2.Варикозная болезнь / из монографии ВБ

лечении. При применении в изолированном виде довольно высока частота рецидивов заболевания, а также вероятность гнойно-некротических, тромбоэмбологенных и аллергических осложнений.

Взарубежной литературе (F. Vin, 1991), напротив, склеротерапию считают, чуть ли не единственным методом лечения, позволяющим успешно достичь результатов при ВБ на самых разных её стадиях.

Впоследние годы активнее внедряется так называемый комбинированный метод лечения, при котором сочетаются и оперативное пособие. Склеролтерапия в виде дополнения к операции, выполняется сразу же после оперативного вмешательства, либо в раннем послеоперационном периоде. Сторонники этого метода (Г.Р. Аскерханов и соавт., 2005; Е.П. Бурлева и соавт., 2009) полагают, что разумное их сочетание позволит максимально реализовать положительные моменты обоих методов и активно ведут поиски их оптимального соотношения.

Практически весь прошедший век исследователи занимались становлением и совершенствованием склеротерапии. Известно около двух десятков химических веществ, которые используются для лечения варикоза. Наибольшей популярностью пользовался раствор морруата натрия (варикоцид). В настоящее время для пункционной склеротерапии и для остановки кровотечения из вен различной локализации (прямая кишка, пищевод и др.) пользуются йодсодержащие препараты, обладающие выраженным и быстрым повреждающим действием на все слои венозной стенки. Отрицательным моментом склеротерапии являются довольно высокая частота гнойно-некротических осложнений, а также аллергические реакции.

Большой популярностью среди флебологов пользуется многоатомный спирт полидоканол, который под названием «этоксисклерол» в виде 0,5%, 1%, 2%, 3% растворов очень широко используется в повседневной работе. Его флебосклерозирующий эффект основан на детергентном свойстве – способности коагулировать белки эндотелия венозной стенки. Однако частота развития общеизвестных осложнений пункционной склеротерапии (гиперпигментация, образование телеангиоэктазий, острый поверхностный тромбофлебит, инфильтраты, некрозы мягких тканей и др.) являются сдерживающим моментом по клиническому использованию склеропрепаратов.

Техника компрессионной склеротерапии. Компрессионаая склеротерапия в качестве самостоятельного метода лечения ВБ применяется при наличии изолированных варикозных вен в притоках БПВ и МПВ, наличии внутрикожных (ретикулярных) вен, а также для лечения телеангиоэктазий.

Существует два основных способа введения флебосклерозирующих препаратов: с помощью инъекционной игла и с помощью катетера. Поэтому и способы называются либо пункционный, либо катетерный.

Пункционный способ в свою очередь подразделяется на две разновидности: «французскую» и «швейцарскую» методики. Первый метод используется более широко и её принципиальной особенностью является то, что инъекция препарата осуществляется максимально близко к «источнику» варикозной вены, то есть к недостаточному перфоранту или устью подкожной вены. Первые инъекции обычно выполнятся в проксимальных отделах конечности, поэтому «французская» техника получали еще название «нисходящая»

методика.
«Швейцарская» методика	склеротерапии, именуемая термином «восходящая»,
отличается от предыдущей тем,	что первую инъекцию выполняют в варикозную вену,

расположенную на конечности максимально дистально. Какую методику следует избрать в каждом конкретном случае – решает флеболог самостоятельно с учетом особенностей ВБ, а также личного опыта и предпочтений.

Особого внимания заслуживает вопрос о необходимости и способах эластической

21

22

компрессии после проведения склеротерапии. Способ лечения ведь не случайно назван компрессионной склеротерапий, поскольку компрессия является одной из главных составляющих моментов в достижении успеха в лечении. Локальное сдавление склерозируемой вены обеспечивается марлевыми валиками или специальными латексными подушечками, которые укладываются в проекцию сосуда после введения препарата, затем конечность туго бинтуется эластическим бинтом на различные сроки. Компрессионная склеротерапия в классическом варианте предполагает введение в просвет вены флебосклерозирующего препарата с немедленным наложением компрессионной повязки и активизации пациента.

Сторонники «швейцарской» методики считают обязательной продолжительную (до 6- 8 недель) постоянную эластическую компрессию. При этом после сеанса склеротерапии бинты впервые снимаются только на 7-8 сутки. Представители «французской» школы допускают снятие эластического бандажа на 1-2 сутки после склеротерапии. Практические врачи, занимающиеся склеротерапией, полагают, что осуществлять компрессию в течение 7- 8 дней вполне достаточно, поскольку активная ретракция склерозированных вен продолжается в течение этого срока, что подкрепляется данными УЗИ.

