КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИ ФПК И ППС
ГБОУ ГБВПОУКубГМУВПО КубГМУМинздравсоцразвитияМинздрава РоссииРоссии
Клиническая
фармакология
антимикробных лекарственных средств
Часть 2
Клинико-фармакологическая характеристика основных групп антибактериальных препаратов
Два принципа действия антибиотиков
–Ингибиторы синтеза
–клеточной стенки
–белков
–нуклеиновых кислот
–Ингибиторы функции:
–цитоплазматической мембраны
–ДНК
Ингибиторы синтеза клеточной стенки
•β-лактамы: пенициллины,
цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы
•Гликопептиды: ванкомицин,
тейкопланин
•Бацитрацин
Классификация антибиотиков по механизму действия
Ингибиторы синтезы белка
–Аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин, стрептомицин
–Тетрациклины: доксициклин
–Группа МЛС: макролиды (эритромицин), линкозамиды, стрептограмины (хинупристин/дальфопристин)
–Хлорамфинекол/левомицетин
–Фузидиновая кислота
–Оксазолидиноны (линезолид)
Классификация антибиотиков по механизму действия
Ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот
–Ингибиторы синтеза
предшественников: сульфонамиды, триметоприм
–Ингибиторы репликации ДНК:
фторхинолоны
–Ингибиторы РНКполимеразы: рифампицин
Классификация антибиотиков по механизму действия
Ингибиторы функции
–цитоплазматической мембраны:
полимиксины
–ДНК: нитроимидазолы
Классификация антибиотиков по механизму действия
Классификация антиинфекционных химиопрепаратов
•Бета-лактамы:
–Пенициллины
–Цефлоспорины
–Карбапенемы
–Монобактамы
•Аминогликозиды
•Фторхинолоны
•Макролиды
•Тетрациклины
•Линкозамины
•Гликопептиды
•Оксазолидиноны
•Полимиксины
•Сульфаниламиды и ко-
тримоксазол
•Нитрофураны
•Химиопрепараты других группы:
–Диоксидин
–Нитроксолин
–Спектиномицин
–Фосфомицин
–Фузидиевая кислота
–Хлорамфеникол
–мупироцин
Классификация пенициллинов
|
Бензилпенициллин |
Природные |
Бензатинпенициллин |
|
Феноксиметилпенициллин |
Полусинтетические: |
|
Антистафилококковые |
Оксациллин |
Аминопенициллины |
Амоксициллин |
|
Ампициллин |
Антисинегнойные: |
|
Карбоксипенициллины |
Карбенициллин Тикарциллин |
Уреидопенициллины |
Азлоциллин Пиперациллин |
Ингибиторзащищенные |
Амоксициллин/клавуланат |
|
Ампициллин/сульбактам |
|
Тикарциллин/клавуланат |
|
Пиперациллин/тазобактам |
Комбинированные |
Ампициллин/оксациллин |
Общие свойства:
Бактерицидное действие
Низкая токсичность
Выведение в основном через почки
Широкий диапазон дозировок (2-4 |
млн. |
||
Ед/сут – 24-30 млн. Ед/сут) |
|
|
|
Перекрестная |
аллергия |
между |
всеми |
пенициллинами и β-лактамами.
Природные пенициллины:
Достоинства
Мощное бактерицидное действие в отношении БГСА, менингококков, листерии, коринебактерии, bacillus antracis, бледной трепонемы, лептоспиры, борелии, актиномицетов.
Низкая токсичность
Низкая стоимость
Природные пенициллины
Недостатки
Приобретенная резистентность стафилококков,
пневмококков, гонококков, бактероидов
Высокая аллергенность, перекрестная со всеми
пенициллинами.
Неэффективность при приеме внутрь
Малый Т ½ - 0,5 ч (искл. ретардные формы).
Нарушение электролитного баланса.
Для пролонгированных форм пенициллина:
Синдром Онэ – ишемия и некроз конечностей при случайном введении в артерию
Синдром Николау – эмболия сосудов легких и
головного мозга при введении в вену.
Природные пенициллины
Показания
Инфекции БГСА
Внебольничная пневмококковая пневмония
Менингит у детей старше 2 лет и у взрослых.
Бактериальный эндокардит
Инфекции полости рта (бак.стоматит, пародонтит,
актиномикоз)
Сифилис
Лептоспироз
Боррелиоз (болезнь Лайма)
Сибирская язва
Анаэробные инфекции – клостридиальные
Актиномикоз.
