2. Задача №5

3. Больная Ф., 53 года, обратилась с жалобами на постоянные ноющие и ломящие боли в области пояснице, отмечает менее выраженную болезненность в мышцах шеи и плечевого пояса, усиливающуюся при физической нагрузке, уменьшающуюся в тепле и летом, повышенную утомляемость, потливость, ощущение скованности в мышцах и суставах, особенно по утрам. Кроме того, пациентку беспокоят периодические головные боли, ежедневные приступы ощущения нехватки воздуха, сопровождающиеся сердцебиением и чувством страха, возникающих до 20 раз в сутки; нарушение сна (часто просыпается по ночам, в основном под утро), отсутствие чувства отдыха после сна.

4. Anamnesis vitae: портниха, последние 8 месяцев не работает в связи с инвалидностью.

5. Anamnesis morbi: известно, что около 10 лет назад без видимых причин появились ноющие боли в поясничной области, что затрудняло привычную для больной работу, с которой она легко до этого справлялась. С того же времени периодически (1-3 раза в месяц) стали беспокоить головные боли в виде ощущения «стягивания головы обручем», умеренной интенсивности, не сопровождается тошнотой и рвотой и не нарушает существенно привычной деятельности. На этом фоне около 5 лет назад у больной появились описанные выше панические атаки. В последние 2 года стала замечать постепенное усиление интенсивности мышечных болей. Присоединилась утренняя скованность в суставах кистей. Стало трудно работать, начала уставать от ранее обычной домашней и рабочей нагрузки. После 18 часов отмечалась сонливость, однако ночной сон был поверхностным и не приносил ощущения полного отдыха. Из-за постоянных ноющих болей в спине не могла долго стоять или сидеть, старалась даже в теплую погоду носить шерстяную одежду, что облегчало самочувствие. За время болезни похудела на 8 кг. При обращении к врачам ставились диагнозы «остеохондроз» и «ревматоидный артрит», проводимое лечение согласно данным диагноза не дало результатов.

6. Status praesens communis при беседе с больной обращают на себя внимание сниженный фон настроения, подавленность. При осмотре изменений в неврологическом статусе не выявлено. Отмечается небольшая сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза. Пальпация мышц туловища и конечностей вызывает диффузную болезненность. Выявляются болезненные точки, расположенные в области затылка у субокципитальной мышцы, билатерально у второго костно-реберного сочленения, билатерально в верхних квадрантах ягодиц и позади вертела, на латеральной поверхности локтевого и медиальной поверхности коленного суставов.

7. Клинические анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ревмопробы – без отклонений от нормы.

9. Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания.

3. Составьте план обследования больного.

4. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Каковы критерии постановки диагноза данного заболевания?

6. Определите тактику ведения пациента.

2. Ответы:

1. Фибромиалгия. Депрессивное расстройство, средней степени тяжести. Паническое расстройство, тяжелое течение (так как до 20 раз в сутки кол-во атак). Хроническая головная боль напряжения. Инсомния.

2. Действительные причины ФМ на данный момент не известны. Раньше считалось что ФМ это воспалительное или психиатрическое заболевание, но современные методы диагностики позволяют утверждать что никаких свидетельств воспаления или артрита при ФМ не обнаружено, а депрессия и беспокойство скорее результат чем причины ФМ. Имеются некоторые свидетельства что причиной ФМ является нарушение фазы глубокого сна, так как была обнаружена патология мозговых волн в фазе глубокого сна у больных ФМ и низкий уровень гормона соматропина, этот гормон производится гипофизом в фазе глубокого сна. Аналогичные признаки наблюдаются у здоровых людей при лишении их сна в течение нескольких дней. (H.Moldofsky и соавт.). Не все исследователи поддерживают эту теорию. У ряда пациентов ФМ развилась после физической травмы (особенно травмы шеи) или операции. Однако при рассмотрении всех известных клинических симптомов вполне очевидно, что ФМ— комплексная проблема, более сложная, чем просто мышечная боль. Сама представленность множества клинических симптомов, не имеющих в своей основе морфологических, биохимических и других нарушений, позволяет говорить о ФМ как о соматоформном нарушении. Симптомы, имеющие место при соматоформных расстройствах, не являются намеренными, то есть человек не ощущает и не контролирует их возникновение.

3. Специальных методов диагностики ФМ не существует. Обычно, назначаются анализы крови на глюкозу, активность щитовидной железы (Т3), тест на антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор, определение скорости оседания эритроцитов, тест на уровень пролактина и кальция. При исключении ревматических заболеваний и артрита, всех отрицательных/нормальных анализах врач проверяет чувствительность девяти парных точек (tender/trigger points) на теле пациента.

4. с синдромом с синдромом хронической усталости (СХУ),с ревматическими заболеваниями, такими как ревматическая полимиалгия, ревматоидный артрит в продромальной стадии миалгии, дерматомиозит, полимиозит на ранних стадиях развития, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, остеоартрит и др

5. Обязательные критерии:

   

1. Распространенная боль и скованность в течение 3-х и более месяцев.

2. Отсутствие других заболеваний (ревматических, эндокринных,

1. онкологических и др.), способных вызывать боль, и изменений

2. со стороны лабораторных и инструментальных данных.

3. Большие критерии:

1. Локальная чувствительность в 12 из 18 точках тела при пальпации

1. при нагрузке 4кг, причем положительным ответом считается только

2. возникновение боли, а не нарушение чувствительности.

3. Малые критерии:

1. Анамнестические признаки заболевания, соответствующие

1. различным психологическим и функциональным расстройствам.

2. Нарушенный сон с утренней скованностью и усталостью.

6. Антидепрессанты, анксиолитики, миорелаксанты,