и б Я. Г. Урология, 1962, 1, 29.

Г о т л и б Я. Г. Вестн. хир. и погран. обл., 1936, 126, 287.

Д у н а ш е в Н. В. Хирургия, 1951, 7, 49.

Е р у х и м о в Л. С. Урология, 1960, 6, 51.

Заблудовский П. Е. Вестн. хир. имени Грекова, 1941, 61, 3, 422.

3 а х а р о в Е. И. В. А. Басов. Медгиз. М., 1953.

Караффа-КорбутК. В. К истории литотомии в России. СПБ, 1907.

КешишянА. П. Урология, 1961, 3, 3-5.

К о в а н о в В. В. Н. В. Склифосовский. Медгиз, 1952.

КолесовВ. И. Страницы из истории отечественной хирургии. М., 1953.

К о р и н Д. Л. Урология, 1958, 6.

Левант Д. Е. Сов. здравоохр., 1948, 3.

Л е ж н е в Н. Ф. Урология, 1924, 5, 34.

Маргорин Е. М. Илья Буяльский. Л., 1948.

Михайлов Н. А. Русский врач, 1907, 32, 1100.

МихельсонА. И. иБржескийВ. Ч. Урология, 1964, 2, 3.

Н а й в и р т К. Урология, 1958, 4, 84.

П и н е в и ч М. В. Урология, i960, 6, 3.

П у т е р м а н Н. С. и ЭпштейнГ. С. Урология, 1961, 6, 3.

П ы т е л ь А. Я. Урология, 1961, 4, 94.

П ы т е л ь А. Я. В кн.: А. Я. Пытель, С. Д. Голигорский, М. Д. Джавад-Заде и Н. А.

Лопаткин. Искусственная почка и ее клиническое применение. М., 1961. 7. Пытель А. Я. Урология, 1962, 4, 44. П ы т е л ь А. Я. Урология, 1962, 6, 6.

11 ы т е л ь А. Я. Сов. медицина, 1967, 11, 121.

П ы т е л ь А. Я. В кн.: 50 лет советск. здравоохранения (1917—1967) под ред.

Б. В. Петровского. М., 1967, 550.

Пытель А. Я. Урол. и нефрол., 1969, 3, 3.

Р и х т е р В. М. История медицины. СПБ., 1820, ч. III, 119, 163, 194.

С а в е н к о П. Н. Воен.-мед. журн., 1889, 33, 1.

Ткач у к В. Н. Урология, 1958, 4, 3.

Т к а ч у к В. Н. Урология и нефрология, 1965, 2, 53.

Федорове. П. Русский врач, 1904, 3, 49, 1669.

Фронштейн Р. М. Клин, мед., 1924, II, 5, 71.

Фронштейн Р. М. Урология, 1927, 16, 41.

Фронштейн Р. М. Урология, 1931, 3, 1.

Фронштейн Р. М. Урология, 1924, 2, 3.

Фронштейн Р. М. и Пытель А. Я. Большая медицинская энциклопедия, 1963,

т. XXXIII, стр. 311.

ФрумкинА. П. Хирургия, 1946, 3, 3.

Ч и с т о в и ч Я. А. Московская медицинская газета, 1860, 47, 48.

Шапиро И. Н. Урология, 1938, 4, 13.

Ш и ш о в И. Ф. Сов. клин., 1931, 1, 3.

ЭпштейнИ. М. и Гольдин Г. И. Урология, 1959, 3, 3.

ЭпштейнИ. М. Урология и нефрология, 1966, 3, 3.

Яковлев М. Исторический и критический обзор способов камнесечения у мужчин. Дисс. М., 1889.

Bitschai J. a. Brodny M. L. A history of urology in Egypt. Privately Printed at

the Riverside Press. Boston, 1956.

Desnos M. E. Histoire de PUrologie. В кн.: A. Pousson et E. Desnos Encyclopedie Francaise d'Urologie. Paris, 1914, t. 1, p. 1-294.

РАЗДЕЛ ПЕРВЫЙ

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

ПОЧЕК, МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Глава вторая

Хирургическая анатомия почек, верхних мочевых путей, мочевого пузыря и мужских половых органов

Поясничная область

и забрюшинное пространство

Поясничная область и забрюшинное пространство представляют собой сложный анатомический комплекс, знание которого необходимо для вы­полнения оперативных доступов к органам мочевой системы, установления проекции расположения почек и мочеточников, а также для распознавания воспалительных и нагноительных процессов в забрюшинной клетчатке.

Границы поясничной области составляют: сверху — XII ребро, снизу — гребешок подвздошной кости, медиально — линия остистых отростков по­ясничных позвонков, латерально—вертикальная линия, идущая от нижнего края XI ребра к гребешку подвздошной кости (линия Лесгафта), соответ­ствующая средней подмышечной линии. Расположенные в глубине пояснич­ной области забрюшинные жироклетчаточные пространства являются частью полости живота.

В поясничной области различают две группы мышц: медиальную и ла­теральную. К первой относят мышцы, непосредственно прилегающие к по­звоночнику; ко второй — мышцы, составляющие заднебоковой отдел брюш­ной стенки.

В медиальном отделе поясничной области под кожей и собственной фас­цией располагается поверхностный листок грудно-поясничной фасции — fascia thoracolumbalis. Глубже этой фасции располагается m. erector sphinae (т. sacrospinalis BNA) (рис. 1). Эта мышца лежит в костном желобе, образо­ванном остистыми и поперечными отростками позвонков, а также началь­ными отрезками ребер; она заключена в плотное фасциальное влагалище, составленное поверхностным и глубокими листками грудно-поясничной фасции.

Поверхностный листок грудно-поясничной фасции представляет собой плотное сухожильное растяжение правой и левой широких мышц спины и нижних задних зубчатых мышц. Простираясь вверх, поверхностный листок фасции сливается с апоневрозом верхней задней зубчатой мышцы, прикрепляясь к ребрам под трапециевидной и ромбовидной мышцами.

Глубокий листок грудно-поясничной фасции начинается на внутренней губе гребешка подвздошной кости и кончается на нижнем краю XII ребра.

Медиальный край этого листка укреплен на поперечных отростках пояс­ничных позвонков, латеральный край его срастается с поверхностным листком.

Верхний край глубокого листка, натянутый между поперечными от­ростками I поясничного позвонка и XII ребром, несколько утолщен и носит название пояснично-реберной связки — lig. lumbocostale; эту связку иногда используют для фиксации подвижной почки. Глубокий листок грудно-поясничной фасции находится между крестцово-остистой и квад­ратной мышцей поясницы. У наружного края крестцово-остистой мышцы глубокие и поверхностные листки фасции плотно соединены и служат местом прикрепления задних краев мышц брюшной стенки.

Рис. 1. Горизонтальный разрез брюшной стенки. Схема взаиморасположения мышц поясничной области и листков грудно-поясничной фасции (Hafferl).

1 — pars aponeurotica fasciae thoracolumbalis; 2 — m. erector spinae; 3 — aponeurosls lumbalis; 4 — m. psoas major; 5 — fascia abdominis interna; 6 — m. obliquus internus abdominis et transversus abdomi-nis; 7 — m. obliquus externus abdominis; 8 — m. latissimus dorsi; 9 — m. quadratus lumborum

Спереди от глубокого листка грудно-поясничной фасции располагается квадратная мышца поясницы — m. quadratus lumborum, а кпереди и меди­ально от нее — непосредственно сбоку от тел поясничных позвонков рас­положена большая поясничная мышца (m. psoas major) (рис. 2).

Поверхностный слой латерального отдела поясничной области состоит из двух мощных мышц: широкой мышцы спины (т. latissimus dorsi) и наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis externus).

Так как задний край наружной косой мышцы живота возле гребешка подвздошной кости примыкает не вплотную к переднему краю широкой мышцы спины, то между ними образуется треугольная плоская ямка-trigonum lumbale — треугольник Пти (Petit). Дном этого треугольника является внутренняя косая мышца живота. Практическое значение тре­угольника Пти заключается в том, что через него могут проникать гнойники наружу из забрюшинной клетчатки, а в редких случаях возникать пояс­ничная грыжа.

Второй более глубокий слоймышц латерального отдела поясничной облас­ти состоит из задней нижней зубчатой мышцы (m. serratus posterior inferior) и внутренней косой мышцы живота (m. obliquus internus abdominis).

Между XII ребром и нижним краем задней нижней зубчатой мышцы сверху, расгибателем спины — медиально, задним краем наружной косой мышцы живота — латерально и верхним медиальным краем внутренней косой мышцы — снизу имеется слабо укрепленное место задней брюшной стенки. Это место носит название поясничного сухожильного пространства — spatium tendineum, или четырехугольника Лесгафта—Грюнфельда (Griin-feld). Изнутри он закрыт глубоким листком грудно-поясничной фасции, покрывающей здесь квадратную мышцу поясницы.

Рис. 2. Слои поясничной области.

1 — m. trapezius; 2, 18 — т. latissimus dorsi; 3 — т. serratus posterior inferior; 4 — XI ребро; 5 — т. intercostalis extern us; в — т. intercostalis internus; 7 — XII ребро; 8 — апоневроз т. transversus abdominis (дно четырехугольника Лесгафта—Грюнфельда); 9—п. intercostalis XI; 10— а. и п. intercostalis XII (а.и п. subcostalis — BNA); 11 — m. obliquus internus abdominis; 12, 16m. obliquus externus abdominis; 13 — m. gluteus maxjmus; 14 — m. glu.teus medius, покрытый собственной фасцией; 15 — in. obliquus internus abdominis (дно треугольника Пти): 17 — fascia thoracolumba-lis (fascia lumbodorsalis — BNA).

С поверхности четырех­угольник Лесгафта—Грюнфельда прикрыт только широкой мышцей спины, фасцией и кожей. Этот четырехугольник, по данным В. Н. Шевкуненко, имеется у 93% людей.

В случае ослабления тонуса мышечно-фасциальных образований в этой области может возникнуть выпячивание в виде поясничной грыжи.

Через треугольник Лесгафта—Грюнфельда под кожу спины могут про­никать гнойники из забрюшинного пространства: путем проникновения

для них являются отверстия и сухожилие начальной части поперечной мышцы живота, через которые проходят подреберные сосуды и нервы (аа., vv. subcostales, nn. subcostales).

Глубже внутренней косой мышцы живота и задненижней зубчатой располагается поперечная мышца живота (m. transversus abdominis); эта мышца берет начало от внутренней поверхности шести нижних ребер, гребешка подвздошной кости и от грудно-поясничной фасции на месте соединения поверхностного и глубокого ее листков.

Фасции и клетчаточные пространства поясничной области. Клетчатка и заключенные в ней органы, расположенные между задней стенкой жи­вота (поясничной областью) и задней поверхностью перитонеального мешка, именуются забрюшинным пространством.

Дорсально граница забрюшинного пространства соответствует задней стенке брюшной полости и представлена поясничным отделом позвоноч­ного столба, ножками диафрагмы, по бокам которых располагаются m. psoas major и т. quadratus lumborum.

Верхняя граница забрюшинного пространства составлена поясничным отделом диафрагмы, а латеральные ее границы образует мускулатура боковых стенок живота.

Вдистальном направлении ретроперитонеальная клетчатка распрост­раняется в полость таза.

В забрюшинном пространстве различают три отдела: срединный и два боковых. В срединном отделе расположены крупные сосуды — аорта и ее основные ветви к органам брюшной полости, нижняя полая вена с ее пар­ными и непарными ветвями, поясничный отдел пограничных симпатиче­ских стволов, симпатические сплетения, cisterna chyli и регионарные лим­фатические узлы. Спереди этих образований располагается в забрюшин­ном пространстве поджелудочная железа. В боковых отделах забрюшин­ного пространства расположены почки, надпочечники, мочеточники и поясничное нервное сплетение.

После рассечения мышц срединного и бокового отделов обнажается рыхлая клетчатка забрюшинного пространства, разделенная фасциаль-ными листками. Самый наружный из них, выстилающий задние и боковые мышечные стенки спереди, называется внутрибрюшинной фасцией (fascia endoabdominalis). Эта фасция охватывает прилегающие мышцы и вслед­ствие этого получает соответствующие названия. Так, в латеральном отделе брюшной стенки фасция, покрывая заднюю поверхность поперечной мышцы живота, называется fascia transversalis. Поперечная фасция вверху пере­ходит в фасцию, покрывающую диафрагму, а внизу направляется к пахо­вому каналу, составляя вместе с брюшиной его заднюю стенку. Медиально внутрибрюшная фасция, доходя до наружного края m. quadratus lumbo­rum, расщепляется при этом на два листка, охватывая мышцу в виде fascia quadrata.

Далее фасция переходит на m. psoras major, m. iliacus, где получает название fascia psoatis и fascia iliaca. Оба листка фасции с той и другой стороны соединяются впереди позвоночника. Между fascia quadrata и m. quadratus lumborum проходят вниз в косом направлении nn. subcostales, iliohypogastricus, ilioingumalis. Такое расположение нервов позволяет при косом разрезе брюшной стенки по Федорову для доступа к почке и лоха-ночно-мочеточниковому сегменту сохранить их целостность. Фасциальные влагалища мышц могут служить путем для распространения натечных абс­цессов, развивающихся при туберкулезном поражении позвоночника. Так, по ходу поясничной мышцы гной может спуститься на переднемедиальную поверхность бедра через мышечную лакуну (lacuna musculorum) в область малого вертела бедренной кости, т. е. к месту прикрепления m. psoas major.

Вентральнее (кпереди) внутрибрюшной фасции располагается fascia retroperitonealis, которая почти на всем протяжении прилегает к боковым отделам париетальной брюшины. Эта фасция не на всем протяжении хоро­шо выражена и не везде имеет характерные особенности, ей свойственные. Так, например, на нижней поверхности диафрагмы, где брюшина непо­средственно прилежит к внутрибрюшной фасции, fascia retroperitonealis отсутствует; также между диафрагмой и печенью, где отсутствует брюшин­ный покров, эта фасция представлена лишь тонким слоем жировой клет­чатки.

Как показали исследования Gerota, Г. Г. Стромберга (1909), fascia retroperitonealis лучше всего выражена у места перехода брюшины с боко­вой стенки на заднюю, т. е. у наружных краев colon ascendens и colon descendens, далее она продолжается до средней линии (впереди позвоноч­ника), прикрывая по пути органы забрюшинного пространства.

Следовательно, между fascia endoabdominalis и fascia retroperitonealis заключены органы забрюшинного пространства, прикрытые в различной^ степени фасциальными пластинками и жировой клетчаткой.

С учетом форм развития воспалительных процессов в забрюшинном пространстве и особенностей их клинического течения принято делить забрюшинное клетчаточное пространство на три отдела: собственно забрю-шинная клетчатка (textus celhilosus retroperitonealis), жировая капсула, окружающая почку (paranephron), и клетчатка, охватывающая внебрю-шинные участки восходящего и нисходящего отделов толстой кишки (para-colon (рис. 3).