Круглогодичная профилактика
Дозы: БП - 50-150 Ед/кг/сут в 4 введения
Оксациллин
Достоинства
Активность в отношении PRSA
Низкая стоимость
Недостатки
Слабая активность в отношении других пенициллинчувствительных
м/о
Устойчивость MRSA
Низкая биодоступность при приеме внутрь (20-30%)
Малый Т1/2 – 0,5 ч
Нежелательные реакции (дополнительно: повышение активности трансаминаз, нейтропения, транзиторная гематурия у детей)
Показания
Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов (гематогенные остеомиелиты в педиатрии 200-300 мг/кг сут 4-6 раз)
Деструктивные пневмонии у лиц молодого возраста (6-12 г/сут в 4-6 введений).
Бактериальный эндокардит (MSSA)
Бактериальный менингит (MSSA)
Аминопенициллины
Отличия от природных пенициллинов по
спектру активности:
Действие на Гр(-) бактерии: E.Coli, P.mirabilis, H.influenzae, сальмонеллы и шигеллы.
Большая активность в отношении E.faecalis и листерий.
Меньшая активность против стрептококков, PSSA,
спирохет, анаэробов.
Как и природные не активны против Грнозокомиальных возбудителей.
Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина
Признак |
Ампициллин Амоксициллин |
Актиность против: |
|
|
Пневмококка |
++ |
+++ |
H. pylori |
+ |
+++ |
Сальмонелл |
+++ |
++ |
Шигелл |
+++ |
+ |
Путь введения |
Внутрь, в/м, в/в |
Внурть |
Биодоступность |
30-40% |
90-95% |
Влияние пищи на б/д |
↓ в 2 раза |
Не влияет |
С в мокроте |
Низкая |
Высокая |
С в моче |
Высокая |
Очень высокая |
Нежелательные |
Диарея (часто) |
Диарея (редко) |
реакции |
|
|
Аминопенициллины
Показания к применению:
Инфекции ВДП (острый отит, острый синусит)
Инфекции НДП
Эрадикация H. Pylori (амоксициллин)
Боррелиоз
Кишечные инфекции (ампициллин)
Бактериальный эндокардит (ампициллин 8-12 г/сут в/в кап в введения + аминогликозид)
Бактериальный менингит (ампициллин 12 г/сут в/в
+/- ЦС III +/- АГ)
Лептоспироз
Профилактика сибирской язвы у беременных и детей
Дозы: АМО - 30-60 мг/кг/сут 3 р; АМП – 50-100
мг/кг/сут 4 раза.
Комбинированные пенициллины
Ампициллин/оксациллин (Ампиокс Оксамп)
Апмипициллин к оксациллину 1: 1 для приема
внутрь – биодоступность 30%
Апмипициллин к оксациллину 2 : 1 для
п/энтерального введения – эффективная доза оксациллина - 8 г/сут, тогда доза ампициллина – 16 г/сут превышает максимальную терапевтическую (12 г/сут)
Ингибиторзащищенные пенициллины:
Грам (+) кокки |
Стафилококки |
(включая |
КНС), |
|
стрептококки, энтерококки |
|
|
Грам (-) кокки |
H. influenzae, M. catarrhalis, N. |
||
|
gonorrhoeae, |
|
|
|
E.Coli, Proteus, Klebsiella |
|
|
Анаэробы |
Спорообразующие и |
|
неспорообразующие, включая B. |
|
fragilis |
Амоксициллин/клавуланат
Показания
Инфекции ВДП (40 мг/кг/сут 3 приема у детей)
Инфекции НДП (40 мг/кг/сут 3 приема у детей)
Инфекции ЖВП (40 мг/кг/сут 3 приема у детей)
Инфекции МВП (20-40 мг/кг/сут 3 приема у детей)
Интраабдоминальные и тазовые инфекции
Инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов
Одонтогенные инфекции
Сепсис
Периоперационная антибиотикопрофилактика
(1,2 г в/в за 30 минут до операции, во время
операции с интервалом 4-5 часов)
Ингибиторзащищенные пенициллины:
Всравнении с ко-амоксиклавом
Ампициллин/сульбактам – преимущество при аценетобактерной инфекции
Тикарциллин/клавуланат – более активен в отношении P.aeruginosa и нозокомиальных
штаммов энтеробактерий
Пиперациллин/тазобактам – наиболее мощный из ИЗП
Классификация цефалоспоринов
I поколение |
II поколение |
III поколение |
IV |
V |
|
поколение |
поколение |
||||
|
|
|
|||
|
Парентеральные |
|
|
||
|
|
Цефотаксим |
|
Цефто |
|
|
|
|
бипрол, |
||
Цефазолин |
Цефуроксим |
Цефтриаксон |
Цефепим |
||
Цефтароли |
|||||
Цефтазидим |
|||||
|
|
Цефоперазон |
|
на |
|
|
|
|
фосамил |
||
|
|
|
|
||
|
Пероральные |
|
|
||
Цефалексин |
Цефуроксим |
Цефиксим |
|
|
|
аксетил |
|
|
|||
|
