4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---- ----------------------------- Глава 5 -------------------------------------

Выводы

1.Ветряная оспа у беременных не является распространенным заболеванием, и процент внутриутробного инфицирования плода и новорожденного является низким.

2.В некоторых случаях инфекция связана с угрожающими последствиями для матери, плода и новорожденного.

3.В большинстве случаев опасность для беременной представляет не сама инфекция ветряной оспы, а вызываемые осложнения, особенно пневмония. Частота материнской смертности в этом случае составляет

41%.

4.Неблагоприятное влияние инфекции на плод зависит от срока инфицирования и тяжести инфекции у матери.

• Если беременная болеет ветряной оспой в течение первых 20 недель беременности, это может привести к развитию патологии плода, известной как синдром врожденной ветряной оспы.

•Если инфицирование матери произошло во второй половине беременности, за месяц до родов, то дети рождаются без повреждений, но у них есть риск развития герпес-Зостера в первые дни жизни.

•Если беременная инфицируется за 2-3 недели до родов, ребенок рождается с признаками ветряной оспы, но в некоторых случаях дети рождаются здоровыми.

•Если беременная инфицируется за 4 дня (или менее) до родов, то развивается неонатальная ветряная оспа с тяжелым течением.

5.В отличие от ветряной оспы у беременных при заболевании опоясывающим лишаем пороков развития плода не наблюдается и прогноз для плода хороший.

6.Клинический диагноз ветряной оспы можно подтвердить серологическими методами путем обнаружения четырехкратного нарастания титров антител в парных сыворотках и определения специфических IgM-антител к вирусу ветряной оспы.

7.Пренатальная лабораторная диагностика инфекции ветряной оспы не является достоверной. В этом случае диагностическую значимость приобретает УЗ-диагностика, путем выявления признаков врожденных аномалий плода.

8.Для подтверждения неонатальной инфекции используют определение специфических IgM-антител.

9.При наличии осложнений ветряной оспы у беременной рекомендуется назначение ацикловира.

10.При неонатальной инфекции необходимо внутривенное на значение ацикловира.

172

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

11. При отсутствии иммунитета у беременной и высоком риске инфицирования (но без доказательства инфекции) рекомен

дуется	назначение гипериммунного varicella-Zoster иммуноглобу
лина внутримышечно в течение 72-96 часов после контакта.
12.	При появлении сыпи у матери в течение 5 дней до родов и

2-х дней после родов новорожденному должен быть назначен ги периммунный varicella-Zoster иммуноглобулин (125 ЕД) как мож но раньше после рождения, так как это может предотвратить или ослабить инфекцию.

5.7. СИФИЛИС

Сифилис — хроническая венерическая болезнь, характеризующаяся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной системы. С момента заражения является общим инфекционным заболеванием, которое длится у нелечен-ных больных многие годы и отличается волнообразным течением со сменой периодов обострения скрытыми периодами. Во время обострения наблюдаются активные проявления болезни. Для скрытого периода характерно отсутствие клинических признаков болезни, и только положительные серологические реакции крови свидетельствуют о наличии инфекционного процесса.

По оценкам ВОЗ, во всем мире приблизительно 12 млн человек больны сифилисом. Частота заболеваемости сифилисом в США в 1997 году составила 3,2 на 100 000 человек. В Украине в 2003 году среди детей от 0 до 14 лет включительно — 3,15 на 100 000, среди подростков от 15 до 17 лет включительно — 37,33 на 10 000. Высокая заболеваемость сифилисом регистрируется во многих регионах Африки и Восточной Европы.

Сифилис является серьезной причиной заболеваемости матери и новорожденного. Частота его в популяции беременных колеблется от 0,2% в развитых до 13% в развивающихся странах.

Нелеченный сифилис во время беременности может быть причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Выраженность перинатальных осложнений зависит от стадии материнской инфекции и уровня концентрации спирохет в кровеносном русле.

Врожденный сифилис встречается как в развитых, так и в развивающихся странах. Частота врожденного сифилиса, несмотря на доступность диагностических тестов и эффективных схем лечения заболевания, возросла от 4,3 на 100 000 человек в 1982 году до 94,7 на 100 000 человек в 1992 году. В США частота врожденного сифилиса с 1992 по 1998 год снизилась на 78,2%.

