2.Варикозная болезнь / из монографии ВБ

Глава 7. Варикозная болезнь вен нижних конечностей

Известнейший флеболог страны профессор Г.Д. Константинова (2006) дает исключительно четкое и логически обоснованное определение ВБ. Варикозная болезнь «… это специфическое расширение подкожных вен, которое появилось и развивается у людей, никогда не болевших тромбозом глубоких венозных магистралей…». Впервые это название появилось в отечественной литературе в 1966 г. в статье П.П. Алексеева и В.С. Багдасаряна «Варикозная болезнь вен нижних конечностей», опубликованной в журнале «Вестник хирургии», Т.9, С.34. После выхода в свет в 1972 году монографии В.С. Савельева, Э.П. Думпе, Е.Г. Яблокова «Болезни магистральных вен» термин «Варикозная болезнь» прочно обосновался в отечественной литературе.

Следует признать, что на протяжении очень длительного времени бытовал термин

«Варикозное расширение поверхностных вен». В	зарубежной	литературе этот термин
распространен и в настоящее время и подразумевает	первичное расширение вен, возникшее
самостоятельно. Под понятием вторичное расширение вен		зарубежные флебологи

подразумевают посттромботическую болезнь. Таким образом, ВБ в нашем понимании и первичное варикозное расширение вен в зарубежной трактовке являются синонимами. В дальнейшем изложении материала мы будем строго соблюдать отечественный термин «Варикозная болезнь».

Краткие представления об этиологии. Мы вновь вынуждены сослаться на мнение признанного отечественного авторитета флебологии профессора Г.Г. Константинову (2006), которая утверждает, что этиология ВБ до сих пор неизвестна. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить, почему возникает столь специфическая перестройка венозной стенки, в результате которой вены начинают прогрессивно и неравномерно расширяться, удлиняться и извиваться, образуя узлы из сосудов – вариксы. Автор откровенно признается, что мы «…как и сто лет назад, лечим не саму болезнь, а её проявления».

Нам импонирует, мы поддерживаем мнение Г.Д. Константиновой в отношении довольно старой теории происхождения ВБ – теории врожденной неполноценности венозной стенки. Болезнь, видимо, связана с сохранением участков эмбриональной венозной сети, которая отличается слабостью средней оболочки сосуда и неполноценностью или отсутствием клапанов. В результате эти сосуды не приспособлены к нагрузке, испытываемым венозной системой нижних конечностей в процессе жизни, и они варикозно трансформируются, создавая венозную гипертензию и клапанную недостаточность.

За последние годы интерес к ВБ резко возрос, появилось неимоверно большое количеств самой разнообразной литературы, что простому практическому врачу, а тем более студенту, мешает быть правильно ориентированным особенно в вопросах лечебной тактики. В последующих разделах главы мы будем излагать тот базис, который имеет логическую мотивированность и практическую целесообразность.

Для практического врача первостепенное значение имеют факторы риска, которые способствуют возникновению ВБ или её отягощению: пол, возраст, наследственность, многочисленные беременности и роды, избыточная масса тела, характер работы, образ жизни (гиподинамия, изменение характера питания, неконтролируемый прием лекарственных препаратов и др.), применение оральных контрацептивов, статические нарушения стопы (плоскостопие и полая стопа), занятия спортом и многое другое.

Женщины в несколько раз чаще мужчин страдают ВБ, что подтверждает подавляющее большинство исследователей. (Р.П. Аскерханов, 1960; А.В. Покровский, Л.П. Клионер, 1977; А.Н. Веденский, 1983; Й.П. Даудярис, 1984; А.М. Шулутко, 2003; Е.П. Бурлева и соавт., 2009) В значительной степени это объясняется еще и тем, что женщины в силу своих особенных эстетических восприятий гораздо чаще обращаются к врачам. Вопрос

11

эстетического восприятия у мужчин значительно отличается за счет того, что долгое время проявления варикозной трансформации остаются замаскированными волосяным покровом и одеждой. Исключение составляют артисты, спортсмены и пр., поскольку им приходится регулярно брить свои ноги и тем самым волей или неволей выявлять наличие варикозных образований.

Клиника варикозной болезни. Основной симптом ВБ – расширение и деформация поверхностных вен. Зачастую начальными признаками ВБ являются телеангиоэктазии или варикозные расширенные внутрикожные (ретикулярные) вены. Заболевание нередко ограничивается только этими симптомами, и прогрессирование процесса заключается в увеличении количества телеангиоэктазий и ретикулярных вен. Только через несколько лет или даже десятилетий могут появиться варикозные вены в бассейне БПВ или МПВ.

