Хирургическая стоматология. Дунаевский

Гдренажи не присыхают к краям раны, и подтягивание их во вре1ыя очередной перевязки не сопровождается повреждением гра­ нуляционной ткани.

I При дренировании инфекционно-воспалительных очагов в

^околочелюстных тканях-^Со стороны полости рта дренаж плохо ^удерживается в ране и часто выпадает из нее. В подобных слу­ чаях следует ежедневно разводить края раны во рту до стиха­ ни я воспалительных явлений и полного прекращения гнойных выделений.

У больных с одонтогенными флегмонами и абсцессами при_ ;; ©скрытии инфекционного очага в околочелюстных тканях необ­ ходимо одновременно дренировать инфекционный очаг в челюсти >и удалить так называемый причинный зуб.

Проведение антибактериальной терапии с использованием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов показано боль­ ным с резко выраженной интоксикацией и распространением ин­ фекционно-воспалительного процесса на несколько анатомиче­ ских областей. Оправдано назначение антибиотиков больным "такими сопутствующими заболеваниями, которые сопровожда­ ются подавлением иммунологической реактивности организма ^(сахарный диабет, лейкозы, лимфогранулематоз, лучевая бо­ лезнь), и больным, получающим иммунодепрессанты. Наряду с ^антибактериальной терапией в подобных случаях целесообразно проводить иммунотерапию. У больных, находящихся в тяжелом •состоянии в острой фазе заболевания, проводят пассивную им­ мунизацию— введение гамма-глобулина, гипериммунной анти­ стафилококковой либо антигангренозной сыворотки. При улуч­ шении общего состояния приступают к активной иммунизации стафилококковым анатоксином. Антибактериальную терапию и иммунотерапию следует проводить в соответствии с принципами, которые изложены в разделе, посвященном лечению больных одонтогенным остеомиелитом челюстей (см. с. 152).

Околочелюстные флегмоны и абсцессы часто служат прояв­ лением гиперергической реакции организма больного. В подоб­ ных случаях, при бурном течении заболевания обосновано про­ ведение гипосенсибилизирующей терапии — назначение антигистаминных препаратов (димедрол, дипразин, супрастин), препа­ ратов кальция (хлорид кальция внутрь или внутривенно, глюко- «ат кальция, лактат кальция), производных салициловой кисло­ ты в виде таких готовых лекарственных форм, как акофин, аскофен, асфен, а у больных с особо тяжелыми формами заболева­ ния— глюкокортикоидов (гидрокортизон по 50—75 мг 2 раза в

сутки внутримышечно, преднизолон по 30 мг внутривенно капельно, дексаметазон по 1 мг 2—3 раза в сутки внутрь. Глюкокортикоиды показаны больным с признаками надпочечниковой недостаточности.

Из-за боли во время глотания, особенно при флегмонах кры- -лочелюстного и окологлоточного пространств, дна полости рта,

171

основания языка, больные ограничивают или прекращают п^и- ем пищи, жидкости, что ведет к обезвоживанию организма. Сни­ жается диурез, что сопровождается задержкой выделения из организма больного бактериальных токсинов и продуктов мета­ болизма. В связи с этим особое внимание следует уделить нор­ мализации водно-солевого обмена. Общее количество жидкости, вводимой на протяжении суток, должно составлять 3—3,5 л. Если из-за боли при глотании прием жидкости естественным пу­ тем невозможен, ее следует вводить в виде изотонического рас­ твора хлорида натрия, раствора Рингера — Локка, 5% раствора глюкозы, антисептических и белковых растворов внутривенно. Тяжелобольным, нуждающимся в интенсивной терапии, для по­ стоянного введения жидкости и разнообразных лекарственных препаратов следует ввести катетер в подключичную или бедрен­ ную вену. Наличие такого катетера облегчает проведение инфузионной терапии, устраняет необходимость повторных вене* пункций.

