Хирургическая стоматология. Дунаевский

инфильтрация. В отечных и полнокровных тканях определяются очаги кровоизлияний, отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению с образованием мелких и крупных абс­ цессов. В выводных протоках скапливается большое количество лейкоцитв и дегенерировавшего эпителия.

К л и н и ч е с к а я картина . Острые неэпидемические паро­ титы по клиническому течению делятся на серозные, гнойные и гангренозные.

Больные острым паротитом жалуются на сухость во рту, об­ щее недомогание, повышенную температуру тела, стреляющие -боли в предушной области, усиливающиеся при приеме пищи.

Объективно определяется асимметрия лица за счет болезнен­ ного инфильтрата в области околоушной слюнной железы (реже обеих). Мочка уха инфильтратом приподнята кверху. В первые 3—4 дня заболевания, когда в железе имеет место острое сероз­ ное воспаление, открывание рта не затруднено, устье выводного протока гиперемированное и отечное. При массаже околоушной слюнной железы часто из протока секрет не выделяется, иногда определяется в небольшом количестве мутновато-слизистое со­ держимое. Затем наступает обратное развитие процесса, умень­ шаются инфильтрат в области железы и отек окружающих тка­ ней, исчезают боли, увеличивается количество слюны.

При переходе острого серозного паротита в гнойную форму воспалительный процесс в железе развивается быстро. Наличие плотной капсулы железы затрудняет выход гноя в подкожную клетчатку, поэтому боли усиливаются, становятся рвущими, му­ чительными. Инфильтрат в области околоушной железы увели­ чивается, отек распространяется на прилежащие ткани. Кожа над инфильтратом гиперемирована, в складку не собирается. Открывание рта ограничивается. Из устья выводного протока выделяется гной, иногда в большом количестве, особенно при легком массировании железы. Флюктуацию можно обнаружить только при расплавлении капсулы железы. Сформировавшиеся © области околоушной слюнной железы очаги размягчения мо­ гут самопроизвольно вскрываться через кожу щеки или чаще в наружный слуховой проход. При благоприятном течении гной­ ного паротита воспалительные явления через 12—15 дней постеленно уменьшаются, боли прекращаются и не возникают во вре­ мя еды, общее состояние больного улучшается, появляется аппе­ тит, температура тела снижается до нормы. Инфильтрат в обла­ сти железы уменьшается, а затем полностью исчезает. Салива­ ция восстанавливается, из протока в полость рта поступает про­ зрачная слюна. Свищевые ходы закрываются, слюнные свищи формируются редко.

При гангренозной форме паротита имеют место обширный некроз тканей и тяжелое септическое состояние больного. Забо­ левание протекает бурно, как правило, с высокой температурой тела, с выраженными местными симптомами. Однако на фоне

231

общих дистрофических явлений воспалительный процесс нара­ стает медленно и вяло, без высокой температурной реакции. Некротизировавшиеся участки железы постепенно секвестрируют­ ся и длительно отторгаются через рану кожи. В отдельных слу­ чаях гангренозная форма воспалительного процесса значительно усугубляет и отягощает общее состояние больного, что может привести к летальному исходу.

О с л о ж н е н и я . Прогноз неэпидемического паротита обыч­ но благоприятный. Однако при снижении иммунобиологической реактивности организма, например на фоне сахарного диабета, хронической алкогольной интоксикации, инфекционного процес­ са и других общих заболеваний, иногда возникают ранние или поздние осложнения.

Ранним осложнением является распространение гнойного процесса по клетчатке на боковую поверхность шеи, в окологло­ точное пространство по сосудистому пучку шеи в средостение. Прорыв гноя в наружный слуховой проход может вызвать вос­ паление наружного и среднего уха.

Иногда острый паротит протекает по типу гнилостно-некро* тической флегмоны, сопровождающейся сепсисом и обширным некрозом тканей со стойким нарушением функции лицевого нер­ ва. Возможно возникновение тромбофлебитов яремных вен и моз-» говых синусов.

