3. Путь передачи – воздушно-капельный. Механизм передачи – аэрозольный, с потоком воздуха.

4. В развитии кори выделяют 4 периода: инкубационный, катаральный, высыпания и пигментации. Входные ворота – слизистые верхних дыхательных путей, где идёт первичная репродукция. Затем вирус попадаетв кровь (3-5 сутки ИП), диссеминирует и фиксируется в клетках мононуклеарной системы. Репродукция в миндалинах, лимфоузлах, селезенке, пени, миелоидной ткани костного мозга приводит к образованию гигантских многоядерных клеток и пролиферации ретикуло-эндотелия. Гибель клеток вызывает вторую волну вирусемии (катаральный период). Процесс вовлекаются ЦНС, слизистые верхних дыхательных путей и полости рта, увеличивается проницаемость сосудов, повляются очаговые отёки, дистрофия эпителия. Патологические изменения слизистой щек – точечные участки некротизированного эпителия (пятна Филатова-Коплика-Бельского). Высыпания обусловлены проявлением очагового периваскулита. На 3 сутки сыпью бывает покрыто всё туловище. При угасании сыпи кожа приобретает бурый оттенок с последующим отрубевидным шелушением. К 5 дню появляются вируснейтрализующие АТ.

5. Коревая инфекция приводит к снижению реактивности организма, развитию вторичного иммунодефицита, что способствует вирусным и бактериальным осложнениям. Это отиты, пневмонии, ангины, менингоэнцефалиты. Через несколько лет может развиться подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСП). Это медленная вирусная инфекция со мертельным исходом, связанная с персистирвоанием вируса кори в ЦНС. В клетках глии накапливает большое количество дефектных вирусов, что приводит к постепенному разрушению мозговых клеток, гибели нейронов и олигодендроцитов.

6. Иммунитет пожизненный гуморальный.

7. Лабораторная диагностика:

- экспресс-методы (ИФ, микроскопия, ИФА, РНГА) для раннего выявления АГ и внутриклеточных вирусных включений и для обнаружения специфических АТ

- вирусологические исследования (выделение вируса в первичных культурах клеток почки обезяны, эмбриона человека и перевиваемых культурах амниона человека, его индикация – ЦПД, гемадсорбция и идентификация)

- серологические исследования часто носят ретроспективный характер. Исследуют парные сыворотки (РСК, РНГА, РТГА) со 2-й недели заболевания. Наличие IgM говорит об острой коревой инфекции, а IgG свидетельствует о ранее перенесённом забоелвании.

8. «Вакцина коревая культуральная живая» (ЖКВ, Россия) – аттенуированный штамм вируса кори Ленинград-16 или его клонированный вариант Москва-5, выращенный в первичной культуре клеток эмбрионов японских перепелов, диплоидных клеток человека и др. Для активной профилактики кори у детей от 12 мес до 14 лет. Аналог «Рувакс» (Франция).

Задача 11.

Мальчик Коля И., 7 лет, стал капризным, отказывается от еды, сон беспокойный, температура тела 38,5С. НА 2-й день после начала заболевания педиатр при осмотре ребёнка обнаружил увеличенную правую околоушную железу. Кожа над припухлостью напряжена, но не воспалена. Врач поставил диагноз «Эпидемический паротит».

Решение:

1. Вирус включен в сем. Paramyxoviridae, подсем. Paramyxovirinae, род Rubulavirus.

Это сложный РНК-вирус крупных размеров округлой формы, d=150-300 нм. Снаружи капсид с множеством шипиков, изнутри прилегает М-белок. Геном – линейная однонитчатая –РНК, кодирующая 7 белков: капсидный белок NP, белки полимеразного комплекса L и P, неструктурный С белок, а также М-белок и поверхностные ГП. Это прикрепительные белки и белки слияния (F).

1. Репродукция:

   1. Адсорбция посредством шипиков к клеточным рецепторам с сиаловой кислотой

   2. F-белок инициирует слияние мембран, одновременно идёт «раздевание»

   3. Экспресиия генома идет в ЦП с помощью вирусной РНК-зависимой-РНК-полимеразы. Происходит транскрипция иРНК и далее синтез белков на рибосомах. Репликация осуществляется через промежуточный репликативный комплекс.

   4. Сборка начинается с образования нуклеокапсидов. Они перемещаются к модифицированным участкам ЦП мембраны, в которую снаружи всроены шипики ГП, а изнутри прилежит М-белок

   5. Выход почкованием. С помощью F-белка обладают способностью переходить в соседние клетки, вызывая их слияние – симпластообразование.