Началом серьезной симптоматики заболевания следует считать появление отдельных венозных узлов или сегментарного расширения поверхностных вен на бедре и голени. При начальных проявлениях ВБ патологические расширения вен могут наблюдаться в какомлибо одном отделе венозной системы. Затем, по мере прогрессирования заболевания, патологический процесс поражает большинство поверхностных и перфорантных вен конечности.

Часто внешним признакам заболевания в виде локальных расширений отдельных вен предшествуют появлению неприятных ощущений в виде тянущих болей в икрах, чувства тяжести, немотивированного дискомфорта. Эти «малые симптомы» нередко появляются в юношеском возрасте и неуклонно нарастая, служат причиной обращения к врачу. Увеличилось число больных, у которых начальные симптомы заболевания выявлялись при скрининговых осмотрах организованного населения или при прохождении медицинской комиссии в военкоматах.

На начальных этапах развития болезни при объективном исследовании определяется незначительное или умеренное варикозное расширение вен. Вены на ощупь мягкие, легко спадаются, кожные покровы над ними не изменены. Позже, при длительном течении заболевания, при осмотре больных находят умеренную или резкую степень расширения поверхностных вен. Последние напряжены, тугоэластической консистенции. Стенки крупных вен нередко склерозированы, интимно спаяны с кожей. При опорожнении узлов на поверхности кожи образуются углубления.

Самым типичным симптомом для ВБ является появление варикозных расширенных вен в бассейне большой подкожной вены (БПВ). Расширенный ствол БПВ, располагающийся надфасциально, у лиц обычного телосложения легко выявляется как визуально, так и пальпаторно. Обнаружение варикоза у пациентов с хорошо развитым подкожным жировым слоем и с повышенной массой тела представляет значительные затруднения. В таких случаях расширенные вены часто являются находкой при ультразвуковом исследовании. Необходимо обращать внимание на приустьевой отдел БПВ. Эту зону исследуют в положении больного лежа и стоя. Варикозная вена может пальпироваться в виде тяжа, но лишь у худощавых людей. В приустьевом отделе БПВ могут быть обнаружены аневризмоподобные расширения, которые надлежит дифференцировать с паховым лимфаденитом, паховой или бедренной грыжей, кистой семенного канатика или круглой маточной связки и прочими заболеваниями. Словом, несмотря на кажущуюся простоту диагностика БВ не всегда представляется легкой и убедительной (Ю.Л. Шевченко, 2005)

Часто пациенты с ВБ испытывают сравнительно более раннюю утомляемость пораженной конечности после длительного пребывания на ногах. Это ощущение, как и тяжесть в ногах, появляется во второй половине дня и проходит после отдыха в горизонтальном положении.

Изолированное поражение малой подкожной вены (МПВ) диагностируется легко по рельефно выступающим на коже змеевидно-извилистым расширениям вен в подколенной

12

области, на наружной или наружно–задней поверхности голени с мягкими безболезненными узлами. Иногда они располагаются в подколенной ямке и даже на задней поверхности бедра. В ряде случаев узлы образуют цепочку, идущую косо на передневнутреннюю поверхность бедра.

Расширение ствола малой подкожной вены легче определяется в нижней трети голени, в его надфасциальном отрезке. Кроме этого, в подколенной ямке пальпаторно можно определить расширенный приустьевой отдел МПВ. Его исследуют в положении больного стоя при слегка согнутой в коленном суставе ноге. При несостоятельности приустьевого отдела МПВ под кожей определяют валик мягкоэластической консистенции.

Появление варикозных вен первоначально на бедре, переднемедиальной поверхности голени, задней поверхности верхней трети голени, в подколенной ямке указывает на ведущую роль в развитии заболевания вертикального вено–венозного сброса. Сами магистральные стволы расширены и хорошо пальпируются на всем протяжении, особенно у худых субъектов. Вертикальный вено-венозный сброс не исключает наличия несостоятельных перфорантных вен, но их патогенетическая роль невелика.

Типичным симптомом ВБ является асимметричный отек на пораженной конечности. Его излюбленной локализацией являются дистальные отделы конечности (окололодыжечная зона, нижняя треть голени). Отек возникает к концу дня. Больные указывают, что обувь на пораженной ноге начинает давить, жать. О наличии отека при осмотре можно судить по появлению ямок от придавливания кожи к гребешку большеберцовой кости или лодыжкам.