При гангренозной форме паротита в отдельных случаях на­ блюдается расплавление стенок крупных сосудов с возникнове­ нием обильного кровотечения, требующего срочного оперативно­ го вмешательства.

К поздним осложнениям относятся слюнные свищи, рубцовые деформации и явления околоушного шпершдроза.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Острый гнойный па­ ротит имеет много общих симптомов с флегмонами щечной, ви­ сочной областей и поджевательного пространства, при которых функция слюнной железы не нарушается, из протока выделяется прозрачная слюна.

В отличие от острого эпидемического паротита острый не­ эпидемический паротит — заболевание чаще одностороннее, встречается преимущественно у взрослых. При клиническом ис­ следовании крови определяются повышение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, сдвиг влево.

Л е ч е н и е . Лечебные мероприятия при остром паротите за­ висят от стадии заболевания. В начальном периоде при сероз­ ной форме воспаления рекомендуются диета, усиливающая слю­ ноотделение, и прием внутрь перед едой по б—8 капель 1 % рас­ твора гидрохлорида пилокарпина. После приема пищи следует проводить ирригации полости рта щелочными растворами. Бла­ гоприятный лечебный эффект оказывают физиотерапевтические процедуры на область слюнной железы, УВЧ-терапия в бакте­ рицидных слаботепловых дозах или сухое тепло днем и согре-

232

вающие компрессы с камфорным маслом на ночь, а также еже­ дневное промывание системы выводных протоков теплым 0,5% раствором новокаина с антибиотиками или протеолитическими ферментами. Нередко этого бывает достаточно для купирования процесса. В тех случаях, когда воспалительный процесс продол­ жает нарастать, следует дополнительно назначить антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры. Положительный эффект наблюдается при блокаде по А. В. Вишневскому — введение в

окружающие инфильтрат ткани околоушной слюнной железы 0,25 раствора новокаина с добавлением антибиотиков.

При переходе воспалительного процесса в гнойную или ган­ гренозную форму клинически это состояние сопровождается зна­ чительной интоксикацией организма. Кроме дезинтоксикационной противобактериальной, общеукрепляющей, симптоматиче­ ской терапии, показаны наружные разрезы с учетом топографии ветвей лицевого нерва. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, околоушно-жевательную фасцию, затем тупым путем раздвига­ ют ткань железы в зоне воспалительного очага. В рану рыхло вводят марлевую турунду, смоченную гипертоническим раство­ ром хлорида натрия, и накладывают повязку по типу согреваю­ щего компресса. В дальнейшем при благоприятном течении (уменьшении гнойного экссудата) в рану вводят турунду с мазью Вишневского. Положительное действие в этом периоде оказывает ежедневное промывание системы протоков околоуш­ ной слюнной железы теплыми растворами антибиотиков и протеолитических ферментов. Протеолитические ферменты расщеп­ ляют фибринозные сгустки, разжижают сгустившуюся слюну, облегчают выведение ее из протоков.

В последние годы хороший терапевтический эффект, выявлен при применении ингибиторов протеолитических ферментов — контрикала, трасилола, тзалола. Указанные препараты раство­ ряют в изотоническом растворе хлорида натрия или в 5% рас­ творе глюкозы и вводят внутривенно медленно, капельно. В за­ висимости от степени выраженности воспалительной реакции доза контрикала составляет от 20 000 до 50 000 ЕД в сутки, тра­ силола—от 25 000 до 100 000 ЕД, тзалола —от 5000 до 10 000. Ингибиторы применяют в течение 3—5 дней до устранения ост­ рых воспалительных явлений. Введение ингибиторов в комплексе с другими лечебными мероприятиями при острых воспалитель­ ных процессах дает положительный терапевтический эффект.

При наличии наружной раны благоприятное действие оказы­ вают УВЧ-терапия, соллюкс, ультрафиолетовое облучение. В пе­ риод стихания воспалительной реакции необходимо продолжить промывание системы протоков железы до полного восстановле­ ния ее функции.

При о с л о ж н е н и я х лечебная тактика зависит от их кли­ нических проявлений. Стойкие слюнные свищи устраняют путем пластических операций.

