- •2.1. Видеоэндоскопическая хирургия
- •2.1.1. Видеолапароскопическая хирургия
- •2.1.2. Торакоскопическая хирургия
- •2.2. Интервенционная радиология
- •3.1. Пороки развития
- •3.2. Повреждения органов шеи
- •3.3. Абсцессы и флегмоны
- •3.4. Лимфаденит (специфический и неспецифический)
- •3.5. Опухоли шеи
- •4.1. Методы исследования
- •4.2. Заболевания щитовидной железы
- •4.2.2. Токсическая аденома (болезнь Пламмера)
- •4.2.3. Многоузловой токсический зоб
- •4.2.4. Эндемический зоб (йоддефицитные заболевания)
- •4.2.5. Спорадический зоб (простой нетоксический зоб)
- •4.2.6. Аберрантный зоб
- •4.2.7. Тиреоидиты
- •4.2.8. Гипотиреоз
- •4.3. Опухоли щитовидной железы
- •4.3.2. Злокачественные опухоли
- •4.4. Паращитовидные железы
- •4.4.1. Заболевания паращитовидных желез
- •4.4.1.1. Гиперпаратиреоз
- •4.4.1.2. Гипопаратиреоз
- •5.1. Методы исследования
- •5.3. Повреждения молочных желез
- •5.4. Воспалительные заболевания
- •5.4.1. Неспецифические воспалительные заболевания
- •5.5. Дисгормональные дисплазии молочных желез
- •5.5.1. Мастопатия
- •5.5.2. Выделения из сосков
- •5.5.4. Гинекомастия
- •5.6. Опухоли молочной железы
- •5.6.1. Доброкачественные опухоли
- •5.6.2. Злокачественные опухоли
- •5.6.2.2. Рак молочной железы in situ
- •5.6.2.3. Рак молочной железы у мужчин
- •5.6.2.4. Саркома молочной железы
- •6.1. Методы исследования
- •6.2. Грудная стенка
- •6.2.1. Врожденные деформации грудной клетки
- •6.2.2. Повреждения грудной клетки
- •6.2.3. Воспалительные заболевания
- •6.2.4. Специфические хронические воспалительные заболевания грудной стенки
- •6.2.5. Опухоли грудной стенки
- •6.3. Трахея
- •6.3.1. Пороки развития
- •6.3.2. Травматические повреждения
- •6.3.4. Стенозы трахеи
- •6.3.5. Пищеводно-трахеальные свищи
- •6.3.6. Опухоли трахеи
- •6.4. Легкие. Бронхи
- •6.4.1. Пороки развития бронхиального дерева и легочной паренхимы
- •6.4.2. Пороки развития сосудов легких
- •6.4.3. Воспалительные заболевания
- •6.4.3.1. Абсцесс легкого
- •6.4.3.2. Гангрена легкого
- •6.4.3.3. Хронический абсцесс легкого
- •6.4.4. Специфические воспалительные заболевания
- •6.4.4.1. Туберкулез легких
- •6.4.4.2. Сифилис легких
- •6.4.4.3. Грибковые заболевания легких (микозы)
- •6.4.4.4. Актиномикоз легких
- •6.4.5. Бронхоэктатическая болезнь
- •6.4.6. Кисты легких
- •6.4.7. Эхинококкоз легких
- •6.4.8. Опухоли легких
- •6.4.8.1. Доброкачественные опухоли
- •6.4.8.2. Злокачественные опухоли
- •6.5.1. Травматические повреждения
- •6.5.2. Воспалительные заболевания плевры
- •6.5.2.1. Экссудативный неинфекционный плеврит
- •6.5.2.2. Острая эмпиема плевры
- •6.5.2.3. Хроническая эмпиема
- •6.5.3. Опухоли плевры
- •6.5.3.1. Первичные опухоли плевры
- •6.5.3.2. Вторичные метастатические опухоли
- •7.1. Методы исследования
- •7.2. Врожденные аномалии развития
- •7.3. Повреждения пищевода
- •7.4. Инородные тела пищевода
- •7.5. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода
- •7.6. Нарушения моторики пищевода
- •7.6.1. Ахалазия кардии (кардиоспазм)
- •7.6.2. Халазия (недостаточность) кардии
- •7.7. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)
- •7.8. Дивертикулы пищевода
- •7.9. Опухоли пищевода
- •7.9.1. Доброкачественные опухоли и кисты
- •7.9.2. Злокачественные опухоли