Важным вопросом склеротерапии является оптимальный подбор концентрации и

объема склерозирующего препарата. Как указывают А.И. Кириенко, 2008, для 3%, 1,5%,
0,5% и 0,2% растворов максимально допустимая доза составляет 2мл, 4 мл, 6 мл и 8 мл.
Приведенные выше авторы,	как и большинство флебологов, применяют технику
«пустой вены», разработанную	Д. Феганом (Великобритания). (Д. Феган, 1997) В

положении больного стоя размечают	места предстоящих инъекций склерозантов. Затем
пациента укладывают на кушетку с	приподнятым на 25-30 градусов ножным концом.
Первую инъекцию выполняют в самую дистальную точку. Точность		пункции и

правильность положения иглы в просвете вены контролируют по поступлению в шприц темной венозной крови. Перед введением препарата приводящий и отводящий сегменты вены пережимают указательным и средним пальцами и быстро вводят склерозант. Место инъекции после извлечения иглы прижимают плотно свернутым марлевым шариком и накладывают компрессионную повязку. После осуществления всех намеченных инъекций, на конечность от пальцев стопы до верхней трети бедра накладывают компрессионный бандаж.

Осложнения склеротерапии. Все осложнения флебосклеротерапии можно разделить на ранние, происходящие во время процедуры или сразу же после её окончания, и поздние, возникающие спустя несколько часов или суток после завершения лечебной процедуры. К первой группе относят ваго-вазальные реакции (головокружение, головная боль, сердцебиение, повышенная потливость, тахикардия, коллаптоидное состояние), а также местные проявления крапивницы, аллергические реакции немедленного типа (бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок).

Мы полагаем, что ваго-вазальные реакции не связаны с побочным действием склеропрепарата, а имеют лишь ярко выраженную эмоциональную окраску. Их проявление может быть нивелировано приемом перед лечением транквилизаторов и психопрофилактической беседой. Возможность развития реакций подобного типа также

снижается и от уменьшения концентрации препарата. Хорошо известно	врачам и такое
осложнение склеротерапии, как гиперпигментация. Вероятность его	развития прямо

пропорциональна концентрации используемого препарата. По этой же причине возможно и развитие тромбофлебитов, как в поверхностных, так и в глубоких венах. Последние осложнения не исключают и возникновение ТЭЛА. По мере совершенствования техники склеротерапии и самих препаратов следует ожидать, что численность осложнений будет сведена к нулю.

Интраоперационная катетерная склеротерапия. Данный метод не столь

распространен, как пункционная склеротерапия, хотя при разумном применении его сторонники добиваются хороших результатов. В России активными пропагандистами интраоперационной склеротерапии являются представители флебологической школы Савельева В.С. Перспективным направление, позволяющим использовать преимущества интраоперационной склеротерапии у пациентов с выраженной варикозной трансформацией подкожных вен, стала комбинация этого способа с микрофлебэктомией. Хорошие результаты были получены у больных с выраженными трофическими расстройствами, которым выполняли эндоскопическую диссекцию перфорантных вен в сочетании с интраоперационной облитерацией ствола большой подкожной вены на голени. Успехи, достигнутые при сочетании флебосклерозирующего и хирургического методов, позволяют говорить о новом направлении в лечении ВБ – склерохирургии.

В настоящее время ведется интенсивное изучение возможностей пункционной склеротерапии под контролем УЗИ, которое называется «эхо-склеротерапия». Она позволяет визуально контролировать (или аускультативно) как сам процесс пункции вены, так и процесс введения склерозанта, что существенно улучшает результативность склеротерапии. Особенно незаменим метод «эхо-склеротерапии» при воздействии на непальпируемые вены или на невизуализируемые вены, что как правило, бывает при введении препарата вблизи либо сафенофеморального, либо сафенопоплитеального соустий, либо непосредственно в коммуникантные вены (А.И. Шиманко и соавт., 2007).

Эхо-склеротерапия. Отличительной особенностью метода является то, что осуществляется постоянный ультразвуковой контроль за пункцией вены, введением и распространением препарата. Метод используется в ситуациях, когда пункция вены в силу каких-либо причин (избыточный вес, отек конечности) затруднена или невозможна. С помощью ультразвуковой навигации техника процедуры существенно упрощается. Словом метод отличается только способом пункции вены под ультразвуковой навигацией. В остальном – никаких принципиальных различий нет.