Введение большого количества жидкости у больных с выра­ женной интоксикацией создает дополнительную нагрузку для сердечно-сосудистой и выделительной систем. Таким больным следует проводить терапию, направленную на поддержание сер­ дечно-сосудистой деятельности (адонизид, строфант, палангин* кокарбоксилаза, аденозинтрифосфорная кислота). Необходима следить за диурезом и при первых признаках задержки мочеот­ деления назначать диуретики (фуросемид, дихлотиазид и т. д.)..

Диета должна быть молочно-растительной, богатой витами­ нами. Кроме того, внутрь или парентерально вводят препараты^ витаминов А, Вь Вг, С. В острый период заболевания, когда жевательные и глотательные движения вызывают боль, больно­ му следует давать механически обработанную пищу полужид­ кой консистенции.

Для активации иммунологических процессов в инфекционном очаге с целью более полного уничтожения возбудителей заболе­ вания на следующий день после вскрытия околочелюстной флег­ моны или абсцесса начинают физиотерапию (частые теплые оро­ шения, полоскания ротовой полости, воздействие электрическим полем УВЧ и СВЧ в олиготермической дозировке).

В результате дренирования инфекционных очагов, этиологи­ ческой и патогенетической терапии обычно улучшается общеесостояние, уменьшается выраженность общих реакций, стихают местные воспалительные явления, нормализуются нарушенные функции глотания, жевания, дыхания. Рана очищается от не­ кротических тканей, количество гнойного отделяемого умень­ шается, на стенках раны появляется грануляционная ткань. Все перечисленные признаки характеризуют переход острой стадии заболевания в подострую. В этой стадии заболевания перед вра­ чом стоит задача в максимально короткий срок ликвидировать инфекционно-воспалительный очаг и восстановить нарушенные

172

функции, в частности жевательную функцию, которая страдает из-за сведения челюстей в результате воспалительной контрак­ туры основных жевательных мышц. Первая задачарешается путем повышения функциональной активности иммунологиче­ ских систем организма больного в целом и активации иммуно­ логических, репарйтивных процессов в области инфекционного очага. С этой целью в подострой стадии заболевания продолжа­ ют и завершают активную иммунизацию стафилококковым ана­ токсином, осуществляют специфическую стимулирущую терапию* (аутогемотерапия, гемотрансфузии, введение алоэ, ФИБС, пирогенала, продигиозана), физиотерапию (электрическое поле УВЧ" и СВЧ, ультразвук, парафинотерапия, общее ультрафиолетовое облучение). Перечисленные мероприятия наряду с лечебной физкультурой способствуют скорейшей ликвидации последствий воспалительной контрактуры жевательных мышц — сведения че­ люстей.

Отграничение инфекционного очага связано с формированием* вокруг него соединительнотканной капсулы, которая, препятст^ вуя распространению микроорганизмов на окружающие ткани1, в то же время ограничивает поступление в инфекционный очаг клеточных и гуморальных факторов естественного иммунитета, т. е. способствует формированию очага хронической инфекции. Повышения проницаемости этой капсулы для клеточных и гумо­ ральных факторов иммунитета с целью наиболее полной лик­ видации микрофлоры инфекционного очага можно достигнуть применением ультразвука, электрофореза йодида калия, лидазы.

Таковы общие принципы диагностики и лечения при флегмо­ нах и абсцессах челюстно-лицевой области. Что касается особен­ ностей клинической картины и своеобразия лечебной тактики при локализации инфекционно-воспалительного процесса в обла­ сти того или иного анатомического пространства, то они изло­ жены ниже.

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДГЛАЗНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Границ ы п о д г л а з н и ч н о й о б л а с т и . Верхняя — нижний край глазницы, нижняя—альвеолярный отросток верх­

ней челюсти, внутренняя — край	грушевидного отверстия, на­
ружная— окулочелюстной шов.
О с н о в н ы е источник и и	п у т и и н ф и ц и р о в а н и я .

Очаги инфекции в пародонте 543 1 345 зубов, раны, инфекцион- но-воспалительные поражения кожи подглазничной области, инфицирование во время местной инфильтрационной анестезии.