- •7.9.2.2. Саркома
- •8.1. Методы исследования
- •8.2. Повреждения диафрагмы
- •8.3. Диафрагмальные грыжи
- •8.4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- •8.5. Релаксация диафрагмы
- •9.1. Методы исследования
- •9.2. Острый живот
- •9.3. Травмы живота
- •9.4. Заболевания брюшной стенки
- •9.5. Опухоли брюшной стенки
- •10.1.1. Паховые грыжи
- •10.1.2. Бедренные грыжи
- •10.1.3. Эмбриональные грыжи
- •10.1.4. Пупочные грыжи
- •10.1.5. Грыжи белой линии живота
- •10.1.7. Редкие виды грыж живота
- •10.1.8. Осложнения наружных грыж живота
- •10.2. Внутренние грыжи живота
- •11.1. Методы исследования
- •11.2. Пороки развития
- •11.4. Химические ожоги и рубцовые стриктуры желудка
- •11.5. Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
- •11.6.1.2. Перфорация язвы
- •11.6.1.3. Пилородуоденальный стеноз
- •11.6.1.4. Пенетрация язвы
- •11.7. Острые язвы
- •11.9. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки
- •11.9.2. Злокачественные опухоли желудка
- •11.9.2.1. Рак желудка
- •11.9.2.2. Саркома желудка
- •11.9.2.3. Лимфома желудка
- •11.9.3. Опухоли двенадцатиперстной кишки
- •12.1. Специальные методы исследования
- •12.2. Пороки развития
- •12.3. Травмы печени
- •12.4. Абсцессы печени
- •12.4.1. Бактериальные абсцессы
- •12.4.2. Паразитарные абсцессы
- •12.5. Паразитарные заболевания печени
- •12.5.2. Альвеококкоз
- •12.5.3. Описторхоз
- •12.6. Непаразитарные кисты печени
- •12.8.1. Доброкачественные опухоли
- •12.8.2. Злокачественные опухоли
- •12.9. Синдром портальной гипертензии
- •12.10. Печеночная недостаточность
- •13.1. Специальные методы исследования
- •13.3. Повреждения желчных путей
- •13.4. Желчнокаменная болезнь
- •13.4.1. Хронический калькулезный холецистит
- •13.4.2. Острый холецистит
- •13.5. Бескаменный холецистит
- •13.6. Постхолецистэктомический синдром
- •13.7. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
- •13.8. Желтуха
- •14.1. Аномалии и пороки развития
- •14.2. Повреждения поджелудочной железы
- •14.4. Хронический панкреатит
- •14.5. Кисты и свищи поджелудочной железы
- •14.6. Опухоли поджелудочной железы
- •14.6.1. Доброкачественные опухоли
- •14.6.2. Злокачественные опухоли
- •14.6.2.1. Рак поджелудочной железы
- •14.6.3. Нейроэндокринные опухоли
- •15.1. Пороки развития
- •15.2. Повреждения селезенки
- •15.3. Заболевания селезенки
- •15.4. Гиперспленизм
- •16.1. Повреждения средостения
- •16.2. Воспалительные заболевания
- •16.2.2. Послеоперационный медиастинит
- •16.2.3. Склерозирующий (хронический) медиастинит
- •16.3. Синдром верхней полой вены
- •16.4. Опухоли и кисты средостения
- •16.4.1. Неврогенные опухоли
- •16.4.2. Тимомы
- •16.4.3. Дизэмбриогенетические опухоли
- •16.4.5. Лимфоидные опухоли
- •16.4.6. Кисты средостения
- •17.1. Специальные методы исследования
- •17.2. Обеспечение операций на сердце и крупных сосудах
- •17.3. Ранения сердца и перикарда
- •17.4. Врожденные пороки сердца
- •17.4.1. Врожденные аномалии расположения сердца и магистральных сосудов
- •17.4.1.1. Стеноз легочного ствола (изолированное сужение легочной артерии)
- •17.4.1.2. Врожденный стеноз устья аорты
- •17.4.1.3. Открытый артериальный проток
- •17.4.1.4. Дефект межпредсердной перегородки
- •17.4.1.5. Дефект межжелудочковой перегородки