Отличительной чертой венозного отека является его безболезненность, мягковатая консистенция и наличие отрицательной пробы Стеммера – кожу на тыльной поверхности II пальца стопы удается собрать в складку, в отличие от отеков другого происхождения. А.В. Покровский (2004), А.М. Шулутко (2003) для объективизации рекомендуют проводить измерение периметров конечности на различных уровнях билатерально и симметрично: на стопе обычно производят одно измерение, на голени – три (нижняя, средняя и верхняя треть), на бедре – два (на границе нижней и средней трети, а также на границе средней и верхней трети).

Степень отека зависит от величины статической нагрузки на конечность. Обычно отек при ВБ исчезает после ходьбы или нескольких минут лежания с высоко уложенной на подушке или валике ногой. Полностью, как правило, отек проходит после ночного отдыха. Лишь в очень запущенных случаях ВБ, протекающих с обширным поражением подкожных вен и трофическими расстройствами, отек полностью не исчезает к утру. Для большинства пациентов с ВБ характерно появление отека через несколько лет после начала заболевания. Отек может быть первым признаком, указывающим на начало развития трофических осложнений.

Патогномоничным симптомом, который характеризует наступление состояния декомпенсации венозного кровотока, являют судороги в икроножных мышцах. Периодическое возникновение судорог в ночное время встречается довольно часто у пациентов с ВБ. При этом сокращении икроножных мышц пациенты испытывают сильнейшие болевые ощущения, которые вынуждают их заниматься самомассажем икр, принимать обезболивающие препараты и конечно обращаться за помощью к врачу.

Анамнез заболевания представляет собой большую ценность для диагностики и правильной оценки состояния здоровья пациента. Поверхностный, недостаточно внимательный сбор анамнеза и осмотр пациента могут привести к непоправимой ошибке в выборе тактики лечения. Врач должен уточнить, когда и в каком возрасте появились первые признаки варикозного расширения вен, в каких зонах, какова динамика появления новых расширений вен в пределах стопы, голени и бедра? Фиксируют сроки появления трофических изменений кожи, трофических язв, проводимое лечение, рецидивирование клинических проявлений.

13

Кроме этого, необходимо выяснить имели ли место тромбофлебиты поверхностных вен, и каковы были особенности их клинического течения? Наблюдались ли ранее отеки нижних конечностей, степень выраженности и симметризм этих отеков, локализацию, проходили ли отеки после ночного сна? Имел ли место тромбоз глубоких вен? Были ли рожистые воспаления на нижних конечностях, как они проявлялись? Развивались ли воспалительные изменения на коже, их проявления, длительность лечения?

Боль появляется вместе с развитием осложнений, локализуется на протяжении тромбированной варикозной вены, а чаще в местах слияния нескольких варикозно расширенных притоков вен. Наиболее сильный болевой синдром отмечается при образовании трофических язв в надлодыжечной области. Чаще болевые ощущения появляются в зонах типичной локализации перфорантных вен. Со временем в этих участках возникает локальное расширение вен. Характерной для ВБ является тупая, ноющая боль в икроножных мышцах, появляющаяся к вечеру. Болевой синдром развивается через 3–5 лет после начала заболевания, усиливается в статической позиции (стоя, сидя), во время ходьбы уменьшается или исчезает

При ВБ могут быть отмечены значительные нервно-психические нарушения. Пациенты зачастую делаются вялыми, с пониженной трофикой и ослабленной реактивностью. А.Н. Веденский (1983) отмечает наличие функциональных неврологических нарушений, проявляющихся дисгидрозами. Причем, по его сведениям, ангидроз встречается чаще, чем гипергидроз.

При длительном течении заболевания появлению трофических расстройств нередко предшествует мучительный кожный зуд. Чувством жжения и зуда часто сопровождается появляющаяся позже экзема нижней трети голени, возможно появление и усиление такого зуда ночью. Не удалось выявить зависимости между тяжестью этих симптомов и степенью венозной недостаточности. (П.Г. Швальб и соавт., 2005; Е.В. Иванов, 2006)

Для выявления некомпетентных перфорантных вен голени наибольшую информацию дает признак Фегана – пальпаторное определение дефектов фасции в зоне расположения варикозных вен и трофических расстройств. Появление варикозных вен на голени, чаще на медиальной ее поверхности, указывает на преимущественное поражение перфорантных вен Коккетта, которые можно обнаружить пальпаторно. Преобладание горизонтального вено– венозного сброса вовсе не означает, что стволы магистральных подкожных вен остаются интактными. По ним также может наблюдаться рефлюкс, но, как правило, магистрали расширены незначительно, варикозно не изменены, и сброс крови по ним носит сегментарный характер.

