Медицинская реабилитация (Сокрут)

Глава 5. ФИЗИОРЕАБИЛИТАЦИЯ — АДАПТАЦИОННАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ	251

параметры гомеостаза организма. Лазурный свет нормализует работу вилочковой железы, повышает активность иммунокомпетентных клеток кожи, повышая резистентность организма в целом. Даже после кратковременного воздействия лазурным светом улучшается мозговая деятельность, имеет место стимуляция иммунной системы. Физиологический ответ на лазурный свет формируется измененными параметрами гомеостаза организма (мозговыми структурами, эндокринной, иммунной, метаболической системами через окулярные и экстраокулярные светочувствительные акцепторы). Эпифиз, гипоталамус «обонятельный мозг» обрабатывают фотосенсорную информацию и преобразуют ее в физиологические ответы. Уменьшается спазм гладкой мускулатуры, улучшается кровообращение внутренних органов. Успокаивающее действие лазурного света на корковые процессы сопровождается активацией парасимпатической нервной системы, что определяет его использование при иммунодефиците на фоне «постстрессового провала» после выраженной симпатотонии.

Противопоказания. Синдром инфекционный с пиретической реакцией, дисциркуляторный с венозным полнокровием, дискинети- ческий и дистонический по гипотипу, органной недостаточности в стадии декомпенсации.

Заболевания. Острое нарушение мозгового кровообращения, острые воспалительные заболевания, бронхиальная астма.

Методика и техника проведения процедуры. Монохроматическим излучением лазурного света воздействуют на человека че- рез его глаза (окулярный путь) или через кожу и слизистые (экстраокулярный путь). Процедуры проводят больному в положении сидя или лежа. Лицо пациента находится на расстоянии 20-25 см от источника света.

Дозирование. Малые энергетические дозы лазурного света понижают процессы жизнедеятельности, оказывают иммуностимулирующий и седативный эффекты на фоне доминирующей симпатотонии. Для каждого больного в зависимости от методики (местной, сегментарно-рефлекторной, общей или на БАТ) подбирают время воздействия от 10 до 30 минут. Процедуры проводятся ежедневно или через день, их количество составляет 10-15.

Физиотерапевтический рецепт

Клинический диагноз: Бронхиальная астма инфекционная (сухая) форма, II ступень тяжести. НФ1.

Реабилитационный диагноз: Симпатотония. Дисиммунный (иммунодефицитный) синдром. Бронхиальная астма, сухая, инфекционная форма, 2 ступень тяжести, НФ1.

Rp: Селективная светодиодная терапия лазурным светом, световый экран на грудную клетку с расстояния 20-25 см от лица, 20 минут, ежедневно ¹ 10.

ХЛОРИДНО-НАТРИЕВЫЕ ВАННЫ.

Хлоридно-натриевые ванны — лечебное влияние на больного, погруженного в хлориднонатриевую минеральную воду. Минерализация природных хлоридных натриевых вод составляет от 2 до 60 г/л и выше. С лечебной целью используют воды малой (до 5 г/л), средней (5-15 г/л), высокой (15-35 г/л) минерализации.

Устройства. Процедуры проводят в ванне или двух-, четырехкамерных ваннах.

Механизм действия фактора. «Солевой плащ» сохраняется после ванн и является источником длительного влияния на нервные окончания в коже и рефлекторно на системы организма. Активируются иммунные клетки, содержащиеся в коже. Хлорид натрия во внутреннюю среду организма проникает в малом количестве, поэтому его биологическое действие вряд ли можно принимать во внимания. Однако соляные ванны все же опосредованно влияют на функции ряда органов и систем.

Для ванн с низкой концентрацией солей (10-20 г/л) характерно постепенное нарастание стимулирующего влияния на симпатоадреналовую систему, начиная с первых процедур и достигая максимума к концу курса лече- ния. Следовая реакция солевых ванн характеризуется ваготонией. При высших концентрациях солей в воде наблюдается выраженное стимулирующее влияние. Тепло расширяет поверхностные сосуды кожи и увеличивает кровоток в 1,2 раза. Существенную роль в формировании гиперемии играют БАВ (простагландины, брадикинин и др.) и местные нейрорефлекторные реакции.

Противопоказания. Наравне с общими, при синдромах: инфекционном, гипоэргическом воспалительном, дисалгическом с повышенной и перевернутой чувствительностью, невротическом на фоне депрессиии, органной недостаточности (сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной, желудоч- но-кишечной и эндокринной дисфункции, энцефаломиелопатии, артропатии, дермопатии) в стадии декомпенсации, раневом.

Заболевания: воспалительные заболева-

	252				Медицинская реабилитация
	ния в стадии обострения, вегетативные поли-				реологические свойства крови, снижает агре-
	нейропатии, тромбофлебит.				гацию тромбоцитов, угнетает коллагеногенез
		Методика и техника проведения про-			и воспалительный процесс в сосудистой стен-
	цедуры. Используют искусственно приготов-				ке. Поляризованный белый свет (пайлер-тера-
	ленные ванны, содержание хлорида натрия в				пия), вакуум-массаж способствуют открытию
	которых составляет 10-40 г/л, а температура				резервных капилляров. Сосудистый спазм
	âîäû îò 35-38°Ñ. [ http://medgarant.net.ua/				снимают тепловые процедуры (озокерит, па-
	metodologiya/rehabilitation_12 ]				рафин), бальнеотерапия (седативные и мета-
	Дозирование. Дозировка ванн осуще-				болические ванны), СВЧ-терапия и индукто-
	ствляется концентрацией растворенного хло-				термия. При венозном стазе показана дарсон-
	рида натрия, температурой воды, ее объемом				вализация, импульсные токи, электрофорез
	и длительностью процедуры. Длительность				сосудистых препаратов, лимфопресс, жем-
	процедур, которые проводятся с перерывом				чужные и вихревые ванны, циркулярный душ.
	через 1-2 дня, составляет 10-20 минут.				5.6.1. Закисляющие физические факторы
	Физиотерапевтический рецепт
		Клинический диагноз: Нейроциркулятор-			Для стимуляции реактивности организма
	ная дистония по смешанному типу. Астеничес-
					при дисметаболическом синдроме с алкало-
	кий синдром. Иммунопатия.
					çîì показано светолечение, повышающее
	Реабилитационный диагноз: Симпатото-
					уровень внутриклеточного кальция (содержа-
	ния. Дисиммунный (иммунодефицитный) син-
					ние калия снижается). Используют общее УФО
	дром. Иммунопатия. Соматогения, астеничес-
					и лазеротерапию.
	кий синдром, панико-фобические реакции.
	ÍÔ1	Rp: Хлоридно-натриевая ванна, с концен-			НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУ-
					ЛЯЦИЯ (NMES). Электростимуляция — ïðè-
	трацией 20 г/л, 35		î	С, 10 минут, через день,
					менение электрического тока с целью возбуж-
	¹ 15
					дения или усиления деятельности определен-
					ных органов и систем. Для электростимуляции
	5.6. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ,				используют постоянный импульсный ток ма-
	УСТРАНЯЮЩИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ				лой силы до 50 мА и низкого напряжения до 80
	НАРУШЕНИЯ				В экспоненциальной, прямоугольной, тетани-
					зирующей и синусоидальной формы в виде