Наиболее аргументированными показаниями для эхосклеротерапии являются: варикоз БПВ без несостоятельности сафенофеморального соустья, варикоз малой подкожной вены без несостоятельности сафенопоплитеального соустья, варикозные вены промежности и вульвы, ВБ у тучных пациентов, обширность поражения рассыпной формой варикоза, а также наличие крупных несостоятельных коммуникантных вен.

Foam-склеротерапия, или пенная склеротерапия. Она является в настоящее время одной из самых популярных методик, в которой используется микропенная форма тетрадецилсульфата и полидиканола. Метод оказался наиболее эффективным не только для лечения мелких вен, но отлично подходит для склерозирования довольно крупных венозных сосудов.

Это самая современная разновидность склеротерапии. Принципиальное отличие, а стало быть, и преимущество, состоит в том, что склерозант вводят в просвет вены не в виде традиционного раствора, а в виде мелкодисперсной пены, которую получают путем смешивания склерозантов (фибро-вейна, этоксисклерола) со стерильным воздухом или углекислым газом. Благодаря этому удается значительно увеличить эффективность лечения и сократить расход склерозирующего препарата. Метод отлично себя зарекомендовал при лечении ВБ с венами среднего и крупного калибра (до 10 мм в диаметре). Для создания пены используют трехканальный переходник, соединенный с двумя шприцами: в одном находится склерозант, во втором – воздух в соотношении 1:3 или 1:2. Быстрыми поочередными движениями поршней шприцов перемешивается жидкость и воздух, образуется стойкая пена. Введение затем пены в просвет вены опять же контролируется ультразвуковой навигацией.

Микросклеротерапия. В последние годы широкую известность получила методика микросклеротерапии. Её цель – облитерация телеангиэктазий и ретикулярных вен. Для этого используют склерозирующие препараты крайне низких концентраций (0,2-0,5%) –Фибро-

23

вейна, или 0,%5 раствор Этоксисклерола и специальные пластиковые катетеры с очень тонкими иглами (калибр 30G) на конце.

Методика микросклеротерапии позволяет добиться превосходных результатов у подавляющего большинства пациентов при минимальном количестве осложнений

После процедуры все больные могли вести привычный образ жизни без каких-либо ограничений в плане работы, отдыха, приема гигиенических ванн. Разрешается принимать гигиенический душ, защищая эластический бандаж специальным водонепроницаемым сапожком. Постоянную эластическую компрессию назначают на весь период лечения и прекращают её не ранее 3-го дня после предыдущей инъекции. В течение 2-3 месяцев после микросклеротерапии пациентам не рекомендовали производить эпиляцию, загорать, посещать баню, сауну. Для профилактики рецидивов необходимо по возможности исключить факторы риска, носить профилактический трикотаж, принимать детралекс.

В последние годы энергичное развитие получила микросклеротерапия, предназначенная для склерооблитерации ретикулярных вен и телеангиоэктазий. В отношении ретикулярных вен мы уже разъяснения приводили в предыдущих разделах монографии. Телеангиоэктазииями в настоящее время называют особое расширение варикозных вен очень мелкого калибра (венул), расположенных дерме кожи. Когда диаметр этих расширенных венул превышает 0,1 мм, они становятся хорошо заметными через кожу. Чаще всего телеангиоэктазии обусловлен венозной гипертензией и внешний их рисунок очень похож на веер.

Иногда телеангиоэктазии возникают во время беременности и обусловлены гормональными нарушениями. В этих случаях они ярко-красные. Очень часто телеангиоэктазии сопутствуют хроническому целлюлиту.

Причины развития указанной патологии до конца не изучены. На сегодняшний день установлена взаимосвязь телеангиоэктазий с гормональной контрацепцией, зависимость с некоторыми гинекологическими заболеваниями, воздействием ультрафиолетовых лучей, тупыми травмами и гематомами, а также склонность образования телеангиоэктазий у ВИЧинфицированных (В.Ю. Богачев, А.О. Шекоян, 2009). Единичные или множественные телеангиоэктазии встречаются у каждой четвертой женщины в возрасте от 25 до 30 лет, которые проявляются во время беременности и родов, а также при резких колебаниях массы тела.

Весьма характерно, что перед менструацией выраженность телеангиоэктазий становится более отчетливой. При УЗИ исследовании никаких признаков клапанной недостаточности магистральных вен не выявляется. Наиболее частыми симптомами заболевания являются: косметические неудовольствия пациенток, чувство жжения, парастезии, чувство жара и ползанья мурашек (эстетические страдания), боль неопределенного характера, образование спонтанных гематом на голенях или бедрах, периодические наружные кровотечения при различных микротравмах. Патология с одинаковой частотой встречается как на правой, так и на левой нижней конечности, или в одинаковой мере на обеих ногах. Преимущественная локализация телеангиоэктазий на проксимальных областях нижних конечностей (по наружной и задней поверхности бедер).