173

----------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

Этиология

Возбудитель сифилиса Treponema pallidum — спиральный нитевидный микроорганизм длиной 6-20 мкм и диаметром 0,1-0,18 мкм. Микробная клетка состоит из 6-12 спиралей, каждая из которых имеет длину 1,1 мкм и амплитуду 0,2-0,3 мкм. Спирохета не обнаруживается с помощью светового микроскопа. При микроскопии в темном поле освещения можно увидеть живых микробов с тремя типами подвижности: ундуляцией, винтообразным и колебательным движением. По этим характерным типам движения можно узнать трепонем. Внутри наружной мембраны микробов находятся аксиальные (осевые) жгутики (флагеллы), которые обеспечивают движение данных микроорганизмов. Этот аппарат (наружная мембрана с расположенными внутри нее жгутиками) является еще одной характерной чертой спирохет. Мембрана, окружающая микробную клетку, содержит кардиолипин — распространенный в природе фосфолипид, который стимулирует образование антител, имеющих диагностическое значение.

Человек является естественным хозяином спирохет, а сексуальный контакт является главным путем трансмиссии среди взрослых.

Кроме того, заражение может быть неполовое: трансфузионное, трансплацентарное, редко — тесный бытовой контакт.

Клиническая картина

В течении сифилиса выделяют следующие периоды: первичный, вторичный, третичный.

После инфицирования наступает инкубационный период, который составляет около 3-4-х недель (10-90 суток), после которого появляются первичные проявления — твердый шанкр. Шанкр располагается в месте проникновения возбудителя в организм (в основном на половых органах) и представляют собой единичные (реже — множественные) безболезненные эрозии или язвы, которые содержат большое количество трепонем. Их появление сопровождается регионарным лимфаденитом. При отсутствии лечения шанкр заживает самостоятельно через 3-8 недель.

Через 7-8 недель после появления шанкра и 10-12 недель после контакта происходит генерализация инфекции — вторичный период. Трепонемы из шанкра диссеминируют и появляется кожная сыпь. Сыпь может быть пятнистой, папулезной, фолликулярной, папулосквамозной или пустулезной. Высыпания симметричные, без зуда и локализуются на туловище, подошвах и ладонях. По-

174

----------------------------------Глава 5 ------------------------------------------------

верхностные эрозии слизистых оболочек располагаются в ротовой полости, вульве, влагалище и на шейке матки. Папулы могут быть увеличенными, похожими на бородавки, располагаются в теплых влажных местах и называются кондиломами, довольно часто инфицируемые. Спирохетемия при вторичном сифилисе вызывает следующие симптомы: повышение температуры, лихорадку, ано-рексию, головную боль, слабость и артралтию, связанную с безболезненной лимфаденопатией. В период вторичного сифилиса встречаются такие осложнения как гепатит, гломерулонефрит, нефротический синдром, остеит, ирит и менингит.

Спустя 3-4 года при отсутствии лечения или неадекватном лечении наступает третичный период сифилиса, для которого характерны отсутствие клинических проявлений и положительные серологические тесты. Высыпания самостоятельно регрессируют, и в течение некоторого периода заболевание клинически никак не проявляется. Это так называемый ранний латентный сифилис (третичный), который может длиться в течение двух лет после начала заболевания. Если не проводится специфическое лечение, то в первые два года высыпания рецидивируют. С каждым рецидивом количество элементов сыпи уменьшается, размер их увеличивается, окраска становится менее интенсивной. Со второго полугодия от начала заболевания может появиться алопеция, лейкодерма, которые относятся к проявлениям латентного сифилиса. Поздний латентный сифилис, как правило, неинфекционный, и единственным доказательством инфекции в этот период является наличие антител. К его осложнениям относят доброкачественный поздний сифилис и активный поздний сифилис, которые характеризуются системным поражением организма. Специфическим является появление деструктивных гранулем на коже, слизистых оболочках, в костно-мышечной системе и внутренних органах.

У трети больных при отсутствии лечения может развиться поздний висцеральный и нейросифилис.

Клинические проявления сифилиса во время беременности сходны с таковыми, наблюдающимися у небеременных женщин.

Врожденный сифилис

Трепонема проникает через плаценту на любой стадии беременности и может вызвать инфекцию или гибель плода, а также преждевременные роды. Риск врожденной инфекции плода зависит от степени выраженности материнской спирохетемии и продолжительности инфекции до родов. При отсутствие лечения первичного

175

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

или вторичного сифилиса 50% детей являются либо мертворожденными, недоношенными либо умирают в неонатальный период. В случаях раннего латентного сифилиса до 60% новорожденных рождаются здоровыми, а у 40% наблюдается врожденный сифилис. При отсутствии лечения позднего латентного сифилиса только у 10% детей наблюдается врожденный сифилис. После второго года материнской инфекции возможность заражения плода снижается, а после четвертого года трансмиссия бывает крайне редко. В таблице 5.7 представлены данные риска трансмиссии сифилиса от матери к плоду.