	Воздействия физическими факторами	одиночных импульсов с паузами между ними
		или модулируемые в серии импульсов, кото-
	при дисметаболическом синдроме направле-
		рые близкие по форме к импульсам в перехва-
	ны на оптимизацию реактивности организма,
		те Ранвье. Серии импульсов разделены пауза-
	выведение ксенобиотиков, коррекцию микро-
		ми. Для больших мышц частота электростиму-
	циркуляции, нарушения рН среды и, в значи-
		ляции, вызывающая тетанус, находится в пре-
	тельной степени, определяются исходным
		делах 30-50 Гц. Импульсы с быстрым подъе-
	состоянием организма и типом метаболичес-
		мом до максимальной амплитуды и быстрым
	ких нарушений (рН сдвигом). Дезинтоксика-
		падением ее в течение нескольких секунд вы-
	ционные мероприятия осуществляют через
		зывают сокращение мышцы, которые наибо-
	активацию метаболизма и улучшение крово-
		лее близки к естественным. Прерывистый ток
	обращения в печени, увеличение выделения
		спаренными импульсами с достаточным ин-
	вредных веществ через почки, кишечник, кожу
		тервалом между ними наиболее часто исполь-
	и легкие. Для коррекции метаболических на-
		зуется для тренировки мышц, усиления крово-
	рушений в организме целесообразно усили-
		обращения в них. При частоте электровоздей-
	вать кровоток в печени и почках, что достига-
		ствия около 10 Гц мышечные сокращения но-
	ется применением электрофореза с магнези-
		сят характер тремора. При частоте выше по-
	ей или магнитотерапии на правое подреберье
		роговой для данной мышцы возникают тета-
	поперечно. Микроциркуляция в почках усили-
		нические сокращения. Группа кратких импуль-
	вается при тепловых влияниях на поясничный
		сов с непродолжительным периодом посыла
	отдел, воздействием соллюкса, пайлер-тера-
		их более комфортна для пациента, чем воз-
	пии. Для местной электростимуляции жировых
		действие отдельными длительными импульса-
	депо применяют процедуры СМТ-терапии.
		ми. Энергия одного электроимпульса не дол-
	При сопутствующих ангиопатиях назнача-
		жна превышать 300 мДж. Активация двигатель-
	ют СМТ- и магнитотерапию. МП НЧ улучшает

	Глава 5. ФИЗИОРЕАБИЛИТАЦИЯ — АДАПТАЦИОННАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ							253
	МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
			ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
						
	ВАГОТОНИЯ				СИМПАТОТОНИЯ



—Низкий уровень холестерина

—Высокий внутриклеточный калий

—Гипокоагуляция

—Респираторный алкалоз

—Инактивация ПОЛ

—Инактивация окислительно-восстановитель- ных процессов

—Гиперволемия, олигоурия

—Гипокинезия ЖКТ

—Высокий уровень гистамина, брадикинина



АЛКАЛОЗНЫЙ СДВИГ МЕТАБОЛИЗМА



ЗАКИСЛЕНИЕ



—Закисление тканей

—Повышение концентрации внутриклеточного кальция

—Изменение пространственной ориентации клеточных структур

—Тиксотропный эффект

—Микроальтерация клеточных струтур

—Повышение содержания мукопротеидов, аминокислот и гиалуроновых кислот

—Снижение рН тканей

—Рост экскреции липидов

—Активация липоамиддегидрогеназы

—Активация клеточного метаболизма

—Активация надпочечников, яичников



—Высокий уровень холестерина

—Высокий внутриклеточный кальций

—Гиперкоагуляция

—Респираторный ацидоз

—Активация ПОЛ

—Интенсификация окислительно-восстанови- тельных процессов

—Гиповолемия, полиурия

—Спазм ЖКТ

—Высокий уровень серотонина, норадреналина



АЦИДОЗНЫЙ СДВИГ МЕТАБОЛИЗМА



ЗАЩЕЛАЧИВАНИЕ



—Защелачивание тканей

—Активация L и D аминокислот

—Разрушение гемопорфирина

—Повышение ферментной активности

—Усиление кровообращения и микроциркуляции

—Нормализация иммунитета

—Усиление секреции паратгормона

—Понижение уровня холестерина и липидов.



