Принципы рациональной антибактериальной терапии

Антибиотики

• Самая большая группа ЛС, зарегистрированных в фармакопее

• В РФ используется более 30 групп АБ, а число препаратов (без учета дженериков) превышает 200

• Реально в клинической практике 110 антибактериальных препаратов + 14 антимикотиков

Актуальность проблемы антибиотикотерапии:

• Необоснованное назначение АБ (вирусная инфекция, самолечение); каждый пятый фармацевт в Испании продает АБ без назначения врача (2018г); в США – в 30% случаев АБ назначаются без показаний (2018г); каждый 4-ый житель США либо применял АБ без назначения врача, либо намерен их использовать.

• Применение АБ увеличивает в последующем риск развития СД 2 типа; риск развития СД у пациентов, у которых интенсивно использовались АБ повышается на 53% (более 5 курсов за 10 лет).Приём АБ –фактор риска увеличения ИМТ у детей (JAMA , 2014 г)

• Нерациональный выбор АБ – каждый второй случай ВП -это пневмококковая инфекция( в амбулаторной практике – назначение ципрофлоксацина, макролидов). В Москве 42% штаммов пневмококка резистентны к макролидам.

Проблема резистентности к АБ:

• Микроорганизмы быстро адаптируются к воздействию АБ, особенно при их нерациональном использовании, возникают новые механизмы устойчивости бактерий

• В Европе ежегодно регистрируется до 400 тыс. МЛУ к АБ и антисептикам;

• Только в 2013 г. 23 тыс. пациентов умерли от бактериальных инфекций, устойчивых к АБ;

• 7 апреля 2014г.- ВОЗ объявила о глобальной проблеме антибиотикорезистентности (АБР);

• Ноябрь 2015 г.-глобальная кампания под девизом”Антибиотики: используйте осторожно!” ( Всемирная неделя правильного использования антибиотиков);

• 2016 г. создана Глобальная система по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам (GLASS)

• За всю историю Генеральной ассамблеи ООН – только 4 вопроса выносились на обсуждение в качестве основных медицинских проблем: ВИЧ/ СПИД, лихорадка Эбола, неинфнкционные заболевания, антибиотикорезистентность.

Основные причины способствующие росту резистентности к АБ:

• Применение АМП не по показаниям (ОРВИ и др.);

• Возможность применения АМП без рецепта;

• Фактор риска АБ – резистентности: любое назначение АБ, по любому поводу в течение последних 90 дней.

• Псевдогенерики - препараты с субоптимальной эффективностью;

• Несоблюдение пациентами режима приема АМП;

• Прием АМП с истекшим сроком годности (запасы в аптечке)

• Активное использование АБ в сельском хозяйстве в виде кормовой добавки, для ускорения роста животных;

• Попадание АБ из фармацевтических производств в сточные воды из-за их некачественной очистки;

• Применение АБ в невысоких концентрациях в косметологии (средства для ухода за кожей);

• Избыточное использование того или иного антибиотика неизбежно приводит к росту микробной устойчивости к нему или к целому классу АМП;

Актуальность проблемы антибиотикотерапии:

3 группы АБ:

1. «Доступ» - АБ для широкого использования (амоксициллин);

2. «Наблюдение» - для лечения небольшого перечня инфекций (ципрофлоксацин – использование должно быть максимально сокращено);

3. «Резерв» - колистин, некоторые ЦС – средства «последней» инстанции, при множественной R.

Принципы рациональной антибактериальной терапии

1. Необходимость назначения антибиотика вообще (признаки бактериальной инфекции – лейкоцитоз, нейтрофилез, токсическая зернистость НФ , прокальцитонин > 0,5 нг/ мл, СРБ > 40 мг/ л)

• Пневмония → Абсолютное показание к назначению АБ

• Обострение ХОБЛ → АБ? → Критерии Anthonisen – I тип

2. Принцип этиотропного назначения АБ –при назначении первоначальной эмпирической АБ терапии необходимо учитывать следующие факторы:

1) Предполагаемый круг возбудителей (S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, M. catarrhalis)

2) Местные особенности антибиотикорезистентности (микробный пейзаж)

3) Переносимость и токсичность антибиотиков для конкретного больного.

3. Своевременное назначение АБ

• Отсроченная антибактериальная терапия при пневмониях (назначение АБ в течение 1-го часа – выживаемость 90%, через 4-5 часов – выживаемость 50%, через 9-10 часов -смертность 90%). При острых инфекционных процессах АБ должны назначаться немедленно при постановке диагноз

4. Эффективность стартовой антибактериальной терапии оказывает непосредственное влияние на летальность госпитализированных пациентов.

• В случае неадекватной стартовой терапии последующая смена антибиотиков часто не приводит к снижению летальности. То есть патологические изменения, возникающие на фоне неэффективной антибактериальной терапии оказываются НЕОБРАТИМЫМИ.

