мяса и сыров. А скоропортящиеся пищевые продукты высокого риска инфицирования листериями должны храниться только в холодильнике с использованием в короткий период времени после приготовления.

6.8. Болезнь легионеров

Болезнь легионеров (син. легионеллез) – острое инфекционное заболевание, обусловленное Legionella pneumophila, характеризуется лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, тяжелым течением, поражением легких, центральной нервной системы и органов пищеварения.

Исторические сведения. В 1976 г. состоялся кон-

гресс организации «Американский легион», который проходил в Филадельфии. Из 4400 участников конгресса у 182 возникло острое респираторное заболевание с тяжелой пневмонией, 29 больных умерли. Как выяснили позже – причина была в кондиционерах. На следующий год Дж. У. Макдейд и К. К. Шепард (США) выделили из легочной ткани человека, умершего во время этой вспышки, неизвестную ранее грамотрицательную палочку, этиологическая роль которой была доказана наличием в крови погибшего специфических антител к микроорганизму. С легкой руки репортеров заболевание получило название «болезнь ле-

гионеров».

Как показал ретроспективный анализ, вспышка болезни легионеров во многом напоминала вспышки лихорадочных заболеваний в 1965 г. в Вашингтоне, в 1968 г. в городе Понтиак (США), в 1973 г. в городе Бенидорм (Испания). Изучение сывороток больных, хранившихся в CDC (США), позволило доказать, что возбудителями этих вспышек были различные виды легионелл.

В1978 г. на Международном симпозиуме по болезни легионеров возбудитель нового заболевания был назван Legionella pneumophila.

В1982 г., согласно рекомендациям ВОЗ, термин «болезнь легионеров» решено было сохранить лишь за эпидемическими заболеваниями, вызванными L. pneumophila, а заболевания, вызываемые другими видами легионелл, называть «легионел- ла-инфекция» или «легионелла-пневмония». Термин «легионеллезы» объединяет все формы заболеваний, обусловленные микроорганизмами из семейства

Legionellaceae.

Этиология. Возбудитель относится к семейству Legionellaceae. В настоящее время уже известно более 30 видов и сероваров легионелл и выдвигается предложение разделения их на роды. Наиболее широко используется классификация Бреннера (1982),

по которой выделяется 9 видов легионелл: Legionella pneumophila, L. bozemanii, L. micdadei, L. dumoffii, L. gormanii, L. longbeache, L. jordanis, L. wadsworthii, L. oakridgensis. Для человека патогенны 7 видов, болезнь легионеров вызывает вид L. pneumophila, который разделяется на 7 серогрупп.

Легионеллы – грамотрицательные бактерии длиной 2—3 мкм и шириной 0,3—0,9 мкм; но встречаются бактерии длиной до 20 мкм. Стандартная среда для выделения легионелл – агар BCYE-альфа. Для выделения легионелл используют также морских свинок и куриные эмбрионы.

Легионеллы устойчивы во внешней среде, в жидкостях возбудитель сохраняется 100—150 дней, в дистиллированной воде – 2—4 мес., в водопроводной воде —до 1 года. Они быстро погибают под воздействием 0,125 % раствора глютаральдегида, 1 % раствора формалина, 70 % спирта. Для дезинфекции воды используют гипохлорид кальция в концентрации 3,3 мг свободного хлора на 1 л. Легионеллы высокочувствительны к эритромицину, левомицетину, ампициллину, доксициклину, аминогликозидам, рифампицину, цефокситину, менее чувствительны к тетрациклину, метициллину, а пенициллин и цефалоспорины в клинических условиях никакого действия не оказывают.

У легионелл имеется антигенное родство с возбудителем орнитоза, что приводит к трудностям в дифференцировании орнитоза и легионеллеза.

Эпидемиология. Будучи сапрофитами, легионеллы широко распространены во внешней среде. Местом естественного обитания легионелл являются пресные открытые водоемы с теплой водой, где они существуют в ассоциации с фотосинтезирующими сине-зе- леными водорослями и водными амебами. Температурный оптимум среды – от 40 до 60 °C, однако легионеллы существуют и при температуре воды от 6 до

63 °C.

Заражение человека происходит в основном при вдыхании мельчайших капелек инфицированной воды, которые образуются в распылителях воздушных кондиционеров, душевых установках, других водяных распылителях: гидромассажных устройствах, в том числе популярной джакузи.

Чаще всего вспышки наблюдаются в гостиницах и стационарах, особенно среди больных с резко сниженным иммунитетом (в психиатрических больницах, центрах гемодиализа, отделениях реанимации, центрах по трансплантации органов и тканей). Группой риска заболевания легионеллезом являются лица пожилого возраста, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы. Заболевания встречаются преимуще-

ственно с июля по сентябрь.

L. pneumophila — единственный возбудитель атипичных пневмоний, для которого отсутствуют данные о носительстве и персистенции.