По закону Kassowitz'a, с каждой последующей беременностью влияние на плод становится менее тяжелым, что связано с материнским иммунным ответом, который защищает плод от инфекции. Большинство случаев врожденного сифилиса являются результатом первичной или вторичной инфекции.

Повреждение плаценты является вторичным после начальной спирохетемии плода. При этом макроскопически наблюдается непропорциональное увеличение плаценты.

Врожденный сифилис традиционно подразделяется на две стадии:

ранний и поздний.

Ранний врожденный сифилис (РВС) характеризуется клиническими проявлениями заболевания в первые два года жизни, как прямое следствие активной инфекции и воспаления. Частота смертности детей с РВС в пять раз выше среди новорожденных. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), ранний врожденный сифилис

— это внутриутробная инфекция, проявляющаяся у ребенка в возрасте до 2-х лет. Различают: манифестный РВС (с клиническими проявлениями)

и скрытый РВС

Таблица 5.7. Риск вертикальной трансмиссии

Стадия сифилиса	Перинатальная инфекция (%)
Первичная	50
Вторичная	50
Латентная	40
— ранняя	10
— поздняя

176

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

(без клинических проявлений). Ранний врожденный сифилис делится на:

—сифилис плода;

—сифилис детей грудного возраста;

—сифилис раннего детского возраста.

Сифилис плода заканчивается в основном его гибелью на 6-7 месяце беременности. Дети, рожденные с активными проявлениями сифилиса, оказываются нежизнеспособными и быстро погибают. Клинические признаки сифилиса плода характеризуются следующими признаками: симметричная задержка развития плода с выраженными явлениями кахексии, кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета, мацерированная; внутренние органы (печень, селезенка, легкие) увеличены, плотные; могут определяться милиарные сифиломы внутренних органов, остеохондрит, Т.pallidum обнаруживается в пораженных органах.

Ранний врожденный сифилис манифестный можно заподозрить у ребенка, рожденного от матери, больной сифилисом во время беременности. Недоношенность, связанная с внутриутробной задержкой развития, является основным проявлением врожденного сифилиса.

Сифилис детей грудного возраста чаще проявляется в первые 3

месяца жизни и отличается большим разнообразием, представляет собой тяжелое заболевание с поражением почти всех висцеральных органов, центральной нервной системы, костной системы, специфическими изменениями кожи и слизистых оболочек.

Клинические симптомы многообразны:

•сифилитическая пузырчатка;

•седловидный нос, ягодицеобразный череп;

•сифилитический ринит;

•диффузная инфильтрация;

•розеолезная и папулезная сыпь;

•остеохондрит 2-3-й степени, периоститы, остеопороз;

•хориоретинит;

• гепатоспленомегалия. Врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 года до

2-х лет) имеет менее многообразную клиническую симптоматику: на коже и слизистых оболочках наблюдаются папулезные элементы, рубцы, периоститы, фалангиты, гуммы костей, орхиты, поражения печени и селезенки. Признаки поражения нервной системы наблюдаются в виде умственной отсталости, эпилептиформных припадков, гидроцефалии, гемиплегии, менингита.

177

-------------------------------- Глава 5 ----------------------------------

Ранний врожденный скрытый сифилис диагностируется только серологически и составляет более половины всех зарегистрированных случаев врожденного сифилиса. Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена, так как не имеет клинических проявлений, а при наличии неспецифических клинических симптомов (гепатоспленомегалия, поражение ЦНС) необходимо дифференцировать скрытый и манифестный врожденный сифилис. В этих случаях диагностическую ценность имеет терапевтический эффект проводимого специфического лечения.

Дети с изменениями внутренних органов и костей (гепатоспленомегалия, пневмония, остеохондрит и др.), а также дети с ранним врожденным скрытым сифилисом эпидемиологически не опасны для ухаживающего персонала.

Поздний врожденный сифилис проявляется спустя два года после рождения дефектами в результате повреждений, вызванных первичными проявлениями раннего сифилиса или реакциями пер-систирующего или продолжающегося воспаления. Наиболее распространенным клиническим проявлением позднего врожденного сифилиса является интерстициальный кератит (покраснение и помутнение роговицы, светобоязнь, снижение остроты зрения). Эти проявления заболевания наблюдаются у 45% детей в возрасте от 6 до 14 лет. У небольшого количества детей могут быть повреждения костей и суставов: высокое «готическое» твердое нёбо, «инфантильный» мизинец, отсутствие мечевидного отростка грудины, «олимпийский» лоб, увеличение лобных и теменных бугров, «седловидный» нос, «саблевидные» голени, зубы Гетчинсона.