Непосредственную связь телеангиоэктазий и ВБ доказывают многие авторы. Не случайно с 1996 года телангиоэктазии отнесены к 1 классу международной классификации ХВН – СЕАР. В последние годы все отчетливее стал проявляться интерес к методам лечения этой, в общем–то, нестрашной сосудистой патологии. И коль скоро телеангиоэктазии является начальной формой ВБ нижних конечностей, необходимость их устранения определяется не только чисто косметическими соображениями, но и наличием клинических симптомов, снижающих качество жизни

В недалеком прошлом лечением телеангиоэктазий практически никто не занимался, т.к. не было разработано соответствующих технологий. В настоящее время лечение этого

24

вида патологии занимаются повсеместно, но в основном на коммерческих условиях. Методом выбора является склеротерапия.

Из сказанного следует, что микросклеротерапию осуществляют по сугубо косметическим показаниям. Для этого используют специальные тонкие иглы (30-32g) и катетеры, а также в необходимых случаях оптические устройства (очки–лупа, лупа–лампа). Разумеется, применяют склеропрепараты в самых низких концентрациях: 0,2-0,5% раствор фибро-вейна или 0,5% раствор этоксисклерола.

В настоящее время широко практикуются три основных метода лечения: электрокоагуляция волосковым электродом, фотокоагуляция лазером и микросклеротерапия. Первые два метода не обладают высокой эффективностью, третий (микросклеротерапия) наоборот рассматривается как метод выбора. Принципиальным моментом подготовки больных к лечению микросклеротерапии является УЗИ исследование для исключения клапанной недостаточности в венозных магистралях, заболеваний печени и почек, а также отказ от приема контрацептивов. Не следует выполнять лечебные процедуры также и во время менструаций.

Лечение начинается с определения основных точек введения склерозанта. Высокочастотное эхо-сканирование доказало, что дилатация внутрикожных венозных сосудов происходит в центробежном направлении от так называемой «центральной вены». Поэтому достижение эффекта возможно лишь при облитерации этой вены в первую очередь. Разметка центральной вены осуществляется следующим приемом. Легкой мануальной компрессией освобождается вся сосудистая звездочка от крови, и затем видно, как новое заполнение кровью начинается именно с центральной вены. Она маркируется, и первую инъекцию склерозанта осуществляют именно в центральную вену. Непосредственную пункцию внутрикожного сосуда производят под острым углом, правильность попадания проверяется появление крови в канюле шприца. Склерозант (этоксисклерол, фибро-вейн) вводится медленно. Его распространение по коллатералям, находящимся вокруг центральной вены, контролируется по их запустеванию.

Микросклеротерапия существенно облегчается при использовании специального латексного катетера с иголкой 30g. Спустя 20-30 секунд после введения склерозанта по ходу внутрикожных вен появляется характерная кожная реакция, весьма напоминающая крапивницу. Это свидетельствует о коагуляции белков эндотелия вены. Завершается процедура наложение эластического бандажа сроком на 2-3 суток. Максимальная доза 0,5% этоксисклерола и 0,2% раствора фибро-вейна на одну процедуру составляет 10 и 15мл соответственно. Спустя 2–3 недели сеанс лечения можно продолжить для ликвидации следующей зоны заболевания.

Методика микросклеротерапии позволяет добиться превосходных результатов у подавляющего большинства больных при предельно малом количестве осложнений.

После процедуры все больные могут вести свой привычный образ жизни без какихлибо ограничений в работе, отдыхе, выполнении гигиенических процедур и т.п.

В целом, несмотря на огромную популярность склеротерапии, она не лишена многих недостатков. Главным из них является довольно большой перечень противопоказаний: беременность, перенесенные различные гнойно–воспалительные заболевания нижних конечностей, сахарный диабет, аллергические реакции и заболевания, бронхиальная астма, коагулопатии, рецидивы тромбозов поверхностных или глубоких вен, невозможность активно передвигаться и т.п.

