Глава 3. Мочегонные средства (диуретики)

Мочегонными средствами, или диуретиками, называют лекарственные средства, увеличивающие выведение из организма мочи (диурез) и уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Усиле­ние мочеотделения, вызываемое большинством диуретиков, связано с их специфическим влиянием на функцию нефронов, что ведет к выведению из организма ионов натрия и воды. Диуретики применяют при заболеваниях, сопровождающихся отеками, при артериальной гипертензии, отравлениях токсическими веществами (для ускорения выведения их из организма) и других заболеваниях.

По характеру мочегонного действия выделяют:

- салуретики - препараты,тормозящие реабсорбцию ионов в разных отделах нефрона;

- осмотические диуретики, вызывающие преимущественно выведение воды из организма.

Диуретики разделяют на группы в зависимости от преимущественной локализации действия в нефроне, силы мочегонного эффекта, а также скорости наступления и продолжительности действия.

K⁺

Ca²⁺

Mg²⁺

К⁺

2Cl^-

Na⁺

Na⁺

K⁺

2Cl^-

NaCl

K⁺

H⁺

K⁺

H⁺

Проксимальный извитой каналец

Сосудистый клубочек

Дистальный

извитой каналец

Нисходящая часть петли Генле

Восходящая часть петли Генле

Собирательная

трубка

1

1

3

5

3

1

4

Рис. 3-1. Транспорт ионов и воды в различных отделах нефрона и локализация

действия диуретиков.

Таблица 3-1. Классификация диуретиков по локализации действия

Преимущественная локализация действия	Группы диуретиков	Препараты
1. Все отделы нефрона	Осмотические	Маннитол
2. Проксимальный каналец	Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид
3. Восходящая часть петли Генле	Петлевые	Фуросемид Торасемид
4. Дистальный каналец	Тиазиды и тиазидоподобные	Гидрохлоротиазид Хлорталидон Индапамид
5 .Собирательная трубочка	Калийсберегающие: 1) Антагонисты МКР (рецепторов альдостерона) 2) Ингибиторы Na^+ каналов эпителия почек	Спиронолактон Эплеренон Триамтерен

Таблица 3-2. Классификация диуретиков по силе действия

Высокоэффективные диуретики		Диуретики средней эффективности	Диуретики наименее
С выраженным натрийурезом	Со слабым натрийурезом		эффективные
Фуросемид Торасемид	Маннитол	Гидрохлоротиазид Хлорталидон	Спиронолактон Эплеренон Индапамид Ацетазоламид Триамтерен

Таблица 3-3. Фармакокинетические характеристики диуретиков

Группы	Препараты	Путь введения	Начало действия	Продолжительность действия
Препараты экстренного действия	Фуросемид	Внутрь В вену	10-30 мин 5 мин	6-8 ч 2 ч
	Маннитол	В вену	10-20 мин	4-5 ч
Препараты средней скорости наступления и продолжительно­сти действия	Гидрохлоротиазид	Внутрь	2 ч	6-12 ч
	Индапамид		1 ч	18-24 ч
	Торасемид		1-2 ч	до 18 ч
	Эплеренон		2-4 ч	24 ч
	Триамтерен		2-3 ч	До 12 ч
	Ацетазоламид		2 ч	до 12 ч
Препараты длительного действия	Спиронолактон	Внутрь	2-3 сут	2-3 сут
	Хлорталидон		2-4 ч	2-3 сут

Схема 3-1. Графологическая структура темы: «Мочегонные средства»

Группы препаратов Препараты	Тиазидные и тиазидоподобные				Петлевые		Калийсберегающие		Ингибиторы карбоангидразы		Осмотические
	Гидрохлоротиазид Хлорталидон Индапамид				Фуросемид Торасемид		Спиронолактон Эплеренон Триамтерен		Ацетазоламид		Маннитол
Механизм действия	Ингибиторы транспорта Na^+- Cl^- Повышение выведения К^+, Mg^2+, НС0^-			Ингибиторы транспорта Na^+- К^+_2^.Cl^-, Повышение выведения, Ca^2+Mg^2+ НС0^- Дополнительно: торасемид - антагонист МКР			Спиронолактон и эплеренон – антаго-нисты МКР Триамтерен-ингибитор Na^+каналов эпителия почек		Угнетение карбо-ангидразы Угнетение реабсорбции Na^+, К^+, НСО^-		Повышение осмотического давления в крови и в почечных канальцах Понижение реабсорбции воды
	Общие: Диуретический, антигипертензивный								Диуретический Снижение внутриглазного давления Противосудорожный		Диуретический Дегидратирующий Повышение ОЦК
Фармакологиче-ские эффекты Показания к применению	Дополнительно: Гипокалиемия Гипомагниемия Гиперкальциемия Сосудорасширяющий				Дополнительно: Гипокалиемия Гипомагниемия Гипокальциемия		Дополнительно: Гиперкалиемия Гипермагниемия
	Общие: отёчный синдром при ХСН, циррозе печени, нефротическом синдроме, артериальная гипертензия								Отёчный синдром при ХСН с алкалозом; глаукома; эпилепсия (в комплексной терапии)		Отёк мозга; повышение внутри-черепного давления; эпилептический статус; острый приступ глаукомы; отравления токсическими веществами (форсированный диурез)
	Индапамид: основное показание – артери-альная гипертензия.				Дополнительно: Фуросемид: отёк мозга, отёк лёгких (ОЛЖН); острая СН, гиперто-нический криз, острые отравления токси-ческими веществами; глаукома, эклампсия.		Дополнительно: спиронолактон: гипо-калиемия, первичный и вторичный гиперальдо-стеронизм. Эплеренон: основное показание – отечный сидром при ХСН.

