- •Міністерство охорони здоров’я україни
- •2. Конкретні цілі:
- •3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).
- •4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
- •4.2. Теоретичні питання до заняття
- •4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
- •Зміст теми:
- •Діабетичний кетоацидоз (дка)
- •Гіперосмолярна некетоацидотична кома (гок)
- •Гіпоглікемія
- •Диференційна діагностика коматозних станів у хворих цукровим діабетом
- •Вроджена гіперплазія наднирникових залоз, сільвтрачаюча форма.
- •Задача №1
- •Задача №2.
- •Задача №3
- •Задача №4
- •Задача №5
- •Задача №6
- •Задача №7
- •Задача №8
- •Задача №9
- •Задача №10
- •Література Основна
- •Додаткова
Гіперосмолярна некетоацидотична кома (гок)
Визначення – кома, що виникає у хворих на цукровий діабет, спричинена недостатністю інсуліну та значною втратою рідини. Характеризується вираженим ексікозом, відсутністю ацидозу та ранньою появою неврологічних симптомів.
Формулювання діагнозу: цукровий діабет тип 1, важка форма, глікемічний контроль з високим ризиком.
Гіперосмолярна кома.
Причини:
Стани, що збільшують дефіцит інсуліну:
Інтеркурентні захворювання
Хірургічні втручання
Прийом препаратів, що знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: циметидин, глюкокортикостероїди, катехоламіни, некардіоселективні β-блокатори, маннітол, тіазидові діуретики тощо.
Стани, що спричиняють розвиток дегідратації:
Блювання
Проноси
Прийом діуретиків
Опіки
Відсутність питної води
Вживання гіперосмолярних розчинів при штучному годуванні або надміру солодких напоїв
Кровотечі
Порушення функції нирок
Зниження інтелекту
Обстеження при ГОК:
а. Обов’язкові |
б. Додаткові |
Глікемія рН сироватки Залишковий азот, сечовина, креатинін крові Електроліти крові Кетони в сечі (тест-смужками Ліпідний спектр крові Коагулограма Аналіз сечі загальний з визначенням в ній цукру Аналіз крові з підрахунком формених елементів ЕКГ |
Гази крові (рСО2) Лактат крові При підозрі на інфекцію – посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків Рентгенівське дослідження ОГК |
Діагностичні критерії ГОК.
1.Клінічні
Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори
Виникає повільніше, ніж ДКА
Спрага, поліурія, зниження маси тіла
Ознаки різкої дегідратації:
Виражена сухість шкіри і слизових оболонок
Зниження АТ, тахікардія
Зниження тонусу очних яблук
Прогресуюча слабкість
Язик обкладений коричневим нальотом
Зниження м’язового тонусу, сухожильних рефлексів
Олігурія, що змінюється анурією
Температура тіла нормальна або підвищена
Яскрава неврологічна симптоматика: почуття посмикування в м’язах кінцівок, афазія, судоми, парези, патологічні симптоми, ністагм, галюцинації, делірій
Відсутність запаху ацетону у видихаємому повітрі, немає дихання Куссмауля (лише при приєднанні лактацидозу)
Стан свідомості – ступор або кома.
2.Параклінічні:
а. Обов’язкові критерії |
б. Додаткові критерії |
Глюкоза крові >33 ммоль/л рН артеріальної крові >7,3 Кетонурія відсутня або низька Аніонна різниця <12 мекв/л Осмолярність >320 мОсм/л |
Бікарбонат крові >15 мекв/л Кетони сироватки низькі |
Лікування.
Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.
Перший етап:
Укривання хворого
Вдихання 100% зволоження кисню за допомогою кисневої маски
Введення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості)
Введення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 годин)
Підігрів ін фузійних розчинів до 37°С перед введенням
Регідратація.
При осмолярності >320 мОсм/л і нормальному АТ починають із введення у вену крапельно 0,45% розчину NaCl, у разі осмолярності <320 мОсм/л або при зниженому – вводять 0,9% розчин NaCl.
Перша година: 15-30 мл/кг
Друга і третя години: по 10 мл/кг
Починаючи з четвертої години і далі – по 5 мл/кг/за годину.
Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювання, можливості самостійного прийому рідини.
Інсулінотерапія.
Інсулін (лише короткої дії) вводять в режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно. Такий режим введення знижує ризик гіпоглікемії, набряку мозку, легко визначити кількість діючого інсуліну.
Перша година: внутрішньовенно струминно – 0,15 ОД/кг маси тіла.
Надалі – щогодини внутрішьновенно крапельно по 0,1 ОД/кг/годину у вигляді суміші з 0,9% NaCl (на кожні 100 мл 0,9% NaCl додають 10 ОД інсуліну).
Якщо немає позитивної динаміки глікемії протягом перших 2-3 годин – доза інсуліну подвоюється.
При зниженні глікемії до 13-14 ммоль/л доза інсуліну зменшується вдвічі (приблизно на 2-3 ОД за годину).
Ускладнення ГОК.
Гіпоглікемія (внаслідок швидкого зниження глікемії, оскільки у хворих збільшена чутливість до інсуліну)
Гіпокаліємія (інтенсивна інсулінотерапія)
Набряк мозку
Аспіраційна пневмонія
Повторна гіперглікемія (припинення введення інсуліну)
Гіперхлоремія (надмірне введення солей при регідратації)
Гіпоксемія (зниження колоїдного осмотичного тиску, надмірна гідратація легень зі зниженням їхньої розтяжності)
Некардіогенний набряк легень
Критерії ефективності лікування
- відсутність клінічних та лабораторних ознак ГОК