Авторы монографии «Лечение варикозных вен ног» М. Алам и Т. Нгайен, 2009, отмечают различные осложнения склеротерапии. Так, например, к легким осложнениям отнесены: гиперпигментация, отек, неоваскуляризация, боль в месте инъекции, ограниченная крапивница, поверхностный тромбофлебит, реканализация обработанных вен. К редким, но тяжелым осложнениям отнесены: тромбозы глубоких вен, некроз кожи, аллергические

25

реакции немедленного типа, тромбоэмболия легочной артерии, повреждения нервных стволов. Отмеченные осложнения склеротерапии обязывают всех медицинских работников

относиться к методу без какой-либо легкомысленности и пренебрежения.
Прерывистая пневмокомпрессия (ППК) осуществляется с помощью	специальных
пневматических манжет (от 5 до 12), которые надевают больному на	пораженную

конечность, и посредством нагнетания воздуха с регулируемым давлением создают необходимую компрессию тканей. Работа прибора имитирует физиологические мышечные сокращения, что позволяет улучшить лимфовенозный отток. Цикличность подачи давления в манжеты варьирует и может задаваться врачом.

В последние годы стали все чаще использовать прерывистую пневмокомпрессию в домашних условиях с помощью портативных устройств, которые не требуют каких-либо технических познаний. (Рис.11)

Рис.11. Схема действия портативного переносного электростимулятора венозного кровотока.

Н.А. Кузнецов и соавт., 2012 1 – Манжета для ритмичного массажа

икроножной мышцы, 2 – Соединительный шланг с портативным

компрессором

Амбулаторная флебэктомия (АФ). Как ни удивительно, но подобного рода операции на венах выполнялись еще в эпоху Древнего Рима. Своё второе рождение метод получил после того, как дерматолог из Швейцарии Роберт Мюллер с 1966 года стал использовать экономичный и весьма эффективный метод микрофлебэктомии (Мурада Алам). Для осуществления АФ требуется набор хирургических инструментов, главным из которых являются крючки для захватывания и удаления вен из миниразрезов–проколов (крючки Мюллера, Эша, Варади, Третбара, Рамеля и пр.) В руках опытного хирурга достигаются отличные результаты как чисто клинического, так и косметического аспектов.

Среди негативных моментов амбулаторной флебэктомии следует отметить: кровоизлияния, гематомы, преходящая гиперпигментация, а также умеренная неоваскуляризация.

Малоинвазивные оперативные технологии. Одним из направлений уменьшения травматичности оперативных пособий при лечении ВБ и повышения их косметических результатов является применение современных малоинвазивных новых технологий: короткий стриппинг, короткий стриппинг в сочетании с интраоперационной склеротерапией или радиочастотной облитерацией, эндовазальная электрокоагуляция, эндовазальная лазерная коагуляция, криосклерозирование, минифлебэктомия, эндоскопическая субфасциальная диссекция коммуникантных вен и пр. (А.И. Кириенко и соавт., 2007; С. Wittens, 2010). Вкратце остановимся на этих популярных методах лечения.

Термооблитерационные вмешательства (эндовазальная электрокоагуляция, лазерная эндовазальная коагуляция, радиочастотная облитерация, а также криосклерозирование) позиционируются по своим возможностям и качеству как альтернатива классической флебэктомии или стандартной кроссэктомии в сочетании с коротким стриппингом, но со значительно меньшей травматичностью и более выгодным косметическим эффектом. Обязательным условием их выполнения является наличие интраоперационного ультразвукового контроля (Г.Д. Константинова и соавт.,1996; А.В. Покровский, 2004; Э.Г.

26

Османов и соавт., 2012).

Широкая распространенность вышеуказанных методов во многом продиктована открытием большого количества флебологических центров, работающих, как правило, на коммерческой основе. В настоящее время получается, что для лечения ВБ существуют два основных направления: классическая радикальная флебэктомия и современные так называемые миниинвазивные технологии.

К настоящему времени в литературе накопилось большое количество публикаций (Г.Р. Аскерханов и соавт., 2005; С.А. Капранов, 2007; С.М. Беленцов, Е.Е. Кунцева, 2009; Б.С. Суховатых и соавт., 2012; Е.В. Шайдаков и соавт., 2013), доказывающих преимущества миниинвазивных технологий, поскольку им приписываются малый процент рецидивов и интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также высокие косметические достоинства.

Несомненно, что для каждого отдельно взятого метода должны быть свои конкретные показания и противопоказания и категорически нельзя противопоставлять их друг другу. В связи с этим вопрос о полном отказе от стандартного хирургического пособия на современном этапе развития флебологии не должен стоять, поскольку классическую радикальную флебэктомию можно использовать при всех стадиях и формах ВБ (особенно

при декомпенсированных),	а	малоинвазивные технологии	при	телеангиоэктазиях,
ретикулярном варикозе,	а	также при субкомпенсированных		или	умеренно

декомпенсированных состояниях. Для первых случаев оптимальным вариантом следует считать стационарное лечение, а для вторых вполне подходит стационарное лечение по принципу «стационар одного дня» или амбулаторной лечение (амбулаторная хирургия).