- •17.4.1.6. Тетрада Фалло
- •17.5. Приобретенные пороки сердца
- •17.5.1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •17.5.2. Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность)
- •17.7. Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •17.8. Постинфарктная аневризма сердца
- •17.9. Перикардиты
- •17.9.1. Острые перикардиты
- •17.9.2. Выпотные перикардиты
- •17.9.3. Хронические перикардиты
- •17.10. Нарушения ритма
- •17.10.2. Тахикардии
- •18.1. Методы исследования
- •18.3. Врожденные пороки
- •18.4. Патологическая извитость артерий (кинкинг)
- •18.5. Гемангиомы
- •18.6. Травмы артерий
- •18.7. Облитерирующие заболевания
- •18.7.1. Облитерирующий атеросклероз
- •18.7.2. Неспецифический аортоартериит
- •18.7.4. Облитерирующие поражения ветвей дуги аорты
- •18.8. Аневризмы аорты и периферических артерий
- •18.8.1. Аневризмы аорты
- •18.8.2. Аневризмы периферических артерий
- •18.8.3. Артериовенозная аневризма
- •18.9. Тромбозы и эмболии
- •18.9.1. Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов
- •18.10. Заболевания мелких артерий и капилляров
- •18.10.1. Диабетическая ангиопатия
- •18.10.2. Болезнь Рейно
- •19.1. Методы исследования
- •19.3. Повреждения магистральных вен конечностей
- •19.4. Хроническая венозная недостаточность
- •19.4.1. Варикозное расширение вен нижних конечностей
- •19.4.2. Посттромбофлебитический синдром
- •19.4.3. Трофические язвы венозной этиологии
- •19.5. Острый тромбофлебит поверхностных вен
- •19.6. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей
- •19.7. Окклюзии ветвей верхней полой вены
- •19.8. Эмболия легочной артерии
- •20.1. Заболевания лимфатических сосудов
- •20.1.1. Лимфедема
- •20.1.2. Лимфангиомы
- •21.1. Аномалии и пороки развития
- •21.2. Травмы тонкой кишки
- •21.3. Заболевания тонкой кишки
- •21.3.1. Дивертикулы тонкой кишки
- •21.3.2. Ишемия кишечника
- •21.3.3. Болезнь Крона
- •21.4. Опухоли тонкой кишки
- •21.5. Кишечные свищи
- •21.6. Синдром "короткой кишки"
- •22.1. Острый аппендицит
- •22.1.1. Типичные формы острого аппендицита
- •22.1.2. Атипичные формы острого аппендицита
- •22.1.3. Острый аппендицит у беременных
- •22.1.4. Острый аппендицит у ВИЧ-инфицированных
- •22.1.5. Осложнения острого аппендицита
- •22.1.6. Дифференциальная диагностика
- •22.3. Опухоли червеобразного отростка
- •23.1. Аномалии и пороки развития
- •23.1.1. Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)
- •23.1.2. Идиопатический мегаколон
- •23.2. Воспалительные заболевания ободочной кишки
- •23.3. Дивертикулы и дивертикулез
- •23.4. Доброкачественные опухоли
- •23.4.1. Полипы и полипоз
- •23.5. Злокачественные опухоли
- •24.1. Методы исследования
- •24.2. Врожденные аномалии
- •24.3. Травмы прямой кишки
- •24.4. Заболевания прямой кишки
- •24.4.1. Геморрой
- •24.4.2. Трещина заднего прохода
- •24.4.3. Парапроктит и свищи прямой кишки
- •24.4.4. Выпадение прямой кишки
- •24.5. Рак прямой кишки
- •25.1. Острая непроходимость
- •25.1.1. Обтурационная непроходимость
- •25.1.2. Странгуляционная непроходимость
- •25.1.3. Динамическая непроходимость
- •26.1. Брюшина
- •26.1.1. Перитонит
- •26.1.1.1. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза
- •26.1.1.2. Туберкулезный перитонит