Со временем различия в проявлении ВБ нивелируются, и врачам приходится наблюдать пациентов как со стволовым варикозом, так и с выраженным перфорантным сбросом. При несостоятельности БВ раньше повреждаются сосуды нижней трети бедра, области колена и верхней трети голени. И, наоборот, при недостаточности подколенной и берцовой вен варикоз проявляется в нижней трети голени и даже на стопе. При тотальной недостаточности клапанов глубоких вен варикозное расширение развивается повсюду.

Часть современных отечественных авторов (А.В. Покровский, 2004; Е.В. Иванов, 2006) считает, что гиперпигментация, индурация, дерматит, экзема, трофическая язва, являются осложнением ВБ. Существуют и другие точки зрения на эту проблему, где вышеперечисленные проявления рассматриваются не осложнениями заболевания, а его симптомами.

Некоторые больные, несмотря на выраженные проявления ВБ, зачастую обращаются за медицинской помощью лишь при возникновении осложнений в виде варикотромбофлебита, гиперпигментации кожных покровов, склероза подкожно-жировой клетчатки, дерматита или образования трофической язвы. Появлению трофической язвы предшествует ряд симптомов, свидетельствующих о декомпенсации оттока крови из нижней

14

конечности.

Прогрессирование нарушений венозного оттока на фоне ВБ приводит к усилению отека голени, болей в нижних конечностях, ночных судорог, кожного зуда. Особенно часто трофические нарушения кожи развиваются по переднемедиальной поверхности нижней трети голени, находящейся в особо неблагоприятных условиях крово- и лимфообращения. Это так называемая зона Коккетта, где расположены наиболее крупные и значимые в гемодинамическом отношении перфорантные вены.

Крайне редко трофические расстройства развиваются изолированно на переднелатеральной поверхности, а появление трофических изменений только на задней поверхности голени относится к казуистике. По мере прогрессирования заболевания площадь трофических расстройств расширяется и может охватывать одновременно медиальную, переднюю и латеральную поверхности и распространяться на среднюю и даже верхнюю трети голени. Трофические изменения при ВБ обычно появляются при ее длительном течении до 15–20 лет и более, а очень часто не возникают вообще. У многих больных развитие процесса ограничивается образованием лишь незначительных предъязвенных изменений, несмотря на длительность заболевания.

Описан в литературе так называемый флебэктатический венец (сorona phlebectatica) – он представляет собой внутрикожные телеангиэктазы в форме расходящегося пучка в медиальной и, иногда, в латеральной частях лодыжки и стопы. (Р.П. Аскерханов, 1960; В.Я. Васютков, Н.В. Проценко, 1993) На кожных покровах в области стопы и голеностопного сустава нередко вырисовывается густая сеть мелких вен, придающих синеватый оттенок дистальным отделам конечности. У пациентов с флебэктатическим венцом несостоятельность перфорантных вен голени выявлялась в 4,4 раза чаще, чем у пациентов без этого симптома. Связь с рефлюксом крови в глубокой венозной системе нижних конечностей установлена не была.

Некоторые больные указывают, что изменение окраски участка кожи над лодыжкой появилось неожиданно и беспричинно, другие замечают постепенное потемнение и распространение пятна. Обычно вначале кожа приобретает медно-красный матовый оттенок, который в последующем переходит в буро-коричневый цвет, степень и распространенность пигментации различны. Кожа принимает бурую, темно-коричневую окраску.

Изменения цвета кожи обычно кольцом охватывают всю нижнюю треть голени или выявляются на внутренней стороне ее выше лодыжки, пигментация может быть пятнистой или диффузной. Первая характеризуется наличием коричневых пятен различной формы и величины. Диффузная форма представляет собой обширные очаги пигментации, нередко циркулярно охватывающие дистальную треть голени (А. Рамеле и соавт, 2008).

Пигментированная кожа претерпевает специфические изменения – она утрачивает волосяной покров и подвижность, становится атрофичной. Гиперпигментация кожных покровов обусловлена повторными мелкими кровоизлияниями в кожу и выпадением в ней гемосидерина. Помимо гиперпигментации кожи наблюдается в различной мере выраженный общий цианоз или отдельные пятна синюшного цвета. Впоследствии в зонах гиперпигментации кожи развивается индурация подкожной жировой клетчатки.

Индурация возникает более чем у 70% больных и развивается вначале на ограниченном участке, но вскоре совпадает с зоной пигментации. Она особенно выражена в области лодыжек и нижней трети голени. В этих отделах, преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени, кожу невозможно собрать в складку.

