4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

провождаются болевыми ощущениями, дизурией, обильными выделениями и локальной лимфоаденопатией.

6.Клинически проявившийся эпизод герпеса может быть настоящей первичной инфекцией или, в большинстве случаев, рецидивирующей инфекцией.

7.Во время беременности большинство случаев первичной генитальной инфекции не сопровождается симптомами или признаками, характерными для герпеса, однако возможны и тяжело протекающие, диссеминированные ВПГ-инфекции с поражением ЦНС, печени, легких

идругих органов.

8.Плацента является эффективным барьером и предотвращает внутриутробное инфицирование плода, поэтому врожденные инфекции являются редкими (5%).

9.В 90% случаев передача вируса происходит во время родов при контакте новорожденного с инфицированным родовым каналом и очень редко — восходящим путем после преждевременного разрыва плодного пузыря.

10.Риск инфицирования ребенка, родившегося от матери, перенесшей герпетическую инфекцию в последние недели беремен ности, является высоким. При первичном инфицировании матери

накануне родов возможность передачи инфекции составляет 30-50%, во время рецидива эта вероятность — 1-5%.

11.ВПГ-2 является основной причиной неонатального герпеса и вызывает серьезные неврологические повреждения у выживших детей. ВПГ-1-инфекция характеризуется легким течением заболевания и лучшим прогнозом.

12.Перинатальные герпес-вирусные инфекции в 50% случаев протекают в диссеминированной форме; в неврологической форме (менингоэнцефалит) — в 30%; в виде поражения кожи и слизистых — в 20%.

13.Достоверным методом лабораторной диагностики герпетической инфекции является выделение вируса или его антигенов, однако следует отметить, что в начале первичного эпизода герпеса вирус выделяется из язвы в 80% случаев, и в 25% — при рецидиве инфекции.

14.0первичной или рецидивирующей инфекции можно судить по сероконверсии антител. Если в острую фазу наблюдается появление или увеличение титра антител IgG в 2-4 раза и более (при отсутствии или незначительном титре в предыдущих исследованиях), то это позволяет сделать вывод о первичной инфекции. При увеличении титра антител IgG (в случае обнаружения в предыду-

152

---------------------------------- Глава 5

---------------------------------- ■

щих исследованиях) в 2-4 раза и более или появлении IgM-антител

можно говорить о рецидивирующей инфекции.
15.	Диагноз герпетической инфекции, в т. ч. генитального гер
песа,	ставится на основании характерной клинической	картины,
даже без микробиологического выделения вируса.
16.	Диагностика герпеса у новорожденного основывается на
клинических симптомах, обнаружении антигена или		выделении
вируса	из носоглотки, конъюнктивы, спинномозговой	жидкости
или в крови, а также данных анамнеза матери.

17.Антивирусная терапия при первичном генитальном герпесе в

I—II триместрах беременности может быть проведена только в том случае, если необходимость лечения матери превышает риск для плода,

иэта терапия показана только женщинам с выраженными симптомами.

18.Антивирусная терапия может быть проведена у беременных, которые инфицировались генитальным герпесом на 30-34-й неделе беременности, с целью подавления выраженных симптомов, а также при возникновении генитального герпеса после 34-й недели беременности с целью уменьшения вирусемии и снижения риска передачи вируса ребенку.

19.В настоящее время супрессивное лечение у беременных рецидивирующей ВПГ-инфекции антивирусными препаратами про-

водить не рекомендуется в связи с низким риском передачи вируса ребенку.

20.Новорожденным с подтвержденной герпетической инфекцией или при явном подозрении на герпес проводится лечение ацикловиром внутривенно, независимо от симптомов или формы заболевания, с предварительным исследованием функции почек и печени.

21.Если у беременной накануне родов обнаружены признаки свежей герпетической инфекции, риск инфицирования плода очень высок и целесообразно проведение кесарева сечения. Новорожденному сразу же после родов с профилактической целью необходимо внутримышечно ввести иммуноглобулин с высоким титром вирусоспецифических антител (после забора материала на вирусологическое исследование).