233

П р о ф и л а к т и к а острых неэпидемических паротитов за­

ключается в гигиеническом содержании полости рта и своевре­ менной ее санации: снятии зубных отложений, пломбирование разрушенных кариозным процессом зубов, лечении заболеваний» слизистой оболочки, пародонтоза и т. д. У ослабленных больных, и с тяжелыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта по­ сле операции на органах брюшной полости, помимо указанных мероприятий, следует повышать функциональную деятельность слюнных желез приемом внутрь 1% раствора гидрохлорида пи­ локарпина по 6—8 капель 3 раза в день перед едой и назначени­ ем соответствующей диеты, вызывающей слюноотделение (суха^ ри, лимоны, клюква и т. д.).

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Снижение секреторной функ­ ции околоушных слюнных желез, как правило, предшествует не только острому, но и хроническому воспалительному процес­ су в паренхиме железы. Однако причину стойкого нарушения* секреторной функции железы не всегда удается установить. Не­ редко хронические паротиты сопутствуют таким заболеваниям., как гипертоническая болезнь, полиартрит, вегетативный невроз^ гастрит, холецистит, колит и др., при которых также имеет ме­ сто гипосаливация.

В зависимости от того, где первично развиваются патологи­ ческие изменения — в паренхиме железы или междольковой соединительной ткани, воспалительные процессы по клиническим? признакам делятся на паренхиматозный и интерстициальный* хронический паротит.

Хронический паренхиматозный паротит

Нередко начало хронического воспалительного процесса в? области околоушных слюнных желез для больного остается не­ замеченным. Заболевание длится годами, чаще поражаются обеоколоушные слюнные железы. Как правило, больные обращают внимание на первые клинические признаки только в период: обострения хронического процесса или на ощущение привкуса гноя во рту, особенно по утрам.

В начале заболевания в железе наблюдается образование мелких гнойных полостей. В дальнейшем в разных отделах же­ лезы мелкие полости, сливаясь, образуют крупные абсцессы. При гангренозной форме ткани околоушной слюнной железыг некротизируются и секвестрируются. Иногда, при крайне тяже^ лом состоянии больного, воспалительный процесс протекает без; нагноения в железе: наблюдаются пропитывание тканей сероз­ ным экссудатом и их омертвение.

234

Н. Н. Петров указывает, что при воспалении околоуйшой железы происходит переваривание железистой ткани протеолитическим ферментом, имеющимся в составе слюны околоушных

.желез.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В раннем периоде заболева­ ния асимметрия лица незначительна. Пальпаторно определяется умеренно увеличенная, бугристая безболезненная железа. При •массировании ее из протока выделяется слюна с примесью сли­ зи. При обострении процесса, которое, как правило, возникает •после переохлаждения, появляются колющие боли во время приема пищи, припухлость в области железы значительно увели­ чивается, повышается температура тела, появляется болезнен­ ность, из протока выделяется густая слюна с большим количе­ ством гноя. Иногда обострение процесса может протекать без нарушения общего самочувствия и повышения температуры; в этих случаях и местные реакции выражены меньше. В ряде слу­ чаев обострение хронического заболевания приводит к развитию очагов нагноения с расплавлением фасции железы. Во время ремиссии между рецидивами в железе остаются участки уплот­ нения; цвет кожи над ними не изменяется.

Большое практическое значение при хроническом паренхима­ тозном паротите имеет метод контрастной рентгенографии око­ лоушных слюнных желез. По количеству введенного контрастното вещества можно судить о характере деструктивных изменений

впаренхиме железы.