- •26.1.1.3. Генитальный перитонит
- •26.1.2. Опухоли брюшины
- •26.2. Забрюшинное пространство
- •26.2.1. Повреждение тканей забрюшинного пространства
- •26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства
- •26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки
- •27.1. Гормонально-активные опухоли надпочечников
- •27.1.1. Альдостерома
- •27.1.2. Кортикостерома
- •27.1.3. Андростерома
- •27.1.5. Феохромоцитома
- •27.2. Гормонально-неактивные опухоли
- •28.1. Источники донорских органов
- •28.2. Иммунологические основы пересадки органов
- •28.3. Реакция отторжения пересаженного органа
- •28.5. Трансплантация почек
- •28.6. Трансплантация поджелудочной железы
- •28.7. Трансплантация сердца
- •28.8. Пересадка сердце—легкие
- •28.9. Трансплантация печени
- •28.10. Трансплантация легких
- •28.11. Трансплантация тонкой кишки
- •28.12. Врачебный долг и трансплантология
улучшить шкалу Визик своими дополнительными критериями. В связи с этим становится невозможным сравнивать один метод операции с другим.
Более приемлемой можно считать шкалу Джонсона, в которой отражен каждый патологический послеоперационный синдром и дана оценка тяже сти его по пятибалльной системе. Более совершенной можно считать при нятую Европейской ассоциацией гастроэнтерологов шкалу определения ка чества жизни. В ней учитывается не только тяжесть пострезекционных син дромов, но и изменения в качестве жизни оперированных в широком ас пекте. Качество жизни оценивается не только пациентом, но и членами се мьи, врачами, экспертами комиссии по медико-социальной экспертизе. Учитываются трудоспособность, группа инвалидности, изменения социаль ной и семейной жизни, коммуникабельность в обществе, психологические аспекты жизни и взаимоотношений. Качество жизни определяется эффек тивностью выполненного оперативного вмешательства. Из большого разно образия операций следует выбрать ту, которая может обеспечить пациенту высокое качество жизни, а не ту, которая больше нравится хирургу.
11.9. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки
Опухоли могут возникать из всех слоев стенки желудка. По происхожде нию их разделяют на эпителиальные и неэпителиальные. Каждую из этих групп подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Из злокаче ственных опухолей наиболее часто наблюдается рак желудка (98 %). Добро качественные опухоли встречаются менее чем в 2 %. Более 20 % всех доб рокачественных опухолей пищеварительного тракта локализуются в же лудке.
11.9.1. Доброкачественные опухоли желудка
Доброкачественные опухоли наблюдаются преимущественно в среднем возрасте, локализуются чаще всего в антральном отделе или в теле желудка. Различают поверхностные опухоли, исходящие из клеток слизистой оболоч ки, и интрамуральные. Принято выделять: 1) полипы, исходящие из слизи стой оболочки; 2) доброкачественные гиперпластические гастропатии (бо лезнь Менетрие, псевдолимфомы и др.); 3) интрамуральные опухоли (лейомиома, аденомиома, липома, нейрогенные или сосудистые опухоли, гетеротопические островки поджелудочной железы, фибромы); 4) воспалительные опухоли (эозинофильный гастрит, туберкулез, сифилис, болезнь Крона, саркоид); 5) кисты слизистой оболочки — мукоцеле, подслизистые кисты; 6) смешанная группа.