5.5. ПАРВОВИРУС В19

Парвовирус В19 хорошо известен как причина инфекционной эритемы — легко протекающей вирусной экзантемы. Преимущественно встречается у детей. Серологические проявления болезни у

153

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

детей в возрасте менее пяти лет встречаются от 2-9% и возрастают до 1530% у детей в возрасте от 5 до 18 лет. От 30 до 60% взрослых серопозитивны в отношении IgG к вирусу В19.

Парвовирус В19 был выявлен в 1975 году в плазме здоровых доноров и идентифицирован как возбудитель острой инфекционной эритемы в 1983 году. Вскоре после этого было установлено, что если инфекция отмечается в период беременности, то вирус может передаваться плоду трансплацентарно, вызывая анемию, водянку или даже гибель плода. Пороки развития у внутриутробно инфицированных детей не встречаются, однако описано несколько случаев определенных отклонений у таких детей при рождении.

Инфекция, вызванная парвовирусом В19, ассоциируется с широким спектром гематологических и негематологических осложнений у взрослых. Эпидемии инфекции В19 наблюдаются в конце зимы, весной или в начале лета. Во время локальной вспышки заболеваемость у восприимчивых взрослых внутри семьи составляет приблизительно 50% и 20-30% — среди персонала детских учреждений и начальных школ. Нозокомиальные инфекции в больницах относительно редки, но имеют значение для беременных пациенток, беременных сотрудниц медицинских учреждений и особенно для пациентов с иммуносупрессией.

Этиология

Парвовирус В19 относится к семейству вирусов Parvovirus (рода эритровирусов). К этому роду относится открытый недавно парвовирус, патогенный для обезьян. Однако парвовирусы, циркулирующие в организме животных, для человека незаразны.

Парвовирусы — это мелкие вирусы сферической формы со средним диаметром 21 нм и геномом, представляющую ДНК. Вирусный капсид включает 2 структурных протеина, которые индуцируют образование антител. Кроме того, имеются 3 неструктурных протеина, которые способствуют репликации вируса и цитотоксичности.

Эта инфекция передается воздушно-капельным путем через выделения дыхательных путей, но возможно заражение контактным путем через руки, а также через кровь и ее препараты. Инкубационный период длится от 4 до 14, иногда — до 21 дня. Виремическая фаза начинается на пятый-шестой день после заражения и достигает пика приблизительно за 3-4 дня до появления сыпи или у лиц без симптомов — до образования IgM-антител. Человек, зараженный инфекционной эритемой, опасен для окружающих с 5-го по 10-й день после контакта, но до появления сыпи или артралгии.

154

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

IgM- и IgA-антитела выявляются через 1-3 дня после появления экзантемы, а IgG-антитела — через 2-4 дня после этого. IgM сохраняются в крови 4-12 недель, IgA-антитела обнаруживают в течение более длительного времени, IgG — обычно остаются в организме на всю жизнь.

Вирус проявляет выраженный тропизм к клеткам-предшественникам эритроцитов (эритробластам), в которых он литически размножается. Эти клетки-мишени более широко представлены в тканях развивающегося плода и сконцентрированы преимущественно в печени, костном мозге и селезенке. Литическое размножение вируса наряду с торможением эритропоэза и сокращением продолжительности жизни эритроцитов у плода до 45-70 дней могут обусловливать сильное падение уровня ретикулоцитов и гемоглобина.

Нарушение образования эритроцитов, отсутствие ретикулоцитов приводит к возникновению анемии средней и тяжелой степени, развитию гипоксемии и врожденной сердечной недостаточности. Некоторые авторы показали, что парвовирусы имеют сродство к клеткам миокарда и способствуют развитию миокардитов, вследствие чего развивается сердечная недостаточность. Отек и накопление жидкости в серозных полостях возникают из-за повышения проницаемости капилляров вследствие повреждающего действия гипоксии. У детей с нормальной иммунной системой инфекция имеет тенденцию к самостоятельному обратному развитию и приводит к массивной кратковременной виремии. Инфекция В19 может отличаться более выраженной персистенцией у детей с поврежденной или пораженной иммунной системой, а также у незрелого плода, когда последняя еще не полностью развита.