—УФО, селективная цветотерапия желтым светом

—Электростимуляция (катод)

—Ультразвук

—Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

—Криосауна

—Радоновые ванны

—Сероводородные ванны

—Подводный душ массаж



—УВЧ-терапия

—Селективная цветотерапия голубым светом

—Гидроколонотерапия

—Борные ванны

ных нервных волокон, обладающих продолжи-	Для электростимуляции используют токи
тельным рефрактерным периодом, достигает-	низкой до 1000 Гц частоты: (гальванический,
ся низкочастотным воздействием импульсами	постоянный импульсный, ДДТ, ультрастимуля-
большой длительности с высокой амплитудой.	ции, СМТ, стохастический, всплеска высокого
Пороговые частоты для возбуждения чувстви-	напряжения, фарадический ток всплеска и экс-
тельных нервных волокон не превышают 1 кГц.	поненциальныйсразличнымиформамиимпуль-

254		Медицинская реабилитация
са), а также средней частоты от 2000 до 10000		поненциальный ток (для электродиагностики
Гц (интерференционный, СМТ и ток Котца).		и электростимуляции мышц).
	1. Гальваностимуляция проводится гальва-	11. Интерференционный ток в режиме
ническим и постоянным импульсным током:		постоянной частоты от 0 до 10 Гц для лечения
длительность импульса — 10-200 мс, частота		мышечных параличей и атрофии мышц.
50-100 импульсов в секунду, амплитуда — 5 мА,		12. СМТ. Стимулирующий эффект дости-
площадь электродов должна быть такой, что-		гается при низкочастотном уровне модуляции
бы плотность тока под ним не превышала 0,1-		(10-50 Гц), которая изменяется от 50 до 100%
0,5 ìÀ/ñì2 для стимуляции денервированных		при постоянном режиме, первом и втором ро-
мышц. При остром повреждении нерва стиму-		дах работы.
лирующая функция возлагается на катод.		13. Среднечастотная мышечная стимуля-
	2. Фарадический ток монофазный с пря-	ция (MT — синусоидальный двухфазный ток
моугольной формой импульса и его продол-		несущей частоты 2-10 кГц и модулирующей
жительностью 2 мс и межимпульсным перио-		частоты 1-150 Гц, длительной стимуляции 1-
дом — 20 мс. Неофарадический ток (8 всплес-		60 с и периодом «отдыха» до 1 мин) и токи Кот-
ков в секунду, продолжительность всплеска —		ца (KOTS — двухфазный синусоидальный ток
50 мс и интервалом между всплесками —		с несущей частотой 2,5 кГц, модулируемый
70 мс) для стимуляции денервированных или		частотой 50 Гц и 50% рабочим циклом). При
частично денервированных мышц.		частоте 10-20 Гц достигается тонизация
	3. Тетанизирующий ток заостренной фор-	ìûøö.
мы. Частота импульсов до 100 Гц, длитель-		14. Микротоки с продолжительностью
ность 1-1,5 мс (для электростимуляции легко-		импульса 0,2 с, частотой — 0,3 Гц, силой тока
пораженных мышц и электродиагностики).		— 20-40 мкА, экспозицией 10-20 минут.
4. Диадинамические токи с частотой 50 Гц		15. НМЭС осуществляется переменным
(ОН, ДН, ОР, КП, ОВ) и нейростимулирующим		током с частотой от 20 до 50 Гц и продолжи-
действием.		тельностью импульсов от 200 до 400 мкс.
	5. Ток Траберта с прямоульными импуль-	Длительность электростимуляции изоли-
сами продолжительностью 2 мс, межимпуль-		рованной мышцы или нерва составляет от 1-2
сными интервалами 5 мс, стимулирующей		ìèí äî 4-6 ìèí.
частотой 143 Гц для стимуляционного мас-		Аппараты. «Нейропульс», «Амплипульс-5»,
ñàæà.		«Амплипульс-6», «Стимул-1», «Миоритм-40»,
	6. Ток всплеска высокого напряжения.	«АСМ-3», «Тонус-1», «Тонус-2», «Нейрон-1»,
Монофазный пульсирующий ток высокого на-		«Бион-7», «Электронейростимулятор ЭНС-01»,
пряжения со спаренной треугольной формой		«Миотон-2», «Миотон-604», «Эндотон» «ЭСД-
волны (пиковая амплитуда — 2000-2500 мА,		2П» (стационарный) и «ЭСД-2Н-НЧ» (перенос-
длительность импульса — 30-200 мс, частота		ной), «Утеростим-1», «СНМ2-01», «Neuroton»,
— 1-12 импульсов в секунду) для стимуляции		«Myodyn», «Нейропульс», «Нервостат», «Duody-
мышц с нарушенной иннервацией.		nator», «Stereodynator», «Minidin», «Endomed»,
	7. Длительные (150-300 мс) двухфазные	«ERGON», «CS-210», «BTL-05», «BTL-06» è äð.
импульсы амплитудой 250 мА, частотой 2 Гц		Механизм действия фактора. В основе
(отдельные мышечные подергивания) до 17-		биологического эффекта импульсных токов
25 Гц (тетанические сокращения) в поздние		лежит быстрое изменение концентрации
сроки спинальной травмы.		ионов возле клеточных мембран, которое про-
	8. Экспоненциальный ток (ток Лапика)	исходит при изменении амплитуды тока. При
плавно нарастающей и ниспадающей формы.		прохождении импульсного тока через ткани в
Частота импульсов от 0,5 до 1200 Гц, длитель-		моменты быстрого включения и прерывания
ность от 0,02 до 300 мс силой тока в несколь-		его возле мембран тканей и клеточных оболо-
ко миллиампер (для электростимуляции глу-		чек происходит внезапное скопление большо-
боко пораженных мышц, электродиагностики		го количества одноименно заряженных ионов
и обезболивания).		и, как результат, деполяризация возбудимых
	9. Ток с импульсами прямоугольной фор-	мембран. Под катодом отслеживается закис-
мы (ток Ледюка). Частота импульсов 0,5-100		ление тканей, под анодом, напротив, их заще-
Гц, длительность 0,1-1 мс (для электродиагно-		лачивание (противовоспалительный эффект).
стики и электросна).		С этих позиций проводится электростимуля-
	10. Ток с импульсами прямоугольной фор-	ция тканей катодом. При превышении ампли-
мы той же частоты и длительности, что и экс-		туды электрических импульсов выше крити-