Клиническая картина и диагностика. Опухоли, расположенные поверхно стно в подслизистом слое, склонны вызывать изъязвление эпителия слизи стой оболочки, в результате чего возникает скрытое кровотечение. Обычно оно проявляется железодефицитной анемией. Более опасно изъязвление интрамурально расположенных опухолей, так как оно часто сопровождается явным, массивным кровотечением. В ранней стадии болезни доброкачест венные опухоли протекают бессимптомно. Однако при изъязвлении могут появиться жалобы на тяжесть и тупую боль в эпигастрии. У ряда больных боль может быть более сильной, трудно отличимой от боли, наблюдающей ся при язвенной болезни.
Лейомиомы, нейрогенные и.другие интрамуральные опухоли могут дости-
328
гать значительных размеров и стать доступными для пальпации. Опухоли на длинной ножке в препилорической части желудка иногда пролабируют че рез привратник в двенадцатиперстную кишку и вызывают интермитгирующую непроходимость, так как опухоль действует как шаровидный клапан, перемещающийся в двенадцатиперстную кишку и обратно.
Для диагностики опухолей желудка наиболее часто используют эндоско пическое исследование, позволяющее обнаружить даже бессимптомно про текающие опухоли и в сочетании с биопсией выявить малигнизацию поли пов и других опухолей. Трудности возникают при глубоко расположенных интрамуральных образованиях. Их не удается захватить щипцами, чтобы получить материал для гистологического изучения. Большую помощь в ди агностике может оказать эндоскопическое ультразвуковое исследование. Оно позволяет дифференцировать один слой стенки желудка от другого, четко представить, в каком слое расположена опухоль, дает характеристику образования (форма, инфильтрирующий или неинфильтрирующий тип рос та и т. п.). Помогает уточнить диагноз рентгенологическое исследование с двойным контрастированием желудка. Если при упомянутых методах диаг ностики остаются сомнения и не удается исключить рак, необходимо пред принять хирургическое вмешательство с цитологическим и гистологиче ским исследованием удаленной опухоли.
Полипы. Наиболее часто полипы локализуются в желудке, затем в пря мой и ободочной кишке, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Полипы желудка происходят из эпителия слизистой оболочки. По своим свойствам они не являются аналогами полипов толстого кишечника, реже превращаются в рак (0,8—0,4 %). Полипы желудка чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста. Различают железистые или аденоматозные (III— IV тип) полипы, гиперпластические (I—II тип, по японской классифика ции), или регенераторные, и воспалительно-фиброматозные полипы.
Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе и теле же лудка. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты, диаметр — от несколь ких миллиметров до 5 см. Полип может иметь выраженную ножку или рас полагаться на широком основании. Различают одиночный полип, множест венные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их трудно сосчитать.
Г и п е р п л а с т и ч е с к и е п о л и п ы составляют около 75% полипов желудка. По механизму развития они являются последствием нарушения регенераторного процесса в слизистой оболочке, а не следствием неоплазии, образуясь в связи с удлинением и извитостью желудочных ямок или очаговой гиперплазией поверхностного эпителия, возникающей на фоне геликобактерного гастрита. Гиперпластические полипы обычно выявляются при эндоскопическом исследовании желудка. Они подлежат обязательному удалению или биопсии с целью раннего выявления рака желудка. Полипы могут быть одиночными и множественными, располагаться на ножке или на широком основании. Размер большинства из них колеблется от нескольких миллиметров до 2 см и более. Редко встречающаяся болезнь Менетрие от носится к гиперпластической гастропатии и представляет собой, по сути де ла, множественные гиперпластические полипы (полипоз). Почти у 79 % па циентов с гиперпластическими полипами наблюдается атрофический геликобактерный гастрит. Риск развития рака желудка обычно связан с атрофическим гастритом и в значительно меньшей степени с наличием гиперпла стических полипов. Пациенты с геликобактерным атрофическим гастритом предрасположены к появлению рака, язвенной болезни и полипов.
