17. Отогенный парез лицевого нерва. Дифференциальная диагностика уровней поражения, лечение, профилактика

(Чуток анатомии, иначе дальше будет трудно, смотрим на чать нерва, проходящую в канале лицевого нерва (который в пирамиде височной кости) т.к. там идет соприкосновение со средним ухом и распространение инфекции при отите на нерв)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УРОВНЕЙ ПОРАЖЕНИЯ

Для отогенных парезов уровень поражения обычно постоянен -барабанный и сосцевидный отделы канала лицевого нерва.

Симптомокомплекс, характерный для каждого уровня определяется нарушениями функций внутривисочных ветвей лицевого нерва, однако для поражений выше коленчатого узла не менее информативным показателем является слуховая функция.

6 Уровней поражения лицевого нерва:

1) меатальный- от продолговатого мозга до меатального отверстия в области дна внутреннего слухового прохода;

2) супрагеникулярный - от меатального отверстия до коленчатого узла включительно;

3) инфрагеникулярный - от коленчатого узла до места отхождения стапедальной ветки;

4) инфрастапедальный - от стапедальной ветки до места от-хождения барабанной струны;

5) инфрахордальный - от барабанной струны до шилосоцевидного отверстия;

6) инфрафораменальный- ниже шилосоцевидного отверстия

Топографическая диагностика проводится с помощью применения различных таблиц с группами симптомов (их много есть, я привожу основные).

На протяжении фаллопиева канала от ствола лицевого нерва отходят 3 ветви, имеющие особое значение для топической диагностики:

1) п. petrosus superficialis major, несущий слезоотделительные волокна к слезной железе;

2) п. stapedius, иннервирующий стременную, мышцу;

3) chorda tympani, обеспечивающая вкусовые ощущения в передних ²/з языка и включающая в себя эфферентные секреторные волокна к подъязычной и подчелюстной слюнным железам.

Уровень повреждения лицевого нерва	Симптомокомплекс
1. Дистальнее отхождения барабанной струны в сосцевидном отделе фаллопиева канала	Двигательный паралич всех мышц на стороне заболевания лицевого нерва. Нарушение потоотделения и общей чувствительности
2. Участок лицевого нерва между местом присоединения барабанной струны к стволу лицевого нерва и отхождением п. stapedius	Полный двигательный паралич. Нарушение вкусовой чувствительности на передних ^2/з языка, уменьшение слезоотделения
3. Участок между отхождением п. stapedius и коленчатым узлом	Двигательный паралич мышц лица. Отсутствие вкусовых ощущений на передних ^2/з языка, уменьшение слезоотделения, расстройство слуха
4. Область коленчатого узла	Двигательный паралич мышц лица. Отсутствие вкусовых ощущений на передних. ^2/з языка, уменьшение слюноотделения, нарушение слуха, рефлекторного слезоотделения, иногда вестибулярные расстройства
5. Участок лицевого нерва выше коленчатого узла во внутреннем слуховом проходе (внутрискалистый отдел по Эрбу)	То же, что и в пункте 4, на без нарушения вкусовой чувствительности. Исчезновение рефлекторного и аффективного слезоотделения

Здесь приводится наиболее распространенная схема топической диагностики Эрба, характеризующая основные симптомокомплексы поражения лицевого нерва на разных уровнях.

Таблица 1

Локализация паралича	Паралич нижней ветви лицевого нерва	Паралич верхней ветви лицевого нерва	Слезные волокна	Вкусовые волокна	Слюноотделительные волокна	Роговичный рефлекс	n. stapedius	Аффективная выразительная моторика (мимическая)
Место а	Перекрещивающийся +	—	N	N	N	N	N	N
Место б	Той же стороны +	О—Той же стороны +	N	N	N	п	п (дизакузис)	п
Место в	Той же стороны +	Той же стороны +	п	N	п	п	п (дизакузис)	п
Место г	+	+	N	п	п	п	п (дизакузис)	п
Место д	+	+	N	п	п	п		п
Место е	+	+	N	N	N	п	N	п

Условные обозначения:

N — норма, о — большей частью в сочетании с параличом отводящего нерва, П — паралич.