Textus cellulosus retroperitonealis является непосредственным продол­жением предбрюшинной клетчатки переднебоковой стенки живота, кото­рая внизу переходит в клетчатку малого таза, а вверху — в клетчатку поддиафрагмального пространства. Через треугольник Бохдалека (Boch-dalek), расположенный между ножками диафрагмы над XII ребром, забрю-шинная клетчатка связана с периплевральной клетчаткой. Этим объясня­ются случаи распространения гнойных процессов забрюшинного про­странства в заплевральную клетчатку. Textus cellulosus retroperitonealis нередко служит местом образования крупных гематом, возникающих при закрытой травме живота и поясницы, сопровождающихся повреждением кровеносных сосудов забрюшинного пространства.

В забрюшинном пространстве находится изолированное фасциально-клетчаточное ложе, окружающее почку и надпочечник, так называемая жировая капсула почки (capsula adiposa renalis, s. paranephron). Образова­ние этой капсулы происходит в результате перехода листков забрюшинной фасции на почки.

Исследованиями Gerota, Г. Г. Стромберга, П. М. Старкова и др. установ­лено, что забрюшинная фасция, распространяясь в заднемедиальном на­правлении забрюшинного пространства, разделяет его на два отдела: перед­ний и задний. Образование этих двух изолированных скоплений жировой клетчатки происходит в результате того, что забрюшинная фасция, рас­пространяясь на почки и надпочечники, достигает влагалища крупных сосудов живота, формируя этим непрерывную фасциальную перегородку между задним и передним отделами забрюшинного пространства. В перед­нем отделе расположены забрюшинные органы⁴ — почка, надпочечник и мочеточник, в заднем находится аорта, нижняя полая вена, грудной лим­фатический проток, лимфатические узлы и собственно забрюшинная клет­чатка.

У наружного края почечного ложа забрюшинная фасция раздваива­ется на два листка: один из них проходит позади почки (fascia retrorenalis) и направляется к позвоночному столбу, где он фиксируется, а другой, проходя впереди почки (fascia praerenalis) и крупных сосудов, направля­ется на противоположную сторону, где соединяется с аналогичным фас-циальным листком. По направлению книзу оба листка постепенно теряются в рыхлой соединительнотканной клетчатке таза. Вследствие такого распо­ложения фасциальных листков вокруг каждой почки, окруженной жиро­вой капсулой, образуется фасциальное вместилище. Грушевидно расши­ренное дно такого вместилища обращено к своду почечного ложа, образо­ванного диафрагмой; открытая же часть фасциального вместилища, в гор­ловину которого вставлена наиболее мощная часть жировой капсулы, обращена в сторону таза. Необходимо отметить, что позадипочечный листок более мощно развит, нежели впередипочечный, и отделен от почеч­ного ложа прослойкой соединительной ткани, которую Gerota называет massa adiposa praerenalis.

Рис. 3. Фасции и клетчаточные пространства поясничной области на поперечном разрезе (полусхематично по Г. Г. Стромбергу).

1 — fascia transversalis; 2 — m. transversus abdominis; 3 — m. obliquus internus abdominis; 4 — m. obliquus externus abdominis; 5 — мочеточник: 6 — fascia praerenalis; 7 — правая почка; 8 — fascia retrorenalis; 9 — m. quadratus lumborum и fascia quadrata; 10— m. latissimus dorsi; 11 — собственная фасция поясничной области: 12 — fascia thoracolumbalis; 13 — m. psoas и fascia psoatis; 14 — m. erector spinae.

По Б. Г. Пржевальскому и Г. Е, Стромбергу, оба почечных клетчаточных футляра полностью отделены друг от друга и являются совершенно замкнутыми, хотя и продолжаются медиально на лоханку и мочеточник. По А. Ф. Розе и Г. Г. Стромбергу, ложе надпочечника образовано за счет раздвоения предпочечного листка фасции. Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника плотно сращен с его паренхимой и отделен от почки жировой прослойкой толщиной 1—4 см^х (Г. Ф. Иванов, В. В. Кованов).

У нижнего полюса почки предпочечная и позадипочечные фасции свя­заны друг с другом многочисленными соединительнотканными тяжами, вследствие чего околопочечные фасциальные листки приобретают важное значение в фиксации почек. Жировая капсула почек оказывается замкну­той не со всех сторон; в медиальной части жировая клетчатка переходит на мочеточники и в пределах его фасциального футляра распространяется

в малый таз. Однако на уровне терминальной линии таза фасциальный фут­ляр мочеточника плотно срастается с его стенками, что служит одним из препятствий распространению мочевых инфильтратов в таз при свищах мочеточника и лоханки.

Таким образом, почка вместе с окружающей ее жировой клетчаткой оказывается заключенной в фасциальную сумку, именуемую наружной капсулой почки (capsula renis externa), а окружающая почку жировая клетчатка в капсуле составляет paranephron.

Паранефрон принято клинически делить на три отдела: верхний — фас-циально-клетчаточный футляр надпочечника, средний — жировая капсула почки и нижний — фасциально-клетчаточный футляр мочеточника (parau-reteron).

Между предпочечной фасцией (сзади) и париетальной брюшиной (спе­реди) расположено большое клетчаточное пространство, прилегающее с одной стороны к паранефрону, а с другой (спереди) — к эстраперитонеаль-ным участкам восходящей и нисходящей толстой кишки — пар аколону. Для того: чтобы точнее характеризовать параколон, следует иметь в виду позадиободочную фасцию (фасция Тольдта), которая возникает вследствие склеивания листков первичной брюшины и брыжейки, лежащих впереди почек и позади фиксированных отделов толстого кишечника. В результате этого околоободочное клетчатное пространство замкнуто в фасциальном футляре, состоящем из f. praerenalis и фасции Тольдта. По данным А. М. Ле­бедева, это пространство хорошо отграничено и жидкость из него не про­никает ни в паранефрон, ни в фасциальные футляры органов брюшной полости. Параколон слева распространяется до верхнего края поджелудоч­ной железы, а книзу доходит до места сращения фасции и корня брыжейки сигмовидной кишки. Жировая клетчатка параколон справа достигает вверху клетчатки, расположенной между листками lig. hepatoduodenale, и книзу распространяется до места впадения подвздошной кишки в слепую.

Околокишечная клетчатка нередко является местом, где возникают вос­палительные процессы вследствие повреждения или заболевания почки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, слепой кишки и чер­веобразного отростка, ободочной кишки. В начальных стадиях гнойного воспаления процесс обычно не выходит за пределы того слоя забрюшинной клетчатки, где он возникает (например, паранефрон, параколон). По мере увеличения давления в забрюшинной клетчатке и расплавления фасциальных листков гнойный процесс генерализуется, захватывая всю забрюшинную клетчатку.

Почка (геn)

Почки расположены по обеим сторонам позвоночника, в боковых отделах забрюшинного пространства.

Основу костно-мышечной ниши для почек с каждой стороны составляют сверху и сзади XI и XII ребра, с медиальной стороны — позвоночный столб, а снизу — гребешки подвздошных костей. Прикрепляющиеся к этой костной основе мышцы формируют нишу таким образом, что свод ее обра­зуется ножками диафрагмы, заднелатеральная стенка ниши образована mm. quadratus lumborum, psoas и отчасти поперечной мышцей живота, а с медиальной стороны нишу ограничивает позвоночник и часть m. psoas. Кпереди почка отделена от брюшной полости листками забрюшинной фасции и париетальной брюшиной.

Своды почечной ниши справа и слева различны: справа свод более по­логий, слева — более глубокий, у женщин мельче, чем у мужчин (С. Н. Делицын). Почки в своих вместилищах расположены таким образом, что верти­кальные оси их не параллельны, а наклонены верхними концами к средней линии тела, вследствие чего образуется так называемый почечный угол, открытый книзу. Величина угла варьирует от 15 до 30° в зависимости от уровня положения почек по отношению к позвоночнику, степени развития m. psoas major и типа телосложения. При узкой грудной клетке с длинными последними ребрами почки располагаются ниже и угол их более острый. При широкой грудной клетке имеет место высокое положение почки.

Расстояние между верхними полюсами почек — 7 см, а нижними — око­ло 11 см.

У мужчин нижние полюса почек расположены более латерально, и по­этому угол между ними больше, чем у женщин. Определение угла продоль­ной оси почки имеет порой немаловажное диагностическое значение. Так, при различного рода почечных аномалиях, патологических процессах в почках (пиелонефрит, новообразования, нефроптоз и др.) изменяется на­правление продольной оси почки; в частности, при пиелонефрите продоль­ная ось почки становится параллельной срединной линии тела.

СКЕЛЕТОТОПИЯ И СИНТОПИЯ ПОЧЕК

Почки расположены глубоко в забрюшинном пространстве и в нормальном состоянии их пальпировать невозможно. Только при глубоком вдохе можно определить нижний полюс почки, положив ладонь на переднюю стенку живота, а другой рукой придавливают по краю m. erector spinae непосред­ственно ниже XII ребра. Важным ориентиром является отношение почек к скелету.

По отношению к позвоночнику почки располагаются неодинаково: ле­вая почка простирается от уровня XI грудного позвонка до нижнего края II поясничного позвонка; правая почка в ²/₃ случаев находится ниже левой (оттеснена правой долей печени) и располагается между XII грудным по­звонком и серединой III поясничного позвонка. Важным ориентиром для определения положения почки является XII ребро: линия XII ребра делит левую почку приблизительно на две равные части (нижнюю и верхнюю), в то время как правая почка делится на две неравные части: верхняя треть лежит выше XII ребра, остальные ²/з — ниже (рис. 4).

Правая почка обычно расположена на 1 см выше гребешка подвздошной кости, что соответствует уровню горизонтальной линии, проведенной че­рез пупок (lin. umbilicalis).

Само самой разумеется, что скелетотопия почки значительно изменяется при некоторых заболеваниях, сопровождающихся увеличением размеров ее, например гидронефроз, опухоли и т. д.

Весьма большое значение для распознавания ряда заболеваний почек имеет установление нормальных их размеров. На рентгенограммах тени нормальных почек имеют следующие средние размеры: 11,5 см в длину и 6—7 см в ширину.

Обычно нормальные почки по вертикальной оси соответствуют высоте не более трех позвонков, в то время как при патологических процессах в поч­ках вследствие их увеличения почки занимают высоту четырех позвонков, а иногда и более.

Следует иметь в виду также изменчивость положения почек в зависи­мости от пола (у женщин почка располагается несколько ниже, чем у муж­чин), от возраста и типа телосложения.

Изучение нормальной подвижности почек (М. М. Волков, С. Н. Дели-цын, В. Н. Шевкуненко и др.) показало, что почки в норме обладают под­вижностью (с амплитудой от 2 до 5 см), обусловленной дыхательными дви­жениями диафрагмы и брюшной стенки, перемещениями тела в простран­стве, а также в зависимости от их кровенаполнения и фазы мочеотделения.

Ворота почки (hilus) находятся на уровне I поясничного позвонка, при­близительно в области промежутка между поперечными отростками I и II поясничных позвонков.

Практически важными ориентирами для диагностики заболеваний почки, а также выполнения почечной пункционной биопсии являются пе­редняя и задняя почечные точки. В области этих точек опре­деляют проекцию почечных во­рот на переднюю и заднюю брю­шную стенки. Переднюю почеч­ную точку находят в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной ду­гой, возле переднего конца IX реберного хряща. Задняя почеч­ная точка является проекцией почечных ворот на заднюю брю­шную стенку и определяется в углу между наружным краем т. erector spinae и XII ребром. Кроме того, для ориентировоч­ной проекции почки можно пользоваться схемой Тривса (Treves), согласно которой на переднюю брюшную стенку во­рота почки проецируются в об­ласти пересечения транспило-рической линии, проведенной горизонтально ниже VIII ребер, с вертикальными линиями, проведенными по наружным краям прямых мышц живота. Надавливание в этих точках при заболеваниях почек со­провождается часто резкой болью.

Для уяснения динамики развития некоторых заболеваний почек, вы­полнения на них оперативных приемов важное значение имеет синтопия почек. Правая почка спереди прилегает к печени, pars descendens duodeni, к верхнему отделу colon ascendens и начальной части поперечноободочной кишки (рис. 5). Левая почка прилегает ко дну желудка, нисходящей ободоч­ной кишке, хвосту поджелудочной железы и селезенке (рис. 6).

Задней своей поверхностью почки прилегают к поясничной части диа­фрагмы, квадратной мышце поясницы, началу поперечной мышцы живота и к поясничной мышце. Почки соприкасаются с указанными органами по­средством своих фасциально-клетчаточных прослоек.

Позади той части почки, которая расположена выше XII ребра, на­ходится наиболее узкая часть плеврального мешка — реберно-диафрагмальный синус.

Вблизи ворот правой почки расположена нижняя полая вена и нисходя­щая часть двенадцатиперстной кишки, а вблизи ворот левой почки — аорта. В воротах почки находятся окруженные жировой клетчаткой почечные сосуды и нервы, лимфатические узлы и лоханка, переходящая в мочеточ­ник. Взаимоотношение этих элементов почечной ножки таково: лоханка и начало мочеточника располагаются наиболее кзади; кпереди от лоханки проходит почечная артерия с ее ветвями и обильное сплетение вегетатив­ных нервных волокон, еще более кпереди расположена почечная вена.

Рис. 4. Скелетотопия почек.

Почки имеют бобовидную форму. Углубление посередине медиального края почки — sinus renalis — ограничено спереди и сзади губами почечной паренхимы, образующими ворота почки (hilus renalis); в клетчатке почеч­ного синуса располагается ножка почки, содержащая сосуды, мочеточник. У одних индивидуумов ворота почки выражены слабо и лоханка почти вся выступает за пределы органа (экстраренальный тип), у других она в большей своей части закрыта губами почки — интраренальный тип. При интра-ренальном типе лоханки пиелотомия может представить большие затруд­нения по сравнению с экстраренальным типом.

Рис. 5. Синтопия правой почки (по Корнингу).

1 — диафрагма; 2 — печень; 3 — желчный пузырь; 4 — корень бры­жейки; 5 — поперечноободочная кишка; 6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — тонкая кишка; 8 — поч­ка; 9— XII ребро; 10 — жировая капсула почки; 11 — переход брю­шины на восходящую толстую кишку.

Нормальная почечная лоханка обладает большим числом вариантов. Она чаще имеет треугольную форму, где основание ее параллельно про­дольной оси тела. Верхняя и внутренняя границы лоханки выпуклые, нижняя — вогнутая. Реже встречаются другие виды лоханки, имеющие овальную, квадратную, шаровидную формы.

Размеры лоханки весьма вариабельны. Внепочечная лоханка всегда больше, нежели внутрипочечная. Средняя емкость почечной лоханки 6 см.

Почки целиком располагаются забрюшинно. К ним примыкают органы, покрытые брюшиной со всех сторон либо лишенные брюшинного покрова и отделенные от почки только фасциально-клетчаточными прослойками. Париетальная брюшина, переходя на почки с прилегающих к ней органов, образует связки: lig. hepatorenale, lig. doudenorenale и др., которые в какой-то степени играют роль фиксирующего аппарата.