При пальпации индурированная кожа плотной, деревянистой консистенции, нередко болезненна. В некоторых случаях можно пальпаторно определить границы индурации – плотная на ощупь, измененная подкожная клетчатка сменяется мягкоэластичной неизмененной. Вся область индурации становится неподвижной относительно фасции и надкостницы, особенно в проекции внутренней лодыжки, к которой она будто бы припаяна

15

(А.А. Шалимов, И.И. Сухарев, 1984).

В последующем наступает атрофия и сморщивание мягких тканей, в результате чего по периметру индурации появляется круговая широкая перетяжка – сужение. Голень принимает характерную форму, напоминающую опрокинутую горлышком вниз бутылку (симптом бутылочного горлышка). Эта перетяжка обуславливает развитие стойкого отека тыла стопы. Измененная кожа теряет свои нормальные свойства, становится истонченной, сухой. Особенно сильно это проявляется над резко расширенными венами.

Очаги атрофии кожи, гемосидероза, дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени. В дальнейшем развивающаяся сухая или мокнущая экзема является предстадией трофической язвы.

Крайняя степень трофических изменений характеризуется образованием язвы. Излюбленным местом развития язв является внутренняя поверхность голени несколько выше лодыжки, то есть как раз в зоне наиболее высокого давления в подкожных и коммуникантных венах, в месте возникновения рефлюкса. Иногда язвенный дефект может располагаться на наружной и передней поверхностях голени, что бывает в случаях выраженной клапанной недостаточности перфорантных вен этой локализации. В самых тяжелых случаях трофические язвы циркулярно охватывают голень. Размеры язв различны – от 0,5см в диаметре до обширного дефекта кожи, опоясывающего голень в надлодыжечной области. Края язвы склерозированы и несколько приподняты над ее плоским дном. Отделяемого обычно немного, и оно может иметь неприятный запах. Ткани в окружности язвы отечны, воспалены, плотны (Е.В. Иванов, 2006).

Язвы становятся особенно болезненными при присоединении инфекции. Многократно рецидивирующие, «старые» язвы обычно малоболезнены. Нередки случаи, когда язвы в ранние сроки их существования заживают только лишь в результате длительного пребывания в постели с высоко уложенной ногой, без применения каких-либо других способов лечения, но заживают они ненадолго: рецидивы, особенно после расчесов и легкой травмы, возникают почти всегда. Наличие венозных трофических язв сопровождается постоянной болью, ухудшением общего состояния, необходимостью менять свой образ жизни и существенными трудностями, возникающими при их длительном лечении.

Существует возможность нарушения общей гемодинамики при ВБ. (R. Eberhardt, J. Raffetto, 2005) Это связано с ортостатическим депонированием больших объемов крови в варикозных венах, которое может привести к гипотензии и обморочному состоянию. Депонирование крови в расширенных венах нижних конечностей негативно влияет на деятельность всей сердечнососудистой системы, что проявляется такими общими симптомами, как повышенная утомляемость, одышка, слабость, головные боли.

Необходимо подробно собрать сведения об имевших место травмах – от ушибов мягких тканей до переломов костей – с уточнением локализации, особенностей клинических проявлений и длительности лечения. Уточняют данные о ранее перенесенных операциях, в том числе и на венах нижних конечностей. Важно учитывать следующие детали анамнеза: особенности трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя или сидя), спортивную активность, сопутствующие заболевания, гормональную терапию (в том числе и контрацепцию), особенности повседневной одежды (обтягивающие брюки, белье и др.), ношение корсетов.

Полноценное физикальное обследование при ВБ в большинстве случаев дает достаточную информацию о состоянии поверхностных, глубоких и коммуникантных вен. Физикальное обследование больного с подозрением на ВБ проводят в положении стоя и лежа, осмотр не ограничивается одной конечностью, он должен быть сравнительным, т.е. одновременно на обеих ногах. Оценивают внешний вид конечности: цвет кожных покровов, наличие, локализацию и выраженность варикозного расширения подкожных вен, наличие гиперпигментации и индурации кожи голени. Выявляют места операционных разрезов,

16

следы ушибов, характер трофических изменений кожи, следы после заживших язв.

После осмотра в положении стоя необходимо обследовать пациента в горизонтальном положении. При этом обращается внимание на изменение цвета кожи, спадение венозных узлов, исчезновение сосудистых тяжей, уменьшение объема конечности. Вслед за визуальным осмотром следует ощупать кожу, определить ее влажность, плотность, температуру на разных уровнях нижней конечности.