329
А д е н о м а т о з н ы е ( н е о п л а с т и ч е с к и е ) п о л и п ы представляют |
'(S |
собой доброкачественные опухоли (аденомы), возникающие из эпителия |
А |
слизистой оболочки желудка. Они образуют папиллярные и(или) тубуляр- |
h |
ные структуры с различной степенью дисплазии и атипии. Аденоматозные |
С |
полипы редко растут в желудке, имеют такую же склонность к малигниза- |
^ |
ции, как и полипы толстой кишки. Локализуются преимущественно в ан- |
f |
тральном отделе, обычно они одиночные и достаточно большие по разме- |
f |
рам, располагаются чаще на широком основании, реже — на ножке. Их |
$ |
долго связывали с аденокарциномой. При диаметре опухоли 2 см и более |
$ |
рак обнаруживают в 24 %, а при диаметре менее 2 см — всего в 4 % случа- |
$ |
ев. Таким образом, в соответствии с размером полипа возрастает частота |
$ |
малигнизации. |
^ |
При гистологическом исследовании аденоматозных (неопластических) |
|
полипов обнаруживают атипичные железы, отклонения в структуре ядер |
j |
клеток, большое число митозов. Подобно тол сто кишечным полипам, их '*
разделяют на аденоматозные (тубулярная аденома) и ворсинчатые аденомы. |
\ |
В ткани аденоматозных полипов находят разбросанные клетки, продуци- |
\ |
рующие серотонин и другие пептидные гормоны. У пациентов с аденома- |
' |
тозными полипами одновременно могут быть полипы в толстой кишке, ко |
|
торую также необходимо обследовать. Аденоматозные (неопластические) |
|
полипы относят к предраковому заболеванию желудка. |
|
В о с п а л и т е л ь н ы е ф и б р о з н ы е п о л и п ы . Иногда их называют |
|
эозинофильной гранулемой, гранулобластомой, нейрофибромой, гемангио- |
^| |
перицитомой. Процесс протекает на фоне гипохлоргидрии или ахлоргид- |
|
рии, полипы могут быть единичными и множественными, располагаются |
|
обычно в антральном отделе. Воспалительные фиброзные полипы не явля |
|
ются настоящей неоплазией. При микроскопическом исследовании они вы |
|
являются в подслизистом слое. Для их структуры характерна фиброзная |
|
пролиферация, симулирующая опухоль, исходящую из периферических |
|
нервов. Полип имеет тонкую сеть сосудов, обильно инфильтрирован эози- |
|
нофилами, лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками. |
|
В периферической крови эозинофилии обычно не наблюдается. Это отли |
|
чает фиброзные воспалительные полипы от диффузного эозинофильного |
|
гастрита. |
|
Клиническая картина и диагностика. Полипы могут существовать бессим |
|
птомно или проявляться симптомами гастрита, на фоне которого они воз |
|
никают. Обычно пациенты жалуются на ноющие боли в подложечной об |
|
ласти, появляющиеся сразу или через 1—3 ч после приема пищи, снижение |
|
аппетита, отрыжку, неустойчивый стул. Иногда наблюдается слабость, го |
|
ловокружение, обусловленные хроническим атрофическим гастритом или |
|
скрытым кровотечением при изъязвлении полипа. Рвота с примесью крови |
|
наблюдается редко. Аденоматозные полипы на ножке могут пролабировать |
|
в двенадцатиперстную кишку и вызывать симптомы непроходимости. |
|
Для диагностики применяют рентгенологическое исследование, при |
|
котором выявляются различных размеров округлые или овальные дефекты |
|
наполнения с четкими ровными контурами. Наиболее точным диагности |
|
ческим методом является гастроскопия с биопсией или удалением полипа |
|
с последующим гистологическим исследованием. |
|
Лечение, Учитывая возможность малигнизации, полипы целесообразно |
|
удалять через гастроскоп или открытым вмешательством. Операция стано |
|
вится необходимой при кровотечении или пролабировании полипа в двена |
|
дцатиперстную кишку. Тотальная эксцизия полипа позволяет установить |
|
гистологическую структуру и принять соответствующее решение о дальней- |
|
ззо
тем вмешательстве. При наличии данных за злокачественный характер рос та необходимо радикальное оперативное вмешательство.