Фиксация почек в своем ложе обусловлена индивидуальной особен­ностью околопозвоночных почечных ниш, присасывающим действием диа­фрагмы, связью почек с соседними органами, сосудистой ножкой почки и

состоянием тонуса фасциальных футляров, покрывающих почки, а также внутрибрюшным давлением. С. Н. Делицын и М. М. Волков установили, что важнейшим фактором фиксации почек является форма околопозвоноч­ных поясничных углублений (ниши). Глубина ниши в значительной мере связана со степенью развития квадратной и поясничной мышц.

При нарушении механизма фиксации почки возникает патологическая ее подвижность; при ней смещение почки происходит в основном по направ­лению к малому тазу.

Различают два вида патологического смещения почки: 1) смещение с вос­становлением на обычное место положения почки; 2) смещение с фиксацией почки на новом месте. В удержании почки в ее ложе, помимо указанных выше моментов, важная роль принадлежит жировой капсуле и наружной капсуле почки, образованной листками забрюшинной фасции.

.

Рис. 6. Синтопия левой почки (Hafferl).

I — диафрагма; 2 — желудок; 3— селезеночные сосуды; 4 — flexura duodenojejunalis; 5 — colon trans-versum; 6 — mesenterium; 7 — тон­кая кишка; 8 — большой сальник; 9 — край легкого; 10 — X ребро;

II — lig. phrenicolienale; 12 — cauda pancreatis; 13 — ложе селезенки; 14 — plica duodenojejunalis; 15 — lig. phrenicocolicum; 16 — почка; 17 — colon descendens; IS— colon sigmo-ideum

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЧЕК

Кровоснабжение почки происходит за счет почечной артерии; у ^х/з людей кровоснабжение почки осуществляется еще добавочными артериями, от­ходящими от аорты или ее ветвей [a. testicularis (resp. ovarica), a. suprare-nalis med., a. phrenica inf.] (рис. 7).

Почечные артерии сравнительно с величиной почки являются круп­ными сосудами, по которым проходит в сутки около 1000 л крови.

Почечные артерии берут начало от аорты на уровне I или II пояснич­ного позвонка, на 1—2 см ниже верхней брыжеечной артерии. Правая ар­терия длиннее левой, так как аорта лежит левее срединной линии. В области ворот почечная артерия делится на 2 ветви: переднюю и заднюю, редко — 3 ветви. Передняя имеет несколько больший калибр, чем задняя. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки; левая — позади хвоста поджелудочной железы.

Не доходя до ворот почки, каждая почечная артерия отдает небольшую надпочечную артерию (a. suprarenalis inferior). В дальнейшем ветвление почечных артерий идет так, что передние ветви осуществляют кровоснаб­жение большей части паренхимы почки, задние ветви — меньшую часть ее. Распределение ветвей почечной артерии происходит таким образом, что вентрально и дорсально от лоханки в sinus renalis входит веерообразно по одной группе интерлобарных артерий либо почечная артерия делится на две ветви (дорсальную и вентральную), охватывая вилкой лоханку и проходя почти параллельно продольной оси почки (П. А. Куприянов). На основе распределения кровеносных сосудов принята линия естественной делимости почки (Zondek, А. В. Зубрилова). Эта линия прохо­дит на 1 см сзади от наружного края органа: рассечение почки в этом месте во фронтальной плоскости сопровождается отно­сительно меньшим кровотече­нием, что следует учитывать при нефротомии и резекции почки. Кроме основных источников кровоснабжения, примерно в ^х/з случаев почки имеют добавоч­ные артерии, отходящие от аорты или ее ветвей; добавочные арте­рии проникают в почки в облас­ти полюсов, чаще в нижний полюс. Калибр добавочных арте­рий нередко не уступает диамет­ру основного ствола почечной артерии. Иногда наблюдается несколько добавочных артерий, чаще в левой почке. Добавочные артерии не имеют одноименных вен (Г.А.Рихтер). Наличие до­бавочных артерий следует иметь в виду при нефрэктомии, когда, помимо почечной артерии, долж­ны быть перевязаны и добавочные, а также при выполнении пластичес­ких операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте.

Помимо основных и добавочных почечных артерий, видное место в кровоснабжении почек занимают коллатеральные пути, образующиеся за счет внепочечных анастомозов между почечной артерией и a. testicularis, нижней и средней артерией надпочечника, а также верхней артерией над­почечника, являющейся ветвью нижней диафрагмальной артерии (a. phrenica inf.). Внепочечная сосудистая аркада располагается в основном в жировой капсуле почки (см. рис. 7).

Венозный отток от почки осуществляется двумя венами, впадающими в нижнюю полую вену на уровне середины I поясничного позвонка слева и II поясничного позвонка справа, причем левая почечная вена на своем пути ложится на брюшную аорту вблизи места отхождения верхней бры­жеечной артерии. У многих индивидуумов добавочные вены после слия­ния их в общий ствол почечной вены впадают в нижнюю полую вену.

Почечные вены лежат несколько ниже и впереди почечных артерий, так как нижняя полая вена расположена справа от средней линии, то левая почечная вена значительно длиннее правой. W. renales осуществля­ют отток крови не только от почек, но и других соседних тканей: забрюшин-ной клетчатки, paracolon и жировой капсулы почки. Помимо этого, имеются

Рис. 7. Артерии почки.

1 — г. supraren. cran.: 2 — a. phrenica abdominalis; 3 — a. coeliaca; 4 — a. suprarenalis; 5 — a. renalis; 6 — г. suprarenalis caudalis; 7 — a. spermatica; 8 — ветви a. spermatica к мочеточнику; 9 — надпочечник; 10 — жировая почечная капсула; 11 — ветви a. sperraatiea к жировой капсуле.

анастомозы почечных вен с v. azygos, v. hemiazygos, а также с венами портальной системы (селезеночные, брыжеечные).

Наличием обильных портокавальных анастомозов в системе почечных вен можно объяснить механизм распространения метастазов опухолей и гематогенной инфекции, а также иногда наблюдающиеся кровотечения из других органов (кишечник, желудок) при операциях на почках либо гематурию при операциях на селезенке, желудке и кишечнике (ретроград­ная эмболия).

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПОЧЕК

Истоками внутриорганной лимфатической сети почки являются лимфати­ческие капилляры мозгового вещества, группирующиеся вокруг артерио-венозных пучков, и коркового вещества, расположенные вокруг дугообраз­ных артерий (В. Я. Бочаров, 1957).

Фиброзная и жировая капсула почки содержит богатую сеть лимфати­ческих сосудов. У ворот почки лимфатические капилляры образуют 4—7 лимфатических сосудов, направляющихся в срединную сторону, к регио­нарным лимфатическим узлам. Различают переднюю группу лимфатичес­ких сосудов, которые проходят по передней поверхности почечной вены, среднюю группу, расположенную между почечной веной и артерией, и заднюю группу, расположенную позади почечной артерии. Лимфатиче­ские сосуды левой почки располагаются в составе почечной ножки по отно­шению к почечным сосудам приблизительно так же, как и правой почки. Регионарными узлами первого порядка для передней и средней групп лимфатических сосудов правой почки являются преаортальные, прека-вальные и интераортокавальные лимфатические узлы: задняя группа лимфатических сосудов почки вливается в основном в ретрокавальный узел, а также в главный интераортокавальный, сливаясь с лимфатическими сосудами брыжеечных узлов. Итак, лимфатическими узлами первого по­рядка для правой почки являются прекавальные и ретрокавальные лим­фатические узлы, а узлами второго порядка — интераортокавальные и верхние подвздошные лимфатические узлы. Для левой почки лимфати­ческими узлами первого порядка являются левые латероаортальные узлы, расположенные от места пересечения аорты левой почечной веной — до начала a. mesenteria inferior (В. П. Уткова); регионарными узлами второго порядка являются преаортальные узлы. Лимфатические сосуды правой и левой почек сходятся в преаортальных и интераортокавальных узлах (рис. 8).

Рис. 8. Регионарные лимфатические узлы почек (по В. П. Утковой).

ИННЕРВАЦИЯ ПОЧЕК

Почечное сплетение (plexus renalis) образовано постганглионарными волок­нами от верхнего брыжеечного и аортально-почечных узлов, а также волок­нами поясничного отдела пограничного симпатического ствола с каждой стороны. Преганглионарные симпатические волокна к указанным выше узлам подходят в виде ветвей nn. splanchnicus major et minor. Парасим­патические волокна почка получает от блуждающего нерва, но не в виде прямых ветвей последнего, а лишь в составе пучков солнечного сплетения, идущих к аортально-почечным узлам. У места отхождения почечных арте­рий от аорты образуются верхний и нижний аортально-почечные узлы, от которых по ходу артерий распространяются волокна почечного сплетения.

У ворот почек расположена густая сеть нервных волокон, покрываю­щая основной ствол почечной артерии и ее ветви. От почечного сплетения отходят веточки, иннервирующие надпочечник, мочеточник, околопочеч­ную клетчатку и принимающие участие в образовании plexus testicularis (ovaricus) interims (рис. 9). В почечную паренхиму нервные проводники проникают по ходу кровеносных сосудов через почечный синус, а оттуда распространяются к почечной лоханке, большим и малым чашечкам. Имеются данные, свидетельствующие о наличии ганглиев в паренхиме почек и ее капсуле. К мочеточнику от почечного сплетения отходят не­многочисленные тонкие веточки, спускающиеся по передней и задней его поверхности.

Почечные сплетения довольно обильно анастомозируют с ближайшими сплетениями: plexus mesentericus superior et inferior, plexus preaorticus abdominalis. Наблюдаются непостоянные анастомозы между plexus aorticus abdominalis и почечными сплетениями между последними и plexus Henalis слева и plexus hepaticus et pancreaticus справа (К. С. Филонова). Наличием этих связей можно объяснить сложность болевых симптомов при заболе­ваниях почек и смежных с ними органов.

Надпочечники (glandulae suprarenales)

Надпочечники имеют различное с почками происхождение и разделены между собой массивной прослойкой жировой капсулы. Надпочечники при­мыкают к верхним полюсам почек на уровне X и XI грудных позвонков.

Вес надпочечников у здорового взрослого человека достигает 10—12 г. Надпочечники прилегают к верхнемедиальному краю почек, охватывая их верхний полюс в виде шапочки. Поверхность надпочечников бугристая, на передней поверхности их имеется борозда, образующая hilus glandulae suprarenalis, являющаяся воротами надпочечниковых артерий и вены.

Правый надпочечник основанием примыкает к верхнему полюсу пра­вой почки, задней поверхностью — к поясничной части диафрагмы, перед­ней — к задненижней поверхности печени, медиальным краем — к ниж­ней полой вене, занимая положение в промежутке между верхним краем правой почки и v. cava inferior.

Левый надпочечник располагается несколько выше правого, на перед-немедиальной поверхности почки, подходя к селезенке; нижний край надпочечника достигает хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов, а передняя поверхность левого надпочечника обращена к желудку. Следует подчеркнуть, что надпочечники более интимно связаны с диафраг­мой, чем с почками; это необходимо помнить при удалении надпочеч­ников.

К обоим надпочечникам с медиальной стороны примыкают полулун­ные ганглии (gangl. semilunares) чревного сплетения.

Вследствие наличия обильной связи нервов солнечного сплетения с нервами надпочечников всякое оперативное вмешательство на них вызы­вает не только эндокринные сдвиги в организме, но и значительную реак­цию вегетативной нервной системы.

Кровоснабжение надпочечников осуществляется из трех источников: a. suprarenalis superior (ветвь a. phrenica inferior), a. suprarenalis media (от аорты, или же от почечной артерии) и a. suprarenalis inferior (от а. renalis); последние в паренхиме надпочечника анастомозируют между собой. Нередко надпочечник питают дополнительные ветви от других сосудов: 4—5 ветвей от a. renalis, 1—2 — от a. capsulae adiposae. Особен­ностью кровоснабжения надпочечников является то обстоятельство, что он имеет 3 артерии и одну вену — v. suprarenalis, впадающую в v. renalis. Иннервация надпочечников осуществляется ветвями чревного сплетения, образующего вблизи от ворот почки надпочечное сплетение (plexus supra­renalis). Ветви этого сплетения подходят к надпочечнику со стороны его нижней поверхности.

Pиc. 9. Иннервация почек.

1 — diaphragma (pars lumbalis); 2 — a. phrenica inf. sin.; 3 —- ganglion suprarenalis sin.; 4 — киста почки; 5 — a. et v. suprarenalis inf. sin.; 6 — ren sin.; 7 — ganglion coeliacum (semilunare) sin.; 8 — a. re-nalissin.; 9—ganglion renalis; 10 — aorta abdominalis; 11 — truncus sympathicussin.; 12 — ureter sin.; 13 — n. Ueohypogastricussin.; 14 — m. guadratus lumborura sin.; IS—^a>mesenterica inf.; 16 — ganglion niesenteric. inf.; 17 — m. psoas major et minorsin.jiS—cristailiaca; 19 — n. genitofemoralis; 20 — m. iliacus; 21 — a. iliaca communis sin.; 22 — n. cutaneus femoris sin.; 23 — v. iliaca communis sin.; 24 — plexus hypogastricus; 25 — n. femoralis sin.; 26 — a. iliaca ext. sin.; 27 — a. iliaca int., (hypogastrica) sin.; 28 — a. iliaca ext. dex.; 29 — a. a. iliaca interna dex.; 30 — n. femoralis dex.; 31 — n. cutaneus femoris dex.; 32 — n. genitofemoralis dex.; 33 — v. cava inferior; 34 — crista iliaca; 35 — in. psoas major et minor dex.; 36 — m. quadratus lumborum dex.; 37 — a. lumbalis III dex.; 38 — n. ileohypogastricus dex.; 39 — ureter dex.; 40 — truncus sympathicus dex.; 41 — ganglion renale dex.; 42 — a. renale; 43 — ren dex.; 44 — a. mesenterica sup.; 45 — a. et v. suprarenalis inf. dex.; 46 — ganglion coeliacum (seu semilunare) dex.; 47 — a. coeliaca; 48 — glandula suprarenalis dex.; 49 — a. phrenica inf. dex. (с препа­рата 3. P. Бицадзе).

Мочеточники (ureter)

Мочеточник располагается в забрюшинном пространстве; он спускается вниз от лоханки почки по бокам позвоночника и, перегнувшись через lin. terminalis, переходит на боковую стенку малого таза и затем впадает в мочевой пузырь.

Различают почти два равных отдела мочеточника: брюшинный (pars abdominalis) и тазовый (pars pelvina); в последнем, кроме, того, выделяют интрамуральную часть (pars intramuralis) длиной около 2 см.

Диаметр мочеточника на всем протяжении неодинаков и колеблется в пределах от 2,5 до 13 мм. Таким образом, поперечник мочеточника нерав­номерен, его сужения чередуются с веретенообразными расширениями (цистоиды). Мочеточник у взрослых в среднем имеет длину 25—30 см. Мочеточник является продолжением почечной лоханки и начинается ниже сосудистой ножки почки, несколько кзади от нее; при наличии добавочных сосудов почки последние могут располагаться спереди и сзади мочеточ­ника, что следует учитывать при операциях на почке.

Мочеточник окружен клетчаткой и фасциальным футляром, образо­ванным, как и наружная капсула почки, листками забрюшинной фасции.