Дополнительные методы исследования ВБ абсолютно идентичны, что и при посттромботической болезни. В данном разделе мы на этом не останавливаемся, поскольку они подробно изложены в первой части нашей монографии, равно как и дифференциальная диагностика. Отметим лишь то, что любое ультразвуковое исследование при наличии предположительного диагноза ВБ должно в обязательном порядке предусматривать оценку состояния глубоких вен. Тогда и верификация диагноза с ПТБ не вызовет никаких сомнений.

Лечебная тактика при ВБ неоднозначна. Все зависит от конкретной выраженности клинических проявлений, т.е. от степени ХВН по CEAP.

Консервативное лечение Основу сугубо консервативного лечения ВБ составляют следующие компоненты: лечебная компрессия, комплексная медикаментозная терапия, а также различные физические методы воздействия.

Разумеется, на первом месте стоит лечебная компрессия. Метод предельно патогенетически обоснован, доступен абсолютно везде и может использоваться при любой стадии ХВН при ВБ. (С.В. Сапелкин, В.Ю. Богачев, 2008; Н.Г. Хорев, А.В. Беллер, 2012; W. Fegan, 1969) Правильное использование лечебно-компрессионного метода позволяет существенно снизить венозную гипертензию, уменьшить или даже прекратить рефлюкс крови, улучшить микроцикуляцию. Очень жаль, что это не все врачи признают. Одному из авторов данной монографии после лекции по современным аспектам компрессионного лечения ВБ для практических врачей в одной из ЦРБ Уральского региона задали вопрос: «А что, профессор, Вы и вправду верите, что тряпки могут лечить???». Пришлось долго, доходчиво и подробно объяснять и роль компрессионного лечения и правила подбора компрессионного трикотажа.

Наибольшее распространение много десятилетий тому назад получили эластические бинты. Отдавая дань универсализму бинтов, следует отметить и их очевидные недостатки: сложность удержания на полных ногах, «запаривание» кожных покровов, трудности соблюдения компрессии на различных уровнях. Нельзя умалчивать и чисто эстетический аспект, поскольку многие молодые пациентки крайне отрицательно относятся к бинтам. Мы полагаем, что лечение эластическими бинтами должно иметь крайне непродолжительный период, а точнее в послеоперационном периоде или после склеротерапии. В остальных случаях целесообразнее обходиться эластическими чулками, колготами, гольфами.

Специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготы) изготавливаются с помощью машинной вязки по бесшовной технологии (А.И. Кириенко, 2007). Изделия, благодаря пористой вязке обеспечивают благоприятные условия для водного и температурного режима и обладают отличными эстетическими показателями.

Медицинский трикотаж в зависимости от степени компрессии и предназначения делят на профилактический (создающий давление на уровне лодыжек не более 18 мм рт.ст.), и лечебный (давление от 18,5 мм рт.ст.). Лечебный компрессионный трикотаж в соответствии с единым европейским стандартом делят на 4 класса. И подбирают строго индивидуально, количество точек для снятия мерок варьирует от 3 (для гольфов), до 7-9 для колготок. В некоторых случаях приходится изготавливать лечебный трикотаж на заказ, и тогда замеры осуществляются из большого количества точек. Снятие любых мерок необходимо проводить в утренние часы, до появления отека на ногах. Есть еще и госпитальный трикотаж (С.В. Сапелкин, В.Ю. Богачев, 2008).

Подбор эластического трикотажа должен осуществляться с учетом рос та пациента,

17

объема нижней конечности в контрольных точках. Поэтому лечебный трикотаж всегда должен подбираться по индивидуальным параметрам. От врача зависит правильный выбор изделия и успех компрессионной терапии. Пациента нужно обучить, как пользоваться теми или иными трикотажными изделиями.

Для более четкого ориентирования врачей по вопросам показаний и использования медицинского компрессионного трикотажа мы рекомендует пользоваться классификацией А.И. Кириенко и соавт., (2008), отображенной в табл.2.

Таблица 2.