К л и н и ч е с к а я картина . При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцессы клыковой ям­ ки) больные жалуются на сильную пульсирующую боль. При­

пухлость тканей	подглазничной области выражена умеренно.
В области свода	преддверия рта определяется инфильтрат. По-

173

врывающая его слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация инфильтрата вызывает боль.

При поверхностной локализации инфекционно-воспалитель­ ного процесса в подкожной жировой клетчатке наблюдаются выраженная инфильтрация тжаней подглазничной области, отек нижнего и верхнего века. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При этом 'нередко в центре его удается определить флюктуацию. В связи с относительно небольшими размерами подглазничной области инфекционно-воспалительные процессы этой локализа­ ции обычно сопровождаются появлением умеренно выраженных общих реакций организма.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­ фекции — клетчатка глазницы, щечная, околоушно-жеватель- ная, подвисочная (по щечному жировому комку) и височная области.

О п е р а т и в н ы й д о с т у п . При глубокой локализации инфекционно-воспалительного очага производят разрез слизи­ стой оболочки с подлежащими тканями вплоть до надкостницы по переходной складке свода преддверия рта. Далее, отслаивая распатором ткани от передней поверхности тела .верхней челю­ сти, проникают в клыковую ямку — к месту локализации гной­ ника. При поверхностной локализации инфекционно-воспали­ тельного процесса проводят разрез кожи сто ходу носогубной складки либо параллельно нижнеглазничному краю и, тупо рас­ слаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру инфекционного очага.

П р о г н о з	при своевременном и	рациональном лечении
благоприятный.
АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА СКУЛОВОЙ ОБЛАСТИ
Границ ы	с к у л о в о й о б л а с т и .	Верхняя — передне-

нижний отдел височной области и нижний край глазницы, ниж­ няя — передневерхний отдел щечной области, передняя — ску­ лочелюстной шов (sutura zygomaticomaxillaris), задняя — окуловисочный шов (sutura zygomaticotemporalis).

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и п у т и и н ф и ц и р о в а н и я . Очаги инфекции в пародонте 6541456 зубов, раны, инфекцион­ но-воспалительные поражения кожи скуловой области, инфици­ рование во время местной инфильтрационной анестезии, рас­ пространение инфекционного процесса по протяжении из щеч­ ной, подглазничной области.

К л и н и ч е с к а я картина . Наблюдаются выраженная инфильтрация тканей скуловой области, отек верхнего и ниж­ него век. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована; может определяться флюктуация. Боль умеренная. При рас­ пространении инфекционно-воспалительного процесса на перед-

174

неверх^ий отдел m. masseter из-за сведения челюстей и усиле­ ния бо^и при открывании рта нарушена функция жевания.

При \инфекционно-воспалительных процессах, ограниченных предела^ скуловой области, состояние больных обычно оста­ ется удовлетворительным, общие реакции организма выражены= умеренно.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­ фекции — клетчатка глазницы, подглазничной, щечной, около- ушно-жевательной, височной и подвисочной областей (по щеч­ ному жировому комку).

О п е р а т и в н ы й д о с т у п . При локализации инфекцион­ но-воспалительного процесса в нижних отделах скуловой об­ ласти проводят разрез со стороны полости рта вдоль скулоальвеолярного гребня — рассекают слизистую оболочку и подле­ жащие ткани до кости, а затем, раздвигая ткани кровоостанав­ ливающим зажимом, проникают к центру инфекционного очага. При поражении подкожной жировой клетчатки скуловой об­ ласти проводят разрез со стороны кожных покровов параллель­ но ходу ветвей лицевого нерва.

П р о г н о з . При своевременном и рациональном лечении благоприятный.

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ

Границ ы — стенки глазницы.

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и п у т и и н ф и ц и р о в а н и я . Очаги инфекции в пародонте 543 1 345 зубов, раны, инфекцион- но-воспалительные поражения кожи век, распространение инфек­ ционного процесса по протяжению из гайморовой лазухи, под­ глазничной, скуловой областей подвисочной и крылонебной ямок.