Таким образом, списывать в архив якобы морально устаревшую традиционную

флебэктомию		в настоящее время не		представляется возможным. Рассмотрим некоторые
частные виды миниинвазивных операций.
Криосклерозирование используется в ЛПУ, имеющих соответствующее
оборудование.		Методика	следующая: после выполнения		кроссэктомии специальный
криозонд	вводится в		большую	подкожную вену в	дистальном направлении на

максимальную глубину. Поскольку наконечник криозонда с помощью циркулирующей в нем окиси азота охлаждается до 90 градусов, возникает прочная адгезия вены к зонду, что позволяет удалить эту прилипшую вену при извлечении зонда. Операция выполняется либо

под местной анестезией с нейролептаналгезией, либо	с	помощью классической
региональной или общей анестезии. Можно полагать, что метод		имеет довольно неплохую
перспективу
Эндовазальная лазерная коагуляция. В последние	годы	все активнее применяют

различные эндоваскулярные методы лечения ВБ, среди которых особое место занимает эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК). Основной задачей является прекращение рефлюкса и снижение гипертензии в венозной системе. Методика лечения основана на тепловом воздействии лазерного излучения, передаваемого по гибкому световоду в просвет вены. Здесь энергия, генерируемая диодным лазером, поглощается хроматофоромгемоглобином и превращается в тепло (800-1200 С), которое вызывает коагуляционный некроз, тромбоз и затем облитерации варикозной вены. (А.И. Шиманко и соавт., 2008; Ю.В. Шевченко и соавт., 2010)

В отличие от традиционного оперативного вмешательства ЭВЛК не требует наркоза или эпидуральной анестезии, долгосрочного применения анальгетиков. Полное восстановление физической и социальной активности после процедуры, как правило, составляет 3-5 дней.

Стандартная техника ЭВЛК включает в себя пункцию и катетеризацию (или катетеризацию с помощью минифлеботомического отверстия) варикозной вены с расположением световода под ультразвуковым контролем на 1-2 см ниже сафенобедренного

27

или сафеноподколенного соустья. Перед началом коагуляции в паравазальное пространство вводят тумесцентный раствор, необходимый для анестезии и защиты от термического повреждения окружающих тканей. Под тумесценцией (от лат. tumescere – надувать) понимают наполнение жировой ткани раствором. Ее побочный эффект – механическая компрессия кровеносных сосудов. После активации лазера световод медленно извлекают с

тем, чтобы обеспечить равномерное энергетическое воздействие			на сегмент вены. После
завершения ЭВЛК создают	немедленную	компрессию с	помощью	бандажа или
компрессионного трикотажа 2	класса минимум на 7 суток.
Тромб, вызванный ЭВЛК, включает		в себя большое количество		фибробластов,

лейкоцитов и макрофагов. В последующем, в течение 6 и более недель, тромботические массы замещаются коллагеновыми волокнами с развитием эндофиброза вены. Долгосрочный успех процедуры зависит от полноты замещения тромба коллагеновыми волокнами. Процесс организации тромба сопровождается воспалительной реакцией, выраженность которой определяет наличие послеоперационных осложнений и скорость реабилитации. По своей сути метод занимает промежуточное положение между удалением вен и склерозирующей терапией, ибо вызванный электродом ожог вены ведет к асептическому воспалительному процессу, в результате которого вена замещается рубцовой тканью.

Положительной стороной ЭВЛК является его возможность с одинаковым успехом применять как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, поскольку метод обладает малой травматичностью, отсутствием необходимости в общей и регионарной анестезии, соблюдении после операции постельного режима. (В.А.Филиппов и соавт., 2012) Лазеролечение показано при наличии телеангиоэктазий диаметром менее 3мм как в первичном виде, так и при неоваскуляризации после склеротерапии. Для лазеротерапии наилучшим образом подходят: пациенты, которым противопоказана склеротерапия; пациенты, страдающие иглофобией; больные, которым не помогла склеротерапия; пациенты, у которых диаметр сосудов менее 0,3мм; пациенты с поражением вен стопы и области голеностопного сустава. Как правило, мелкие телеангиоэктазии исчезают уже в период лечения. Крупные телеангиоэктазии и ретикулярные вены обычно во время лечения сразу не устраняются, но в течение нескольких месяцев отмечается постепенное улучшение.