Показания к применению компрессионного трикотажа

	Компрессионный		Показания к применению
	класс
	Профилактический		Предупреждение ХВН		в группах риска	(беременность,
			малоподвижный образ жизни, длительные статические нагрузки,
	трикотаж	(менее 18мм
			прием	гормональных	контрацептивов,	наследственная
	рт.ст.)
			предрасположенность, колебания массы тела)
	Лечебный компрессионный медицинский трикотаж
	1-й класс	(15-21 мм	Начальные проявления ХВН (синдром «тяжелых ног»,
	рт.ст.)		ретикулярный варикоз, телеангиоэктазии)
	2-й класс (23-32 мм		Варикозная болезнь, ХВН у беременных, состояние после
			склеротерапии или операции, а также профилактика
	рт.ст.)
			и лечение варикотромбофлебита
	3-й класс (34-46 мм		Лечение тромбозов глубоких вен и ПТБ, а также тяжелой
	рт.ст.)		лимфовенозной недостаточности
	4-й класс (более 49мм		Слоновость, врожденные аномалии венозной системы
	рт.ст.)

Вышеприведенные рекомендации, по мнению авторов не являются абсолютными. Следует учитывать, что в некоторых случаях пациенты без посторонней помощи не могут надеть эластические чулки или колготы 3-4 классов. В таких случаях следует ограничиться назначением 2 компрессионного класса, который считается универсальным. Лучше назначить изначально пациенту лечебный трикотаж заведомо более низкого класса, чем оставить его вообще без эластической поддержки.

Конечно, имеет значение выбор конкретного материала трикотажа. При склонности пациента к аллергии или повышенной потливости целесообразно применять изделия из натурального хлопка или каучука. Изделия из синтетических материалов обладают меньшей прочностью и изнашиваемостью, легко повреждаются при контакте с лечебными мазями, склонны вызывать аллергию. Врач обязан научить больного правильно использовать лечебный трикотаж (В.Ф. Агафонов и соавт., 2009; Г.Д. Константинова и соавт.,1996).

Консультируя больных с венозной патологией, можно услышать вопрос: что лучше эластические бинты или компрессионный трикотаж? Особенно часто этот вопрос задают пациентки молодого возраста. Молодому специалисту бывает трудно сформулировать хорошо аргументированный ответ. Для более четкого представления о достоинствах и недостатках основных видов компрессионного лечения, мы вновь считаем уместным сослаться на работу А.И. Кириенко и соавт., 2008, отображенную в табл.3.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика разных видов компрессионного трикотажа

18

	Эластические бинты				Компрессионный трикотаж
	Обеспечивают широкий диапазон давления,				Широкий выбор размеров и видов изделий,
	определяющегося техникой бинтования				что	позволяет	осуществлять	более
					адекватную компрессию
	Требует врачебного участия в наложении				Участие врача		ограничивается	только
	бандажа	или	обучении	пациента	правильным подбором компрессии и вида
	самостоятельным навыкам				изделия
	Эффективны при открытии трофических язв,				Противопоказаны		при	открытых
	остром индуративном целлюлите и других				трофических язвах и остром воспалении
	осложнениях ХВН				мягких тканей голени
	Не обеспечивают достаточную лечебную				Чулки и колготы надежно обеспечивают
	компрессию на бедре				эффективную компрессию на бедре
	Могут быть применены при любой				При нестандартной форме конечности может
	нестандартной форме конечности				быть изготовлен на заказ, но это существенно
	(слоновость, врожденные аномалии и пр.)				повышает стоимость
	Допускают использование различных мазей				С мазями и гелями могут использоваться
					только изделия из натурального волокна
	и гелей
					(каучук, хлопок)
	Требуют частой замены (обычно после 3-5				Гарантия сохранения компрессии в течение 6
	стирок)				месяцев.
	Могут приводить к нарушениям водного и				Обеспечивают нормальный температурный и
	температурного режимов кожи				водный режим кожи
	Имеют низкие эстетические свойства				Обладают высокими эстетическими
					свойствами
	Относительно дешевы				Высокая стоимость

В литературе довольно широко дебатируется вопрос о продолжительности лечения компрессионными методами (В.Ф. Агафонов и соавт., 2009; Н.Г. Хорев, А.В. Беллер, 2012; М.Ш. Вахидов, 2012). Наиболее разумный подход состоит в следующем: если компрессионная терапия довершает оперативное или какое-либо полухирургическое лечение (склеротерапия, эхо-склеротерапия, лазерная коагуляция, волновая абляция и пр.), то лечение может иметь ограниченную продолжительность порядка нескольких месяцев. Если оперативные методы лечения, а также и полухирургические не показаны или пациенты от них воздерживаются – то компрессионная терапия уже не имеет альтернатив и лечение должно продолжаться практически всю жизнь. Словом, вопрос продолжительности находится строго в индивидуальной компетенции врача флеболога или ангиохирурга.