В плане дифференциальной диагностики между центральным и периферическим параличом лицевого нерва (отогенный это периферический паралич !!! при чем только части нерва, проходящей в канале в височной кости!!!)может оказаться полезной следующая таблица Tschiassny (табл. 2), включающую 8 уровней поражения лицевого нерва.

Таблица 2

Уровень	Движение верхней части лица	Феномен Bell	Эмоциональные движения	Рефлекс мигания	Рефлекс m. stapedius	Движения m. orbicularis oris	Слезотечение	Вкус	Отклонение подбородка при открытом рте
Супрануклеарный	Да	Нет	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да
Нуклеарный	Нет	Да	Нет	Нет	Нет	»	»	»	»
Супрагеникулярный	»	»	»	»	»	Нет	Нет	»	»
Трансгеникулярный	»	»	»	»	»	»	»	Нет	»
Супрастапедиальный	»	»		»	»	»	Да	»	»
Инфрастапедиальный	»	»	»	»	Да	»	»	»	»
Инфрахордальный	»	»	»	»	»	»	»	Да
Инфрафораминальный	»	»		»		»	»	»	Нет

Феномен Белла - при смыкании век глазное яблоко обоих глаз поворачивается кверху и кнаружи, реже—кверху и кнутри.

ОСОБЕННОСТИ ОТОГЕННОГО ПАРАЛИЧА ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Параличи лицевого нерва при острых средних отитах возникают значительно реже, чем при хронических, это связано с различными причинами и механизмом воздействия - патологического процесса на лицевой нерв при острых и хронических гнойных отитах.

При острых отитах

Прогноз паралича лицевого нерва при остром среднем отите, относительно благоприятный.

Этиология: инфекция (то, что вызвало отит)

Механизмы:

1) инфекционно-токсическое действие инфекции (ведущий!!!) (→первичный парез по Kettel)

2) + реже распространение остеита на стенки костного канала (→вторичный парез)

Патогенез (три концепции) (Белякова Л.В.,1978):

1) Компрессионная концепция: осн. звено патогенеза - развитие отека интерстициальной ткани , который приводит к сдавлению ствола нерва.

2) Циркуляторная концепция: неврит лицевого нерва вследствие местных нарушений кровоснабжения.

3) Анатомическая концепция: воспалительные процессы в среднем ухе вызывают застойные явления в сосудах канала лицевого нерва→ повышается "внутриканальное" давление (узость канала) → сдавление нерва.

Большую роль играют дигисценции канала (щель в костной пластине), через которые происходит проникновение инфекционных агентов.

2 фазы поражения нерва при острых отитах:

· 1ая фаза (первые 10 дней): проникновение патогенных бактерий, вирусов и их токсинов через дигисценции в канале лицевого нерва → нарушение крово- и лимфообращения в стволе лицевого нерва → отек и вторичная компрессия нерва.

· 2ая фаза: внедрение инфекционных агентов в область перифациальных клеток и образование гнойно-грануляционных очагов вокруг канала лицевого нерва.

При хронические гнойные средних отитах:

Паралич лицевого нерва может наступить на любом этапе хронического гнойного отита, но наиболее часто он возникает во время обострения процесса в ухе. Нередко появлению паралича лицевого нерва предшествует картина разлитого или ограниченного лабиринтита.

Этиология: хроническая инфекция (то, что вызвало отит)

Механизмы:

1) инфекционно-токсическое действие инфекции (→первичный парез по Kettel)

2) (ВЕДУЩИЙ!!) распространение остеита на стенки костного канала (→вторичный парез) (вовлечение лицевого нерва в грануляционный процесс, обусловленный остеитом стенок канала лицевого нерва). Наиболее частая причина паралича при хр. инфкции — прогрессирующий рост холестеатомы (ХОЛЕСТЕАТОМА - опухолевидное инкапсулированное образование среднего уха, состоящее преимущественно из клеток слущенного эпителия и кристаллов холестерина, ложная холестеатома – результат длительно текущей инфекции).

ЛЕЧЕНИЕ