Глава 5. ФИЗИОРЕАБИЛИТАЦИЯ — АДАПТАЦИОННАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ	255

ческого мембранного потенциала происходит генерация потенциалов действия. С увеличе- нием амплитуды электрического тока возбуждается все большее число мышечных волокон, пока не наступит сокращение всех волокон данной мышцы. Импульсный ток приводит клетку в состояние возбуждения, в частности двигательное, если влияние проводится на двигательный нерв или мышцу. Сокращения, которые происходят при электростимуляции, и расслабление мышечных волокон препятствуют атрофии и дегенерации мышц и особенно эффективны при кислородной недостаточности на фоне венозного застоя, поскольку усиливается локальный крово- и лимфоток, нарастает интенсивность пластичных и энергетических процессов. Вследствие уменьшения периневрального отека восстанавливается проводимость чувствительных нервных проводников, которая содействует ослаблению болевой чувствительности пациента.

У больных с периферическими парезами электростимуляция предотвращает мышеч- ные атрофии, повышает сократительную способность, тонус, работоспособность мышц, улучшает проводимость нервных стволов. У больных с центральными парезами электростимуляция повышает уровень центральной регуляции двигательного акта, частично восстанавливает реципрокные отношения мышц антагонистов, формирует новый динамичный стереотип, активизирует функционально недейственные нервные клетки вокруг очага поражения, вызывает увеличение объема движений и улучшение координации. Электростимуляция обладает мионейростимулирующим, вазоактивным (тонизирующим), нейротрофи- ческим, метаболическим (ацидозным) лечебными эффектами.

Противопоказания. Синдромы: инфекционный с пиретической реакцией и дисалги- ческий с повышенной и перевернутой чувствительностью, невротический на фоне возбуждения, дисгормональный с преобладанием стресс-индуцирующих гормонов, дисциркуляторный с ишемией, дискинетический и дистонический по гипертипу, а также органной недостаточности (сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной, желудочнокишечной и эндокринной дисфункции, энцефаломиелопатии, артропатии, дермопатии) в стадии декомпенсации, раневой.

Заболевания: острые воспалительные процессы, сепсис, склонность к кровотечениям, эпилепсия, наложение швов на нервы или сосуды — в течение 1 месяца после операции,

переломы до их консолидации, тромбофлебит, непереносимость тока, спастические состояния, незаживающие язвы конечностей, анкилозы суставов, контрактуры, артериальная гипертензия (АД выше 180/100 мм рт.ст.), частые сосудистые кризисы, обширный инфаркт миокарда, боковой амиотрофический склероз.

Методика и техника проведения процедуры. Методики электромиостимуляции выполняются только врачом. Больной принимает удобное положение, максимально расслабляя мышцы. Площадь электродов зависит от величины мышцы, которая стимулируется. Один большой электрод, соединенный с положительной клеммой, помещают на отдел позвоночника, второй электрод (отрицательный)

—располагают на двигательной точке мышцы (однополюсная методика).

Методика контактная через влажную гидрофильную прокладку, толщиной около 1 см, фиксируется к коже бинтами. Электростимуляция органов осуществляется поперечной методикой синусоидально-модулированными или диадинамическими токами.

При двухполюсной методике два равных электрода фиксируют на мышце продольно или один на двигательной точке нерва, второй

—на двигательной точке мышцы (на расстоянии 5 см). Размер активного электрода должен составлять одну четвертую часть индифферентного и, чем больше расстояние между местом наложения этих электродов, тем глубже в ткани проникает ток. Эту методику чаще применяют для стимуляции длинных мышц, а также при тяжелых поражениях. Электроды большего размера накладывают на кожу над мышечным брюшком, что вызывает сокращение мышцы преимущественно за счет стимуляции терминальных веточек двигательного нерва. Изначально электроды накладывают на брюшко мышцы, которая должна быть стимулирована и возбуждают пороговыми значениями. Основываясь на реакции мышцы на пороговую стимуляцию, изменяют расположение электродов, пока не будет найдена так называемая «двигательная точка» данной мышцы — оптимальная позиция для получения эффективного мышечного сокращения. Дальнейшее воздействие осуществляют, располагая электроды на данной зоне. Период «отдыха» мышцы должен быть в 5 раз продолжительнее периода сокращения. В течение одной процедуры следует инициировать от 10 до 25 мышечных сокращений. Электростимуляцию проводят 3 раза в день с перерывом не менее