К л и н и ч е с к а я картина . Выраженный отек вен и конъ­ юнктивы (хемоз), экзофтальм, ограничение подвижности глаз­ ного яблока. Больные жалуются на головную боль и боль в глубине глазницы, которая усиливается при давлении на глаз­ ное яблоко. Из-за смещения глазного яблока воспалительным инфильтратом иногда появляется диплопия (двоение), а пора­ жение зрительного нерва может привести к частичной или пол­ ной слепоте.

При абсцессах и флегмонах глазницы часто шоражены смеж­ ные анатомические области. Состояние больных при этом бы­ вает тяжелым, наблюдаются выраженные общие реакции в ви­ де лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, увеличения СОЭ и т. д.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­ фекции— основание черепа, оболочки головного мозга, голов­ ной мозг.

175

О п е р а т и в н ы й д о с т у п . Проводят разрез кожи вдоль •верхнего или нижнего края глазницы до кости. Затем,/ раздви­ гая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникает между стенкой глазницы и глазным яблоком к центру инфекционного очага. При наличии гнойного гайморита производят гайморотомию и, удалив часть верхней стенки пазухи, через образовав­ шееся отверстие проникают к центру инфекционно-воспалитель­

ного очага в глазнице.
П р о г н о з неблагоприятный		ввиду нередко встречающего­
ся необратимого поражения зрительного нерва,				возможного
развития менингита, энцефалита, абсцесса головного						мозга,
тромбоза пещеристого и поперечного синусов.
АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
Границ ы щ е ч н о й о б л а с т и .			Верхняя — нижний			край
скуловой кости,	нижняя — нижний		край нижней	челюсти, пе­
редняя— линия,	соединяющая	скулочелюстной		шов	с	углом
рта, задняя — передний край m.		masseter. Различают			поверх­

ностные флегмоны и абсцессы этой области, расположенные над щечной мышцей (m. buccinator), и глубокие, находящиеся под этой мышцей.

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и п у т и и н ф и ц и р о в а н и я .

	Очаги инфекции в пародонте	87654 |		45678	зубов, раны и
		87654	|	45678

инфекционно-воспалительные поражения кожи, слизистой обо­ лочки щеки, выводного протока околоушной слюнной железы, распространение инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жеватель- ной областей.

К л и н и ч е с к а я картина . При поверхностной локали­ зации инфекционно-воспалительного процесса наблюдается вы­ раженная инфильтрация тканей щеки с коллатеральным отеком верхнего и нижнего век. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация его вызывает боль. В центре ин­ фильтрата нередко можно определить флюктуацию. Боль в по­ кое умеренная, усиливается при открывании рта. Состояние больного обычно бывает удовлетворительным. Общие реакции организма выражены умеренно.

При локализации абсцесса и флегмоны под щечной мышцей симптомы воспаления со стороны кожных покровов выражены в меньшей мере: припухлость не достигает больших размеров, отсутствует гиперемия кожи, не удается определить флюктуа­ цию. В то же время все перечисленные местные проявления воспалительного процесса обнаруживаются при обследовании со стороны полости рта.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­ фекции— подглазничная, скуловая, подчелюстная области, а по

176

отросткам жирового	комка	щеки — околоушно-жевательная,
подвисочная, височная	области и крылочелюстное простран­
ство. \
О п е р а т и в н ы й д о с т у п .		Поверхностно расположенные

абсцессы и флегмоны вскрывают наружным доступом, проводя разрез кожи над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края параллельно ходу ветвей лицевого нерва и выводного про­ тока околоушной слюнной железы. После этого, тупо расслаи­ вая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают к цен­ тру инфекционно-воспалительного очага. Глубокие флегмоны и абсцессы щеки вскрывают со стороны полости рта. С учетом локализации воспалительного инфильтрата проводят раз­ рез слизистой оболочки щеки в горизонтальном направлении выше или ниже выводного протока околоушной слюнной же­ лезы. Затем, раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру инфекционно-воспалительного очага.