2. Патогенен только для человека. Источник – больной человек как в острой, так и стертой форме, который выделяет возбудителя со слюной и мочой в последние дни ИП и до 9 дня болезни. Основной путь передачи – воздушно-капельный, возможен бытовой – через загрязнённые предметы, игрушки, а также трансплацентарный.

3. ИП 11-23 дня. Входные ворота – слизистые полости рта, носоглотки, где идёт первичная репродукция. Далее вирус проникает в кровь, возникает первичная вирусемия. Вирус проявляет тропизм к железистой и нервной ткани. Он проникает в слюнные железы, где активно размножается. В железах отмечается воспалительный отёк интерстициальной такни и образование серозно-фиброзного экссудата. Воспаление локализуется около выводных протоков и кровеносных сосудов.

4. Осложнения: Могут быть поражены другие железы: поджелудочная, яичники, яичники и др. У больных могут наблюдаться поражения ЦНС.

5. Иммунитет пожизненный гуморального и клеточного характера.

6. Лабораторная диагностика проводится при стёртых формах:

• Вирусологический метод (заражение куриных эмбрионов или культур клеток, индикация с помощью РГА, ЦПД и МИФ, идентификация РТГА, МИФ, РН, РСК)

• Серологический метод (парные сыворотки с интервалом 10-15 дней; ИФА для обнаружения igM)

8. Специфическая профилактика проводится живой вакциной аттенуированного штамма Л-3, выращенного в первичной культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Вводят вакцину в 12 месяцев, затем в 6 лет. Зарегистрированы комбинированные вакцины «ММР» (США), «Приорикс» (Англия): корь, паротит, краснуха.

Задача 12.

На прием к гинекологу пришла женщина, 31 год, имеющая беременность 10 недель. Женщина работает медсестрой в детском саду, где за последнюю неделю 3 детей заболело краснухой. Пациентка тревожится за будущее своего ребёнка.

Решение:

1. Вирус входит в сем. Togaviridae, род Rubivirus (не относится к арбовирусам). Имеет сферическую форму, d=50-70 нм. Это сложный РНК-вирус, геном – линейная однонитевая +РНК. Она заключена в капсид икосаэдрической симметрии, состоящий из С-белка. Нуклеокапсид окружен липидным бислоем – суперкапидом. С ним ассоциированы ГП E1 и Е2. Е1 – гемагглютинин, способен связывать и лизировать эритроциты. Е2 – рецептор ля взаимодействия с клеткой. Имеется нейраминидаза.

2. Основной путь передачи – воздушно-капельный, иногда контактный. Возможно трансплацентарное заражение плода.

3. Входные ворота – слизистые верхних дыхательных путей. Затем вирус проникает в лимфатические клетки шейных, заушных и затылочных узлов. ИП – 10-24 дня, происходит первичная репродукция и накопление в региональных лимфоузлах, что приводит к развитию множественной лимфаденопатии. В конце ИП возникает вирусемия и гематогенное диссеминирование вируса. Вирусемия завешается проявлением экзантемы изза тропностью к эпителию и лимфатической ткани Сыпь появляется на 1 день и через 3-4 дня бесследно исчезает. Элементы сыпи имеют вид ярко-розовых не сливающихся пятен 1-4 мм (крупнее, чем при скарлатине и мельче, чем при кори). В крови быстро нарастает кол-во АТ. В начале накапливаются IgM, затем IgG.

Иммунитет стойкий, пожизненный, гуморальный.

4. Главная опасность заключается в способности вируса проникать в плаценту, размножаться в его тканях и инфицировать плод. Обладая тропизмом к эмбриональным тканям, вирус может вызвать гибель плода или привести к тяжелым уродствам (тератогенность). Это связано с деструктивным действием на клетки и подавлением их митотической активности, а также с поражением сосудов плаценты.

5. При внутриутробном заражении плода в первые два месяца развивается триада поражений: пороки сердца, поражения органов зрения, поражения органов слуха. При заболевании матери в более поздник периодах инфицирование происходит реже, дети рождаются с психомоторными нарушениями, отстают в физическом и умственном развитии, иногда наблюдается хроническая врождённая краснуха.

6. Для лабораторной диагностики используются вирусологические (ЦПД – образование эозинофильных включений, содержащих РНК) и серологические методы исследования, иногда ПЦР.

7. Материалом для исследования служат носоглоточное отделяемое и кровь, взятые до появления сыпи.

8. Наличие большого количества IgM свидетельствует о свежем заражении.