Мочеточник довольно плотно связан с пристеночной брюшиной фиб­розными перемычками. По этой причине при отслоении брюшины (при забрюшинных оперативных доступах) мочеточник всегда остается на задней ее поверхности и вследствие этого ошибочно может быть отслоен вместе с брюшиной.

Каждый мочеточник имеет 3 физиологических сужения: 1) у места пере­хода лоханки в мочеточник; 2) у места перекреста с подвздошными сосу­дами на lin. terminalis; 3) у места впадения мочеточника в мочевой пузырь. Нижнее сужение выражено наиболее резко и диаметр просвета мочеточ­ника в этом месте равен 2,5—3,5 мм.

В области физиологических сужений мочеточника часто задерживаются конкременты при их миграции из лоханки.

Мочеточник в норме имеет веретенообразную удлиненную форму с ука­занными выше физиологическими сужениями. В момент его сокращений хорошо выявляются три цистоида (см. гл. «Физиология мочевых путей»).

Новейшие морфологические исследования установили, что гладкая мускулатура мочеточника не имеет, как это ранее считалось, правильно расположенных особенных слоев: наружного циркулярного, внутренне­го продольного и в нижней трети мочеточника еще дополнительно про­дольного.

Мышечный слой мочеточника состоит из причудливых сплетений мышечных пучков различной толщины, идущих в косом, продольном и поперечном направлении. Ход мышечных волокон напоминает завитки улитки или пространственные удлиненные спирали, которые извне и сверху проходят сквозь стенку мочеточника кнутри и книзу (Schneider, Babies и Renyi-Vamos; А. Я. Пытель).

Мочеточник лежит на фасции, покрывающей m. psoas major; проходя книзу, он пересекает vasa testicularia (у женщин — vasa ovarica), распола­гаясь кзади от них.

Брюшной отдел мочеточника располагается на передненаружной поверх­ности m. psoas major, в вертикальной проекции на уровне поперечных отрост­ков поясничных позвонков. Спускаясь книзу, он наискось перекрещивает эту мышцу и проходит впереди подвздошных сосудов. Пересечение моче­точниками подвздошных сосудов с обеих сторон несимметрично. Справа мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, слева — моче­точник проходит более медиально и поэтому пересекает общую подвздош­ную артерию, располагаясь кпереди от нее.

Выше перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней стенкой соприкасается с п. genitofemoralis (рис. 10). Этим обстоятельством можно объяснить наличие иррадиирующих болей в паховой области при задержке камня в этом сегменте мочеточника.

Медиально от брюшного отдела правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи — забрюшинная часть восходящей ободоч­ной кишки. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнару­жи — медиальный край нисходящей ободочной кишки.

Справа верхний отдел мочеточника прикрыт нисходящей частью duodeni, книзу он может оказаться в тесном соседстве с червеобразным отростком.

Брюшной отдел левого мочеточника лежит позади брюшины, выстилаю­щей левый мезентериальный синус; он сверху донизу пересекается забрю-шинными кровеносными сосудами, идущими в поперечном направлении (см. рис. 10). Такое топографо-анатомическое соотношение левого моче­точника с ветвями нижней брыжеечной артерии и вены следует иметь в виду при абдоминальных доступах к нему.

Рис. 10. Синтопия мочеточников.

а: 1 — v. mesenterica inf.; 2— a. testicular; 3 — a. v. colica; 4 — мочеточник: 5 — п. genitofemoralis; 6 — a. iliaca ext.; 7 — v. iliaca int.; * — a. iliaca com.; 9 — a. mesenter. sup.; 10 — a. ileocolica; 11— a. testic. (ovarian); 12— a. colica dextr. 6: 1— левый мочеточник; 2 — сигмовидная кишка; ,3 —брыжейка сигмовидной кишки; 4 — fossa intersigmoid.

Достигнув дна мочевого пузыря, мочеточник пронизывает его стенку в косом направлении, образуя интрамуральную часть, мочеточник откры­вается в полость мочевого пузыря щелевидным отверстием (orificium ureteralis). На своем пути в малый таз мочеточник проходит по линии крестцово-подвздошного сочленения, непосредственно за брюшиной, кпереди от а. и v. iliaca interna; по пути он перекрещивается с запирательным сосуди­сто-нервным пучком (a. v. n. obturatorius). Вслед за этим перекрестом моче­точник, изгибаясь медиально, приближается к пузырю; здесь он у мужчин пересекает горизонтальный сегмент семявыносящего протока, который располагается медиально от него, и затем соприкасается с верхним полю­сом семенного пузырька.

У женщин мочеточник в тазу располагается у основания широкой связки, где он, перекрещиваясь с a. uterina вблизи шейки матки, ложится позади артерии. Имеется возможность пальпировать через верхний отдел боковых сводов влагалища крупные камни мочеточника, задержавшиеся в области сужения мочеточника над входом в мочевой пузырь.

Кровоснабжение мочеточника осуществляется за счет a. renalis — верх­ний отдел, a. testicularis (resp. ovarica) — средний отдел и a. vesicalis inferior — нижний отдел. Эти сосуды образуют между собой единую сеть в толще мочеточника.

Иннервация мочеточника осуществляется симпатическими сплетениями: верхний отдел — из plexus renalis, нижняя часть абдоминального отдела мочеточника — из plexus uretericus, тазовый отдел — из plexus hypogastri-cus inferior. Кроме того, мочеточник в нижней части получает парасимпа­тическую иннервацию из nn. pelvici.

В интрамуральной и околопузырной частях мочеточника человека рас­полагаются гнезда нервных ганглиев, охватывающие его кольцом.

В адвентициальном, мышечном и субэпителиальном слоях мочеточника содержатся нервные сплетения, тесно связанные друг с другом. В верхней части мочеточника имеются одиночные нервные клетки (Ю. А. Пытель).

Систему иннервации верхних и нижних мочевых путей следует рассмат­ривать в целом, не выделяя изолированно иннервацию почек, мочеточников и пузыря, поскольку как анатомически, так и физиологически нервный их аппарат является единой весьма сложной системой.

Хирургическая анатомия

мочевого пузыря, простаты

и семенных пузырьков

Для лучшего уяснения топографо-анатомических особенностей мочеполо­вых органов, расположенных в полости малого таза, целесообразно вна­чале ознакомиться с фасциальным покровом этих органов и клеточными пространствами между фасциальными листками.

Брюшина с передней брюшной стенки переходит на мочевой пузырь, покрывая частично переднюю, а затем верхнюю его стенку. Далее у муж­чин брюшина покрывает часть боковых и заднюю стенку мочевого пузыря, внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков. От основания предстательной железы брюшина отстоит при­мерно на 1 см. Затем брюшина, поднимаясь кверху, переходит на прямую кишку; здесь она образует прямокишечно-пузырную выемку — excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена кишечно-пузырными склад­ками брюшины (plicae rectovesicales), расположенными в переднезаднем на­правлении между мочевым пузырем и прямой кишкой.

В прямокишечно-пузырной выемке помещается часть петель подвздош­ной кишки, иногда сигмовидная кишка. Самая глубокая часть выемки является узкой щелью, а поэтому туда обычно петли кишок не проникают, но в ней может скопляться выпот или гной (рис. 11).

Рис.11. Отношение брюшины к органам мужского (а) и женского (б) таза.

а: 1 — vasa iliaca externa (ре­льеф); 2 — vasa iliaca interna (ре­льеф); 3 — прямая кишка; 4 — lig. peritoneoperineale (апоневроз Де-нонвилье). 6:1 — excavatio rectou-terina; 2 — vagina; 3 — мочеточ­ник; 4 — excavatio vesicouterina; 5 — мочевой пузырь; в — tuba uterina; 7— ovarium:

У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем напрямую кишку образуются две брюшинные выемки (дугласовы простран­ства): передняя — excavatio vesico uterina и задняя — excavatio rectouterina. На дне excavatio rectouterina может скопляться (при травмах или заболе­ваниях) кровь, гной или экссудат, который можно обнаружить проколом через задний свод влагалища.

В малом тазу между брюшиной, покрывающей сверху тазовые органы, и мышечным дном таза имеется так называемое подбрюшинное простран­ство; в нем находятся органы, сосуды и нервы с окружающей клетчаткой и фасциями. Стенки малого таза выстланы париетальным листком тазовой фасции, а органы, расположенные в нем, заключены в футляры, образован­ные висцеральным листком фасции таза.

Переходя на органы, тазовая фасция делится на два листка, распола­гающиеся в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Вследствие этого органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди — симфизом, сзади — крестцом, с бо­ков — сагиттальными листками фасции. Это пространство разделяется фиб­розной перегородкой на два отдела: передний и задний. Фиброзную пере­городку образует брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), иначе называемый апоневрозом Денонвилье, идущий во фронтальной плоскости от дна брюшинного мешка к мочеполовой диафрагме. Наличие брюшинно-промежностного апоневроза, отделяющего прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, играет важ­ную роль в изоляции воспалительных и мочевых инфильтратов или затеков в тазовой клетчатке. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все органы малого таза получают фасциальные футляры; среди них особенно хорошо выражена капсула Пирогова — Ретция для предстательной железы и капсула Амюса для прямой кишки.

В местах фиксации органов к стенкам таза висцеральный листок тазо­вой фасции приобретает характер плотных связок. В их образовании при­нимают участие не только коллагеновые волокна, но и мышечные пучки, отходящие от мышечного слоя матки, мочевого пузыря и прямой кишки. Позади симфиза и кпереди от мочевого пузыря находится между попереч­ной и предпузырной фасцией предпузырное клетчаточное пространство таза, или ретциево пространство. Оно также ограничено снизу лонно-пред-стательными (или лонно-пузырными) связками.

Следует подчеркнуть, что кпереди от мочевого пузыря имеется не одно, а два клетчаточных пространства: предпузырное и предбрюшинное. Нали­чие двух пространств обусловлено существованием особой фасции — пред­пузырной, покрывающей переднюю поверхность мочевого пузыря. Между предпузырной фасцией и поперечной фасцией живота, прикрепляющейся к верхнему краю симфиза, образуется предпузырное пространство, а между предпузырной фасцией и брюшиной — предбрюшинное пространство моче­вого пузыря.

В предпузырном пространстве (spatium praevesicale—Retzii) могут воз­никать гематомы при переломах костей таза, а при повреждении мочевого пузыря — мочевые инфильтраты. Поскольку при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря нарушается и предпузырная фасция, мочевая инфильтра­ция распространяется кверху по предбрюшинной клетчатке передней брюш­ной стенки.

С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное (spa­tium paravesicalis), достигающее внутренних подвздошных сосудов.

При нарушении целости предпузырной фасции вблизи внутренних под­вздошных сосудов гнойный процесс из околопузырной клетчатки может распространяться на пристеночную клетчатку таза, а оттуда — на забрюшинную клетчатку подвздошной ямки.

Мочевой пузырь (vesica urinaria)

Наполненный мочевой пузырь имеет грушевидную форму. При сильном заполнении пузырь приобретает шаровидную форму. Мочевой пузырь рас­полагается позади лонного сращения в полости малого таза.

Наполненный мочевой пузырь у взрослого человека поднимается выше симфиза, у пожилых людей мочевой пузырь располагается ниже симфиза. Средняя емкость мочевого пузыря 200—250 мл мочи. При патологических состояниях, сопровождающихся задержкой мочи (стриктура уретры, аде­нома простаты), пузырь резко увеличивается и верхушка его может опре­деляться на уровне пупка.

У женщин мочевой пузырь несколько более расширен в поперечном направлении и поэтому его верхняя граница определяется несколько ниже, чем у мужчин.

Мочевой пузырь расположен над тазовой диафрагмой, позади лон­ного сращения и впереди ампулы прямой кишки. С боков основание пузыря примыкает к мышце, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani).

В мочевом пузыре различают: среднюю часть, или тело (corpus), вер­хушку (vertex), дно (fundus) и шейку (cervix vesicae), которая переходит в мочеиспускательный канал.

Дно является расширенной частью мочевого пузыря, обращенной у мужчин в сторону прямой кишки, а у женщин — в сторону шейки матки и верхней части передней стенки влагалища. Тело пузыря заканчивается верхушкой, которая связана с пупочным кольцом посредством срединной пузырно-пупочной связки (lig. umbilicale medianum), образовавшейся в ре­зультате облитерации мочевого протока (urachus). Кроме того, по бокам мочевого пузыря проходят два соединительнотканных тяжа (lig. umbilicalia lateralia), представляющие собой запустевшие пупочные артерии, отходя­щие от подчревных артерий к пупку. Указанные связки в некоторой сте­пени фиксируют пузырь. Дно пузыря у мужчин спаяно с предстательной железой, которая охватывает шейку пузыря и начальную часть мочеиспу­скательного канала. Мочевой пузырь покрыт висцеральным листком та­зовой фасции.

Между симфизом и предстательной железой у мужчин или между сим­физом и мочевым пузырем у женщин листки фасции таза образуют толстые, сагиттально направленные складки или связки (lig. puboprostatica, у жен­щин lig. pubovesicalia). В стенке мочевого пузыря различают три слоя: сли­зистый, подслизистый и мышечный.

Слизистая оболочка (resp. уротелий) мочевого пузыря образует боль­шое количество складок, обладающих свойством при наполнении мочевого пузыря расправляться.

Только в области треугольника Льето слизистая оболочка плотно срастается с мышечной: здесь она имеет гладкую поверхность и не сме­щается.

Мочеточник, достигнув задней стенки мочевого пузыря, пронизывает ее наискось сверху вниз и медиально, образуя здесь складку (plica ureterica). В конце каждой складки открывается щелевидное отверстие — ostium ure-teris на расстоянии 2—3 см друг от друга. Несколько кпереди от дна пу­зыря расположено внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (os­tium urethrae internum). Часть слизистой оболочки пузыря между мочеточниковыми отверстиями носит название area, resp. plica interureterica; кзади от нее имеется углубление, называемое замочеточниковой ямкой (fossa retroureterica).

Складки мочеточников продолжаются в виде валиков слизистой обо­лочки по направлению к внутреннему отверстию уретры и, кроме того, об­разуют поперечную складку между обоими отверстиями мочеточников. Таким образом формируется равнобедренный треугольник (trigonum vesi-cale seu trigonum Lieutaudi) (рис. 12), вершиной обращенный вниз. В об­ласти этого треугольника слизистая оболочка складок не имеет, так как стенка пузыря интимно спаяна с подслизистым слоем.

В вершине треугольника Льето перед отверстием уретры имеется про­дольная языкообразная складка (uvula vesicae), которая, вдаваясь в про­свет мочеиспускательного канала, придает ему на поперечном разрезе по­лулунную форму. Язычок мочевого пузыря у мужчин представляет собой выбухание слизистой оболочки над средней долей предстательной железы.

Указанная деталь имеет важное значение при удалении мочевого пу­зыря, так как в этой области весьма трудно отделить стенку мочевого пу­зыря от предстательной железы.