П р о г н о з	при своевременном и	рациональном лечении
благоприятный.
АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДВИСОЧНОЙ ЯМКИ
Г р а н и ц ы	п о д в и с о ч н о й ямки .	Верхняя — подвисоч­

ный гребень основной кости (crista infratemporal). нижняя — щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngeal передняябугор верхней челюсти и скуловая кость, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами (m. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus), внутренняя — наружная пластинка крыловидного отростка (lamina lateralis processus pterygoideus os sphenoidalis), наружная — внутренняя поверх­ ность ветви нижней челюсти.

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и п у т и и н ф и ц и р о в а н и я . Очаги инфекции в пародонте 87 | 78 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, рас­ пространение инфекционного процесса по протяжению из кры­ ловидно-челюстного пространства, щечной области (по жиро­ вому комку щеки).

К л и н и ч е с к а я картина . Больные жалуются на силь­ ные боли в покое, иррадчирующие в соответствующую половину головы. Ввиду глубокой локализации инфекционно-воспалитель­ ного процесса местные проявления воспаления выражены не­ ярко. При осмотре снаружи можно обнаружить асимметрию лица за счет припухлости тканей выще и- ниже скуловой дуги. Кожные покровы в этом месте нормальной окраски, пальпация вызывает появление умеренной боли. При обследовании со сто­ роны полости рта обращает на себя внимание наличие инфиль­ трата в задних отделах свода преддверия рта. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована, пальпация инфильт­ рата за бугром верхней челюсти вызывает боль. Из-за боли

12—1634

177

больные избегают широко открывать рот. Может наблюдаться ограничение амплитуды бокового смещения нижней челюсти в здоровую сторону как результат распространения инфекцион­ но-воспалительного процесса.

Несмотря на скудность местных воспалительных явлений, при абсцессе и флегмоне подвисочной ямки могут наблюдаться выраженные общие реакции организма в виде лихорадки, лей­ коцитоза, изменения лейкоцитарной формулы, появления Ореактивного белка. Состояние больного нередко бывает тяжелым или средней тяжести.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­ фекции— височная область, позадичелюстная и крылонебная ямки, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространство. Возможно распространение инфекции в глазницу, основание черепа, оболочки головного мозга и головной мозг.

О п е р а т и в н ы й д о с т у п . Проводят разрез слизистой оболочки длиной 3—4 см по переходной складке заднего отдела свода преддверия рта. Далее, тупо расслаивая ткани кровоос­ танавливающим зажимом, продвигаются вдоль поверхности бугра верхней челюсти к центру инфекционно-воспалительного очага.

П р о г н о з не всегда-благоприятный ввиду возможного рас­ пространения инфекционно-воспалительного процесса на осно­ вание черепа с развитием менингита, энцефалита, абсцесса го­ ловного мозга.

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ
Г р а н и ц ы в и с о ч н о й	о б л а с т и .	Верхняя и	задняя —
височная линия лобной	и теменной	костей,	нижняя —

подвисочный гребень основной кости (crista infratemporal), передняя — скуловая кость и скуловой отросток лобной кости, внутренняя — височная площадка, образованная лобной, височ­ ной, теменной и основной костями, наружная — скуловая дуга. Различают поверхностные флегмоны* абсцессы височной обла­ сти, расположенные между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, а также глубокие, находящиеся между височной мышцей и дном височ­ ной ямки.

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и п у т и и н ф и ц и р о в а н и я . Раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височ­ ной области, распространение инфекции по протяжению из под­ височной ямки, а по ходу щечного жирового комка — из щечной и околоушно-жевательной областей.