Клиническая картина

У детей инфекция В19 вызывает инфекционную эритему, которая напоминает легкую форму краснухи. Типичная картина болезни при первичном инфицировании: повышение температуры, головные боли, зудящая эритема в виде бабочек на щеках. Далее сыпь распространяется на шею, туловище, ягодицы и конечности, причем она может быть как узелковой, так и пузырьковой и изредка сопровождается зудом. В основном сыпь проходит в течение 10 дней, но часто отмечаются ее рецидивы, спровоцированные различными факторами, включая изменения температуры, солнечный свет, эмоциональное напряжение. У взрослых клинические проявления могут быть от бессимптомных до достаточно тяжелых,

155

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

и экзантема встречается редко. Возможны легкие симптомы: внезапно появляющиеся симметричные полиартритные симптомы или полиартралгии, особенно мелких суставов.

В 1989 году английскими учеными была описана вспышка инфекции В19 среди населения. В этом случае отмечались следующие проявления: сыпи — в 34% случаев; выраженные «гриппоподоб-ные» симптомы — в 59%; симметричная полиартропатия — в 48%; отсутствие симптомов — в 26% случаев. У женщин инфекция протекала тяжелее, чем у мужчин; у 15% наблюдался комплекс симптомов продолжительностью более 2-х месяцев.

Инфекция В19 представляет опасность для больных с заболеваниями крови и иммунодефицитными состояниями. У пациентов, страдающих серповидно-клеточной анемией и другими хроническими гемолитическими анемиями, развивается транзиторный ап-ластический криз. При персистирующей инфекции у пациентов с иммунологической недостаточностью может возникнуть тяжелая продолжительная анемия.

Врожденная инфекция

Приблизительно у 50% женщин репродуктивного возраста отсутствуют В19-специфические антитела, и поэтому они могут быть восприимчивы к этой инфекции во время беременности. По данным американских исследователей, приблизительно у 1% беременных женщин были выявлены IgM к В19, свидетельствующие о недавней инфекции.

Считается, что вероятность внутриутробного инфицирования плода незначительна. У большинства женщин, перенесших инфекцию В19, отмечается нормальный исход беременности. По данным литературы, в 85-90% случаев плод не поражается, что можно объяснить нейтрализацией вируса антителами. Частота передачи вируса В19 плоду через плаценту составляет 33%. По данным других авторов, как при выраженной, так и при бессимптомной инфекции у матери зарегистрированы случаи гибели плода в 16-25% случаев.

Клинические проявления врожденного инфицирования варьируют и зависят от срока беременности, в котором произошло инфицирование. У инфицированных вирусом В19 женщин частота внутриутробной гибели плода в первые 18 недель беременности составляет около 5% . Промежуток времени между инфицированием матери и гибелью плода нередко составляет 4-5 недель, но иногда может длиться до 11 недель.

156

---------------------------------- Глава 5 ------------------------------------

Характерным проявлением внутриутробной инфекции во втором триместре беременности является неиммунологическая водянка плода, которая может быть причиной его гибели. Информация об исходах инфекции В19 в третьем триместре беременности является достаточно ограниченной. Имеются единичные сообщения об антенатальной гибели плода в эти сроки беременности.

Врожденная инфекция В19 может не иметь никаких клинических проявлений.

Инфекция у новорожденного

Парвовирус В19 в неонатальный период наблюдается крайне редко. Могут отмечаться тромбоцитопения, кардиомиопатия, нарушение функции печени. Последствий В19-инфекции у новорожденного пока не выявлено.

Диагностика у беременных

Острую инфекцию, вызванную парвовирусом В19, можно заподозрить у беременных женщин с соответствующим контактом в анамнезе и особенно при описанной симптоматике. Для гематологической картины типичны кратковременное снижение концентрации гемоглобина, а также транзиторная ретикулоцито- и тромбоцитопения.

Лабораторную диагностику проводят главным образом посредством определения антител. Количественное определение IgM-ан-тител к В19 необходимо для диагностики недавно развившейся инфекции. Исследование IgA-антител малоэффективно в серологической диагностике острых инфекций. Количественные показатели IgG к В19 определяют в целях получения доказательства ранее перенесенной инфекции и наличия иммунитета.

Серологический диагноз устанавливается методом ELISA, иммунофлюоресцентным с рекомбинантными антигенами. В качестве дополнительного теста — при возникновении вопросов и для уточнения времени инфекции — помимо прочих, применяют иммуно-блот-тест и тест на авидность.

