Язвенная болезнь
.pdfЯзвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболеваине, характеризующееся образованием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.
Классификация
По этиологии и патогенезу
I. Язвенная болезнь желудка и ДПК (первичная язвенная болезнь):
a) H. pylori - ассоциированная форма язвенной болезни;
б) Н. pylori - независимая форма язвенной болезни.
2. Симптоматические гастродуоденальные язвы (стрессовые; эндокринные; дисциркуляторно-гипоксические; медикаментозные; вторичные, например «гепатогенные» и др.).
По локализации
1.Желудочная язва.
2.Дуоденальная язва.
3.Сочетанные язвы (двойная локализация, множественные язвы).
По стадиям и фазам
1.Активная стадия: фазы - острая, подострая, неполной клинической ремиссии.
2.Неактивная стадия: фаза полной клинико-анатомической ремиссии.
По тяжести течения
1.Легкого.
2.Среднетяжелого.
3.Тяжелого.
Этиология
Язвенная болезнь - заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту Helicobacter pylori, приему НПВП, глюкокортикостероидов.
Патогенез язвенной болезни
Определяющее звено патогенеза - дисбаланс между факторами агрессии и защиты
Факторы агрессии:
•Соляная кислота
•Пепсин
•Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка
•Дуоденогастральный рефлюкс
Факторы защиты:
•желудочное слизеобразование
•адекватная продукция бикарбонатов
•Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка
•активная регенерация поверхностного эпителия слизистой оболочки
•достаточное кровоснабжение слизистой
•нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки
•иммунная защита
1)Клиника:
При обострении вне зависимости от еѐ клинического варианта, выражены следующие синдромы:
1.Болевой синдром
2.Диспепсический синдром (тошнота, изжога, отрыжка, рвота, тяжесть после еды)
3.Синдром функциональных нарушений (головная боль, эмоциональная лабильность, нарушение сна, астено-невротический синдром, вегетативные расстройства)
4.Синдром локальных изменений
2) Болевой синдром
Причины болевого абдоминального синдрома :
1.Усиление моторной деятельности желудка
2.Повышение внутрижелудочного давления и растяжение стенки органа, возникающие в ответ на раздражение язвенной поверхности соляной кислотой (висцеральная боль).
Локализация боли
-в верхней половине живота, в эпигастральной области
-между мечевидным отростком и пупком, несколько левее средней линии
Отличительные особенности:
1.Периодичность (чередование периодов обострения и ремиссии)
2.Ритмичность (связь боль с приемом пищи)
3.Сезонность (обострение весной и осенью)
4.Исчезновение болей после приема пищи, медикаментов ( антацидов, холинолитиков), после рвоты
3)Диагностика
Данные анамнеза (прием лекарственных препаратов);
Данные объективного осмотра;
Обязательные лабораторные методы:
-ОАК, биохмический показатели, группа , резус-фактор
-ОАМ, общий анализ кала, исследование кала на скрытую кровь
-Фракционное исследование желудочной секреции
Обязательные инструментальные обследование:
-ФГДС с биопсией (4-6 биоптатов со дна и краев язвы)!!!!
-УЗИ печени, поджелудочной железы, ж/п
Дополнительные лабораторные методы
1.определение инфицированности Helicobacter pylory: эндоскопический уреазный тест, морфологический метод, иммуноферментный или дыхательный тест Дополнительные инструментальные методы:
1.Рентгенологическое исследование
2.Внутрижелудочная рН-метрия
3.Эндоскопическая ультрасонография
4.Компьютерная томография
ФГДС
Позволяет:
1.Подтвердить диагноз
2.Уточнить характер изъязвления с помощью биопсии
3.Оценить анатомические изменения желудка ( стеноз привратника)
4.Выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ
Консервативное лечения:
Основные этапы:
1. Лечение в фазе обострения заболевания.
Цель – купирование клинических проявлений, улучшение или нормализация качества жизни, заживление язвы.
1.Период реабилитации – до полного устранения структурнофункциональных нарушений гастродуоденальной зоны
2.Профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов и обострений и диспансерное наблюдение
Диета
-Оптимальное количество белка – 120-125 г
-Не рекомендуется употреблять острые блюда, маринованные и копченые продукты
-Прием пищи 5-6 раз в день
В период ремиссии больших ограничений в диете нет, но рекомендуется сохранять частый прием пищи.
Медикаментозная терапия
-антибактериальные препараты;
-препараты висмута
Эрадикационная терапия !
1.Первой линии (тройная терапия) (7-14 дней)
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день
+кларитромицин 500 мг 2 р в день
+амоксициллин 1000 мг 2 р в день
или метронидазол (трихопол) 500 мг 2 р в день
2.Второй линии (четвертная терапия) (не менее 7 дней) ИПП в стандартной дозе 2 раза в день
+Де-Нол 120 мг 4 р в день
+метронидазол 500 мг 3 р в день
+тетрациклин 500 мг 4 р в день
3. Терапия «третьей линии» - после неэффективной терапии второй линии; лечение должно основываться на тестах чувствительности к антибиотикам
ПРАВИЛА АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ 1.Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует
2.Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения
3.Если одна, а затем другая схемы лечения не приводят к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Нр ко всему спектру используемых антибиотиков
4.Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции
5.При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения
2)Осложнения
1.Желудочно-кишечное кровотечение
2.Прободение (перфорация)- прорыв язвы в брюшную полость
3.Пенетрация – прорыв в соседние органы или ткани
4.Малигнизация
5.Стенозирование
3) Профилактика
•1.Успешная эрадикация снижает риск рецидива. Для профилактики обострений 2 вида терапии:
-1.Непрерывная-постоянно в половинной дозе ингибиторы протонной помпы или Н-2гистаминоблокаторы
-2. «По требованию» 2-3 дня при первом появлении симптомов, а затем в половинной дозе 2 недели –ингибиторы протонной помпы или Н- 2гистаминоблокаторы. Если симптомы не исчезают –ФГДС и т.д.