9. Для специфической профилактики используют живые и убитые вакцины. В России используются:

- комбинированные живые вакцины против кори, краснухи и паротита «ММР» (США) и «Приорикс» (Франция)

- краснушная живая моновакцина «Рудивакс» (Франция)

Проводят плановую вакцинацию детей в 12-15 месяцев, ревакцинацию в 6 лет («ММР»). Девочек дополнительно иммунизируют в 12-14 лет при отсутствии у них АТ.

Задача 13.

В районный травмпункт обратилась женщина, 52 лет, с рваными ранами кисти левой руки и предплечья. На пациентку по дороге на работу набросилась бродячая собака. Женщина очень боится заболеть бешенством.

Решение:

10. Возбудитель относится к сем. Rhabdoviridae роду Lyssavirus. Это сложный РНК-вирус пулевидной формы, размером 70х170 нм. В состав суперкапсида входит ГП G (адгезины и гемагглютинины). Под ним лежит М-белок. Нуклеокапсид – линейная однонитевая –РНК, кодирующая 5 белков и спиральный капсид. Содержит N (структурный), L, NS белки (РНК-полимеразный комплекс).

11. Резервуар природного бешенства – волки, лисы, енотовидные собаки, летучие мыши, ласки, хорьки и др. В антропургических очагах резервуаром служат бродячие собаки и кошки, реже – домашние и с/х животные. Механизм передачи – контактный. Заражение происходит при укусах и ослюнении животными, редко – при контакте со шкурой зараженного животного. Очень редко встречается аэрозольный путь (от летучих мышей в пещерах). Отмечены случаи заражения от человека в результате операций по трансплантации роговицы.

12. Вирус проникает через повреждённые кожные покровы и слизистые. Возбудитель может напрямую поступать в нервные окончания, связываясь с никотинацетилхолиновыми или ганглиозидными рецепторами, или проникать в мышечную ткань в месте первичного заражения. Может оставаться во входных воротах до нескольких месяцев. Продолжительность зависит от локализации. Самый короткий ИП – при укусах в лицо, голову, кисти рук; самый длинный – при одиночном укусе в ступню или голень. Далее он двигается по аксонам, достигая ЦНС, где поражает нейроны гиппокампа, продолговатого мозга, узлы основания мозга и поясничную часть спинного мозга. В головном мозге развивается отёк, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения (приводят к энцефалиту, дегенерации нейронов). В нейронах выявляют цитоплазматические тельца Бабеша-Негри – агрегаты вирусного нуклеокапсида. Из ЦНС вирус диссеминирует по афферентным нейронам в богато иннервируемые области (слюнные железы, почки, печень, роговицу и др.).

13. Заболевание длится около недели и всегда заканчивается смертью.

• Начальный (депрессивные, продромальный) период, 2-3 дня, боли в области укуса и по ходу нервов, повышение чувствительности, бессонница, тревожность, подавленность, депрессия

• Период возбуждения, 2-3 дня, возбуждение, агрессия, мучительные судороги лицевых мышц, иногда помрачение сознания, болезненные спазмы глоточной мускулатуры, высокая температура, обилие слюны. Отмечается гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустофобия. Во время приступа возможна гибель от паралича дыхательного или сосудодвигательного центров.

• Паралитический период, больной успокаевается, может есть и пить. Вскоре развиваются парезы и параличи, учащается ЧСС, падает АД. Смерть через 1-2дня от паралича дыхательного центра или остановки сердца.

14. Основная цель диагноза – возможность быстрее подтвердить или исключить опасность заражения бешенством человека, укушенного животным. Применяют вирусоскопический, иммунофлюоресцентный, вирусологический, серологический методы.

- Вирусоскопический метод применяют для посмортального исследования; выявление в аутопсийном материале телец Бабеша-Негри (окарска по Муромцеву, по ТУревичу или по Манну)

- Иммунофлюоресцентный метод применяют для прижизненной или посмертной диагностики: с помощью прямой ИФ возможно обнаружить АГ в роговице, биоптатах кожи, посмортально – в тканях мозга. Является экспресс методом.

- Вирусологический метод применяют для прижизненного выделения вируса из слюны, слезы, ЦСЖ путем интрацеребрального заражения мышей-сосунков (гибнут через 6-7 дней)

- Серологический метод подтверждает бешенство в случае увеличения титра антирабических АТ в ИФА и РИА.

15. Для лечебно-профилактической иммунизации человека в настоящее время применяются концентрированные культуральные инактивированные выкцины: «РАБИВАК-Внуково-32»; «КОКАВ» (Россия); «Рабипнут» (Германия). Часто одновременно вводят антирабический ИГ из сыворотки крови лошади или человека.