Мускулатура мочевого пузыря состоит как бы из трех слоев: внутрен­ний слой косых мышечных волокон, средний слой круговых мышц и на­ружный слой продольных волокон (m. detrusor urinae). Однако указанные слои не имеют резкого отграничения между собой; они связаны множеством анастомозов, идущих в различных направлениях и образующих своеобраз­ную сеть.

Рис. 12. Внутренний вид мочевого пузы­ря (а) и простатической части уретры (б).

а: 1 — fossa retroureterica; 2 — orific. ureteris;

3 — trigonum vesicae; 4 — uvula vesicae; 5 — orific. urethrae int. 6: 1 — tunica muse, ext.; 2 — tunica muse, int.; 3 — tunica mucosa;

4 — plica ureterica; 5 — orific. ureteris; в — plica interureterica; 7 — trigonum vesicae; 8 — orific. urethrae int.; 9 — uvula vesicae; 10 — urethra.

Наиболее мощным является средний мышечный слой, образующий в области шейки пузыря как бы круговую мышцу, представляющую непроизвольный жом мочевого пузыря — m. sphincter vesicae. Произволь­ный сфинктер (m. sphincter urethrae) находится в окружности перепончатой части уретры (у мужчин) и входит в состав мышц мочеполовой диа­фрагмы.

Наружный мышечный слой состоит из продольных мышечных пучков, начинающихся от шейки мочевого пузыря, лобковой кости и предстатель­ной железы и образующих две мышцы, подвешивающие мочевой пузырь. Одна из них — m. pubovesicalis (s. puboprostaticus) идет от задней поверх­ности лонной дуги и передней части сухожильной дуги тазовой фасции (arcus tendineus perinei) ко дну пузыря и предстательной железе (у муж­чин). Другая мышца — m. rectovesicalis развита только у мужчин и на­правляется от прямой кишки к мочевому пузырю.

Наружный мышечный слой вместе с пупочными связками фиксируют мочевой пузырь, что необходимо иметь в виду при мобилизации его во время операции.

При выделении верхушки следует помнить о возможности незаращений мочевого протока (urachus).

Топографо-анатомические особенности мочевого пузыря у женщин за­ключаются в том, что он расположен несколько ниже, чем у мужчин (по от­ношению к лонному сочленению), и околопузырные клетчаточные про­странства более развиты.

Околопузырные клетчаточные пространства отделяются от околоматоч­ной клетчатки фасциальной перегородкой, соответствующей направлению круглой связки матки. Дно наполненного мочевого пузыря частично со­прикасается с передней поверхностью тела матки. Передняя поверхность надвлагалищной части шейки матки, а также передняя стенка влагалища сращены с задней стенкой мочевого пузыря, особенно с дном его в области треугольника Льето.

СОСУДЫ И НЕРВЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из двух источников: пупочной и внутренней подвздошной артерии. Верхние пузырные артерии (аа. vesicales superiores), отходящие от необлитерированной части пупоч­ных артерий (ветвь внутренней подвздошной), снабжают кровью верхнюю часть мочевого пузыря до верхушки его; аа. vesicales inferiores, отходящие 2—3 ветвями от внутренней подвздошной артерии, подходят ко дну пу­зыря, а оттуда распространяются к нижней части тела пузыря. У мужчин они дают также ветви к семенным пузырькам и предстательной железе, а у женщин — к влагалищу. Мочевой пузырь также получает ряд неболь­ших ветвей из a. pudenda interna и a. obturatoria (рис. 13, а, б). В местах, где мышечные волокна стенки мочевого пузыря более сконцентрированы, например в шейке и верхушке, количество кровеносных сосудов больше, чем в других отделах.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения plexus venosus vesiealis, plexus venosus pudendalis и plexus venosus re.ctalis.

Венозный отток от мочевого пузыря происходит во внутреннюю под­вздошную вену. Через верхнюю прямокишечную вену вены мочевого пу­зыря имеют связь с воротной системой (нижняя брыжеечная вена). У жен­щин, кроме указанных венозных сплетений, имеется и маточное веноз­ное сплетение, по которому кровь оттекает в маточную и яичниковую вены.

Таким образом, венозное сплетение принимает кровь не только от мо­чевого пузыря, но и предстательной железы, семенных пузырьков и конеч­ного отдела семявыносящего протока. Обширные венозные сплетения в тазу и наличие между венами фасциальных прослоек являются причиной обиль­ных кровотечений при ранениях и разрезах мочевого пузыря во время операций. При наличии инфекции в паравезикальной клетчатке может раз­виться генерализованный тромбофлебит.

Лимфатическая система мочевого пузыря представлена сетью лимфати­ческих капилляров и сосудов, расположенных в слизистой оболочке, под-слизистом слое и в мышечном слое. Отводящие лимфатические сосуды мо­чевого пузыря впадают в регионарные лимфатические узлы, лежащие по ходу наружной и внутренней подвздошной артерий и вен и на передней поверхности крестца. Кроме того, имеются пузырные лимфатические узлы, расположенные интракапсулярно; в них впадают отводящие лимфатические сосуды первого порядка от стенки пузыря. Этим объясняется возможность метастазов в пределах околопузырного клетчаточного пространства.

Регионарные лимфатические узлы, расположенные над бифуркацией аорты и нижней полой вены, а также у корня нижней брыжеечной и почеч­ной артерий, являются в 62% общими для мочевого пузыря и верхнего отдела прямой кишки. Наиболее частая локализация метастазов рака отме­чена в лимфатический узел, расположенный в области бифуркации общей подвздошной артерии (Д. А. Жданов, Р. А. Курбская).

Отводящие лимфатические сосуды мочевого пузыря связаны с лимфати­ческими узлами прямой кишки, с узлами, расположенными по ходу брюш­ной аорты и нижней полой вены, у корня нижней брыжеечной и почечной артерии. Таким образом, лимфоотток мочевого пузыря осуществляется обильной сетью лимфатических сосудов, распространяющихся в отдаленные области по ходу крупных кровеносных сосудов. Вследствие этого важным моментом при экстирпации мочевого пузыря является удаление окружаю­щей клетчатки с лимфатическими узлами первого порядка.

Рис. 13. Кровеносные сосуды мочевого пузыря.

а: 1 — v. iliaca comm.; 2 — а. Шаса int.; 3 — a. glut, sup.; 4 — a. glut, inf.; 5 — a. pudend. int.; 6 — a. vesic. sup.; 7 — a. hemorh. med.; 8 — a. vesic. int.; 9 — a. iliaca ext.; 10 — v. iliaca ext. 6: 1 — a. defer.; 2 — lig. umbilic. later; 3 — ureter; i — a. vesic. sup.; 5 — vesica urin.; fi — plexus vesico-prostaticus; 7— v. dors, penis; 8 — a. n. dors, penis; 9 — a. v. iliaca comm.; 10 — a. sacroiliaca; 11 — a.v.n. glut, sup.; 12 — a. glut, inf.; 1-3 — a. pudenda int.; 14—a. vesic inf.; 15 — a. glut. inf.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется ветвями нижних подчрев-ных сплетений, содержащих симпатические волокна, а также подходя­щими сюда парасимпатическими волокнами (nn. pelvici). По ходу брюш­ной аорты спускается аортальное сплетение, которое в области бифуркации переходит в верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus su­perior) и на уровне мыса крестца делится на правую и левую части; каж­дая из этих ветвей образует самостоятельное нижнее правое и левое под-чревные сплетения (plexus hypogastricus inferior dext. et sin.) (рис. 14, a, 6).

Рис. 14. Иннервация мочевого пузыря.

а — сплетения п. sympathicus; 1 — plex. mesent.; 2 — plex. rectalis; 3 — п. ilioinguinalis; 4 — plex. spermaticus; 5 — ggl. lumbale V; в — plex.sacralis; 7 — plex. pelvicus; S — ggl. coccygicum. 6: 1 — n. splanchn. pelvici; 2 — n. pudend; 3 — plex. hypogastricus.

Нервные сплетения подходят к мочевому пузырю по сосудам, образуя у места впадения мочеточника в последний plexus vesicalis.

Сокращение m. sphincter urethrae internus происходит под влиянием nn. hypogastrici, посылающих также и тормозящие волокна к мускулатуре мочевого пузыря. В результате сфинктер сокращается и мускулатура мочевого пузыря расслабляется. Nn. pelvici (s. nn. erigentes), исходящие из подчревного сплетения, имеют тормозящую функцию по отношению к m. sphincter urethrae internus; при раздражении их происходит расслабле­ние сфинктера мочеиспускательного канала и в то же время возникает сокращение детрузора.

Предстательная железа (prostata)

Предстательная железа расположена при взгляде сверху вниз между мо­чевым пузырем и мочеполовой диафрагмой, а в переднезаднем направле­нии—между лобковым сочленением и прямой кишкой. Размеры предстатель­ной железы: длина — от 2,5 до 4,2 см, ширина — от 3,5 до 5 см, толщина — от 1,7 до 2,5 см, вес железы — 21—27 г.

До наступления половой зрелости простата мала и имеет преимущест­венно мышечную структуру. Железистая часть развивается к 17 годам. У пожилых людей нередко развивается аденома простаты, в результате чего железа достигает величины куриного яйца; кольцеобразно охваты­вая и сдавливая мочеиспускательный канал.

Простата состоит из большого количества железок, открывающихся в начальный отдел мочеиспускательного канала. В предстательной железе различают две доли, соединенные перешейком, который именуют третьей долей.

На задней поверхности предстательной железы имеется бороздка, раз­деляющая железу на правую и левую доли. Между этой бороздой и нача­лом мочеиспускательного канала располагается перешеек железы (сред­няя доля), который возвышается кпереди в виде валика, выступающего в просвет пузыря.

Формой и величиной простата напоминает каштан. В ней различают основание (basis prostatae), обращенное к мочевому пузырю, и верхушку (apex), примыкающую к мочеполовой диафрагме. Передняя выпуклая поверхность железы (facies anterior) обращена к лонному сращению, от которого отделяется рыхлой клетчаткой и заложенным в ней венозным сплетением (plexus venosus prostaticus). Своими боковыми, округленными сторонами железа граничит с mm. levatores ani. При сокращении этих мышц простата подтягивается кверху. Сзади она прилегает к ампуле пря­мой кишки, которая отделена от железы брюшинно-промежностным апо­неврозом (aponeurosis Denonvillier) (рис. 15, а, б). Такое расположение железы позволяет с диагностическими целями легко пальпировать ее через переднюю стенку прямой кишки.

Отмеченная синтопия предстательной железы также служит основани­ем для разработки оперативных доступов к ней, а также в распознавании путей распространения некоторых патологических процессов. Так, при абсцессах предстательной железы наблюдаются прорывы в предпузырную клетчатку, в предбрюшинную клетчатку таза, в прямую кишку и fossa ischiorectale.

Семявыбрасывающие протоки входят в железу в области поперечной борозды и направляются вниз, медиально и кпереди, открываясь в pars prostatica urethrae. Участок железы, расположенный между обоими ducti ejaculatores, на задней поверхности предстательной железы составляет средний отдел железы — isthmus prostatae (s. lobusmedius).

Увеличение средней доли при аденоме простаты служит причиной суже­ния уретры и расстройства мочеиспускания.

Предстательная железа тесно связана с мочевым пузырем: мускулатура пузыря переходит на железу по всей плоскости их соприкосновения. В области простатической части уретры мышечные волокна увеличиваются, образуя m. prostaticus, сливающийся со сфинктером перепончатой части мочеиспускательного канала.

Простата окружена фасциальным футляром (за счет fascia pelvis), в котором, помимо железы, находятся клетчатка и венозное сплетение. По бокам предстательной железы фасциальные листки сливаются с глу­бокой фасцией мочеполовой диафрагмы (diaphragma urogenitale).

Различают две капсулы предстательной железы: истинную и лож­ную.

Истинная капсула покрывает непосредственно ткань простаты и явля­ется продолжением фиброзно-мышечного слоя мочевого пузыря, в то время как ложная капсула простаты формируется за счет висцерального листка фасции таза и апоневроза Денонвилье.

Рис. 15. Синтопия предстательной железы.

а — сагиттальный распил мужского таза; 1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная железа; 3— кавер­нозное тело полового члена; 4 — губчатое тело полового члена; 5 — ампула семявыносящего протока; в — ампула прямой кишки; 7 — мочеполовая диафрагма, б — фасция Denonvillier; 1 — мочевой пу­зырь; 2 — предстательная железа; 3 — семенной пузырек; 4 — прямая кишка; о — цреректальное пространство; в — фасция Denonvillier; 7— ретропростатическое пространство; 8 — лобковая кость; 9 — мочеполовая диафрагма.

Между слоями истинной и ложной капсулы имеется венозное сплете­ние, которое дает обильные кровотечения при перинеальных оператив­ных доступах к железе.

Кровоснабжение предстательной железы. Источники кровоснабжения мочевого пузыря и предстательной железы являются общими. К предста­тельной железе идут ветви из нижних пузырных артерий (аа. vesicales inferiores), проходящих в околопузырной клетчатке; небольшие ветви отходят к задней поверхности железы от средней прямокишечной артерии (a. rectalis media). Кроме того, от a. pudenda interna идет ветвь, носящая название a. prostatica. Артериальные сосуды обеих сторон железы анасто-мозируют между собой; перевязка одного из указанных выше сосудов не вызывает заметных расстройств кровообращения железы.

Вены предстательной железы образуют сплетение plexus venosus pros-taticus, расположенное между капсулой и фасцией железы. Простатическое венозное сплетение является нижним отделом большого пузырно-срамного венозного сплетения (plexus venosus vesicopudendalis). В это спле­тение впадают: тыльная вена полового члена, а также задние мошоночные вены. Указанное сплетение анастомозирует с геморроидальным и пузырным сплетениями, расположенными по боковым стенкам и в области дна мочевого пузыря.

Лимфатические сосуды предстательной железы имеют общую связь с лимфатическими сосудами мочевого пузыря и поступают в регионарные узлы в трех направлениях. Заднебоковые отводящие лимфа­тические сосуды направляются вдоль ductus deferens по боковым стенкам таза в сторону подвздошных сосудов; переднебоковые лимфатические со­суды проходят в предпузырные узлы; от задненижнего отдела железы лим-фоток направляется к регионарным узлам, расположенным позади прямой кишки, впереди крестца.

Иннервация предстательной железы. Вегетативная иннервация же­лезы осуществляется волокнами plexus hypogastricus inferior, которые в окружности железы образуют plexus prostaticus и затем проникают в паренхиму органа вдоль артериальных сосудов. Возможно, предстатель­ная железа получает волокна и от nn. pelvici (s. nn. erigentes), так как раздражение последних усиливает ее секрецию.

Семенные пузырьки (vesiculae seminales) представляют собой мешковид­ные дивертикулы семявыносящих протоков. Семенные пузырьки располо­жены между передней поверхностью ампулы прямой кишки и задней стен­кой мочевого пузыря. Верхний конец семенного пузырька на небольшом протяжении прилегает к мочеточнику, недалеко от места впадения его в мочевой пузырь. С мочевым пузырем vesiculae seminales интимно связаны висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим заднюю стенку пузыря; от ампулы прямой кишки семенные пузырьки отделены клетчаткой и брюшинно-промежностным апоневрозом. Брюшина покрывает лишь вер­хушки семенных пузырьков и только при более значительной глубине excavato rectovesicules имеется также перитонеальный покров задней поверхности их.