К л и н и ч е с к а я картина . При поверхностной локализа­ ции инфекционно-воспалительного процесса, особенно между кожей и височным апоневрозом, наблюдаются выраженная при­ пухлость тканей височной области и гиперемия кожных покро-

178

Рис. 32. Наиболее частая локализация воспалительного процесса в обла­ сти ветвей нижней челюсти и верхнего отдела глотки.

i — флегмона височной ямки; 2 — флегмона подвисочной ямки; 3 — флегмона крыловид* но-челюстного пространства; 4 — флегмона корня языка; 5 — флегмона окологлоточного пространства; 6 — флегмона поджевательного пространства; 8 — флегмона височной об« ласти (поверхностная).

вов (рис. 32,8). Пальпация инфильтрата вызывает боль, неред­ ко удается определить флюктуацию. При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса такие местные призна­ ки воспаления, как припухлость, гиперемия кожных покровов, выражены в меньшей мере, зато больные жалуются на сильные самопроизвольные боли. Ввиду распространения инфекционновоспалительного процесса на височную мышцу возникает све­ дение челюстей. При глубоких флегмонах и абсцессах височной области в большей мере страдает общее состояние больного, наблюдаются выраженные общие реакции организма.

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения ин­ фекции— мозговой череп, оболочки головного мозга, головной мозг.

О п е р а т и в н ы й	д о с т у п . При		поверхностной локализа­
ции флегмон и абсцессов		проводят разрез кожи в височной
области параллельно	ходу	волокон	височной мышцы либо па-

12»

179

раллельно краю скуловой дуги. В случае скопления гноя под височным апоневрозом последний рассекают на всю длину кож­ ной раны. При вскрытии глубоких абсцессов разрез кожи и височного апоневроза делают параллельно ходу волокон ви­ сочной мышцы с таким расчетом, чтобы он проходил через центр инфильтрата. Затем кровоостанавливающим зажимом расслаивают мышечные волокна и проникают к центру инфек­ ционно-воспалительного очага. Иногда для лучшего оттока гноя приходится делать 2—3 таких радиальных разреза.

При глубокой флегмоне височной области некоторые авто­ ры рекомендуют дугообразный разрез кожи и апоневроза по ходу височной линии с последующим отсечением височной мыш­ цы от места прикрепления ее к черепу.

П р о г н о з не всегда благоприятный ввиду возможного рас­ пространения инфекционно-воспалительного процесса на кости свода черепа с развитием остеомиелита, менингита, энцефали­ та, абсцесса головного мозга.

N

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Г р а н и ц ы о к о л о у ш н о - ж е в а т е л ь н о й о б л а с т и . Верхняя — нижний край скуловой кости и скуловой дуги, ниж­ няя— нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край m. masseter, задняя — задний край ветви нижней челюсти. Различают поверхностные флегмоны и абсцессы этой области, расположенные между кожей и околоушно-жевательной фасци­ ей (fascia parotideomasseterica) либо между околоушно-жева­ тельной фасцией и наружной поверхностью m. masseter, и глу­ бокие, находящиеся между т. masseter и наружной поверхно­ стью ветви нижней челюсти.

О с н о в н ы е и с т о ч н и к и и п у т и и н ф и ц и р о в а н и я .

Очаги одонтогенной инфекции в пародонте	8 |	| 8	зубов, раны,
	81	18

инфекционно-воспалительные поражения кожи околоушно-же­ вательной области, распространение инфекции по протяжению из щечной, позадичелюстной, подчелюстной областей, околоуш­ ной слюнной железы. -Возможен также лимфогенный путь про­ никновения инфекции с первичным поражением расположенных в этой области лимфатических узлов и последующим распрост­ ранением инфекционно-воспалительного процесса на окружаю­ щие ткани.

К л и н и ч е с к а я картина . При поверхностной локализа­ ции инфекционно-воспалительного процесса, особенно при по­ ражении подкожной жировой клетчатки, наблюдается резкая асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушно-жева­ тельной области. При пальпации определяют инфильтрат, рас­ пространяющийся © смежные области (рис. 33). Кожа над ним напряжена, гиперемирована. Пальпация инфильтрата вы-

180