Из сказанного выше следует, что компрессионное лечение может применяться либо ограниченный, либо длительный срок. В клинической практике для компрессионного лечения используют эластические бинты и компрессионный трикотаж. Несмотря на то, что компрессионный трикотаж пользуется огромной популярностью, эластические бинты не утратили своего лечебного значения. Бинты используются двух видов: короткой и средней растяжимости. Бинты средней растяжимости применяют в лечении ВБ, когда по тем или иным причинам невозможно применить компрессионный трикотаж. Они создают давление до 30мм рт.ст. как в положении стоя, так и в положении лежа. Бинты короткой растяжимости могут создавать давление в положении стоя до 40-60мм рт.ст. Их целесообразно использовать в лечении запущенных форм ХВН, сопровождающихся отеком, трофическими расстройствами или трофическими язвами (Н.Г. Хорев, А.В. Беллер, 2012).

Бывает необходимость создания еще более высокого рабочего давления, порядка 7080мм рт.ст. С этой цель рекомендуют использовать так называемый эластический бандаж-

19

сочетание одновременного использования бинтов разной степени растяжимости, что позволяет суммировать давление. Следует подчеркнуть, что необходимо соблюдать классические правила наложения эластических бинтов: бинт наматывается от кончиков пальцев, строго обязательно бинтуется вся пяточная область, затем накладываются туры с учетом того, что каждый следующий перекрывает на 2/3 предыдущий.

Опыт показывает, что правильное бинтование не сопровождается чувством дискомфорта. Все жалобы больных на те или иные неудовольствия по отношению к эластическим бинтам объясняются элементарными нарушениями правил бинтования. Этим искусством должен сам хорошо владеть любой медицинский работник (в особенности врач) и уметь научить этому своих пациентов.

Медикаментозная флеботропная терапия ВБ имеет чрезвычайно широкое распространение. По мнению В.Ю. Богачева и соавт., 2012, флеботропные препараты назначают в нескольких случаях: как самостоятельный метод воздействия, как составная часть комплексного лечения, а также как дополнение к оперативному лечению. Безусловно, основным показанием для лечения флеботропными средствами является использование их для самостоятельной терапии, что нами подробно изложено в предшествующей части нашей монографии (глава 5).

В целях ослабления сенсибилизации организма, которая у этих больных занимает не последнее место, широко используются десенсибилизирующие и седативные средства: димедрол 50 мг 2 раза в день, пипольфен по 25 мг 2 раза в день, седуксен по 5 мг 2 раза в день.

Кроме того, для повышения сосудистого тонуса и трофики в лечебный комплекс назначается эскузан (по 20 капель 2 раза в день). Этот препарат действует тонизирующе на венозную систему и мелкие сосуды, понижает проницаемость стенки вен, уменьшает вязкость крови.

Больных хронической венозной недостаточностью, особенно в начальных стадиях заболевания, целесообразно направлять на бальнеологические курорты, на которых имеются сероводородные воды и морские купания или купания в бассейне. Под влиянием таких воздействий в сочетании с лечебной гимнастикой, дозированной двигательной активностью в значительной мере повышается тонус венозной системы, улучшается местная и общая гемодинамика и нередко приостанавливается прогрессирование заболевания.

Склеротерапия варикозной болезни. Суть склеротерапии состоит в получении лечебного эффекта путем введение в просвет варикозной вены раздражающего химического вещества, которое вызывает необратимое повреждение эндотелия с последующим развитием фиброза и облитерации просвета сосуда.

Несмотря на то, что оперативное лечение ВБ является на протяжении многих лет доминирующим методом, склеротерапия многими флебологами (особенно зарубежными) рассматривается в качестве альтернативного лечения. Очевидным достоинством склеротерапии является её малая травматичность, бесспорная косметичность, возможность выполнения в амбулаторных условиях, а также широкая их повсеместная доступность. (W.G. Fegan,1969; F. Vin, 1991; L. Grondin, J. Soritno,1992;) В качестве главного недостатка следует отметить её коммерческий характер.

Для этой цели налажен промышленный выпуск большого количества склерозирующих препаратов. Наиболее распространенные: натрия тетрадецилсульфат, полидоканол, гипертонический раствор натрия хлорида, хроматированный глицерин и др. В нашей стране разрешены к использованию следующие: Тромбовар, Фибро-Вейн, Этоксисклерол.

В отношении склеротерапии существует несколько точек зрения. Некоторые отечественные авторы (А.М. Шулутко, 2003; А.А. Фокин и соавт., 2008) полагают, что наилучший результат от склеротерапии достигается при её использовании в комплексном

20