Длина каждого семенного пузырька около 5 см, ширина около 2,5—3 см. Семенной пузырек имеет вид сильно изогнутой трубки, которая в расправ­ленном состоянии достигает 12 см длины. Изгибы этой трубки фиксируются

фиброзной пластинкой, в результате чего образуется в совокупности corpus vesiculae seminalis.

Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в узкий экскреторный проток (ductus excretorius), соединяющийся под острым углом с семявыносящим протоком (ductus deferens) той же стороны, обра­зуя вместе с ним семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius). По­следний проходит через толщу задних отделов предстательной железы и открывается в простатическую часть мочеиспускательного канала узким отверстием у основания семенного бугорка (colliculus seminalis).

Кровоснабжение семенных пузырьков осуществляется небольшими артериями, являющимися ветвями a. vesicalis inferior и a. rectalis media. Венозная кровь направляется в plexus venosus vesicoprostaticus. Лимфа от семенных пузырьков направляется в регионарные лимфатические узлы, расположенные по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий. Иннервируются семенные пузырьки ветвями plexus hypogastricus inferior, частью из nn. pelvici.

Хирургическая анатомия

наружных мужских половых органов

МОШОНКА И ЕЕ СОДЕРЖИМОЕ

Мошонка (scrotum) содержит две полости, разделенные перегородкой, в которых располагаются яички с придатками и начальная часть семенного канатика. Левая половина мошонки свешивается ниже, чем правая, соот­ветственно более низкому положению левого яичка.

Кожа мошонки тонка, эластична и морщиниста, этим объясняется спо­собность мошонки сильно растягиваться при грыжах и опухолях яичка. На задней поверхности мошонки виден шов (raphe scroti), ему соответ­ствует внутри мошонки перегородка (septum scroti), которая образуется соединительной тканью, отчасти жировой клетчаткой и гладкими мышеч­ными волокнами, тесно связанными с кожей.

Следующая за кожей мясистая оболочка (tunica dartos) состоит из глад­ких мышечных волокон, тесно сплетенных с кожей. От сокращения этого слоя зависит морщинистость кожи мошонки. С потерей тонуса мясистой оболочки у пожилых людей кожа мошонки становится гладкой и мошонка отвисает книзу. Tunica dartos переходит с мошонки в фасцию полового члена, в поверхностную фасцию живота, бедер и промежности.

Дальнейшим слоем, лежащим глубже, является фасция Купера (fas­cia cremasterica) — рыхлая клетчатка, покрывающая мышцу, поднимаю­щую яичко (m. cremaster). M. cremaster состоит из волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, отделившихся в процессе опускания яичка в мошонку.

К более глубоким слоям мошонки относится общая влагалищная обо­лочка (fascia spermatica externa et interna), покрывающая яичко и семен­ной канатик; эта оболочка является продолжением fascia transversalis, спустившейся вместе с брюшиной в мошонку через паховой канал в про­цессе опускания яичка.

Кровоснабжение мошонки осуществляется: передними артериями мо­шонки (аа. Scrotal es anteriores) — ветвями наружной срамной артерии (из a. femoralis) и задними артериями мошонки — ветвями внутренней срамной артерии (a. pudenda interna). Вены от передней и боковой поверх­ности мошонки впадают преимущественно в большую подкожную вену бедра (v. saphena magna), а вены от задней и нижней поверхности — в систему вен промежности. Лимфатический отток происходит в паховые регионарные узлы.

Иннервация мошонки: п. ilioinguinalis (из plexus lumbalis) дает ветви для передней поверхности; сзади мошонку иннервируют ветви промежностного нерва (nn. scrotales posteriores); кроме того, к переднему отделу мошонки подходит через паховой канал срамная ветвь п. genitofemoralis ramus genitalis (n. spermaticus externus BNA). Раздражение этого нерва иногда наблюдается при прохождении камней мочеточника на уровне перекреста нерва и мочеточника впереди m. spoas. В таких случаях ирра­диация болей возникает на передней поверхности мошонки.

Семенной канатик (funiculus spermaticus) представляет собой кругловатый шнур толщиной приблизительно с мизинец, длиной 15—20 см, который тянется от верхнезаднего края яичка до внутреннего отверстия пахового канала (annulus inguinalis profundus), распадаясь здесь на со­ставные части. В состав семенного канатика входят: семявыносящий проток (ductus deferens), артерии яичка и семенного канатика, венозное сплетение (plexus pampiniformis), вены яичка и семенного канатика (v. deferentis), лимфатические сосуды, нервные сплетения и m. cremaster (рис. 16). Ука­занные образования семенного канатика заключены в рыхлой клетчатке, окруженной оболочками.

Рис. 16. Кровеносные со­суды семенного канатика и яичка.

1 — a. v. Шаса ext.; 2 — v. femoralis; 3 — v. saphena magna; 4 — epididymis; 5 — testis; 6 — plexus pampinif.;

7 — annulus ing. subcut.; 8 — v. dors, penis; 9 — ductus deferens.

Из собственных оболочек семенного канатика имеются: наружная оболочка fascia cremasterica, являющаяся дериватом поверхностной фасции живота, мышечный слой m. cremaster и под ним находится fascia spermatica externa et interna (s. tunica vaginalis communis BNA), происходящая из fasciae transversalis.

Такое количество оболочек семенного канатика объясняется тем, что при опускании яичка из брюшной полости в мошонку последнее увлекает за собой брюшину и фасции живота, окутываясь ими.

Яички (testes), мужские половые железы, располагаются в мошонке, подвешены на семенных канатиках. Яичко имеет форму эллипса, несколько сдавленного, ось которого расположена не вертикально, а косо. В яичке различают: латеральную и медиальную поверхность, передний и задний край, верхний и нижний полюс.

Длина яичка 4—4,5 см, ширина — 2,5—3,5 см, вес яичка у взросло­го — 20—30 г. Н а верхнем полюсе яичка имеется непостоянное, булавовидное образование appendix testis, представляющее остаток мюллерова протока.

У верхнего полюса и на заднем крае находится червеобразный выступ — придаток яичка (epididymis).

К моменту рождения яичко опускается из брюшной полости по guber-naculum testis (s. Hunteri) в мошонку, после чего этот направляющий тяж подвергается атрофии, при нарушении же этого процесса яичко остается в брюшной полости или останавливается в паховом канале, в результате чего возникает крипторхизм.

Яичко имеет две оболочки: влагалищную (серозную) — tunica vaginalis testis и белочную — tunica albuginea.

Влагалищная оболочка формируется за счет брюшины во время опус­кания яичка, образуя собой замкнутую серозную полость, в которой раз­личают пристеночный и висцеральный листок. Висцеральный листок влага­лищной оболочки яичка тесно связан с белочной оболочкой, покрывая яичко и придаток. У заднего края яичка этот листок переходит в парие­тальный, в результате чего между двумя листками влагалищной оболочки образуется небольшая серозная полость — cavum periorchis. В патологи­ческом состоянии в этой полости может скопляться жидкость, как, напри­мер, при водянке яичка (рис. 17).

Рис. 17. Оболочки яичка.

1 — cutis; 2 — tunica dartos; 3 — fasc. cremasterica; 4 — m. cremaster; 5 — tu­nica vagin.; в — recesous cavi serosi inf.; 7 — periorchium; 8 — epiorchium.

Белочная оболочка, плотно срастаясь с паренхимой железы, в области заднего края проникает внутрь органа выступом в виде клина, образуя средостение яичка — mediastinum testis (s. corpus Highmori). От гайморова тела расходятся веером фиброзные пластинки — перегородки, которые ограничивают дольки, имеющие конусообразную форму, с основанием, обращенным к периферии яичка.

В яичке около 200 долек. Паренхима долек яичка состоит из семенных канальцев, в которых различают два отдела — извитые и прямые. В каждой дольке имеется 2—3 канальца. Имея извилистое направление в самой доль­ке, семенные канальцы, приближаясь к средостению, переходят в прямые.

В средостении яичка, из сети его канальцев, берут начало 12—18 тон­ких коротких выносящих канальцев ductuli efferentes testis, которые пробо­дают белочную оболочку в области заднего края яичка и входят в головку придатка. В придатке различают: головку, тело и хвост. Головка придатка расположена на верхнем конце яичка и сращена с ним. Тело вогнутой по­верхностью прилегает к заднему краю и отчасти к латеральной поверхности яичка, отделяясь от последних карманом (sinus epididymidis). Хвост при­датка занимает нижний сегмент яичка, резко изгибаясь по отношению к головке (кзади и кверху), переходит в семявыносящий проток (ductus deferens).

Хвост придатка соединен с яичком рыхлой клетчаткой. Средний вес придатка около 3 г, поперечник — 6—-8 мм, длина его соответствует длине яичка, к которому он непосредственно примыкает. На головке придатка встречается appendix — остаток вольфова тела.

Придаток имеет от 5 до 18 вытянутых долек lobuli epididymidis длиной около 1 см, по форме они приближаются к конусу. Проток самой верхней

дольки, выйдя из основания ее, поворачивает вниз, последовательно при­нимая протоки всех остальных долек и затем превращаясь в проток при­датка. Последний, пройдя хвост придатка, круто поворачивает вверх и переходит в семявыносящий проток (рис. 18).

Рис. 18. Внутренняя структура яичка. а— поперечный разрез; б — сагиттальный разрез.

Сосуды и нервы яичка. Основным сосудом, кровоснабжающим яички, являются a a. testiculares, которые отходят от брюшной аорты и входят в состав семенного канатика, достигая яичка и придатка.

Венозный отток яичка происходит через семенные вены (vv. testicu­lares), из которых правая впадает в нижнюю полую вену, а левая в по­чечную вену.

Лимфатическая система яичка складывается из сети лимфатических капилляров белочной оболочки и паренхимы, а также сплетения отводя­щих лимфатических сосудов, расположенных в гайморовом теле и на боко­вой поверхности белочной оболочки. Возникающие таким образом более крупные отводящие лимфатические сосуды покидают орган, направляясь в составе семенного канатика к регионарным лимфатическим узлам.

Нервы яичка представлены симпатическим сплетением (от plexus aorticus), распространяющимся по ходу семенной артерии; в составе сплете­ний находится также значительное количество чувствительных волокон.

Мужской половой член (penis) вместе с мошонкой и ее органами состав­ляет наружные половые органы. В основе структуры полового члена явля­ются кавернозные тела, состоящие из многочисленных фиброзно-эласти-ческих перекладин, среди которых находятся промежутки (пещеры), вы­стланные эндотелием и наполненные кровью.

Мужской половой член состоит из трех пещеристых тел (corpus spon-giosum): двух верхних, или передних (penis), и одного нижнего, или заднего (urethrae).

Задний конец пещеристого тела уретры образует утолщение — луковицу уретры (bulbus penis), передний конец заканчивается головкой члена (glans penis), с основанием которой связаны пещеристые тела члена. У осно­вания головки имеется утолщение — венчик, а за ним желобок, называе­мый шейкой (collum glandis).

Каждое пещеристое тело окружено плотной белочной оболочкой — tunica albuginea. Все пещеристые тела покрыты общей фасцией — fascia penis, представляющей собой продолжение собственной фасции промеж­ности (рис. 19).

Пещеристые тела мужского полового члена представляют собой два длинных цилиндрических тела с заострением на переднем и заднем краях. В области корня члена эти пещеристые тела заканчиваются двумя утолщен­ными ножками, плотно срастающимися с надкостницей внутренней по­верхности нижних ветвей лобковых костей.

С тыльной стороны penis фиксирован к передней поверхности лонного сочленения при помощи lig. suspensorium penis.

Кожа члена обладает большой подвижностью, на переднем конце его она образует дупликатуру (preputium), которая в виде складки покрывает головку. Под кожей на тыле полового члена, в борозде между обоими пеще­ристыми телами члена, проходит тыль­ная вена полового члена (v. dorsalis pe­nis), а с боков от нее — две тыльные артерии и кнаружи от них — два тыль­ных нерва.

Мочеиспускательный канал муж­чины (urethra masculina) представляет трубку длиной 18—21 см, простираю­щуюся от мочевого пузыря до наруж­ного мочеиспускательного отверстия го­ловки полового члена. Уретра служит не только для выведения мочи, но и для прохождения семени, которое поступает в мочеиспускательный канал через duc-tus ejaculatorius. Мочеиспускательный канал принято делить на три части: простатическую, перепончатую и спон-гиозную (кавернозную).

Рис. 19. Мужские половые органы и мочевой пузырь.

Простатическая часть уретры (pars prostatica) проходит через предстатель­ную железу и достигает в среднем 3—4 см длины. Простатическая часть, особенно в среднем отделе, представляет наиболее расширенный участок мочеиспускатель­ного канала. На задней стенке проста­тической части видно небольшое средин­ное возвышение — семенной бугорок (colliculus seminalis), на котором откры­ваются два небольших отверстия семя-выбрасывающих протоков. По сторо­нам от семенного бугорка имеются же-лобообразные углубления, на дне ко­торых заметны многочисленные отверс­тия выводных протоков простатических железок (ducti prostatici).

Простатическая часть уретры охваче­на кольцом гладких мышечных волокон, усиливающих внутренний сфинк­тер (непроизвольный) мочеиспускательного канала (sphincter vesicae), являющийся продолжением мышечного слоя треугольника Льето. Пере­пончатая часть уретры (pars membranacea) представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстатель­ной железы до bulbus penis. Этот отдел уретры является наиболее коротким (1,5—2 см) и узким; лежит на расстоянии около 2 см кзади и книзу от lig. arcuatum pubis, прободает на своем пути мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Нижний отдел перепончатой части на месте прободения нижней фасции диафрагмы таза представляет собой самый узкий и наиме­нее растяжимый участок уретры, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не повредить канал. В подслизистом слое перепончатой части мочеиспускательного слоя содержится слой гладких мышечных во­локон. Кроме того, перепончатая часть окружена поперечнополосатыми мышечными пучками произвольного сфинктера (sphincter urethrae exter-nus). Кзади от pars membranacea в толще мочеполовой диафрагмы, над зад­ним концом bulbus penis, располагаются две железки величиной с горошину (glandulae bulbourethrales, s. Cooperi), выводные протоки которых впа­дают в кавернозную часть уретры (рис. 20).

Кавернозная, или губчатая, часть мочеиспускательного канала (pars spongiosa) длиной 14—15 см простирается от мочеполовой диафрагмы до его наружного отверстия. Этот отдел мочеиспускательного канала на всем протяжении проходит внутри кавернозного тела, которое у мочеполовой диафрагмы колбовидно утолщено и носит название луковицы уретры (bulbus urethrae). Часть канала в пределах луковицы уретры несколько расширена; на остальном протяжении диаметр канала равномерный, в го­ловке снова появляется расширение, образующее ладьеобразную ямку (fossa navicularis urethrae).

Рис. 20. Простатическая и пере­пончатая части уретры.