16. Биоперпараты:

• «Рабивак-Внуково-32» - вакцинный штамм вируса «Внуково-32», выращенный в первичной культуре клеток почек сирийский хомячков, инактивированный УФ, очищенный. Для предотвращения заболевания.

• «КОКАВ» - вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая, вакцинный штамм «Внуково-32», выращенный на первичной культуре клеток почек сирийского хомяка, инактивированный УФ, концентрированный и очищенный ультрацентрифугированием, ионнобменной хроматографией или ультрафильтрацией. Для профилактики. Аналог – «Рабипур».

• «ИОГАМ РАБИС» (Франция) - ИГ человека из сыворотки доноров, иммунизированных антирабической вакциной, минимальный титр АТ 150 МЕ в 1 мл. Вводят при наличии обширных повреждений опасной локализации.

• «Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади жидкий» (Украина) – белковая фракция иммунной сыворотки лошади, полученную риванол-спиртовым методом. Титр не менее 150 МЕ в 1 мл.

17. Первую вакцину против бешенства изготовил в 1886 г. Пастер. Он разработал метод аттенуации путем многократных пассажей «уличного» вируса через мозг кроликов. По мере пассирования ИП инфекции сократился до 5 дней и далее оставался стабильным. Поэтому Пастер назвал полученный вирус fix virus. Он размножался только в мозгу кроликов и не выявлялся в слюне, а также утратил свою патогенность для людей и собак. После высушивания суспензии мозга Пастер использовал его в качестве вакцины.

Задача 14.

В инфекционную больницу поступил больной М., 27 лет, с жалобами на озноб, лихорадку (39,5С), мучительную головную боль, ломящие боли в конечностях и поясничной области, тошноту и неоднократную рвоту. Больной заторможен. При обследовании выявлены менингиальные симптомы и признаки очагового поражения ЦНС, мышц плечевого пояса, верхних конечностей. Из анамнеза известно, что пациент живёт в сельской местности, часто помогает в работе егерю. Недели 3 назад обнаружил на себе присосавшегося клеща. Против клещевого энцефалита не вакцинировался. После осмотра больного врач поставил предварительный диагноз «Клещевой энцефалит, менингоэнцефалическая форма»

Решение:

1. Возбудитель относится к группе арбовирусов, сем. Flaviviridae, роду Flavivirus, подгруппе клещевого энцефалита. Это сложный РНК-вирус, сферической формы, d=25-45 Нм. В состав суперкапсида входят два белка (Е1 – гемагглютинин). Капсид кубический, геном – линейная однонитевая +РНК.

2. Репродукция:

   1. Рецепторный эндоцитоз

   2. В ЦП попадает нуклеокапсид

   3. В ЦП трансляция полипептида, который содержит структурные и неструктурные белки. Репликация идёт около ядра

   4. Самосборка

   5. Выход почкованием или лизис клетки

3. Резервуар и переносчик – 16 видов иксодовых клещей (I. Persulcatus и I.ricinus). Они могут передавать вирус трансовариально и межфазово. Дополнительный резервуар – алиментарные хозяева клещей – более 1300 видов теплокровных диких и домашних животных. Основной механизм передачи – трансмиссивный. Второй путь – алиментарный – через сырое инфицированное молоко коз и овец.

4. Возбудитель проникает через кожу при укусе и через слизистую ЖКТ при алиментарном заносе. В месте входных ворот идёт первичная репродукция. Затем с кровью и лимфой (первая волна вирусемии) он заносится в эндотелий сосудов, лимфоузлы, внутренние органы. К концу ИП в результате выхода из эндоцитов возникает вторая волна вирусемии. Возбудитель заносится в ЦНС. При трансмиссивном заражении рано развивается первичное поражение нервных клеток, особенно мотонейроны спинного мозга и ядра двигательных ЧМН головного мозга. Вначале в ЦНС возникает мезенхимально-воспалительная реакция, а затем гибель нейронов, и нервная ткань замещается глиальными рубцами. При алиментарном заражении в первую (висцеральную) фазу наблюдается вирусемия, далее поражение слизистых ЖКТ, дыхательной системы, серозные оболочки, внутренние органы. После ремиссии (4-8дней) наступает вторая фаза с повторной вирусемией и поражениями ЦНС.

Периоды:

Инкубационный 3-21 день

Продромальный (общетоксический синдром)

Неврологические расстройства (поражения НС)

Исходы: - полное выздоровление и восстановление функций

- сохранение остаточных неврологических нарушений

- гибель