К недостаткам метода относятся: необходимость проведения множества процедур, что удлиняет период лечения, неприятные ощущения, нестабильность результатов, а также высокая стоимость оборудования. Кроме того, к перечню побочных эффектов следует добавить: преходящую гиперпигментацию, геморрагическую сыпь, неоваскуляризацию, боль в зоне лечения, тромбоз вен, поражение эпидермиса, неполное устранение обработанных сосудов. (М. Алам, Т. Нгайен, 2009) Относительные противопоказания для лазеролечения являются: беременность, смуглость кожи, лечение препаратами железа, использование антикоагулянтов, фотодерматиты, келоидные или гипертрофические рубцы в анамнезе.

В качестве осложнений ЭВЛК авторы описывают: внутрикожные кровоизлияния, наблюдаемые у 23% пациентов, флебиты - 10-12%, гематомы, связанные с перфорацией стенки вены, - до 5%. Кроме этого, подавляющее большинство пациентов отмечают разной степени выраженности болевой синдром по ходу коагулированной вены, а каждый третий парестезии, обусловленные повреждением подкожных ветвей чувствительных нервов. (А.Н.

Беляев, А.А. Алагуров, 2013)	Неоспоримым преимуществом	эндовазальной коагуляции
авторы считают надежную	окклюзию просвета вены в	течение 1 года у 89,5%

оперированных больных.

Тяжелые осложнения, такие как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, при ЭВЛК встречаются редко, и их частота не превышает 3%. Полная облитерация магистральных вен с прекращением рефлюкса после ЭВЛК достигается в 95-97% случаев в сроки наблюдения от 3 до 5 лет.

Полная облитерация магистральных вен с прекращением рефлюкса после ЭВЛК

28

достигает 95-97% в сроки наблюдения до 5 лет. В отличие от традиционного удаления вен зондом ЭВЛК не требует общего обезболивания или спинномозговой анестезии, а также длительного применения аналгетиков. Полное восстановление физической активности наступает спустя 4-5 суток. Тяжелые осложнения (тромбоз глубоких вен, ожоги мягких тканей и некрозы, ТЭЛА) наблюдаются редко. Следует заметить, что использовать ЭВЛК могут только сертифицированные специалисты и в соответствующих ЛПУ.

Сама методика ЭВЛК включает пункцию и катетеризацию варикозной вены (выполнимо только при магистральном стволовом типе варикоза) под УЗИ–контролем световода, который устанавливается на 1-2см. ниже сафенофеморального соустья. Перед началом собственно коагуляции в паравенозное пространство вводят тумесцентный раствор для анестезии и защиты от термического повреждения окружающих тканей. После активации лазера световод медленно извлекают с тем, чтобы обеспечить равномерное энергетическое воздействие в 60-90 Дж/см на сегмент вены. После извлечения световода создают компрессию с помощью бандажа или трикотажа 2 класса минимум на одну неделю. В послеоперационном периоде желательно использовать фармакологическую защиту с помощью флеботропных препаратов, которые снижают частоту побочных явлений и осложнений и улучшают качество жизни. Можно назначать флеботропные препараты и за две недели до ЭВЛК.

Существенным недостатком метода являются: технические трудности его осуществления у тучных больных, и при наличии змеевидного типа варикоза, а также ранее перенесенные тромбофлебиты, препятствующие проведению световода. Метод не может быть использован в широкой практике, как например традиционное оперативное лечение или склеротерапия. Сдерживающим фактором является коммерческий характер этого лечения.

Радиочастотная облитерация (абляция). Современные тенденции развития флебологии направлены на разработку новых, высокоэффективных методов лечения стволового варикоза, позволяющих нивелировать клинические проявления без традиционного оперативного пособия. (А.Н. Беляев, А.А. Алагуров, 2013; Е.А.Илюхин и соавт., 2013; Е.В. Шайдаков и соавт., 2013) Наиболее дискуссионной проблемой является выбор оптимального миниинвазивного метода лечения стволового вертикального рефлюкса

убольных с ВБНК.

Внастоящее время наиболее динамично развиваются две методики, принципиально различающиеся по механизму воздействия на венозный эпителий: химическое воздействие склеропрепаратами в различных модификациях этого метода и физическое воздействие - использование радиоволн. К большому сожалению, опыт применения радиочастотной облитерации (абляции)- РЧО еще недостаточен и поэтому отношение к методу довольно сдержанное. Во многом это объясняется еще и коммерческой стороной вопроса: стоимость РЧО довольно большая, что вынуждает пациентов иногда пренебрегать косметическими достоинствами метода и соглашаться на выполнение традиционной флебэктомии.