Для подтверждения серологических тестов на В19 вирус могут быть использованы тесты по выявлению антигена. Из-за дефицита клеточных культур для выращивания вируса В19 последний определяют посредством выявления его генома. Наиболее чувствительный метод — ПЦР с пределом чувствительности 1000-2000 геномных копий на 1 мл.

157

——— -----------------------

— Глава 5 -------------------------------------

Надежным средством для обнаружения вируса является электронная микроскопия, поскольку при данной инфекции часто отмечается В19виремия, и достаточное количество частиц вируса может быть определено визуально.

Реакция вируса В19 в тестах по определению антигена может быть снижена или блокирована за счет одновременного присутствия специфических антител в пробах сыворотки или тканей.

Диагностика врожденной инфекции

Показаниями для пренатальной диагностики служат необычные данные ультразвуковых исследований у беременных женщин с острой инфекцией, доказанной клиническими и/или серологическими методами. Так как в большинстве случаев вирус не осложняет течение беременности, то проводят только сонографический контроль за развитием плода. В случае, если обнаруживаются признаки начинающейся водянки плода, рекомендуются инвазивные методики. Повышение альфа-фетопротеина в материнской крови может быть дополнительным маркером для раннего выявления водянки плода, но этот метод не является основным.

Определение внутриутробной инфекции происходит, в первую очередь, путем обнаружения вируса в околоплодных водах, в фе-тальной крови или в пунктате асцитической жидкости. Забор околоплодных вод возможен до 16-й недели беременности, забор фетальной крови — начиная с 17-й недели.

Тест на IgM-антитела, по сравнению с ПЦР в пренатальной диагностике, имеет более низкую частоту выявления. Незрелый плод не вырабатывает IgM-антитела к парвовирусу В19 в такой концентрации, при которой можно было бы их обнаружить в его крови. Определение IgM-антител к В19 при наличии симптоматики у плода были выявлены только в 20% случаев, а при отсутствии симптоматики — только в 12% случаев (результаты лабораторных исследований проф. Enders по 177 анализам, проведенным в рамках пренатальной диагностики по состоянию на июнь 1997 г.).

Однако в организме плода, в отличие от иммунокомпетентного взрослого, вирус В19 достаточно часто персистирует — иногда в высоких титрах. Поэтому при подозрении на внутриутробное инфицирование необходимо исследовать кровь плода на наличие вируса В19 с помощью прямых методов: ДНК-гибридизация или ПЦР. Очень редко определение вируса в околоплодных водах может давать ложноположительные результаты.

158

-— ------------------------------

Глава 5 -------------------------------------

При выкидышах или гибели плода в результате материнской инфекции необходимо проводить исследование плаценты и тканей плода на наличие В19.

Диагностика у новорожденного

Диагностику проводят главным образом посредством определения IgM-антител к В19. Но очень часто имеют место отрицательные результаты. В этих случаях ребенка обследуют в возрасте 1 год. К этому времени титры антител, пассивно переданных плоду от матери, падают до невыявляемого уровня и при наличии инфекции определяются собственные антитела.

Наличие ДНК вируса В19 выявляют дополнительно при сомнительных серологических результатах и преимущественно для обнаружения взаимосвязи между фетальной В19-инфекцией и отклонениями у ребенка, а также при осложнениях после постна-тальной инфекции, обусловленной В19. Материалом для проведения прямых тестов на обнаружение вируса В19 может быть пуповинная кровь, глоточные мазки и другие пробы, взятые у новорожденного.

Лечение

Специфического лечения парвовируса нет. Проведенные исследования показали эффективность внутривенных инъекций нормального иммуноглобулина при лечении персистирующей В19-инфекции у больных с ослабленным иммунитетом.

У плода с водянкой осуществляются кордоцентез и заменные переливания крови. Однако надо иметь в виду, что такие инвазив-ные методы приводят к гибели плода в 1% случаев даже тогда, когда помощь оказывают высококвалифицированные специалисты. Известно, что некоторые плоды могут выжить даже при отсутствии лечения В19инфекции и что избыточно активные терапевтические вмешательства могут принести больше вреда, чем пользы.

Профилактика

Предупреждение В19-инфекции у плода путем проведения рутинного пренатального скрининга нецелесообразно. Специфические меры предупреждения инфекции касаются отдельных беременных (или планирующих беременность) женщин, которые могут иметь контакт с больными детьми как дома, так и на работе.

