Рис. 8-219. Схема операции при дистальном разрыве сухожилия двуглавой мышцы. Сухожильная культя фиксируется консервированным сухожилием на лучевой кости

вдоль хода сухожилия двуглавой мышцы. Сосуды оттягиваются в локтевую сторону, лучевой нерв и его ветви нужно щадить и оттягивать в лучевом направлении. Конец сухожилия освежается и затем оно крепкой ниткой втягивается в ход, просверленный в бугристости лучевой кости, и там фиксируется.

В практике автора оправдал себя следующий метод операции: первый разрез производится выше локтевого сгиба, там, где находится мышечное брюшко двуглавой мышцы. Оторванная сухожильная культя обнажается и извлекается. После этого на сгибательной стороне предплечья в проекции на бугристость лучевой кости производится второй небольшой кожный разрез, отделяется от локтевой кости' проксимальный край мышцы-супинатора, и затем при помощи спирального сверла диаметром 4—5 мм в области бугристости лучевой кости в кости просверливается отверстие. В это отверстие протягивают тонкое консервированное сухожилие и сшивают. После этого удвоенный конец сухожилия в локтевом сгибе протягивается под кожей в проксималь-ную рану. Локоть сгибается, кисть супинируется, п консервированные сухожилия фиксируются на натянутом сухожилии двуглавой мышцы при помощи переплетающего шва по Pulvertaft (рис. 8-219).

Преимущества этого метода заключаются в том, что в локтевом сгибе не возникает рубец, повреждения нервов и сосудов могут быть предупреждены, и даже в случае сморщенного сухожилия двуглавой мышцы достигается надежный, стабильный тенодез. Конечность иммобилизуется при помощи дорзальной гипсовой шины с согнутым под прямым углом локтевым суставом и с средней позицией кисти на 3недели. После этого начинают восстановление функции конечности.

Ампутация в области плеча

Всякая способная к движению и покрытая чувствительной кожей часть верхней конечности представляет ценность, и при ампутации это следует учитывать, независимо от того, по поводу какого заболевания она производится. На плече во всех случаях следует избегать одномоментного кругового ампутационного разреза. Для создания благоприятных предпосылок вторичного заживления мягких тканей лоскутный разрез целесообразно производить даже в том случае, если культя будет лечиться открыто. Лоскуты формируют таким образом, чтобы над костной культей не было линии швов. Мышцы-антагонисты не сшиваются, так как это для применения определенных видов протезов неблагоприятно. При проксимальной ампутации конечности благоприятно сохранить место прикрепления грудной мышцы и, возможно, дельтовидной мышцы. По возможности следует сохранить хотя бы только головку плечевой кости, так как это лучше, чем экзартикуляция в плечевом суставе. В рану вводят отсасывающий дренаж и, если нет противопоказаний, закрывают кожу тонкими монофиль-ными нитками. После заживления раны культя остается без повязки и рано начинаются упражнения для подготовки ношения протеза.

Повреждения в области локтевого сустава Пункция локтевого сустава

Две важнейшие функции локтевого сустава -это разгибание и сгибание, пронация и супинация. Разгибание (сгибание) проводится в первую очередь в плече-локтевом суставе, в то время как вращательное движение становится возможным благодаря существованию плече-лучевого и луче-локтевого соединения. Хотя в локтевом суставе производятся различные движения, он имеет единую структуру. Суставная капсула охватывает каждую образующую сустав костную поверхность. Поэтому пункция и вскрытие сустава сравнительно просты и возможны из нескольких направлений. Сустав пунктируется при воспалительных процессах, главным образом, для выяснения диагноза или для введения туда медикаментов.

Пункция локтевого сустава сзади. Согнутый под прямым углом локтевой сустав прокалывается радиально с верхушки олекранона непосредственно возле кости. Если игла достигла плечевой кости, то ее кончик находится точно в суставе. Пункция плече-лучевого сустава производится сбоку, при согнутом под прямым углом локте и при пронации кисти. После прощупывания головки лучевой кости на 1,5 см ниже надмы-щелка лучевой кости производят прокол, целясь

иглой в головку лучевой кости. Если игла достигла кости, ее кончик находится в суставе.

Ладонная и медиальная пункция обычно не производится.

Доступы к локтевому суставу

Имеются многочисленные • показания для обнажения локтевого сустава. Это оперативное вмешательство производится многими способами. Необходимому вскрытию сустава по поводу нагноения всегда предшествует пункция, от результата которой зависят особенности вскрытия суставной полости. Удаление гноя и введение прополаскивающего-отсасывающего дренажа может производится из сравнительно небольшого разреза. Для резекции суставных поверхностей и для артродеза требуется более широкое вскрытие. Вскрытие сустава, требующееся для экстирпации небольших кусков кости и свободных суставных тел, сравнительно простое и небольших размеров. Для осмотра всей суставной поверхности и для ее полной реконструкции необходимо обеспечить достаточно широкий доступ.

Доступ к локтевому суставу сзади применяется в двух вариантах. Если на основании результатов пункции имеется необходимость вскрытия сустава, то это производится разрезом радиально от вершины олекранона, параллельно ходу сухожильных волокон трехглавой мышцы. После кожного разреза скальпель углубляется непосредственно к кости, при этом пересекается и суставная капсула. Если применяется прополаскивающий-отсасывающий дренаж, то прополаскивающую трубку проводят по направлению к трехглавой мышце, в то время как отсасывающую трубку выводят из сустава на медиальной стороне верхушки олекранона.