	256		Медицинская реабилитация
	10 мин между процедурами. [http://medgarant.		чественное понижение возбудимости прояв-
	net.ua/metodologiya/rehabilitation_22]		ляется увеличением реобазы, повышенной
	Дозирование. Критерием возбудимости		утомляемостью мышц и постепенным ослаб-
	является порог раздражения, т.е. наименьшая		лением силы сокращений при ритмичном за-
	сила тока, которая вызывает минимальную		мыкании тока.
	реакцию нерва или мышцы.		В зависимости от выраженности каче-
		Электровозбудимость исследуется в дви-	ственных и количественных изменений элект-
	гательных точках нервов и мышц. Двигатель-		ровозбудимости различают полную и частич-
	ная точка нерва — это участок кожи, где нерв		ную реакцию перерождения. Для полной ре-
	расположен наиболее поверхностно и досту-		акции перерождения характерно отсутствие
	пен для раздражения. Двигательная точка		двигательной реакции при раздражении нерва
	мышцы представляет собой зону вхождения		постоянным и тетанизирующим токами.
	нервных волокон в мышцу, которая определя-		Частичная реакция перерождения услов-
	ет относительно высокую возбудимость пос-		но разделяется на два типа.
	ледней. В норме раздражение двигательной		Òèï À представляет собой более легкую
	точки нерва или мышцы приводит к возникно-		степень перерождения. При исследовании от-
	вению сокращения в момент замыкания и раз-
			ветные реакции с нерва и мышцы на постоян-
	мыкания цепи постоянного электрического
			ный и тетанизирующий токи сохранены, но
	тока, причем на катоде оно более выраженное
			вялые. Реобаза снижена немного. Полярная
	в момент замыкания цепи, а на аноде — при
			формула сокращений не изменена.
	размыкании. Эта закономерность приобрела
			Òèï Á отвечает более грубым изменени-
	название закона полярного раздражения
			ям электровозбудимости. Двигательная реак-
	Пфлюгера-Бреннера: катодозамыкательное
			ция с нерва и мышцы сохранена только на по-
	сокращение (КЗС) больше анодозамыкатель-
			стоянный ток, а на тетанизирующий — отсут-
	ного (АЗС) и больше анодоразмыкательного
			ствует. Сокращения вялые, неполные по объе-
	(АРС) и катодоразмыкательного сокращения
			му. Может меняться полярная формула сокра-
	(КРС). Пороговая сила тока (реобаза), при ко-
			щения КЗС=АЗС или КЗС<АЗС.
	торой наступает сокращение мышц, варьиру-
			Электродиагностические признаки, ти-
	ет от 1,5-2 до 5-6 мА. Сокращение на тетани-
			пичные для центрального пареза: тонический
	зирующий ток возникает при реобазе 4-8 мА.
			характер сокращений, постепенное нараста-
	Оно постепенно нарастает, удерживается в
			ние их силы при ритмичном замыкании тока,
	течение всего времени прохождения тока и
			появление во время исследований патологи-
	постепенно спадает, если ток выключить. Со-
			ческих (клонус, клонусоид кистей или стоп,
	хранение хотя бы ненормальной реакции на
			рефлекс Бабинского) и защитных рефлексов.
	тетанизирующий ток свидетельствует о час-
			У больных с синдромом смешанного па-
	тичном сохранении иннервации, а отсутствие
			реза отмечается мозаичный тип поражений,
	— о полной денервации.
			который выражается в сочетании повышения
		Качественные сдвиги электровозбудимо-
			возбудимости, характерной спастическому
	сти проявляются изменением характера со-
			парезу, с количественным или качественным
	кращений. Вместо живых, молниеносных со-
			понижением электровозбудимости, что харак-
	кращений появляются вялые, червеобразные.
			терно для вялого пареза.
	Может выпадать одна из фаз движения. На-
			Длительность влияния при электростиму-
	пример, при нарушении проводимости локте-
			ляции на каждую точку мышцы не больше
	вого нерва сгибание или приведение отсут-
			2 минут (от 5 до 20 сокращений). Процедуры
	ствуют. Невозбудимость мышц возникает че-
			проводят переменными токами ежедневно,
	рез 3-6 месяцев после полной денервации.
			постоянными — через день или 1-2 раза на не-
		Количественные сдвиги электровозбуди-
			делю. Курс лечения — до 10-15-20 процедур.
	мости проявляются изменением порога воз-
			В один день осуществляют миостимуляцию
	будимости (реобазы) и отсутствием диффе-
			4-5 ìûøö.
	ренцированных сокращений мышц, которые
			Физиотерапевтический рецепт
	раздражаются. Выделяют повышения и пони-
	жения реобазы в исследуемых точках на сто-		Клинический диагноз: Травматическая
	роне поражения. При количественном повы-		компрессионная нейропатия лучевого нерва,
	шении возможна иррадиация возбуждения на		атония мышц предплечия. НФ2.
	соседние группы мышц, которая значится как		Реабилитационный диагноз: Ваготония.
	«реакция обобщения», или синкинезия. Коли-		Дисметаболический (алкалозный) синдром.

Глава 5. ФИЗИОРЕАБИЛИТАЦИЯ — АДАПТАЦИОННАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ	257

Компрессионная нейропатия лучевого нерва справа. Синдром «висячей кисти». НФ2.

Rp: Электростимуляция от аппарата «Стимул», электроды на двигательные точки антагонистов спастических мышц, форма тока прямоугольная, режим з длительностью посылки пауз 2,5-5 с, на каждую точку 2 минуты, 4-5 то- чек, сила тока до видимого сокращения мышц, ежедневно ¹ 10.

ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА. В физиотерапии в настоящее время широко используется ультразвук среднечастотного (от 800 до 3000 кГц) и низкочастотного (20-500 кГц) диапазонов, а также стохастический, который характеризуется случайным изменением во времени частоты, амплитуды, и фазы сигнала в диапазоне от 0,88 до 2,64 МГц.

Ультразвуковая терапия (УЗТ) — применение с лечебной целью механических колебаний ультравысокой частоты (880 кГц (1 МГц) и 2640 кГц (3 МГц) низкой интенсивности (до 1,2 Вт/см2). Ультразвуковые волны определяют как механические колебания, которые распространяются в любой среде, за исключением вакуума. Передача энергии ультразвука биологическому объекту происходит только через контактную среду (вода, гель, масло, мази), поскольку воздух практически полностью отражает ультразвуковые колебания. Увеличе- ние частоты ультразвуковых колебаний приводит к уменьшению пенетрации их в ткани и концентрации энергии ультразвука в поверхностных слоях. Глубина распространения ультразвуковых колебаний в условиях воздействия на целостный организм при частоте 800-1000 кГц составляет 8-10 ñì, à äî 3 ÌÃö — 1-3 см. Основная энергия акустического поля сосредоточена на следующих расстояниях от поверхности воздействия низкочастотным ультразвуком (22кГц) -10-12 см, среднечастотным ультразвуком (880 кГц) 0,3-0,8 ñì.