5. Эскалационная терапия (при нетяжелом течении инфекции) → Терапия наращивания

6. Деэскалационная терапия (при тяжелом течении инфекции, отделение ОРИТ) → это эмпирическое применение эффективных режимов антибактериальной терапии, которое позволяет избежать случаев гибели пациента от инфекционных осложнений, что предусматривает назначение антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении всех возможных возбудителей (ПРИМЕРЫ: 1. Карбапенемы + ванкомицин + эритромицин в/в; 2. Левофлоксацин (таваник) + цефоперазон + метронидазол)

7. Выбор оптимальной суточной дозы – в большинстве случаев используются средние терапевтические дозы

• Исключения – максимально высокие дозы: сепсис, ИЭ, стафилококковая пневмония, легионеллезная пневмония и др.

8. Учет спектра действия АБ:

• Г(+) и Г(-) кокки (узкого спектра действия): Бензилпенициллины, Оксациллин, ЦС-1поколения, Макролиды, Ванкомицин, Линкомицин, Фузидин.

• Г(+) и Г(-) кокки и Г(-) энтеробактерии (широкого спектра действия): Левомицетин, Тетрациклины, Аминогликозиды, Рифампицин, Ампициллин, Амоксициллин, ЦС 2,4 поколения, Фторхинолоны, Карбапенемы.

• Гр - энтеробактерии: Хинолоны, ЦС 3 поколения, Полимиксины, Монобактамы

9. Оценка эффективности АБ-терапии

• У молодых и людей среднего возраста через 48 часов

• У пожилых и/или с тяжелой сопутствующей патологией через 72 часа

• Оценивается общее состояние, температура, количество лейкоцитов

• Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, хрипы>7 дней, R-признаки инфильтрации недели

• АБ терапия должна быть необходимо длительной, но по возможности короткой.

• Пневмококк – отмена на 3-4 день нормальной температуры

• Гр -, стафилококк - 10-14 дней

• Легионелла – 21 день

• Микоплазма, хламидия – 14 дней

• Нозокомиальная пневмония – вопрос решается индивидуально

• Определение прокальцитонина позволяет сократить длительность АБ терапии на 52-70% (1 гр. – АБ 13 дней, 2 гр. – АБ 6 дней)

10. Прогнозирование и распознавание возможных осложнений АБ терапии:

• Дисбактериоз и суперинфекция (АБ ассоциированная диарея)

• Аллергические реакции

• Токсические реакции

11. Показания к комбинированной АБ терапии:

• Тяжелый процесс неясной этиологии

• Смешанная бактериальная инфекция

• Усиление эффекта за счет синергизма

• Воздействие на малочувствительные возбудители

12. Общепризнанные сферы профилактического использования АБ

• Профилактика рецидивов ревматизма

• Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях

• Предоперационная АБ профилактика в хирургии – 1-2 дозы до начала операции

• Профилактика ИЭ (группа высокого риска: протезы клапанов, протезы сосудов, инфекционный эндокардит в анамнезе, синие ВПС)

Ошибки:

• Смена АБ при наличии эффекта (исключение АГ)

• Продолжение АБ терапии при отсутствии эффекта

• АБ терапия до «победного конца»

• Профилактическое назначение АБ при остром бронхите, ОРВИ (показано только при муковисцидозе)

Предполагаемый круг возбудителей при ВБ пневмонии:

Нетяжелое течение:

• S. pneumoniae – 50-70%

• Атипичные м/о 30-35% (M. pneumoniae – чаще до 35 лет, увеличивается в пожилом возрасте);

• Ch. pneumoniae – во всех возрастных группах H. influenzae (ХОБЛ)

Тяжелое течение:

• S. pneumoniae - 50-70% (1-3 серотип)

• S. aureus – (эпидемия гриппа)

• Гр - энтеробактерии

• Легионелла (вторая после пневмококка причина госпитализации в ОРИТ)

Факторы риска антибиотикорезистентных S. pneumonia:

• Возраст менее 2 лет или более 65 лет;

• Терапия β-лактамами в течение последних 3 месяцев;

• Повторные курсы лечения β-лактамами, макролидами или фторхиналонами;

• Наличие тяжелых соматических заболеваний;

• Алкоголизм;

• Иммунодефицитные заболевания/состояния (включая терапию системными глюкокортикоидами);

• Контакт с детьми, посещающими детские сады.

Проблема аллергии на антибиотики

• Не существует аллергии на антибиотики вообще, так как имеется 20 различных по структуре классов антимикробных препаратов

• Антибиотики не следует назначать совместно с антигистаминными препаратами – последние не предотвращают сенсибилизацию и развитие аллергической реакции, а лишь ослабляют ее проявления

• Существует перекрестная аллергия между всеми ПЦ и частично ЦС и карбапенемами:

• ПЦ и ЦС I - II - 5-10%

• ПЦ и карбапенемы > 50%

• при аллергии на ПЦ можно назначать ЦС III-IV и монобактамы

Антибиотики и профилактика грибковых осложнений

Комбинация АБ+антимикотика системного действия* (кетаконазол, флюканозол и др.) возможна:

1. При назначении цитостатиков, противоопухолевых препаратов

2. У ВИЧ-инфицированых пациентов

* - нистатин практически не всасывается в ЖКТ и не способен предотвращать грибковую суперинфекцию иной локализации: полости рта, дыхательных путей, половых органов, грибковый сепсис