Вспышки болезни легионеров встречаются в США (до 180 – 220 заболевших в год), Великобритании, Испании, Италии, Франции. В 2007 г. вспышка легионеллеза была зарегистрирована в городе Верхняя Пышма Свердловской области, когда заболело 202 человека, из них 197 пациентов были госпитализированы. Спорадические случаи болезни выявлены во всех странах мира. В США показатель заболеваемости составляет 0,5—1,5 % всех больных острыми пневмониями.

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Воротами инфекции служат слизистые оболочки респираторного тракта, патологический процесс развивается в терминальных и респираторных бронхиолах, а также альвеолах. Легочный инфильтрат состоит из макрофагов и полиморфно-ядерных клеток, которые располагаются в альвеолярных промежутках вместе с большим количеством фибрина. Возбудитель, вызывая воспалительно-геморрагические и некробиотические изменения, гибнет, освобождая эндотоксин. Часто клеточный инфильтрат некротизируется. Освобождающийся при распаде микробов эндотоксин обу-

словливает поражение ряда органов и систем, в тяжелых случаях может развиться инфекционно-токси- ческий шок, протекающий с дыхательной и сердеч- но-сосудистой недостаточностью, гипоксией, респираторным ацидозом. Инфекционно-токсический шок (ИТШ) может стать непосредственной причиной смерти больных. Иногда наблюдается диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром ДВС), протекающее с нарушением микроциркуляции и геморрагическим синдромом. В связи с падением артериального давления и нарушением микроциркуляции в таких случаях развивается острая почечная недостаточность с азотемией, анурией и уремической комой.

В результате действия легионелл и их эндотоксинов поражаются желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система (энцефалопатия), возможно развитие эндокардита, абсцесса легкого.

При патоморфологическом исследовании выявляются очаговые и сливные участки консолидации легких, нередко с абсцессом, плевральным выпотом. Лобарные абсцедирующие пневмонии и фибринозный плеврит характерны для тяжелых форм легионеллеза. В ткани легкого, медиастинальных лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, печени, почках выявляются легионеллы.

Клиническая картина. Различают две клинические

формы легионеллеза: а) собственно болезнь легионеров и б) лихорадку Понтиак и лихорадку Форт-Брагг. В большинстве случаев отмечается тяжелое течение болезни, реже наблюдаются средней тяжести и легкие формы, которые клинически мало чем отличаются от других бактериальных пневмоний.

При болезни легионеров инкубационный период длится 2—10 сут (чаще 5—7 дней). Начало заболевания обычно острое. У больного в течение первых 2— 3 дней повышается температура тела до максимального уровня и развивается интоксикационный синдром. Быстрое повышение температуры тела сопровождается потрясающим ознобом, более медленное

– познабливанием. Нарастают общая слабость, разбитость, мышечные боли. С первых дней отмечаются мучительный кашель, колющие боли в груди, усиливающиеся при кашле и дыхании. Кашель вначале сухой, в дальнейшем начинает отделяться мокрота сли- зисто-гнойного или гнойного характера. Появляется одышка, частота дыхания достигает 30—40 в минуту и более. Иногда больных беспокоят боли в животе, появляются рвота и жидкий стул. Больные жалуются на головокружение, при поражении нервной системы возможны бред, расстройства сознания. Кожа обычно бледная, иногда наблюдается геморрагическая сыпь.

С первых дней болезни отмечается относительная

брадикардия, которая сменяется тахикардией (до 120 в минуту и более), снижается артериальное давление, границы сердца умеренно расширены влево, тоны сердца приглушены.

Со 2—4-го дня болезни присоединяются кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, одышка, боли в груди. Дыхание учащено, при обследовании выявляется укорочение перкуторного звука над пораженными долями легкого. Аускультативно выявляются очаги притупления над легкими, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Пневмония может быть односторонней или двусторонней, чаще имеет долевой, реже очаговый характер. Обычно поражаются нижние доли легких, особенно правая. В тяжелых случаях наблюдаются абсцедирующая пневмония, экссудативный плеврит. Возможно течение болезни с картиной диффузного бронхиолита или альвеолита.

Язык сухой, обложен буроватым налетом, живот мягкий при пальпации, болезненный в эпигастральной и пупочной областях. Печень и селезенка не увеличены.

Количество мочи резко уменьшено (до анурии). Отмечаются расстройства сознания различной степени, галлюцинации, нарушения координации движений, мозжечковая атаксия, дизартрия.

Вслучаях тяжелого течения болезни легионеров быстро нарастает дыхательная и сердечно-сосуди- стая недостаточность, развивается инфекционно-ток- сический шок. Смерть наступает к концу 1-й недели болезни. При более длительном течении появляется острая почечная недостаточность.

Впериферической крови у больных легионеллезом

отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз (до 10 % 109/

л – 15% 109/л) со сдвигом влево, лимфопения, тромбоцитопения, резкое повышение СОЭ (до 60 мм/ч и более).