Враннем периоде воспалительного процесса деструкция же­ лезы выражена незначительно, на сиалограмме в паренхиме железы определяются единичные мелкие полости с четкими краями, диаметром 1—2 мм; выводной проток и другие протоки не изменены (рис. 41). В период обострения хронического па­ ренхиматозного паротита в секрете железы имеются небольшие слизистые включения и скудный, гнойного характера лейкоци­ тарный экссудат. При светооптической и люминесцентной микро­ скопии определяются разрушение цитоплазмы и пикноз ядер клеток, напоминающих эпителий выводных протоков. Кроме то­

го, выявляется небольшое количество лейкоцитов и слизи. В мазках клеточные элементы распределяются неравномерно. Преобладают нейтрофилы, встречаются лимфобласты, лимфо­ циты и ретикулярные клетки.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Необходимо исключить злокачественные опухоли околоушной слюнной же-

.лезы, болезнь Микулича, слюннокаменную болезнь, ретенционную кисту.

Л е ч е н и е хронических паренхиматозных паротитов пред­ ставляет значительные трудности. Паренхима железы, подвергщаяся деструктивному процессу не восстанавливается.

В период обострения заболевания необходимо проводить шесь комплекс лечебных мероприятий, направленных на устра-

235

Рис. 41. Сиалограмма. Хронический паренхиматозный паротит.

нение острого воспалительного процесса в железе. Помимо про­ ведения общей противовоспалительной терапии, в протоки же­ лезы следует неоднократно вводить теплые растворы антибио­ тиков с протеолитическими ферментами. Предварительно лег­ ким массированием железы необходимо освободить протоки от их содержимого. Наряду с этим стимулируют повышение секре­ торной функции слюнных желез: ежедневно подкожно вводят 1 мл 0,5% раствора галантамина (всего 25—30 инъекций), на­ значают соответствующую диету, полоскание полости рта теп­ лой подкисленной водой.

При паренхиматозном паротите положительное действие ока­ зывает 30% раствор йодолипола, введенный в протоки околоуш­ ной слюнной железы. Иодолиполу свойственно высокое поверх­ ностное натяжение. Благодаря этому препарат, введенный в же­ лезу, обволакивает содержимое протоков и полостей, и пре­ пятствует возникновению обострения процесса; кроме того, постепенно отщепляющийся йод замедляет склерозирование железы.

236

Благоприятное влияние на течение хронического воспаления железы оказывают препараты йодида калия, которые выводятся из организма слюнными железами. Больным назначают 10% раствор йодида калия внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день после приема пищи или электрофорез этого препарата на об­ ласть пораженной железы. При появлении симптомов йодизма (слезотечение, насморк, тремор, кожные высыпания) лечение йодидом калия следует прекратить, а после исчезновения симп­ томов этого осложнения — вновь продолжить. В среднем курс лечения йодидом калия длится от 11/2 Д° 2 мес

При комплексном лечении хронического паренхиматозного паротита положительную роль играют препараты уротропина и салол, которые выделяются из организма не только почками с

мочой, но и слюнными железами со слюной.

Некоторые клиницисты рекомендуют применять рентгеноте­ рапию в противовоспалительных дозах: по 80—100 Р с переры­ вами 1—2 дня; суммарная доза около 800 Р.

Следует отметить, что консервативное лечение в ряде случаев в значительной степени предупреждает возникновение обостре­ ний, замедляет процесс деструкции железистой ткани и на более длительный срок сохраняет секреторную функцию железы, но не приводит к полному выздоровлению.

При неэффективности консервативных методов лечения, ког­ да ремиссии между обострениями непродолжительны и клини­ чески определяется значительная деструкция железистой ткани, показана операция — паротидэктомия с сохранением ветвей ли­ цевого нерва по методу Ковтуновича.

Отдаленные результаты хирургического лечения при парен­ химатозном паротите благоприятные.

Хронический интерстициальный паротит

Интерстициальные паротиты	встречаются в 10% случаев
хронического воспаления околоушных слюнных желез.
Э т и о л о г и ю заболевания не	всегда удается установить.

Процесс начинается с незначительного безболезненного увеличе­ ния околоушных слюнных желез, чаще в начале заболевания лишь с одной стороны. Припухлость в области желез нарастает длительно, годами, иногда без видимых причин временно умень­ шается. В холодное время года больные отмечают более быст­ рое увеличение припухлости околоушных слюнных желез.