Аппараты. Используются аппараты серии УЗТ, «Sonopuls», «ECO», «ECOSCAN», «FORTECPS 200 COMBO», «FORTECPS 400 COMBO», «SoleoSono» (Германия)

Механизм действия фактора. Физические характеристики распространения ультразвука в биологических тканях обусловливают появление тепловых и нетепловых эффектов, выраженность которых зависит от частоты, интенсивности и режима генерации (непрерывный, импульсный). Тепловое действие ультразвука, вызывает повышение температуры в биологических тканях и проявляется усилением обменных процессов и микроциркуля-

ции, аналгетическим и антиспастическим эффектами, повышением нервной проводимости и эластичности мягких тканей. Ткани с высоким содержанием коллагена имеют высокий коэффициент поглощения ультразвуковых колебаний. Особенно много тепла генерируется в местах отражения ультразвука на границе тканей с различным акустическим импедансом. С другой стороны, ткани с высоким содержанием воды имеют низкий коэффициент поглощения ультразвуковых колебаний, поэтому тепловое действие ультразвука в отношении мышечной ткани менее выражено.

К нетепловым эффектам ультразвука относят акустические микропотоки, кавитацию, которые приводят к повышению проницаемости клеточных мембран. Микропотоки внутри клетки приводят к изменению пространственной ориентации внутриклеточных структур, сурфактантных и коллоидно-осмолярных свойств мембран, ускорению активного транспорта и увеличению скорости переноса по градиенту концентрации, что обусловливает усиление проницаемости клеточных мембран и повышение их чувствительности к действию физических и химических агентов. Нетепловое действие, особенно рельефно проявляется при воздействии пульсирующим ультразвуком. Тепло, которое образуется в тканях в период генерации ультразвука, полностью рассеивается в течение периода ее отсутствия. Ультразвуковые колебания вызывают сжатия и растяжения в тканях с той частотой, на которой они генерируются, что обусловливает механический эффект действия ультразвука, известный как микромассаж.

Под влиянием ультразвука наблюдается определенная генерализация реакций в организме. Влияние ультразвука на ткани вызывает в ответ такие фазы реакции:

1.Фаза непосредственного влияния при отпуске процедуры. Наблюдается микроальтерация клеточных структур, тисотропный и тиксотропный эффекты, оказывается механическое, физико-химическое и тепловое действие.

2.Фаза преобладания стресс-индуциру- ющей системы. Ее длительность ограничена

âтечение первых 4 часов после влияния. Происходит активация ПОЛ, выброс в кровь биологических аминов, АКТГ, кортизола, простагландинов фракции F2а, увеличивается концентрация в крови 11-оксикортикостероидов, повышается активность свертывающей системы крови, повышается содержание мукопротеидов. Концентрация инсулина в крови падает. БАВ и гормоны переходят в свобод-

258		Медицинская реабилитация
ное состояние (провоспалительный эффект		ют центральных структур, которые определяют
УЗТ). Растет экскреция липидов, увеличива-		адаптационную деятельность организма.
ется потовыделение, диурез, снижается рН		Ультразвук оказывает активирующее вли-
кожи, преобладают катаболические процес-		яние на все уровни гомеостаза в организме
сы, активизируется моторная функция ЖКТ.		пациента. На системном уровне наблюдается
В озвученных тканях растет содержание нук-		усиление нервной проводимости, активация
леиновых и гексуроновых кислот, гексозами-		симпатической системы (возникновение пани-
нов, тирозина и оксипролина. Повышается		ко-фобических реакций при симпато-адрена-
фагоцитарная функция лейкоцитов и актив-		ловом типе вегетативной дисфункции), выб-
ность лимфоцитов периферической крови.		рос АКТГ, кортизола, адреналина (стресс-ин-
Активируются механизмы неспецифической		дуцирующих гормонов), десенсибилизирую-
иммунологической реактивности организма,		щие действие и усиление метаболизма и аци-
повышается проводимость афферентных не-		доза в тканях. На органном уровне прослежи-
рвных проводников.		вается активация функции озвученных органов
	3. Фаза преобладания стресс-лимитирую-	и спазм сосудов в результате микромассажа.
щей системы. Ее период составляет 4-12 часов		Следовой эффект характеризуется вторичной
после УЗТ. Наблюдается преобладание анти-		вазодилятацией вследствие влияния выделив-
окислительной системы, снижается в крови		шихся вазоактивных соединений.
уровень кортизола и АКТГ, растет концентра-		На клеточном уровне обнаруживается
ция простагландина Е2 и инсулина в крови, в		дегрануляция тучных клеток с высвобождени-
связи с чем усиливаются синтетические про-		ем гистамина, усиление реакции макрофагов,
цессы в тканях, ускоряются репаративные про-		увеличение скорости синтеза белка фиброб-
цессы за счет усиления метаболизма клеток,		ластами, активация кальциевого ионного ка-
появляется антиспастическое действие, снижа-		нала, что приводит к повышению проницаемо-
ется активность свертывающей системы кро-		сти клеточных и эндоплазматических мембран
ви, повышается толерантность плазмы к гепа-		(эндоплазматического ретикулума). Под вли-
рину, усиливается потребление протромбина и		янием ультразвука происходит перераспреде-
фибриногена, нарастает в крови концентрация		ление вне и внутриклеточного Са2+ è êàê ñëåä-
свободного гепарина. Возможна также актива-		ствие, изменение ферментной активности с
ция фибринолитической системы.		усилением ПОЛ и белковосинтетической фун-
	4. Фаза усиления компенсаторно-приспо-	кции клеток. Активирующее влияние ультра-
собительных процессов. Эта фаза продолжа-		звука на параметры гомеостаза диктуют его
ется с 12 до 24 часов после влияния. Наблю-		использование у ваготоников при снижении
дается усиление активности митохондрий,		метаболизма в тканях и гипоэргическом вос-
тканевого дыхания, пентозно-фосфатного		палении.
пути обмена углеводов, растет количество		Противопоказания. Не рекомендуется
митозов в клетках, усиливается лимфо- и кро-		влиять ультразвуком на проекцию сердца, го-
вообращение.		ловного мозга, на ростковые зоны костей у
5. Поздний следовой период. Он продол-		детей и выступающие костные поверхности.
жается в течение трех месяцев. Наблюдается		Наравне с общими противопоказаниями, УЗТ
ускорение обмена белков и нуклеотидов, а так-		не показана при таких синдромах: инфекцион-
же активация всех видов обмена. Увеличива-		ном с пиретической реакцией, гиперэргичес-
ется число фибробластов в соединительной		ком воспалительном, дисгормональном с пре-
ткани, преимущественно вокруг сосудов. От-		обладанием стресс-индуцирующих гормонов,
мечается стимулирующее влияние УЗТ на про-		а также органной недостаточности в стадии
цессы клеточного обновления и обмен внут-		декомпенсации.
риклеточных компонентов соединительной		Заболевания: сахарный диабет, выраже-
ткани, а также коллатеральное кровообраще-		ная дисфункция вегетативной нервной систе-
ние вследствие раскрытия нефункционирую-		мы, психоневроз, вегето-сосудистая дисто-
щих капилляров и анастомозов, ускорение и		ния, выраженный атеросклероз, гипотоничес-
усиление роста сосудов микроциркуляторно-		кая болезнь, наличие осумкованных гнойных
го русла.		процессов без предыдущей санации, бронхо-
	С одной стороны, регулирующие механиз-	эктатическая болезнь, тромбофлебит, вибра-
мы гомеостаза направлены на ликвидацию ме-		ционная болезнь, стенокардия напряжения III-
стных тканевых сдвигов. А с другой стороны,		IV ФК, аневризма сердца, осложненная мио-
сигналы, возбуждая нервные волокна, достига-		пия, тиреотоксикоз.