РЧО (радиочастотная облитерация) – минимальное вмешательство, являющееся новой альтернативой классическим оперативным пособиям. (А.В..Гавриленко, М.М.Мусаев, 2013) Основным свойством метода является точечное приложение энергии радиочастотного излучения через катетер, расположенный в просвете варикозной вены, что приводит её к полной облитерации за счет коагуляции коллагена венозной стенки. Катетеры используются

только одноразовые, поэтому стоимость лечения высокая. Катетеры обеспечивают однородный нагрев вены на каждом участке. Можно достичь этой коагуляции с помощью однородного нагрева, а также методом постепенного извлечения катетера. Первый метод более предпочтителен. Достоинством метода является и то, что его можно совмещать с минифлебэктомией, склерохирургией и с субфасциальной диссекцией коммуникантных вен.

29

Современные флебологи, располагая большим арсеналом методов лечебного воздействия, имеют возможность практически неограниченного маневра, отдавая предпочтения тому методу, который более доступен и лучше знаком конкретному специалисту.

Методика выполнения РЧО довольно проста. Под местной анестезией на уровне верхней трети голени после выделения БПВ и выполнения венесекции под контролем зрения, вводится в проксимальном направлении радиочастотный катетер. Конец катетера устанавливается в непосредственной близости от сафенофеморального соустья. После этого под контролем УЗИ выполняется тумисцентная анестезия, и затем радиочастотная абляция на всем протяжении введенного катетера. Дистальный сегмент подкожной вены и её варикозные ветви на голени подвергаются при необходимости склеротерапии или обрабатываются одним из общепринятых методов воздействия на недееспособные коммуникантные вены. Таким образом, сочетанием РЧО, склеротерапии и субфасциальной диссекцией поверхностных вен можно достичь хорошего клинического эффекта за один операционный день. (С.М. Беленцов и соавт., 2009) Есть основания полагать, что у РЧО имеются хорошие перспективы дальнейшего становления.

Сравнительный анализ послеоперационного периода у пациентов, перенесших эндовазальные операции, позволяет утверждать, что применение ЭВЛК и РЧО не только дает возможность снизить болевой синдром и уменьшить количество послеоперационных осложнений, но и сократить сроки восстановления трудоспособности и функции оперированной конечности. Применение эндовазальных методик способствует ускорению реабилитационного процесса, уменьшению площади послеоперационных гематом (А.А. Чернооков и соавт., 2011).

РЧО, как более стандартизованная операция, имеет ряд несомненных технологических преимуществ при облитерации магистральных стволов подкожных вен. В то же время ЭВЛК менее дорогостоящая и более разнообразная для практического применения, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях (А.Л. Соколов, С.В. Сапелкин, 2012).

Оперативное лечение варикозной болезни. История оперативного лечения расширенных вен нижних конечностей уходит в далекое прошлое и имеет многовековую историю, которая наиболее полноценно отражена в книге Ю.М. Стойко и соавт, 2005, « Исторические вехи хирургии хронической венозной недостаточности». Начальный и самый примитивный этап развития отражает стремление врачей любым путем устранить видимые расширенные вены нижних конечностей. Уровень развития хирургии того времени определял способы лечения: пункции вен золотыми и серебряными иглами с последующим выжиманием крови, выжигание вен каленым железом, вырывание крючками и прочие, можно сказать, довольно варварские приемы.

Следующий этап начинается с операций, произведенных в 1888г. А. А. Трояновым и в 1890г. Ф. Тренделенбургом, суть которых состояла в разобщении поверхностной и глубокой венозной систем на бедре. Собственно, это первые операции на венах, имевшие патофизиологическую основу – ликвидацию ретроградного поступления крови в систему БПВ из БВ и подвздошной вен. Затем принцип операции Троянова–Тренделенбурга был сохранен, но методика операции модифицирована.

Дальнейший период начался с предложения Бебкокка (1907) удалять пораженные вены с помощью специального зонда. Этот метод обеспечивал сочетание радикализма с косметическим эффектом. Метод Бебкокка на протяжении многих десятилетий подвергался различным усовершенствованиям и в настоящее время в большинстве клиник является одной из основных составных частей операции по поводу варикозного расширения вен и называется стриппингом. В этот же период были разработаны методы удаления вен на голени лампасным способом Маделунга (1884) и туннельным способом Нарата (1906). Было

30