1. Полипы и полипоз толстой кишки. Виды. Клиническая картина, диагностика и лечение.

Полип-доброкач.новообразование исходяшее из эпителия,склонны к малегнизации.

бывают одиночные и мнохественные. Полипы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже рас­положены на широком основании.

Выделяют ювенильные, гиперпла­стические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, вор­синчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).

Клининка:

Одиночные полипы иногда протекают бессимптомно или являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявления их необходимы пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия полипов необходима для определения их гистологической структуры, наличия или отсутствия малигнизации.

ворсинчатые проявляются вы­делением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значительным и достигать 1,0—1,5 л в сутки, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли почти у всех больных возникает кровотечение. К другим симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.

Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия.

Диагностику заболевания проводят на основании клинических сим­птомов и анамнестических данных, а также ректо- и колоноскопии, ирригографии.

Лечение. Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиноч­ные полипы удаляют путем электрокоагуляции через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсин­чатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии ма­лигнизации.

При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право-или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мы­шечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией явля­ется клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа.

При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию с наложением илеоректального или илео-сигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.

2. Пневмоторакс. Причины. Тотальный и ограниченный, клапанный и напряженный пневмоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Лечение.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (вентилируемой) поверхности.

В зависимости от распространенности различают следующие виды пневмоторакса: тотальный, когда воздух заполняет всю плевральную полость; частичный, или плащевидный, когда легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон, и отграниченный пневмоторакс.

По характеру повреждения и сообщения с внешней средой выделяют закрытый и открытый пневмоторакс. Нередко возникает не связанный с травмой спонтанный пневмоторакс, наиболее часто обусловленный разрывом булл легкого.

Закрытым пневмотораксом называют такой, при котором отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмосферой. Открытым называют пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе. Открытый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс возникает при проникающих ранениях грудной клетки. При этом типе пневмоторакса плевральная полость свободно сообщается с атмосферным воздухом через открытую рану грудной клетки (открытый наружу) или дефект в бронхе или трахее (открытый внутрь). Давление в плевральной полости на стороне поражения становится положительным. В силу своих эластических свойств легкое спадается. Возникает так называемое парадоксальное дыхание. При вдохе воздух попадает в здоровое легкое не только из атмосферы, но и из спавшегося легкого на стороне повреждения. При выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в спавшееся легкое, несколько раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения, несколько расправляясь при выдохе и спадаясь при вдохе, т.е. совершает при дыхании движения, обратные здоровому легкому. В результате глубина дыхания резко уменьшается, нарушается вентиляция легких, развиваются дыхательная и сердечная недостаточность, респираторная гипоксия, шок.

Клиническая картина и диагностика. Больной жалуется на одышку, боли в области ранения. При осмотре выявляют рану от ножевого или огнестрельного ранения, из которой при дыхании с шумом выделяются воздух и брызги крови. При перкуссии на пораженной стороне определяются

Лечение. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (ране грудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. Параллельно с этим проводят мероприятия по поддержанию функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обезболивание, восстановление кровопотери введением различных средств. В стационаре проводят хирургическую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. При одновременном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения. Операцию проводят с максимальным сохранением здоровой ткани органа. В конце операции рану также дренируют и проводят постоянную аспирацию содержимого в послеоперационном периоде. При открытом пневмотораксе, сообщающемся с внешней средой через бронхи, поврежденные деструктивным процессом в легком (прорыв абсцесса, туберкулезной каверны, полостной формы рака), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией экссудата и воздуха. При большом дефекте в бронхе и безуспешной попытке расправить легкое прибегают к временной обтурации бронха специальной пробкой из поролона или другого материала, после чего поступление воздуха в плевральную полость прекращается, создаются благоприятные условия для расправления спавшегося легкого. Висцеральная плевра расправленного легкого в период обтурации бронха может срастись с париетальной, что приводит к ликвидации пневмоторакса. Для излечения основного заболевания легкого используют принятые как консервативные, так и оперативные методы.

Клапанный пневмоторакс Наиболее тяжелой формой пневмоторакса для диагностики и лечения является закрытый клапанный пневмоторакс. Он отличается тем, что воздух поступает в плевральную полость через узкое отверстие в ткани легкого при каждом вдохе, а при выдохе не полностью выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окружающими тканями, образующими подобие клапана. В связи с этим вдыхаемый воздух при каждом вдохе поступает в плевральную полость и лишь частично выходит при выдохе. Постепенно увеличивающееся давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды.

Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы клапанного пневмоторакса: страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема, расширение межреберных промежутков, снижение артериального давления, тахикардия, аритмия. При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук, при аускультации - ослабление или исчезновение дыхательных шумов, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом исследовании выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.

Лечение. Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижающей давление) пункции плевральной полости толстой иглой. На павильон иглы надевают пластмассовую трубку, а на ее конец надевают и фиксируют расщепленный на кончике «палец» от перчатки, который будет играть роль клапана, т.е. выпускать воздух из плевральной полости и препятствовать его поступлению в обратном направлении. Это позволяет уменьшить напряжение в плевральной полости, создать условия для расправления (хотя бы частичного) легкого на пораженной стороне, увеличения вентилируемой поверхности. Последующие лечебные мероприятия проводят в стационаре в соответствии с характером повреждения и причин возникновения клапанного пневмоторакса. По показаниям проводят необходимое хирургическое вмешательство на легком для ликвидации клапанного механизма. Операция может быть проведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары. В послеоперационном периоде проводят постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата.

Билет 8

1. Этиология и патогенез острых окклюзий периферических артерий. Клиника. Методы диагностики.

2. Полипы желудка. Виды. Диагностика. Лечение

3. Задача : Больная 56 лет поступила в стационар с клинической картиной острого холецистита на 2 сутки от начала заболевания. Общее состояние больной средней тяжести. Температура 38,0°С. Пульс 92 удара в минуту. Живот болезненный только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота безболезненные. При ультразвуковом исследовании - желчный пузырь 12х6 см, стенка его утолщена до 0,5 см с двойным контуром. Больной проводилось консервативное лечение. Через 5 часов внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появились одышка и рвота. Пульс 120 ударов в 1 минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0х10⁹/л до 25,0х10⁹/л. При осмотре живот вздут, при пальпации определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всей правой половине живота.  ВОПРОСЫ:

Ваше мнение о правомерности начатого при поступлении консервативного лечения?

Соответствуют ли выявленные ультразвуковые данные воспалению желчного пузыря?

Развитие какого осложнения можно предположить?

Какие методы исследования возможно применить для уточнения диагноза?

Кате варианты лечебных мероприятий можно применить в данном случае?

Ответы

Неправомерно. Целесообразно было провести удаление ЖП.

Соответствуют (стенка утолщена, увеличены размеры,двойной контур)

Разлитой (диффузный) перитонит

Лапароскопия

Холецистэктомия, аспирация гнойного седержимого, санация брюшной полости, Т-образный дренаж.