1 — orificium ureteris; 2 — trigonum vesioae; 3 — uvula vesicae; 4 — ut-riculus prostaticus; S — pars prosta-tica urethrae; в — pars membranacea uretlirae; 7 — bulbus urethrae; S — отверстия gland. bulbourethrales (Cowperi).

В некоторых случаях у ладьевидной ямки образуется выступающая кпереди складка слизистой оболочки, заслонка ладьевидной ямки, которая может служить препятствием при катетеризации.

На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением участка, прилегающего к наружному отверстию уретры, в канал открываются мно­гочисленные выводные протоки желез — glandulae urethrales (Littrei).

Мочеиспускательный канал имеет два изгиба. Верхний обращен вогну­тостью к лонному сращению и простирается от внутреннего отверстия урет­ры до места, где уретра подходит под угол лобковых костей (место фик­сации члена). Здесь при переломах костей таза нередко повреждается уретра.

Нижний изгиб уретры лежит в свободной части члена и вогнутостью обращен кзади. Если половой член приблизить к брюшной стенке, как это делается при катетеризации, то оба изгиба превращаются в один общий изгиб, вогнутостью обращенный кзади.

Артерии полового члена подходят из конечной части a. pudenda interna, ветви этой артерии проходят в corpora spongiosa в области ложа луковиц уретры, проникая сюда через мочеполовую диафрагму в виде a. profunda penis.

Кроме того, имеется тыльная артерия полового члена (a. dorsalis penis). Поверхностная артерия кровоснабжает преимущественно оболочки члена, область головки его, а также имеет обильные анастомозы с a. profunda penis и a. bulbi urethrae. Вены мужского полового члена разделяют на глубокие и поверхностные. Поверхностные вены расположены вне фасции полового члена и соединяются в 2—3 ветви, которые впадают в v. saphena magna, а часть из них проникает через lamina cribrosa и впадает непосредственно в бедренную вену. Глубокие вены выходят из пещеристых тел, прободают мочеполовую диафрагму и впадают в plexus venosus vesicalis. Вместе с арте­риями к половому члену подходят вегетативные нервы из plexus hypo-gastricus.

Отток лимфы осуществляется во внутреннюю группу паховых узлов, частично (минуя их) — в наружные подвздошные узлы.

Промежность (perineum) является нижней стенкой таза и представляет собой совокупность тканей, заключенных между нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди), седалищными буграми и крестцово-бугро-выми свищами (с боков), копчиком и крестцом (сзади).

Все это пространство заполнено мышцами и фасциями, которые замы­кают полость таза снизу, пропуская наружу выводные каналы мочеполовой и пищеварительной систем.

Если провести горизонтальную линию (lin. biischiadica), соединяющую оба седалищных бугра, то промежность окажется разделенной на два от­дела; передний — мочеполовой (regio urogenitalis), содержащий части ор­ганов мочеполовой системы, и задний — заднепроходный (regio analis) содержащий дистальный отдел прямой кишки.

Половые органы, располагающиеся кпереди от regio urogenitalis про­межности, относятся к срамной области (regio pudendalis).

Кожа в боковых отделах промежности толще, чем в среднем. В окруж­ности заднего прохода она срастается с мышечными пучками наружного жома прямой кишки и образует радиальные складки. По срединной линии промежности на коже имеется продольный валик — шов промежности (raphe perinei), переходящий в шов мошонки.

Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит m. sphincter ani externus. Волокна этой мышцы кольцеобразно охватывают конец прямой кишки и кпереди от анального отверстия частью теряются в подкожной клетчатке, частью сливаются с волокнами поверхностной поперечной мышцы промежности и луковично-пещеристой мышцы.

В подкожной клетчатке промежности проходят ветви аа. pudenda interna и п. pudendus (a., v., n. perinei), снабжающие кожу переднего от­дела промежности и задних участков мошонки.

Лимфатические сосуды от поверхностных слоев промежности впадают в паховые лимфатические узлы.

Под поверхностными слоями мочеполового отдела промежности лежит собственная фасция, или апоневроз промежности. Фасция покрывает глуб-жележащие три мышцы, которые образуют с каждой стороны прямоуголь­ные треугольники.

Боковую сторону треугольника образует седалищно-пещеристая мышца (m. ischio cavernosus), заднюю — поперечная мышца промежности (m. trans-versus perinei superficialis). По срединной линии она соединяется с мышцей противоположной стороны, с волокнами мышцы наружного сфинктера зад­него прохода и луковично-пещеристой мышцы. Третья мышца, непарная, — луковично-пещеристая (m. bulbo spongiosus) — составляет своим лате­ральным краем внутренние стороны треугольников. В глубоком мышечном слое, как и в поверхностном, проходят ветви a. pudenda interna и п. pudendus.

Рис. 21. Мочеполовая диафрагма таза.

1 — symphysis pubica; 2 — lig. arcuatum pubis; 3 — v. dorsalis penis; 4 — п. и a. dorsalis penis; 5 — Hg. transversum perinei (сверху срезана, чтобы показать положение сосудисто-нервных пучков); в, 11—-m. transversusperinei profundus; 7,12—-fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 8 — fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 9 — urethra и in. sphincter urcthrae (merabranaceae — BNA)-10 — glandula bulbouretliralis (Cowperi).

В переднем своем отделе мочеполовая диафрагма состоит из фиброзной ткани; эта часть ее называется lig. transversum perinei. Между передним краем lig. transversum и lig. arcuatum perinei остается небольшое отверстие для прохождения v. dorsalis penis (рис. 21). В задней большей своей части мочеполовая диафрагма представляет глубокий мышечный слой, покрытый сверху и снизу фасциальными листками. Глубокий слой образуют две мышцы: m. transversus perinei profundus и т. sphincter urethrae membra-naceae, которая кольцеобразно окружает перепончатую часть уретры (рис. 22).

Таким образом, под собственной фасцией промежности лежат пеще­ристые тела члена, пещеристое тело уретры с его луковицей и покрываю­щие их мышцы.

Глубже перечисленных образований располагается нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (diaphragma urogenitale), покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности (m. transversus perinei prof.).

Середина заднего края мочеполовой диафрагмы соединяется с передним концом наружного заднепроходного жома, образуя по средней линии сухо­жильный центр промежности (centrum perinei). К последнему приращены следующие мышцы: спереди — луковично-пещеристая, сзади — наружный заднепроходный жом, со стороны же полости таза приращен конец брю-шинно-промежностного апоневроза (aponeurosis peritoneoperinalis).

Рис. 22. Топография мышц, сосудов и нервов мужской промежности.

1 — scrotum; 2 — nn. scrotales posteriores и rr. scrotales posteriores a. perinealis; 3 — a. perinealis (a. perinei — BNA); 4 — a. penis (BNA); 5 — r. perinealis n. cutanei feraoris posterioris; S — n. peri-nei; 7 — nn. rectales iiiferiores и одноименная артерия; S — a. pudenda interna и п. pudendus (на правой половине промежности место деления п. pudendus на ветви скрыто краем большой яго­дичной мыщцы); 9 — m. gluteus maximus; 10— Hg. anococygeum; 11— т. levator ani; 12 — т. sphincter ani externus; 13 — Hg. sacrotuberale; 14 — m. obturatorius interims; 15 — ra. transversus perinei superficialis; 16 — tuber ischiadicura; 17 — m. transversus perinei profundus; 18 — m. ischiocavernosus; 19 — приводящие мышцы бедра; 20 — т. bulbocavernosus.

Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обиль­ный слой жировой клетчатки, выполняющий седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis). Стенки этой ямки латерально образует внут­ренняя запирательная мышца с ее фасцией, медиально — m. levator ani и его фасция.

Под покровом промежности седалищно-прямокишечную ямку ограни­чивает сзади нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи — седа­лищный бугор, изнутри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочеполовой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности.

Глубже мочеполовой диафрагмы, между нею и m. levator ani, нахо­дится продолжение fossa ischiorectalis в виде неглубокого ее кармана.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожножирового слоя. В ней проходят vasa rectalia infer, и одноимен­ные нервы, снабжающие кожу в области заднего прохода и наружный жом его.

По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит со­судисто-нервный пучок, состоящий из vasa pudenda interna и п. pudendus, которые проникают сюда из ягодичной области через малое седалищное отверстие. Сосуды и нервы заключены в фасцию, которая покрывает внут­реннюю запирательную мышцу.

Литература

А г а р к о в Г. Б. Нервный аппарат надпочечных желез. М., 1964.

В о л к о в М. М., ДелицинС. Н. Патогенез подвижной почки. СПБ, 1897.

Делицин С. Н. Русская хирургия. Раздел 38. СПБ, 1902.

Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатиеческой системы. Л., 1952.

Ибатуллин И. А. Артериальная система надпочечников. Дисс. канд. М., 1965.

Лебедев А. М. Урология, 1959, 1.

Л у б о ц к и й Д. Н. Основы типографической анатомии. М., 1953.

Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н., Бомаш Ю. М. Курс оперативной

хирургии и топографической анатомии. М., 1963.

Пржевальский Б. Г. К топографической анатомии Spatium retroperitoneale.

Харьков, 1910.

П ы т е ль А. Я. Лоханочно-почечные рефлексы и их клиническое значение. М., 1959. П ы т е л ь Ю. А. Урология, 1956, 3, 50. Рихтер Г. А. Хирургическая анатомия почек, мочевых путей и полодых органов.

Главы I, II, III; в кн.: Руководство по хирургии. Под ред. Б. В. Петровского.

Т. IX. М., 1959.

Р о з е Ф. Ю. Новый биологический метод фиксации блуждающей почки. Харьков, 1936. Старков А. В. Хирургия, 1905, 1. С т р о м б е р г Г. Г. Анатомические исследования забрюшинной клетчатки и нагпои-

тельных процессов в ней. Дисс. СПБ, 1909.

УтковаВ. П. О направлениях и слияниях токов лимфы из печени, почек и брыже­ечных узлов. Материалы к анатомии лимфатической системы внутренних органов.Под. ред. Д. А. Жданова. Л., 1952.

Babies A. u. Renyi-VamosF. Das Lymphgef asssystem der Niere und seine Bedeu-tung in der Nierenpathologie und Chirurgie. Budapest, 1957.

HafferlA. Lehrbuch der Topographischen Anatomie. Heidelberg, 1957.

Pernkopf's Atlas of topographical and applied human anatomy. Edit. H. Ferner. Phila­delphia, 1964.

Renyi-Vamos F. Das Lymphgefasssystem der Harnblase. Acta Chir. Hung., I960, 1, 1, 33.

Schneider W. Ztschr. Anat. Entwicklungs., 1938, 109, 2, 187.

T h о г е k Ph. Anatomy of Surgery. Philadelphia, 1962.

T r e v e s R. Applied Surgery Anatomy. London, 1961, 14-H ed.

Vecchi O. Anat. Anzeiger, 1910, 36, 149.

Глава третья

Физиология почек

Почка — весьма сложный орган как в анатомическом, так и в функциональ­ном отношении. Ее нельзя рассматривать только как орган, выделяющий из организма вредные продукты. Почка — орган гомеостаза, выполняющий различные функции, направленные на обеспечение нормальной жизне­деятельности организма.

Выведение чужеродных веществ и нелетучих продуктов метаболизма, сохранение кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного ба­ланса, поддержание осмотического давления в организме, а также синтез некоторых продуктов и секреция веществ, влияющих на сосудистый тонус, эритропоэз, свертывающую систему крови, —- все это заставляет рассматри­вать почку как один из важных защитных органов.

В настоящее время общепризнано, что мочеобразование является лишь следствием и суммарным итогом многогранных функций почки, обеспечи­вающих постоянство внутренней среды организма.

Выделительная функция почки состоит из 5 функциональных компо­нентов: фильтрации, проксимальной реабсорбции (обязательной), дисталь-ной реабсорбции (факультативной), осмотического концентрирования мочи и форникальной реабсорбции.

Функция почечных клубочков

Одним из основных процессов мочеобразования является клубочковая фильтрация, вследствие которой из плазмы крови образуется первичная, или провизорная, моча — ультрафильтрат. Клубочковая ультрафильтра­ция осуществляется за счет разности давления в капиллярах клубочков (гидростатическое давление), с одной стороны, и онкотическим давлением плазмы и капсулярным давлением —- с другой. Для осуществления клубоч-ковой ультрафильтрации необходимо, чтобы внутрикапиллярное — гидро­статическое —- давление превышало онкотическое и капсулярное давление. Разность давлений, обеспечивающая ультрафильтрацию, носит название фильтрационного давления.

Гидростатическое давление в капиллярах клубочков у человека ко­леблется в пределах 40—75 мм рт. ст. Онкотическое давление плазмы крови приблизительно равно 28—-32 мм рт. ст. и зависит от количества и качества белков плазмы и от соотношения их фракций. Преобладание грубодисперс-ных белков ведет к снижению онкотического давления плазмы и наоборот. Капсулярное давление у человека равно 5—10 мм рт. ст.

Белки крови стремятся удержать воду, оказывая противоположное действие гидростатическому давлению, которое, наоборот, стремится вы­теснить воду, усилить фильтрацию. Благодаря разности этих сил с учетом капсулярного давления осуществляется ультрафильтрация.

Фильтрационное давление обычно равно 40—35 мм рт. ст. Объем ультра­фильтрата зависит от величины фильтрационного давления: чем оно выше, тем быстрее и в больших количествах образуется первичная моча. В ди-стальных сегментах клубочка происходит уравновешивание противодей­ствующих сил гидростатического давления и онкотического и капсулярного давления; вследствие этого процесс ультрафильтрации прекращается.

Через сосуды почки человека в минуту проходит около 1200 мл крови и 600 мл плазмы. Одна пятая часть плазмы, т. е. 120 мл ее, фильтруется в 1 минуту (7000 мл в час, 150—200 л в сутки), превращаясь в первичную мочу, которая является исходным продуктом для образования окончатель­ной мочи.

Процесс ультрафильтрации осуществляется при определенном фильтра­ционном давлении. Мнение Lassen и Husfeldt (1934) о том, что при систо­лическом давлении 70 мм рт. ст. невозможен процесс фильтрации, является неубедительным и требует дальнейшего разрешения. Процесс фильтрации зависит не только от величины артериального давления, но и от фильтра­ционного, т. е. от разницы гидростатического давления и онкотического и капсулярного давления. Если при снижении гидростатического давления будет снижено и онкотическое давление, то процесс ультрафильтрации сохранится, ибо фильтрационное давление будет достаточным. Magnus (1900) при массивном введении в кровяное русло физиологического рас­твора, вызывающего резкое падение онкотического давления, наблюдал выделение мочи, если артериальное давление было не ниже 18 мм рт. ст. Своеобразное строение кровеносной системы почки, особенно ее клу­бочков, позволяет при низких цифрах систолического давления под держивать высокий тонус в гломерулярных капиллярах, создавая тем самым высокое гидростатическое давление и обеспечивая процесс фильтра­ции (рис. 23).

Рас. 23. Схема почечного клубочка (Bargmann).

1 — гтарапортальная группа клеток; 2 — боуменова капсула; 3 — macula densa; 4 — эпителий канальца.