Глава 5. ФИЗИОРЕАБИЛИТАЦИЯ — АДАПТАЦИОННАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ		259
Методика и техника проведения про-	тонзиллите рекомендуют стохастический уль-
цедуры. Перед назначением ультразвука же-	тразвук интенсивностью 0,14 Вт/см2.
лательно провести санацию очагов хроничес-	Максимальная длительность озвучивания
кой гнойной инфекции. Воздействие УЗТ про-	15 минут. Местные процедуры рекомендуется
водят обязательно через контактную среду,	сочетать с влияниями на рефлекторно-сег-
которая исключает наличие воздуха между	ментарные зоны паравертебрально (0,2-0,4
рабочей поверхностью головки вибратора и	Âò/ñì2) по 3 минуты на поле.
поверхностью влияния. Для этого на поверх-	Процедуры проводят ежедневно или че-
ность тела человека наносят или нейтральное	рез день, на курс лечения 6-14 влияний. По-
масло (вазелин, ланолин, их 50 % смесь) или	вторный курс — не раньше, чем через 3 меся-
мазевую форму определенного медикамента	öà.
(при лекарственном ультрафонофорезе), или	При ультрафонофорезе количество вве-
осуществляют воздействие через дегазиро-	денного лекарственного вещества относи-
ванную воду. Увеличение проницаемости под	тельно увеличивается при невысоких концен-
влиянием ультразвука кожи и слизистых обо-	трациях раствора (до 5%), средней интенсив-
лочек лежит в основе трансдермального вве-	ности ультразвука (0,4-0,6 Вт/см2), увеличении
дения лекарственных средств (ультрафонофо-	длительности процедуры, частоте 2640 кГц,
рез). При ультрафонофорезе в эпидермис по-	непрерывном режиме по сравнению с импуль-
ступает 1-3% лекарственных веществ, кото-	сным (импульсный режим с 20% рабочим цик-
рые наносятся на кожу. Лечение ультразвуком	лом исключает нагрев воспаленных тканей),
проводят в виде влияния на очаг поражения,	лабильном влиянии по сравнению со стабиль-
или рефлексогенную зону, или биологически	íûì.
активные точки. Ультразвук используют для	Физиотерапевтический рецепт
доставки лекарства, находящегося внутри	Клинический диагноз: Деформирующий
аэросом, в ткани (тканевой фонофорез).	остеоартроз правого коленного сустава, ФН1.
[http://medgarant.net.ua/metodologiya/	Реабилитационный диагноз: Ваготония.
rehabilitation_23]	Дисметаболический (алкалозный) синдром.
Дозирование. Озвучивается участок тела	Деформирующая (гипермобильная) артропа-
размером в 100-150 см2. При необходимости	тия правого коленного сустава. НФ .
влияния на большую поверхность ее делят на	1
	Rp: Ультразвуковая терапия на область
несколько полей. В первый день озвучивают 1-	правого коленного сустава по местной, кон-
2 поля, а потом — до 3-4 полей. Озвучивание	тактной, лабильной методике, режим импуль-
проводят в непрерывном или импульсном ре-	сный со скважностью 5, 0,2 Вт/см2, 10 минут,
жимах. Импульсный режим более щадящий,	ежедневно ¹ 14.
при его использовани более выражен тепловой
компонент. Его применяют при более острых	ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНО-
стадиях заболевания, при выраженных нервно-	ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ. Экстракорпоральная
вегетативных проявлениях болезни, аллергиза-	ударно-волновая терапия (ÝÓÂÒ) — ýòî íåèí-
ции организма, при влиянии на паравертеб-	вазивный метод лечения заболеваний и по-
ральные зоны. Скважность — это отношение	вреждений опорно-двигательного аппарата с
времени всего периода (20 мс) к длительности	помощью регулируемых ударных волн, кото-
периода озвучения. Скважность различают: 2,	рые фокусируются в определенном участке
5, 10. Соответственно при скважности 2, дли-	тела, оказывая точно направленное терапев-
тельность периода озвучивания 10 мс (20/2 =	тическое воздействие, не повреждая ткани
10); при скважности 5 — 4 мс (20/5 = 4), при	организма. Хроническое воспаление мягких
скважности 10 — 2 мс (20/10 = 2 мс). Наиболее	тканей, расположенных рядом с костями, ри-
щадящий режим влияния при скважности 10,	гидность и обызвествление мест прикрепле-
когда озвучивают ткани в течение 2 мс.	ния мышц и сухожилий часто приводят к воз-
Различают малые (напряженность — 0,05-	никновению болей, которые трудно поддают-
0,4 Âò/ñì2), средние (0,4-0,7 Вт/см2) è áîëü-	ся лечению. Во многих случаях существенное
øèå (0,8-1,2 Âò/ñì2) терапевтические дозы	облегчение состояния больного не обеспечи-
УЗТ. Чаще используют малые и средние дозы.	вается даже при оперативных вмешатель-
При стабильном озвучивании доза не превы-	ствах. Ударная волна — это нелинейный им-
øàåò 0,3 Âò/ñì2, а в случаях назначения ульт-	пульс высокого давления, характеризуется
развука через воду интенсивность процедуры	быстрым подъемом давления с высоким мак-
увеличивается в 1,5-2 раза. При хроническом	симумом давления, резким падением давле-

