- •Оглавление
- •Предисловие
- •Глава 1. Исторический очерк
- •Глава 2. Возбудитель туберкулеза
- •Глава 3. Патогенез и патологическая анатомия туберкулеза
- •3.2 Клинически выраженный туберкулез
- •3.3 Морфология локальных изменений
- •Глава 4. Эпидемиология туберкулеза
- •Глава 5. Анатомо-физиологические сведения об органах дыхания
- •5.1 Гортань
- •5.2 Грудная стенка
- •5.3 Плевра
- •5.4 Легкие и бронхи
- •5.5 Легочные и бронхиальные артерии
- •5.6 Лимфатическая система легких
- •Глава 6. Методы обследования больных туберкулезом
- •6.1 основные симптомы
- •6.2 Расспрос, физикальные методы
- •6.3 Туберкулинодиагностика
- •6.4 Микробиологические исследования
- •6.5 Методы лучевой диагностики
- •6.6 Эндоскопия
- •6.8 Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов
- •6.9 Исследование крови и мочи
- •6.10 Оценка функций дыхания и кровообращения
- •Глава 7. Классификация туберкулеза
- •Глава 8. Первичный туберкулез
- •Глава 9. Диссеминированный туберкулез легких
- •Глава 10. Очаговый туберкулез легких
- •Глава 11. Инфильтративный туберкулез легких
- •Глава 12. Казеозная пневмония
- •Глава 13. Туберкулема легких
- •Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
- •Глава 15. Цирротический туберкулез легких
- •Глава 16. Туберкулезный плеврит
- •Глава 17. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов
- •Глава 18. Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями
- •18.1 Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных синдромом приобретенного иммунодефицита
- •18.2 Туберкулез легких и пневмокониозы
- •18.3 Туберкулез и хронические неспецифические болезни органов дыхания
- •18.4 Туберкулез и сахарный диабет
- •18.6 Туберкулез и алкоголизм
- •18.7 Туберкулез и психические заболевания
- •18.8 Туберкулез и рак
- •Глава 19. Туберкулез и материнство
- •20.1 Туберкулез центральной нервной системы
- •20.3 Туберкулез почек и мочевыводящих путей
- •20.4 Туберкулез мужских половых органов
- •20.5 Туберкулез женских половых органов
- •20.6 Туберкулез периферических лимфатических узлов
- •20.7 Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов
- •20.9 Туберкулез кишечника
- •20.10 Туберкулез глаз
- •20.11 Туберкулез кожи
- •Глава 21. Профилактика туберкулеза
- •21.1 Социальная профилактика
- •21.2 Санитарная профилактика
- •21.3 Специфическая профилактика туберкулеза
- •Глава 22. Выявление больных туберкулезом и верификация диагноза
- •22.1 Раннее, своевременное и позднее выявление больных туберкулезом
- •22.2 Организация выявления больных туберкулезом
- •22.3 Обследование на туберкулез и верификация диагноза
- •Глава 23. Лечение больных туберкулезом
- •23.1 Химиотерапия
- •23.1.1 Противотуберкулезные химиопрепараты
- •23.1.3 Профилактика и устранение побочных реакций
- •23.2 Хирургическое лечение туберкулеза легких
- •23.3 Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум
- •23.4 Патогенетическая и симптоматическая терапия
- •Глава 24. Неотложные состояния при туберкулезе легких
- •24.1 Легочное кровотечение
- •24.2 Спонтанный пневмоторакс
- •24.3 Острое легочное сердце
- •Глава 25. Организация противотуберкулезной работы в России
- •25.1 Роль общей лечебно-профилактической сети
- •25.2 Специализированная противотуберкулезная служба
- •25.3 Государственный санитарно-эпидемиологический надзор
- •25.4 Международное сотрудничество
- •Декларация VII российского съезда фтизиатров 5 июня 2003 г., Москва
Глава 17
ТУБЕРКУЛЕЗ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ
Туберкулез дыхательных путей является осложнением ту беркулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов. Только в очень редких случаях туберкулез дыхательных путей бывает изолированным поражением без клинически установ ленного туберкулеза органов дыхания.
Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей в основном наблюдается туберкулез бронха — у больных с раз личными формами внутригрудного туберкулеза его диагности руют в 5—10 % случаев. Реже наблюдается туберкулез гортани. Туберкулезное поражение ротоглотки (язычок, миндалины) и трахеи встречается редко.
Патогенез и патологическая анатомия. Как правило, тубер кулез дыхательных путей осложняет несвоевременно диагно стированный и нелеченый туберкулез легких либо процесс с устойчивыми к лекарствам МБТ.
Туберкулез бронха чаще возникает как осложнение первич ного, инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкуле за. У больных первичным туберкулезом грануляции из распо ложенных рядом казеозно-некротических лимфатических уз лов прорастают в бронх. Микобактерии могут проникнуть в стенку бронха и лимфогенным путем. При инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе инфекция распростра няется из каверны в подслизистый слой бронха. Меньшее значение имеет гематогенное инфицирование бронхиальной стенки.