При множественных полипах дистальной части желудка показана резек ция половины или двух третей желудка. Если в остающейся при резекции культе видны одиночные полипы, их необходимо удалить, а препарат под вергнуть срочному цитологическому и гистологическому исследованию. От результатов гистологического исследования будет зависеть решение о харак тере завершения оперативного вмешательства. При сравнительно близком групповом расположении полипов допустимы частичное иссечение стенки желудка или сегментарная резекция со срочным гистологическим исследо ванием препарата и завершением операции в зависимости от результатов последнего. При диффузном полипозе, когда невозможно исключить рак желудка, показана гастрэктомия.
Бессимптомно протекающие полипы гиперпластической природы, доб рокачественный характер которых доказан с помощью гастробиопсии, под лежат эндоскопическому удалению с обязательным ежегодным эндоскопи ческим контролем. При аденоматозном полипе диаметром до 2 см удаление его может быть произведено через эндоскоп. Полипы диаметром более 2 см подлежат хирургическому удалению в связи с риском злокачественного ха рактера их структуры.
Лейомиомы могут возникать из muscularis mucosae, muscularis propria стенки желудка; располагаются в теле или антральном отделе желудка интрамурально. По мере роста лейомиома может распространяться как в про свет желудка и располагаться в под слизистом слое (эндогастрально), так и кнаружи (экзофитный рост). Под слизистое расположение лейомиом встре чается чаще (60 %), чем субсерозное. Опухоль не имеет капсулы, со време нем эпителий слизистой оболочки над ней может изъязвляться. Большая опухоль иногда подвергается некрозу, в результате чего в центре ее образу ется полость, которая может сообщаться с просветом желудка (при подслизистом росте) или прорваться в свободную брюшную полость (при субсероз ном росте).
По микроскопическому строению различают доброкачественные лейо миомы и злокачественные (лейомиосаркомы и другие более редкие разно видности). Злокачественные лейомиомы могут прорастать в соседние орга ны, давать гематогенные метастазы в легкие, печень и по поверхности брю шины. Лимфатические пути поражаются редко, преимущественно в виде прорастания опухоли в рядом расположенные лимфатические узлы. Всегда следует стремиться исключить злокачественный характер опухоли, пока со ответствующие исследования не убедят в обратном.
Клиническая картина и диагностика. Длительное время опухоль может не проявлять себя какими-либо расстройствами и разрастаться до больших размеров, пока врач или сам пациент не нащупают плотное образование в животе. Наиболее часто лейомиомы обнаруживают случайно при эндоско пическом или рентгенологическом исследовании по поводу других заболе ваний или в связи с возникшим кровотечением при изъязвлении слизистой оболочки и некрозе в центре опухоли, когда полость распада сообщается с желудком. Кровотечение вначале может быть оккультным, проявляющимся железодефицитной анемией, похуданием, слабостью, но может стать мас сивным, интермиттирующим, угрожающим жизни больного.
Лечение. В связи с тем что отличить доброкачественную лейомиому от злокачественной очень трудно, предпочтение следует отдать локальной эксцизии опухоли, отступя на 2—3 см от краев ее. Энуклеация опухоли всегда таит в себе риск недостаточной радикальности оперативного вмешательст-
331