Анурия, возникающая при низких цифрах артериального давления, еще не указывает на прекращение фильтрации, так как процесс мочеобразования при этом может сохраниться. В таких случаях наряду с фильтра­цией в канальцевой системе и в форникальном аппарате почки имеет место резко повышенная реабсорбция. Прекращение фильтрации наблюдается лишь в тех случаях, когда противодействующие силы в клубочках уравно­вешены. Наряду с процессом фильтрации в клубочках может иметь место и диффузия, зависящая не только от гидростатического давления, но и от свойств молекул. Как показали исследования Pappenheimer (1953), Chinard (1952), Govaerts и Lambert (1953), процесс диффузии в 3,3 раза интенсив­нее, нежели процесс фильтрации. Все это показывает, что процесс образо­вания первичной мочи не так прост, как предполагалось ранее.

Возможность реабсорбции мочи форникальным аппаратом почки за­ставляет усомниться в заключении Henderson (1905) и Winton (1931) о том, что повышенное давление в мочеточнике выше 20 мм рт. ст. прекращает фильтрацию. Согласно последним данным, давление в мочеточнике при нормальной его уродинамике колеблется в пределах 20—50 мм рт. ст., а при возникновении значительного повышения внутрилоханочного и вну-тримочеточникового давления мочеобразование еще длительное время про­должается, но с последующей реабсорбцией мочи канальцевой системой и особенно форникальным аппаратом. Это доказано многочисленными кли­ническими наблюдениями над больными с окклюзией верхних мочевых путей, когда имеет место очень высокое давление (до 100—120 мм рт. ст.) в мочеточнике и лоханочно-чашечной системе. Производимая у таких боль­ных экскреторная урография указывает на отсутствие контрастного ве­щества в чашечно-лоханочной системе, а следовательно, и мочи, однако при этом тень почки бывает очень отчетливой; происходит это вследствие скопления в нефронах контрастного вещества и в то же время свидетель­ствует о продолжающихся фильтрационной и секреторной функциях. Функциональная способность такой так называемой „немой" почки под­тверждается и данными изотопной ренографии, указывающей на вполне удовлетворительную функцию при повышенном давлении в верхних моче­вых путях, обусловленном их окклюзией.

Наряду с указанными факторами, влияющими на клубочковую филь­трацию, особое значение имеет степень проницаемости капилляров клубоч­ков. Стенка капилляров клубочков не является простым фильтром, а пред­ставляет собой сложную протоплазматичеекую мембрану, проницаемость которой зависит от происходящих процессов в самих клетках эндотелия и от состояния физико-химических реакций в окружающей среде. Дока­зано, что проницаемость капилляров зависит от степени обеспечения тка­ней кислородом (Landis, 1934—1937), изменения концентрации водород­ных ионов (П. Н. Николаев, 1932—1934; Landis, 1937), от состояния самих клеток эндотелия.

При активном состоянии клеток проницаемость мембраны увеличива­ется, а если клетки находятся в состоянии покоя, то проницаемость ее зна­чительно снижается (Petersen и Jaffe, 1924). Помимо этого, имеются ука­зания на то, что эндотелий капилляров клубочков значительно легче про­ницаем для воды, нежели другие клеточные мембраны. Таким образом, процесс ультрафильтрации зависит не только от величины фильтрацион­ного давления, но и от степени проницаемости эндотелия клубочков.

Степень клубочковой фильтрации зависит также, как указывалось прямой зависимости от реабсорбции воды в канальцах. При повышенной реабсорбции давление в канальцах падает, а соответственно с этим снижа­ется и капсулярное давление, в результате чего возрастает фильтрационное давление. Иначе говоря, фильтрация и реабсорбция находятся в тесной функциональной взаимосвязи.

Ультрафильтрация не является секреторным процессом. Это доказыва­ется тем, что при увеличении диуреза, связанного с ультрафильтрацией {при увеличении артериального давления или введении в ток крови фи­зиологического раствора), не происходит повышенного расхода кислорода почкой, какой имеет место при всех видах секреторной деятельности, свя­занной с усилением окислительных процессов.

Образующийся ультрафильтрат по своему составу близок к составу плазмы крови, с той лишь разницей, что в нем отсутствуют липоиды, а белки находятся в очень незначительном количестве. Все низкомолекуляр­ные соединения, как натрий, калий, хлориды, фосфаты, глюкоза, креати-нин, мочевина, мочевая кислота и др., содержатся в первичной моче в тех же количествах, что и в плазме; рН, электропроводность провизорной мочи и плазмы одинаковы. Однако, согласно закону Джиббса—Доннана, часть положительно заряженных ионов удерживается от диффузии белками плазмы.

В процессе клубочковой фильтрации некоторые белки могут проникать в капсулярное пространство. Установлено, что процесс фильтрации белков зависит от их молекулярного веса, величины, структуры молекул, их за­ряда и состояния гидрофильности. Через клубочковую мембрану в норме могут проникать вещества с молекулярным весом ниже 70 000. Гемогло­бин, белковое тело Бене-Джонса, альбумины близки к этой цифре и по­этому при гемолизе в моче появляется гемоглобин. В то же время глобу­лины, имеющие молекулярный вес 165 000, не проникают через клубочко-вый фильтр. Правда, в последнее время имеются указания на то, что высоко­молекулярные белки могут распадаться в растворе на соединения с мень­шим молекулярным весом и становиться проницаемыми для клубочкового фильтра. Через клубочковый фильтр проникают также чужеродные белки, какие в дальнейшем не реабсорбируются и выделяются с окончательной мочой. Поэтому не каждую протеинурию следует рассматривать как ре­зультат болезненного процесса в почке; в ряде случаев это есть одно из проявлений защитной функции организма, направленной на выведение чу­жеродных белков. Обычно в 100 мл ультрафильтрата содержится около 30 мг белка, а в течение суток фильтруется около 50 г (А. Г. Гинецинский, 1956), который затем почти полностью реабсорбируется.

Из всех имеющихся в почке клубочков в обычных условиях лишь от 50 до 85% находятся в активном состоянии.

При соответствующих процессах в организме, связанных с нарушением водно-электролитного баланса, изменением рН, введением вазопрессорных веществ, изменяется количество „активных" клубочков. Так, например, вдыхание СО₂, раздражение чревного нерва ведет к снижению числа „ак­тивных" клубочков до 5%. Введение же кофеина заставляет функциониро­вать почти все клубочки.

Наличие артерио-венозных анастомозов в почке позволяет в зависи­мости от потребностей организма включать в систему мочеобразования не­обходимое число клубочков. Кроме этого, артерио-венозные анастомозы позволяют регулировать распределение крови, что обеспечивает баланс внеклеточной жидкости.

В юкстамедулярной зоне почки располагаются внеклубочковые арте­рио-венозные анастомозы. Этим путем кровь непосредственно поступает в дугообразные вены. Внеклубочковые артерио-венозные анастомозы благодаря богатой иннервации и наличию клапанного аппарата в междоль-ковых артериях могут при определенных условиях брать на себя роль окольных путей внеклубочкового почечного кровообращения. Это является своеобразным регуляторным механизмом почечной гемодинамики. В нор­мальных условиях около 85—90% циркулирующей, крови протекает через клубочки и лишь 10—15% через артерио-венозные анастомозы.

Юкстамедулярные клубочки (15% всех клубочков почки) принципи­ально отличаются от кортикальных клубочков не только местом располо­жения, но степенью и характером кровоснабжения. Юкстамедулярные нефроны имеют очень длинную петлю Генле, которая опускается вплоть до почечных сосочков. Эти длинные петли Генле сопровождаются vasa recta, калибр которых лишь немного меньше калибра эфферентных арте-риол. Сами же эфферентные артериолы юкстамедулярных клубочков в от­личие от кортикальных имеют такой же диаметр, как и афферентные. При определенных условиях, особенно при почечной ишемии, vasa recta могут служить запасным обходным анастомозом (Trueta и др., 1947). Некоторые исследователи (Smith, 1956) отрицают роль юкстамедулярных клубочков в окольном кровообращении, однако не приводят сколько-нибудь убеди­тельных данных.

Таким образом, процесс клубочковой фильтрации обеспечивается сле­дующими факторами.

I. Гидростатическим давлением, которое зависит от артериального дав­ления, тонуса афферентных и эфферентных артериол, количества „актив­ных" клубочков и функционирующих артерио-венозных анастомозов, а также от состояния сосудистой стенки и изменения просвета внутриорган-ных артериол и вен.

II. Онкотическим давлением плазмы крови, зависящим от количества и качества общего белка в крови и от соотношения белковых фракций.

III. Внутрикапсулярным давлением, на величину которого оказывает большое влияние внутриканальцевое давление, которое, в свою очередь, зависит от проходимости почечных канальцев и верхних мочевых путей, от степени реабсорбции воды в канальцах и форникальном аппарате почки, от состояния эластичности почечной паренхимы, а также от лимфо- и кровообращения в почке и давления со стороны собственной фиброзной капсулы.

IV. Проницаемостью клубочковой мембраны, которая зависит от окси-генации тканей, рН крови, тканевой жидкости и активности клеток эндо­телия, а также от величины фильтруемой поверхности. Последняя связана с количеством функционирующих клубочков, числом открытых капилляр­ных петель в них и степенью расширения капилляров (И. И. Зарецкий, 1963), а также, как правило, от окольного кровообращения по артерио-венозным анастомозам.

В образовании первичной мочи большую роль играет диффузия — про­цесс значительно интенсивнее фильтрации и зависящий не только от гидро­статического давления, но и от свойств молекул плазмы.

Функция почечных канальцев

Ультрафильтрат, образующийся из плазмы крови, претерпевает значитель­ные изменения как в количественном, так и в качественном составе и резко отличается от пузырной мочи.

Сложный процесс образования окончательной мочи складывается из активной канальцевой реабсорбции, простой диффузии, канальцевой экс­креции, а также из канальцевой секреции.

Рис. 24. Схема нефрона.

Все активные процессы в канальцах регулируются нервной и гумораль­ной системами и в зависимости от потребностей организма могут во многом изменяться, следствием чего и является окончательная моча (рис. 24).

КАНАЛЬЦЕВАЯ РЕАБСОРЦИЯ

Среди множества функций почки одной из ведущих следует считать водо-выделительную. Она сводится не столько к выделению воды, сколько к сбе­режению ее в организме в необходимых для него количествах. Поэтому, употребляя более принятый термин „водовыделительная функция", сле­дует иметь в виду и водосохраняющую.

Водовыделительная функция почки обеспечивает постоянство водного баланса организма, взаимоотношение вне- и внутриклеточной жидкости, стабильность ее осмотического давления за счет регулирования объема мочи и содержания в ней растворенных веществ.

Водовыделительная функция почки складывается из 5 основных ком­понентов: клубочковой фильтрации, проксимальной (обязательной) реабсорбции, дистальной (факультативной) реабсорбции, осмотического кон­центрирования мочи и форникальной реабсорбции.

Почка человека обладает способностью концентрировать мочу, тем самым создавать раствор с более высоким осмотическим давлением, нежели осмотическое давление плазмы крови. Эта способность почечной функции находит свое объяснение в том, что вода в больших количествах реабсорби-руется, нежели натрий, хлориды и другие осмотические активные вещества. Иначе говоря, в клубочковом фильтрате содержатся осмотически актив­ные вещества, которые вообще не реабсорбируются или реабсорбируются только частично. Они-то и определяют величину осмотического давления в канальцах и противодействуют всасыванию воды. На процесс концентра­ции провизорной мочи воздействуют две силы взаимно противоположного действия. Одна направлена на усиление реабсорбции, другая же оказывает обратное действие. От разности этих осмотических сил и зависит реабсорб-ция воды. У человека реабсорбция воды возможна при сопротивлении, оказываемом осмотическим давлением не выше 25 атм. (Cushny, 1917).

В проксимальном отделе канальцевого аппарата ⁵/е—⁷/в воды ультра­фильтрата всасывается обратно в кровь. Этот процесс носит название обя­зательной (принудительной) реабсорбции, так как вода обязательно следует за активно реабсорбируемыми веществами, т.е. за натрием, глюкозой, фос­фатами, хлоридами, бикарбонатами и т. п. Натрий — основной катион ультрафильтрата — на 90% определяет осмотическое давление в прокси­мальном отделе нефрона (10% за счет мочевины). Активно реабсорбируясь клетками эпителия канальцев, создавая определенный уровень осмотиче­ского давления, натрий тем самым определяет степень всасывания воды в проксимальном отделе канальцев. Иначе говоря, вода пассивно диффун­дирует за активно реабсорбируемыми веществами.

Гидростатическое давление между канальцами и интерстициальной тканью, низкое, равно нескольким сантиметрам водяного столба и поэтому играет небольшую роль в процессах реабсорбции.

В последнее время значительная часть в реабсорбции отводится онко-тическому давлению плазмы в постклубочковых капиллярах, величина ко­торого зависит от величины фильтрации. Чем выше фильтрация, тем боль­ше концентрация плазмы в постклубочковых капиллярах и тем выше онко-тическое давление. Соответственно этому за счет возникающего градиента усиливается реабсорбция и тем самым за счет воды выравнивается, снижа­ется онкотическое давление в околоканальцевых постклубочковых капил­лярах (Vogeln Heym, 1955; Vander, Malvin, Wilden и Sullivan, 1958). Таким образом, чем больше фильтрация, тем больше и реабсорбция.

В процессе обязательной реабсорбции диффундирует ⁵/в—^?/в воды ультра­фильтрата и лишь ⁱ/e—Vs ее часть поступает в следующие отделы не­фрона. У человека при величине фильтрации 120 мл в минуту только 17 мл, максимально 20 мл, в 1 минуту будет проходить в дистальные отделы ка­нальцевого аппарата, в петлю Генле.

Петля Генле — это не пассивная часть нефрона, как это представлялось раньше, а один из активно функционирующих его отделов, определяющих концентрационную функцию почки. Еще Peter (1909) обратил внимание на то, что чем длиннее петля Генле у животного, тем более концентрирован­ную мочу оно может продуцировать. В дальнейшем была выдвинута теория Wirz (1952, 1956), которая рассматривает петлю Генле как поворотно-противоточную множительную систему. Принцип поворотно-противоточ-ной множительной системы заключается в том, что два потока движутся в противоположных направлениях, осуществляя двусторонний обмен через интерстициальную ткань. Нисходящее узкое колено петли Генле проходимо для воды и для натрия. Восходящее же колено непроницаемо для воды и проницаемо для натрия. По мере проникновения натрия из восходящей петли Генле растет осмотическое давление в интерстиции и падает концент­рация мочи в восходящем колене, так как оно непроницаемо для воды. В нисходящей части петли Генле по мере роста осмотического давления в интерстиции происходит обмен натрия и воды. Вода проникает в межу­точную ткань, а натрий из нее переходит в просвет нисходящей части петли. Благодаря этому устанавливается осмотическое равновесие между интер-стицием и нисходящим коленом петли Генле. В то же время возникает гра­диент, равный 200 мосм/л, между нисходящей и восходящей частями петли

Генле в одной плоскости. Он и является движущей силой концентрирующего механизма нефрона (рис. 25, 26).

Рис. 25. Осмотическое давление мочи в различных отделах нефрона (G-ott-schalk, Mylle).