П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . Заболевание характеризуется разрастанием межуточной соединительной тка­ ни с последующим замещением долек паренхимы железы. При длительном течении процесса протоки и концевые отделы атро­ фируются и оказываются замурованными среди плотной гиалинизированной фиброзной соединительной ткани. Просветы вы­ водных протоков значительно сужены.

237

Больные жалуются на наличие припухлости в области около­ ушных слюнных желез, иногда периодическое покалывание и тяжесть в них.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В области околоушных слюн­ ных желез (реже с одной стороны) определяется мягкой конси­ стенции безболезненная припухлость. Кожа над ней в цвете не изменена, собирается в складку. Из протока железы выделяется прозрачная слюна в небольшом количестве. В таком состоянии больные могут находиться несколько лет. При обострении про­ цесса в течение 1—2 дней наступает значительное увеличение пораженной железы, появляются болезненность ее и сухость в полости рта. Общее состояние больных при этом не нарушается. Под влиянием тепловых процедур (сухое тепло, согревающие компрессы с камфорным маслом) припухлость постепенно уменьшается, становится безболезненной, из протока железы появляется мутная слюна.

После стихания острых явлений слюнные железы несколько уменьшаются в объеме, но не до первоначальной величины.

Впериод ремиссий слюна выделяется прозрачная, но количество

ееуменьшается.

Патологический процесс не подвергается обратному разви­ тию, а медленно прогрессирует.

На сиалограммах в начале заболевания определяется суже­ ние всех протоков железы. Протоки тонкие, имеют ровные кон­ туры. Тень паренхимы железы на всем протяжении определяет­ ся равномерно. В дальнейшем при длительном существовании хронического интерстициального паротита на сиалограмме уча­ стки резкого сужения протоков чередуются с участками умерен­ ного расширения. Тень паренхимы железы становится менее ин­ тенсивной.

Л е ч е н и е . При обострении интерстициального паротита по­ ложительное действие оказывают согревающие компрессы с камфорным маслом на область пораженной железы, бужирование системы протоков, неоднократное введение теплого 0,5% рас­ твора новокаина или 0,5% раствора этакридина лактата (рива­ нола) или 0,02% раствора фурацилина. Положительный эффект наблюдается при применении кортикостероидов — кортизона и преднизолона, которые, помимо влияния на обмен веществ, весь­ ма активно тормозят развитие соединительной ткани. Кортизон назначают внутрь по 0,025 4 раза в день в течение 10—12 дней или внутримышечно по 10 мл 2,5% раствора (всего 5—6 инъек­ ций). Преднизолон применяют в таблетках в дозе 0,005 г 2 раза

в день в течение 5—7 дней. Необходимо учесть, что эти препара­ ты уменьшают секреторную функцию слюнных желез, поэтому назначать их следует осторожно под контролем количества вы­ деляющейся слюны.

При хронических интерстициальных паротитах некоторые ав­ торы отмечают удовлетворительный лечебный эффект рентгено-

238

терапии на область околоушных слюнных желез в разовой дозе 60—80 Р, суммарно —от 600 до 1000 Р на железу.

При отсутствии положительного эффекта консервативного лечения показана экстирпация пораженных околоушных слюн­ ных желез с сохранением ветвей лицевого нерва по методу Ковтуновича.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЧЕЛЮСТНЫХ И ПОДЪЯЗЫЧНЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Сиалоаденит — воспаление паренхимы подчелюстных или

подъязычных слюнных желез — встречается в форме острого и хронического процесса. Изолированно воспаление подъязычной железы протекает крайне редко; обычно оно наблюдается в соче­ тании с воспалением подчелюстной слюнной железы.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з сиалоаденитов чаще обуслов­ лены местными факторами, такими, как переход воспалительно­ го процесса из соседних тканей (в частности, при стоматитах, флегмонах дна полости рта), а также внедрение инородных тел в протоки железы с последующим нарушением слюноотделения, образованием конкрементов и развитием воспалительного про­ цесса в паренхиме железы. Воспалительные процессы подчелю­ стных и подъязычных слюнных желез редко сопутствуют инфек­ ционным заболеваниям и патологии желудочно-кишечного тракта.