159

— --------------------------

----

Глава 5 -------------------------------------

Поэтому в данном случае обоснована серологическая оценка восприимчивости женщины к В19-инфекции. Если женщина имеет IgGантитела к В19 инфекции, то нет риска инфицирования. В случае отсутствия IgG-антител к В19-инфекции женщина восприимчива к инфекции и поэтому она должна избегать контакта с больными детьми. Степень риска инфицирования повышается по мере увеличения числа контактов с инфицированными детьми, причем она обратно пропорциональна возрасту этих детей.

При подтверждении В19-инфекции при беременности следует сообщать пациентам о том, что В19 может в редких случаях вызывать неблагоприятный исход беременности.

При инфицировании беременной женщины в первые 20 недель беременности риск спонтанного аборта или гибели плода выше, чем при отсутствии инфекции, но абсолютный риск неблагоприятного исхода не очень велик (менее 10%). Согласно имеющимся данным, вирус В19 не вызывает пороков развития плода, поэтому нет оснований для прерывания беременности по медицинским показаниям. Кроме того, даже в тех случаях, когда вирус В19 вызывает какие-либо осложнения беременности, это неблагоприятное влияние не повторяется при последующих беременностях. В этих случаях целесообразна ультразвуковая диагностика, а при необходимости — пренатальная инвазивная диагностика.

При инфицировании беременной женщины после 20-й недели беременности абсолютный и относительный риск неблагоприятных эффектов ниже, чем в ранние сроки беременности.

Пассивная профилактика. Пассивная профилактика иммуноглобулином принципиально возможна до и в ранние сроки после контакта (почти все иммуноглобулиновые препараты содержат IgGантитела в различной концентрации).

Активная профилактика. С этой целью разработана вакцина с рекомбинантным протеином и синтетическими пептидными антигенами для индуцирования нейтрализующих антител.

Выводы

1.Парвовирус В19 хорошо известен как причина инфекционной эритемы — легко протекающей вирусной экзантемы, которая обычно встречается у детей.

2.Эта инфекция передается воздушно-капельным путем через выделения дыхательных путей, но возможно заражение контактным путем через руки, а также через кровь и ее препараты.

160

— -------------------------------

Глава 5 -------------------------------------

3.У детей инфекция В19 вызывает инфекционную эритему — заболевание, напоминающее легкую форму краснухи. У взрослых клинические проявления могут быть от бессимптомных до достаточно тяжелых. Дополнительными типичными проявлениями инфекционной эритемы у взрослых являются артралгии и артриты.

4.Вирус может передаваться плоду трансплацентарно, вызывая анемию, водянку или даже гибель плода.

5.Парвовирус В19 в редких случаях вызывает неблагоприятный исход беременности.

6.Диагноз В19-инфекции при беременности должен основы ваться на обнаружении у матери IgM-антител к В19.

7.Определение внутриутробной инфекции происходит, в первую очередь, путем обнаружения вируса в околоплодных водах, в фе-тальной крови или в пунктате асцитической жидкости плода.

8.Диагностику у новорожденного проводят главным образом посредством определения IgM-антител к В19. Обнаружение ДНК вируса В19 дополнительно выявляют при сомнительных серологических результатах и преимущественно для установления взаимосвязи между фетальной В19-инфекцией и отклонениями у ребенка, а также при осложнениях после постнатальной инфекции, обусловленной В19.

9. В случае инфицирования беременной женщины в первые

20 недель беременности риск спонтанного аборта или гибели плода выше, чем при отсутствии инфекции, но абсолютный риск неблаго приятного исхода не очень велик (менее 10%).

10.Согласно имеющимся данным, вирус В19 не вызывает пороков развития плода, поэтому нет оснований для прерывания беременности по медицинским показаниям.

11.Специфического лечения парвовируса нет. Проведенные исследования показали эффективность внутривенных инъекций нормального иммуноглобулина при лечении персистирующей В19инфекции у больных с ослабленным иммунитетом.

12.Беременных женщин, которые имели контакт с больными, следует тестировать на IgM- и IgG-антитела к В19.

5.6.ВИРУС ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ — ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ

Ветряная оспа (варицелла) представляет собой первичное инфи-

цирование Varicella-Zoster-вирусом.

161