|
|
|
||
Цефадроксил |
Цефаклор |
Цефтибутен |
|
|
|
Цефалоспорины:
Общие свойства
Бактерицидное действие
Широкий терапевтический диапазон
Перекрестная аллергия у 5-10% пациентов с
аллергией на пенициллин
Не действуют на энтерококки, листерии, MRSA
Разрушаются БЛРС
Синергизм с амингликозидами
Нежелательные реакции
Аллергические реакции
Гематологические реакции
Повышение активности трансаминаз
Флебиты (цефалотин)
Диспептические расстройства
Псевдомембранозный колит C.difficile
Цефалоспорины I поколения
Основные показания
Стрептококковые и стафилококковые (искл. MRSA) инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов (цефазолин 50-100 мг/кг/ сут каждые 8-12 часов у детей)
Периоперационная антибиотикопрофилактика (1,0-2,0 г в/в за 0,5 часов до операции)
Стрептококковы (БГСА) тонзилофарингит (пероральные формы цефалексин 45 мг/кг/сут 3 раза, цефадроксил 30 мг/кг/сут 1 раз)
Цефалоспорины II поколения
Спектр активности
Более активны в отношении Гр (-)
По действиею на Гр (+) близки к цефазолину
Показания
Инфекции ВДП (цефуроксим-аксетил 30 мг/кг/сут 2
раза)
Инфекции НДП (цефуроксим 50-100 мг/кг/сут 3 раза + цефуроксим – аксетил -ступенчатая терапия)
Инфекции МВП
Инфекции кожи, мягких тканей, костей
Периоперационная антибиотикопрофилактика
(цефуроксим 100 мг/кг в/в за 0,5 ч до операции)
Цефалоспорины III поколения
Общие свойства
Более высокая активность против Гр (-),
включая нозокомиальные штамы
Активность против P. aeruginosa (цефтазидим,
цефоперазон)
Более низкая активность в отношении
стафилококков по сравнению с ЦС I
Не активны в отношении MRSA
Низкая антианаэробная активность
Разрушаются БЛРС
Возможность проведения ступенчатой терапии
При тяжелых и смешанных инфекциях в
сочетании с АГ, метронидазолом, ГП
Цефалоспорины III поколения
Показатель |
Цефотаксим |
Цефтриаксон |
|
|
|
Т ½ |
|
5 – 7 |
|
Кратность введения |
1 – 1,5 |
1 – 2 р/сут |
|
Суточная доза, г |
1-2 (2-4) |
||
2 – 4 р/сут |
|||
Наличие активных |
Нет |
||
3-8 (12-16) |
|||
метаболитов |
|
||
Дезацилцефотоксим |
|
||
Вытеснение билирубина из |
Да |
||
связи с альбуминами |
Нет |
|
|
Путь выведения |
Через почки |
Ч/з печень и почки |
|
Развитие псевдохолелитиаза |
Нет |
||
Да |
|||
|
|
||
|
|
|
Цефалоспорины III поколения
Показания
Тяжелые инфекции ВДП (цефотаксим 50-10 мг/кг/сут 3)
Тяжелые инфекции НДП
Инфекции ЖВП (цефотаксим)
Тяжелые инфекции МВП
Интраабдоминальные и тазовые инфекции (+ антианаэробные препараты)
Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонелез)
Бактериальный менингит (цефотаксим 200 мг/кг/сут 4)
Сепсис
Гонорея
Боррелиоз (Цефтриаксон)
Цефалоспорины III поколения
Цефтазидим, Цефоперазон
Главные отличия от цефотаксима
Активность против P. aeruginosa (цефтазидим > цефоперазон)
Менее активен в отношении Гр (+) кокков (цефтазидим)
Более длительный Т1/2 (2 часа)
Двойной путь выведения: с желчью (основной) и с мочой (цефоперазон)
Хуже проникает через ГЭБ (цефоперазон)
Дисульфирамоподобный эффект (цефоперазон)
Цефалоспорины III поколения
Цефтазидим, Цефоперазон
Показания
Синегнойная инфекция (Цефтазидим 30-100 мг/кг 2-3 р)
Синегнойный менингит (цефтазидим 200 мг/кг 3 р в/в)
Нозокомиальная пневмония
ИДП при муковисцидозе
Тяжелые инфекции МВП
Интраабдоминальные и тазовые инфекции (+ антианаэробные пр-ты)
Сепсис
Нейтропеническая лихорадка
Тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов (Цефоперазон)
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим
Отличительные особенности
Более устойчивы к действию β-лактамаз госпитальных штамов
Более активны против Гр (+) кокков (искл. MRSA и энтерококки)
Более активны против Гр (-): Enterobacteriaceae и P. aeruginosa (в т.ч. резистентных к цефтазидиму)
Дозы для детей: 100 мг/кг/сут 2 р, при муковисцидозе и нейтропенической лихорадке
150мг/кг/сут 3 р)