Широкое обнажение локтевого сустава и, главным образом, части, связанной с плечевой костью, производится сзади. Больного укладывают на живот, на плечо накладывается пневматический жгут. Под локоть кладется валик. Если необходимо обнажить поверхность плечевой кости под олекраноном, то кожный разрез начинается на 5 см дистальнее верхушки олекранона. Если этого не требуется, то достаточно начать разрез у верхушки олекранона и провести его по оси плечевой кости до середины плеча (рис. 8-220). Под кожеи обнажается сухожилие трехглавой мышцы.

Наиболее широкий доступ получается при пересечении олекранона. Перед этим при помощи спирального сверла толщиной 3,5 мм просверливается отверстие в олекраноне по направлению к костномозговому каналу локтевой кости, и делается нарезка для спонгиозного винта. После этого олекранон пересекается на уровне сустава пол углом 10° к разгибательной стороне оси плечевой кости осцилляционной пилой (рис. 8-221). Затем в отделенную верхушку олекранона встав-

Гис. 8-220. Обнажение локтевого сустава дорсальным разрезом, 1. а) Положение больного, б) п в) схематическое изображение обнажения

Рис. 8-221. Обнажение локтевого сустава дррзальным разрезом, II. Перед пересечением олекранона а) изготавлн-пается отверстие для спонГиозного винта, С>) отпилсппиг часть кости оттягивается

лястся крючок iiна обеих сторонах кости производится разрез сухожилия трехглавой мышцы длиной 6—8см.В результате возникает язычок, в конце которого находится верхушка олекра-нона. Если язычок оттягивается в проксималь-ную сторону, то весь локтевой сустав обнажается.

В конце операции олекранон помещают на свое место и в заранее подготовленный ход вводят спонгиозный винт на глубину, по крайней мере,60мм,чтобы фиксировать олекранон до егопри-живления. За этим следует введение отсасывающего дренажа, наложение сухожильного и кожного. швов. Если олекранон не отбивается долотом, то из сухожилия трехглавой мышцы образуется лоскут на стебле, обращенный к олекранону(рис. 8-222),который перегибается в эту сторону. При сгибании локтевого сустава, по крайней мере, на 100°можно широко вскрыть сустав.

Отломанный олекранон фиксируется на своем месте из заднего доступа. Больного укладывают на живот, под локоть подводят валик. Разрез начинается радиально от края локтевой кости, на5—6сл( ниже верхушки олекранона, затем поворачивается, обходя кость, в лучевом направлении и заканчивается у верхушки олекранона (см. рис. 8-220).

Раньше для широкого вскрытия локтевого сустава служил изогнутый разрез по Lexer.В настоящее время для этой цели применяется продольный доступ ^зади. При резекции сустава отпре-паровывают локтевой нерв, чтобы предупредить его повреждение.

Доступ к локтевому суставу с латеральной стороны. Операция производится в положении больного на спине, под пневматическим жгутом на плече. Кожный разрез начинается над латеральным надмыщелком и проводится на локтевой стороне головки лучевый кости до уровня шейки лучевой кости. Под кожей попадают к суставной капсуле, обходя надмыщелок в ладонном направлении, между локтевым разгибателем запястья и локтевой мышцей. После раздвигания мышцы капсула рассекается параллельно кожному разрезу. При этом плечс-лучевой сустав становится широко вскрытым(рис. 8-223).При вращении кисти можно увидеть всю головку лучевой кости.

В тех случаях, когда суставная поверхность и конец сустава плечевой кости должны быть широко раскрыты, разрез может быть продлен через надмыщелок в проксимальном направлении. Этим получают возможность ориентировки и оперирования на всем-локтевом суставе.

Доступ к локтевому суставу со стороны локтевого сгиба.Этот способ вскрытия сустава выбирается редко, так как чаще пользуются двумя вышеуказанными доступами. Кожный разрез производится вдоль медиального края плече-лучевой мышцы. Под мышцей для предотвращения его

Рис. 8-222. Лоскут, вырезанный из сухожилия трехглавой мышцы для заднего обнажения локтевого сустава

Рис. 8-223. Обнажение плече-лучевого сустава с латеральной стороны

повреждения обнажают лучевой нерв. После этого между плечевой и плече-лучевой мышцами попадают к суставной капсуле и вскрывают ее.

Предложенный Laewenи Wachsmuthдоступ. от локтевого сгиба в сустав осуществляется возле сухожилия двуглавой мышцы. Сосуды и срединный нерв нужно щадить. Нерв может быть поврежден даже давлением крючка, поэтому этот доступ применяется только в исключительных случаях (например, для удаления экзостозов), к тому же этот доступ не обеспечивает возможности широкого осмотра сустава.

Медиальный доступ к локтевому суставу. Этот доступ применяется при оперативном лечении перелома медиального надмыщелка, который присоединяется к радиальному вывиху локтевой кости, или при артродезе в локтевом суставе. Кожный разрез начинается у медиального надмыщелка и поворачивает затем к краю локтевой кости. После этого разыскивается локтевой нерв; его извлекают из костной борозды и, как правило, смещают в локтевой сгиб. Отходящие от надмыщелка сгибатели отодвигаются п лучевом направлении.