260		Медицинская реабилитация
ния и последующей затухающей волной. Вне		кий артрит, стилоидит, трохантерит, тендопе-
организма ударная волна формируется в жид-		риостопатии верхнего и нижнего полюса над-
кости с помощью электроакустического пре-		коленника, синдром собственной связки над-
образователя. Пройдя сквозь слой воды, про-		коленника, ахиллобурсит, тендопериостопатии
никает в тело. Акустическая волна, благодаря		пяточного бугра (пяточная шпора), плантарный
фиксированию и нелинейному гасящему дей-		фасциит, паратенонит, тендинит, кальцифика-
ствию жидкой передающей среды (вода,		ция ахиллова сухожилия, импинджмент-синд-
ткань) испытывает резкий подъем импульсно-		ром, поддельтовидный бурсит, подакромиаль-
го фронта волны — тем самым из волны дав-		ный бурсит, ригидность манжеты мышц-рота-
ления в фокусе возникает ударная волна.		торов, кальцифицирующий тендинит ротатор-
	Аппараты. DolorClast, EPOS, MINILITH	ной манжеты служат показанием для назначе-
SL1, ORTHO WAVE, OSSATRON, PIEZOSON 100,		ния УВТ. Лечение мышечной контрактуры, по-
SONOCUR. Представляет интерес аппарат для		следствий повреждения капсульно-связочного
радиальной ударно-волновой терапии enPuls,		аппарата и мышц (растяжения и разрывы), «све-
производства ZimmerMedizinSysteme, Герма-		жих» переломов, гипертрофических ложных
ния, PIEZOWolf, производства RichardWolf, Гер-		суставов при замедлении консолидации пере-
мании.		ломов костей конечностей, на фоне дегенера-
	Механизм действия фактора. Â çîíó ëå-	тивных изменений и гипоэргических воспали-
чения подаются акустические ударно-волновые		тельных процессов в сухожилиях и связках на
импульсы (УВИ) с частотой 1-15 Гц. Наиболь-		участках соединения сухожилие-кость (энтезо-
ший терапевтический эффект от воздействия		патии) дает выраженный положительный эф-
УВИ происходит в более плотных тканях и на		ôåêò.
границе раздела тканей: кость-сухожилие,		Противопоказания. Наряду с общими
мышца-фасция и т.д. Под влиянием ударной		противопоказаниями, воздействие на эпифи-
волны отмечается локальное усиление крово-		зарные зоны у детей и подростков, нарушение
тока, изменение проницаемости клеточных		свертываемости крови, инфекционные забо-
мембран, активизация обмена веществ и вос-		левания (гнойные воспалительные процессы
становление клеточного ионного обмена. Тем		в области воздействия), наличие искусствен-
самым обеспечивается интенсивное выведе-		ного водителя ритма сердца, тромбофлебит,
ние конечных продуктов катаболизма, стимуля-		вибрационная болезнь, аневризма сердца.
ция восстановительных процессов тканей, про-		Методика и техника проведения про-
тивовоспалительный и противоот¸чный эффек-		цедуры. Проводится ударно-волновая тера-
т. Воздействие УВИ на область патологическо-		пия триггерных точек (терапия миофасциаль-
го очага разрывает порочный круг болевых им-		ной боли). Эффективна акупунктурная ударно-
пульсов, следствием чего является быстрое		волновая терапия. Методика контактная, ла-
снижение и купирование болевого синдрома.		бильная. [http://medgarant.net.ua/metodologiya
Устранение дегенеративно-дистрофических		/rehabilitation_24]
процессов способствует восстановлению под-		Дозирование. Метод способен быстро
вижности пораженного участка опорно-двига-		купировать болевой синдром в течение 3-5
тельного аппарата. В очаге воздействия наблю-		сеансов. Эффективность процедуры во время
дается улучшение микроциркуляции за счет		каждого сеанса может достигать 95,2% при
открытия резервных капилляров и образования		низкой вероятности осложнений (0-3%). Аку-
новых (неоангиогенез). Принцип действия ап-		стические импульсы с давлением 11-126 МПа,
парата пневматического действия заключает-		частотой — 1-15 Гц, энергии высокой плотно-
ся в том, что ударная волна определенной час-		сти (дол 1,48 мДж/мм), с различными уровня-
тоты воздействует на больные ткани, разруша-		ми интенсивности и энергетическими уровня-
ет микрокристаллы солей кальция, которые,		ми для оптимальной терапии воздействуют на
откладываясь после острой или хронической		ткани через гелиевую линзу и прослойку.
травмы в местах надрыва, поддерживают очаг		Физиотерапевтический рецепт
хронического воспаления, а значит, и боль.		Клинический диагноз: Тендопериостопа-
Метод широко используется при заболевани-		тия пяточного бугра справа («пяточная шпо-
ях крупных и мелких суставов. Высокая эффек-		ðà»), ÔÍ1.
тивность достигается в лечении экссудативно-		Реабилитационный диагноз: Ваготония.
го, пролиферативного воспаления с аллерги-		Дисметаболический (алкалозный) синдром.
ческим компонентом на фоне ваготонии. «Тен-		Тендопериостопатия пяточного бугра справа.
нисный локоть», «рука гольфиста», подагричес-		ÍÔ1.