При биохимическом исследовании выявляется повышенное содержание остаточного азота и активности аминотрансфераз, понижен уровень альбумина, выявляются гипоксия, респираторный ацидоз. Количество мочи уменьшено; в осадке мочи – эритроциты, лейкоциты, цилиндры, как правило, имеет место протеинурия. При рентгенологическом обследовании рано выявляются инфильтративные и интерстициальные изменения в легких; очаги пневмонии имеют тенденцию к слиянию, образуя обширные зоны затемнения. Обычно захватывается целая доля. Может быть выпот в полость плевры.

При тяжелом течении болезни легионеров нередко развивается инфекционно-токсический шок со смертельным исходом в первую неделю заболевания. При

благоприятном течении болезни признаки интоксикации постепенно исчезают, воспалительные же очаги в легких рассасываются медленно в течение 4—6 нед. и более. Иногда развивается гнойный плеврит или абсцесс легкого.

Возможны легкое и средней тяжести течение болезни, которое не отличается от других бактериальных пневмоний. При легких формах болезни пневмония иногда выявляется лишь томографически.

Хотя улучшение физикальных данных и рентгенологической картины начинается с конца 2-й недели заболевания, полное восстановление наступает иногда лишь через 2 мес.

Прогноз. При отсутствии адекватного этиотропного лечения летальность достигает 20 %, при лечении –

5—10 %.

Диагностика. Эксперты ВОЗ в 2002 г. разработали стандарт, позволяющий верифицировать легионеллез у больных с острой инфекцией нижних дыхательных путей:

–при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани;

–в случаях 4-кратного и более нарастания титра специфических антител к L. pneumophilе в реакции непрямой иммунофлюоресценции;

–при выявлении растворимого антигена L.

pneumophilе серогруппы 1 в моче в ИФА или иммунохроматографическим методом.

При отсутствии парных сывороток диагностическими считаются высокие титры (1: 128 и выше) при однократном исследовании.

Для диагностики легионеллеза также используют ПЦР, в качестве образцов для исследования берут материал из нижней части респираторного тракта. При этом специфичность метода не выше уровня, полученного при прямой иммунофлюоресценции.

Дифференциальная диагностика. Болезнь легио-

неров необходимо дифференцировать прежде всего со стафилококковыми и пневмококковыми пневмониями, тяжелыми формами легочного орнитоза, со всеми этиологическими вариантами атипических пневмоний, вызванных микоплазмами, хламидиями, С. burnetii (возбудитель лихорадки Ку).

О болезни легионеров необходимо думать при развитии тяжелой пневмонии в необычный сезон, например в конце лета у мужчин среднего или пожилого возраста, особенно при наличии предрасполагающих факторов. В пользу легионеллеза говорят такие симптомы, как высокая лихорадка, отсутствие предшествующего поражения верхних отделов респираторного тракта (ринита, фарингита, ларингита), диарея, нарушение функций центральной нервной системы,

печени, гематурия, отрицательные результаты обычных бактериологических исследований. Немаловажную роль играет отсутствие выраженного терапевтического эффекта от применения антибиотиков, обычно используемых для лечения больных пневмониями (пенициллина, стрептомицина, тетрациклинов).

Лечение. Наиболее эффективным этиотропным средством является эритромицин, который назначают перорально в суточной дозе 2,0гв4приема. В тяжелых случаях, когда прием препарата внутрь малоэффективен или невозможен, прибегают к внутривенному введению его растворимой формы – эритромицина фосфата по 0,2 г 3—4 раза в день. При улучшении состояния переходят на пероральный прием препарата. При очень тяжелых формах заболевания эритромицин лучше вводить внутривенно в суточной дозе 2,0—4,0 г. Лечение эритромицином продолжают не менее 3 нед., так как при ранней отмене антибиотика возможны рецидивы.

Кроме эритромицина в качестве этиотропного препарата могут быть использованы фторхинолоны.

При тяжелых формах болезни целесообразно дополнительно к эритромицину использовать рифампицин в суточной дозе 0,6—1,2 г или левомицетин в дозе 4,0 г в сутки парентерально в виде левомицетина сукцината.

Наряду с этиотропной терапией используют комплекс патогенетических средств, направленных на коррекцию водно-электролитных расстройств, кис- лотно-основного состояния, газообмена.

При развитии инфекционно-токсического шока вводят коллоидные и кристаллоидные растворы, глюкокортикостероиды. Назначают диуретики – фуросемид (лазикс). При острой почечной недостаточности проводят гемосорбцию, гемодиализ. В случаях прогрессирующей острой дыхательной недостаточности прибегают к искусственной вентиляции легких. Необходимы массаж грудной клетки, меры, направленные на разжижение и эвакуацию мокроты.

Профилактика направлена на санитарную охрану водоисточников и обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекцию систем кондиционирования, душевых помещений и установок. В целях профилактики внутрибольничных вспышек инфекции требуется тщательная стерилизация больничного оборудования, особенно приборов, используемых в диагностике и терапии болезней органов дыхания. При возникновении вспышек легионеллеза в лечебных учреждениях временно приостанавливают плановые операции, гемодиализ, пересадку органов.

Специфическая профилактика легионеллеза не