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я зависит от стадии вос­ палительного процесса. В остром периоде при серозном воспа­ лении наблюдаются гиперемия, отек, умеренная лейкоцитарная инфильтрация тканей железы, набухание эпителия выводных протоков. В протоках скапливаются вязкий секрет, слущивающийся эпителий, микроорганизмы.

При переходе острого серозного сиалоаденита в гнойную форму в протоках нарастает лейкоцитарная инфильтрация, а в тканях железы появляются очаги кровоизлияний, резкого отека и полнокровия тканей. Возникают микроабсцессы, которые, сли­ ваясь друг с другом, образуют более крупные, заполненные гно­ ем полости, видимые на разрезе железы невооруженным глазом.

При хроническом сиалоадените слюнные протоки значитель­ но расширены за счет пареза мышечного слоя и потери тонуса протоков. При этом определяются разрастание междольковой соединительной ткани с лимфоцитарной инфильтрацией желе­ зистых долек и исчезновение (атрофия) специфических желези­ стых элементов.

Острое воспаление подчелюстных слюнных желез

При остром воспалении подчелюстных слюнных желез боль­ ные предъявляют жалобы на сухость во рту, боли в подчелюст­ ной области и в горле при глотании, усиливающиеся при приеме пищи.

239

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В заднем отделе подчелюст­ ного треугольника выявляется плотный болезненный инфильт­ рат. Устье выводного протока отечное, гиперемированное. При бимануальном обследовании определяется плотная, подвижная, резко болезненная подчелюстная слюнная железа. По ходу вы­ водного протока пальпируется плотный болезненный инфильт­ рат. Уже в начале заболевания имеет место значительное сни­ жение функции подчелюстной слюнной железы, в связи с чем не­ редко в этом периоде отделяемого из устья протока не обнару­ живается.

При переходе серозного процесса в гнойный воспалительные явления становятся более выраженными. В подчелюстной обла­ сти появляются значительный отек и инфильтрация окружаю­ щих тканей, из устья протока выделяется слюна с примесью гноя. Острый сиалоаденит может привести к развитию флегмо* ны подчелюстной и подподбородочной областей, в некоторых случаях — к флегмоне дна полости рта.

Д и а г н о с т и к а . Распознавание острых сиалоаденитов обычно не представляет трудностей. Острое начало заболевания, гипосаливация, увеличение в объеме слюнной железы, боли в

железе при виде пищи или во время еды, гнойные выделения из устья протока, особенно при массировании железы, характерны для острых сиалоаденитов.

С целью диагностики в острый период заболевания слюнных желез введение контрастных веществ нецелесообразно. В связи с отеком стенок протоков и наличием воспалительного экссуда­ та © их просветах введение контрастных веществ болезнен* но. Они даже не проникают в более глубокие отделы железы, поэтому на сиалограмме не отражается истинное состояние органа.

Л е ч е н и е . На область пораженной подчелюстной слюнной железы на ночь целесообразно применять согревающие компрес­ сы с камфорным маслом, днем — сухую ватно-марлевую повязку, ирригации полости рта 3—4 раза в день 0,5—1% теплым раство­ ром гидрокарбоната натрия. Рекомендуется пища, усиливаю­ щая слюноотделение (сухари, лимоны, фруктовые соки), а так­ же поливитамины. В целях повышения саливации внутрь назна­ чают 1% раствор гидрохлорида пилокарпина по 5—6 капель 3 раза в день.

При выраженных воспалительных процессах показаны анти­ биотики и сульфаниламидные препараты.

При абсцедировании или развитии флегмоны в подчелюст­ ной области производят вскрытие гнойного очага наружным до­ ступом. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, по­ верхностную фасцию шеи с подкожной мышцей и глубокую фасцию, покрывающую железу. Затем тупым путем вскрывают гнойный очаг. Рану рыхло дренируют марлевой турундой, смо­ ченной гипертоническим раствором хлорида натрия.

240