27

Таблица 3-4. Побочные эффекты диуретиков

Тиазидные и тиазидоподобные	Петлевые	Калийсберегающие	Ингибиторы карбоангидразы	Осмотические
Общие: гипонатриемия; гипокалиемия и гипомагниемия(тахиаритмии, мышечные спазмы); гиперурикемия (обострение подагры), гиперлипидемия, нарушение толерантности к глюкозе; сонливость, головная боль, головокружение, снижение АД; тошнота, рвота, метаболический алкалоз		Общие:гиперкалие-мия, гипонатриемия, тошнота, рвота, диарея; головная.боль. Дополнительно: спиронолактон: сонливость, затормо-женность, гирсутизм, дисменорея, гинеко-мастия, эректильная дисфункция, метабо-лический ацидоз. Эплеренон: бессонница.	Гипокалиемия, сонливость, слабость, тошнота, головная боль, метаболический ацидоз	Дегидратация (сухость кожи и слизистых, жажда), головная боль, тошнота, рвота. При передози-ровке:судороги, галлюцинации, тромбоз.
Дополнительно: гиперкальциемия, эректильная дисфункция. Индапамид: менее выражены гипокалиемия, влияние на липидный и углеводный обмен	Дополнительно: Гипокальциемия; нарушения слуха и зрения; ортостати-ческая гипотензия, интерстициальный нефрит. Торасемид: вызывает меньшее число электролитных нарушений, в том числе гипокалиемию, и сухость во рту, чем фуросемид

Таблица 3-5. Влияние диуретиков на выведение различных ионов из организма

Ионы Препараты	Na^+	K^+	Mg^2+	Ca^2+	Cl^–	HCO3^–
Гидрохлоротиазид
Фуросемид
Спиронолактон
Ацетазоламид

Заполните таблицу. Обозначения:  – повышение выведения;  – снижение выведе­ния;

0 – невыраженный эффект или его отсутствие.

28

Таблица 3-6. Показания к применению диуретиков

Препараты	Отеки:		Отечный синдром при:			Арте-риальная гипер­тензия	Острые отравле­ния	Глау­кома
	мозга	лёгких (ОЛЖН)	ХСН	циррозе печени	нефроти-ческом синдроме
Фуросемид
Маннитол
Гидрохлоро­тиазид
Индапамид
Спиронолактон
Ацетазоламид

Таблица 3-7. Побочные эффекты диуретиков

Побочные эффекты	Фуросемид	Гидрохлоро­тиазид	Спиронолактон	Ацетазоламид
Гипокалиемия
Гиперкалиемия
Гиперкальциемия
Нарушение толерантности к глюкозе
Гиперурикемия (обострение подагры)
Гиперлипидемия
Головная боль
Сонливость
Нарушение слуха
Тошнота, рвота
Артериальная гипотензия
Гинекомастия, гирсутизм
Метаболический: а) ацидоз; б) алкалоз

Вопросы и тестовые задания

1. Перечислите основные группы диуретиков и локализацию их действия.

2. Назовите препараты, относящиеся к петлевым диуретикам. Каковы их влияние на выведение различных ионов из организма, показания к применению и побочные эффекты?

3. Отметьте диуретики, относящиеся к группам:

а) высокоэффективных препаратов: ……………………………………………………………………….

б) препаратов средней эффективности: …………………………………………………………………..

в) наименее эффективных препаратов: ………………………………………………………………..

4. Перечислите диуретики, относящиеся к тиазидам и тиазидоподобным препаратам. Каковы их влияние на выведение различных ионов из организма, показания к применению и побочные эффекты?

5. Назовите препараты, относящиеся к калийсберегающим диуретикам. Каковы механизмы действия, влияние на выведение различных ионов из организма, показания к применению и побочные эффекты?

6. К какой группе диуретиков относят ацетазоламид? Каково его влияние на выведение различных ионов из организма, показания к применению и побочные эффекты?

7. Укажите диуретики, относящиеся к препаратам:

а) длительного действия: …………………………………………………………………………………..

б) средней продолжительностью действия: …………………………………………………….………..

в) экстренного действия:……………………………………………………………………………………….