Туберкулез бронха бывает инфильтративным и язвенным. Процесс характеризуется преимущественно продуктивной, ре же экссудативной реакцией. В стенке бронха под эпителием формируются типичные туберкулезные бугорки, которые сли ваются между собой. Возникает нерезко очерченный ин фильтрат ограниченной протяженности с гиперемированной слизистой оболочкой. При казеозном некрозе и распаде ин фильтрата на покрывающей его слизистой оболочке образует ся язва, развивается язвенный туберкулез бронха. Иногда он сочетается с нодулобронхиальным свищом, который начина ется со стороны казеозно-некротического лимфатического уз ла в корне легкого. Проникновение инфицированных масс через свищ в бронх может быть причиной образования очагов бронхогенного обсеменения в легких.
Туберкулез гортани также бывает инфильтративным или
333
Рис. 17.1. Инфильтративный туберкулез гортани. Эндофотография.
язвенным с преимущественно продуктивной или экссудативной реакцией.
Поражение внутреннего кольца гортани (ложные и истин ные голосовые складки, подскладочное и межчерпаловидное пространства, морганиевы желудочки) происходит в результа те инфицирования мокротой, а поражение наружного кольца (надгортанник, черпаловидные хрящи) — путем гематогенного или лимфогенного заноса микобактерий.
Клиническая картина. Туберкулез бронха возникает посте пенно и протекает бессимптомно или с жалобами на сухой упорный кашель, кашель с выделением крошковатых масс, боль за грудиной, одышку. Инфильтрат в стенке бронха мо жет полностью закрыть его просвет, в связи с чем возможны одышка и другие симптомы нарушения бронхиальной прохо димости.
Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле. Боль при гло тании — признак поражения надгортанника и задней полуок ружности входа в гортань. Заболевание развивается на фоне прогрессирования основного туберкулезного процесса в лег ких. Симптомы поражения гортани могут быть первым кли ническим проявлением заболевания туберкулезом, и чаше
334
Рис. 17.2. Инфильтративный туберкулез бронха. Эндофотография.
всего — бессимптомно протекающим диссеминированным ту беркулезом легких. В таких случаях выявление туберкулеза легких дает основание для диагноза туберкулеза гортани.
Рис. 17.3. Нодулобронхиальный свищ с разрастанием туберкулезных грануляций в бронхе. Эндофотография.
335
Рис. 17.4. Посттуберкулезный рубцовый стеноз бронха. Эндофотография.
Диагностика. В диагностике туберкулеза дыхательных пу тей важно учитывать связь его возникновения с прогрессированием туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Характерна ограниченность поражения слизистой обо лочки.
При рентгенологическом исследовании и особенно КТ вы являют деформацию и сужение бронхов. Характерная рентге нологическая картина возникает при осложнении туберкулеза бронха гиповентиляцией или ателектазом.
В случаях язвенных форм туберкулеза дыхательных путей у больных в мокроте могут быть обнаружены МБТ.
Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа и фибробронхоскопа, кото рый позволяет осматривать слизистую оболочку до устья суб сегментарных бронхов. При отсутствии деструктивного тубер кулеза легких эндоскопическое исследование может опреде лить источник бактериовыделения, которым оказывается ту беркулез бронха или, крайне редко, трахеи.
Туберкулезные инфильтраты в гортани и бронхах — от се ровато-розового до красного цвета, с гладкой или несколько бугристой поверхностью, плотной или более мягкой конси-
336
Рис. 17.5. Посттуберкулезный рубцовый стеноз левого главного брон ха. КТ, объемная реконструкция.
стенции (рис. 17.1, 17.2). Язвы бывают неправильной формы, с изъеденными краями, обычно неглубокие, покрыты грану ляциями. В случаях прорыва в бронх казеозно-некротических лимфатических узлов образуются нодулобронхиальные свищи, разрастаются грануляции (рис. 17.3).
Для морфологического и бактериологического подтвержде ния диагноза туберкулеза используют различные методы забо ра материала и биопсии. Исследуют на наличие МБТ отделяе мое язвы, отделяемое из свищевого отверстия, грануляцион ную ткань.
Инволюция туберкулеза бронха завершается образованием фиброзной ткани — от небольшого рубца до рубцового стено за бронха (рис. 17.4, 17.5).
Дифференциальная диагностика. Туберкулез верхних дыха тельных путей приходится дифференцировать с неспецифиче скими воспалительными процессами и злокачественными опухолями. Туберкулез чаще наблюдается у лиц молодого и среднего возраста с прогрессирующим туберкулезным пораже нием легких.
При неясной этиологии заболевания определенное значе ние имеют туберкулиновые пробы: положительная и тем бо лее гиперергическая реакция указывают на вероятность тубер кулеза.
337
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют бактериологическое и гистологическое исследования материала, полученного при эндоскопическом исследовании. При отсутствии МБТ обнаружение элементов неспецифиче ского воспаления, опухоли или туберкулезной гранулемы ве рифицирует диагноз.