8. Установите соответствие:

Группы диуретиков ЛС

1) тиазиды и тиазидоподобные а) спиронолактон

2) петлевые б) гидрохлоротиазид

3) антагонисты МКР в) фуросемид

9. Установите соответствие:

Группы диуретиков ЛС

1) калийсберегающие а) маннитол

2) осмотические б) ацетазоламид

3) ингибиторы карбоангидразы в) триамтерен

10. Укажите свойства гидрохлоротиазида:

1) повышает выведение из организма ионов кальция, 2) понижает выведение ионов калия, 3) повышает выведение ионов Na, 4) повышает выведение ионов магния, 5) понижает выведение ионов натрия.

11. Укажите свойства для спиронолактона:

1) повышает выведение из организма ионов натрия; 2) повышает выведение ионов магния; 3) понижает выведение ионов калия; 4) повышает выведение ионов калия; 5) повышает выведение ионов хлора.

12. Укажите свойства маннитола:

1) назначают внутрь, 2) обладает выраженным натрийурезом, 3)) является препаратом дли-

тельного действия, 4) обладает дегидратирующим действием, 5) вызывает гиперкалиемию.

13. Укажите свойства фуросемида:

1) повышает выведение из организма ионов Na, 2) повышает выведение ионов кальция, 3) понижает выведение ионов кальция, 4) повышает выведение ионов магния, 5) повышает выведение мочевой кислоты.

14. Диуретики, вызывающие гипокалиемию:

1) фуросемид, 2) гидрохлоротиазид, 3) хлорталидон, 4) спиронолактон, 5) эплеренон.

15. Укажите диуретик, при введении которого возможно развитие гиперкальциемии:

1) триамтерен; 2) маннитол; 3) фуросемид; 4) спиронолактон; 5) гидрохлоротиазид.

16. Нарушение толерантности к глюкозе могут вызвать:

1) гидрохлоротиазид; 2) фуросемид; 3) триамтерен; 4) ацетазоламид, 5) спиронолактон.

17. Назовите диуретики, применяемые при отеке мозга: 1)гидрохлоротиазид, 2) эплеренон, 3) маннитол, 4) фуросемид, 5)ацетазоламид.

18. Укажите диуретики, применяемые при артериальной гипертензии,

1) ацетазоламид, 2) индапамид, 3) гидрохлоротиазид, 4) маннитол,

5) фуросемид.

17. Определите препарат, обладающий следующими свойствами:

• действует преимущественно в области дистального канальца;

• угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора;

• относится к тиазидоподобным диуретикам;

• фармакологическое действие продолжается в течение 18-24 ч;

• основное применение - лечение артериальной гипертензии.

17. Определите диуретик, обладающий следующими свойствами;

• увеличивает выведение из организма ионов натрия, калия, кальция, хлора;

• действует преимущественно в области восходящей части петли Генле;

• оказывает диуретическое действие через 5 мин после внутривенного введения;

• применяют при отеке мозга, отеке легких (ОЛЖН), отравлении токсическими веществами;

• может вызвать обострение подагры, нарушение слуха, метаболический алкалоз

17. Определите препарат, обладающий следующими свойствами:

• действует в области собирательной трубочки нефрона;

• является антагонистом МКР;

• понижает секрецию ионов калия и магния;

• оказывает диуретическое действие в течение 24 часов после приема внутрь;

• вызывает гиперкалиемию, бессонницу.

17. Определите препарат, обладающий следующими свойствами:

• уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в дистальных канальцах нефрона;

• уменьшает выведение ионов кальция из организма;

• оказывает диуретическое действие в течение 6-12 часов после приема внутрь;

• применяют при отечном синдроме при ХСН, циррозе печени, нефротическом синдроме, для лечения артериальной гипертензии;

• относят к тиазидным диуретикам.

17. Определите препарат, обладающий следующими свойствами:

• угнетает реабсорбцию натрия, хлора и воды в собирательной трубочке нефрона;

• уменьшает выведение из организма калия и магния;

• оказывает диуретическое действие через 2-3 суток после приема внутрь;

• является антагонистом МКР;

• может вызвать сонливость, гинекомастию, гиперкалиемию.

17. Определите препарат, обладающий следующими свойствами:

• оказывает диуретическое и дегидратирующее действие;

• действие начинается через 10-20 мин после внутривенного введения;

• является высокоэффективным диуретиком со слабым натрийуретическим действием;

• применяют при отеке мозга, остром приступе глаукомы, острых отравлениях токсическими веществами;

• может вызвать сухость во рту, жажду, судороги.

17. Определите препарат, обладающий следующими свойствами:

• является высокоэффективным диуретиком;

• повышает выведение из организма ионов натрия, хлора, калия, кальция;

• относится к петлевым диуретикам;

• применяют при отечном синдроме при ХСН, циррозе печени, при артериальной гипертензии;

• диуретическое действие продолжается 18 часов после приема внутрь.