Возможно развитие лабиринтита, приводящего к глухоте и различным неврологическим нарушениям.

Диагностика при беременности

В 1982 году ВОЗ рекомендовала применение двух тестов для скрининга на сифилис — нетрепонемных и трепонемных. Данная комбинация представляет собой оптимальный способ выявления всех стадий инфекции — как леченной, так и нелеченной. Стандартные

нетрепонемные тесты, такие как VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) или RPR (Rapid Plasma Reagin), обнаруживают нетрепонемные антитела и являются неспецифическими, поэтому все положительные или сомнительные результаты должны быть подтверждены с помощью специфических трепонемных тестов, таких как тест иммобилизации Treponema pallidum (Treponema pallidum immobilization test — TPI) и реакция

178

Глава 5 ------------------------------------

иммунофлюоресценции-абсорбции (FTA-ABS — fluorescent treponemal antibody absorption).

В таблице 5.8 представлены серологические изменения в зависимости от стадии сифилиса.

Сероположительных женщин нужно вести как инфицированных до получения результатов нескольких серологических реакций с постепенным снижением титра антител. При внутриутробном врожденном сифилисе могут быть изменения кардиотокограммы плода с появлением децелераций II типа и низкой вариабельностью. При пренатальном УЗИ и выявлении неиммунной водянки

Таблица 5.8. Серологические изменения у беременных в зависимости от стадии сифилиса

Стадия	Нетрепонемные тесты	Трепонемные тесты
	(RPR, VDRL)	(МНА-ТР, FTA-ABS)
Инкубационный пе-	Отрицательные	Отрицательные
риод (6 недель)
Первичный сифилис	Отрицательные	FTA-ABS IgM + на
		ранних сроках, затем
		исчезают FTA-ABS IgG
		(+) МНА-ТР (+)
Вторичный сифилис	Положительные	Положительные
Ранний латентный	Положительные	Положительные
сифилис (первые 2
года)
Поздний латентный	Положительные (титры	Положительные
сифилис (после 2-х лет)	ниже, чем при раннем ла-
	тентном сифилисе)
Третичный	Отрицательный	Положительные
	(низкий титр)
Леченный сифилис	Отрицательные	Положительные
	после 6 мес.
Реинфекция	Повышение титра в четыре	Положительные
	раза, или появление
	положительных после
	предыдущих негативных
Лечение без эффекта	На протяжении 3-6 мес. нет	Положительные
	снижения титра в четыре
	раза

179

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

плода (как результат внутриутробного гемолиза) необходимо предположить возможность врожденного сифилиса.

Диагностика у новорожденного

В первые месяцы жизни диагностика раннего врожденного скрытого сифилиса затруднена в связи с тем, что сложно провести дифференцирование между заболеванием ребенка и трансплацентарной передачей антител от матери, так как большинство детей являются бессимптомными после рождения, а в результате присутствия материнских антител трудно интерпретировать результаты серологических тестов. У младенцев антилипидные и антитрепонемные антитела IgG, имеющиеся у матери, могут пассивно передаваться плоду через плаценту. Антитела, полученные от матери, могут персистировать у младенца в течение нескольких месяцев, но, как правило, исчезают к 6- месячному возрасту. Новорожденный может быть обследован на наличие IgM-антител. Материнские IgM-антитела не переходят через плаценту, и позитивный результат в этом случае позволяет предположить врожденную инфекцию. Однако при этом могут наблюдаться как ложноположи-тельные, так и ложноотрицательные результаты, и младенцы с врожденной инфекцией могут не быть IgM-позитивными вплоть до 3-месячного возраста. Кроме того, инфицированные младенцы могут быть и серонегативными при рождении, если мать была инфицирована в третьем триместре беременности. Поэтому рекомендуется проводить повторный скрининг детей, подверженных риску инфекции, вплоть до 6-месячного возраста.

В таблице 5.9 представлены серологические тесты для диагностики сифилиса у новорожденных. Новыми тестами на стадии исследования являются FTA-ABS 19S, IgM ELISA, Western blot и ПЦР. Ни один из этих тестов не обладает чувствительностью более 88%, высокая стоимость этих исследований ограничивает их применение в рутинной практике.

Повышение титра RPR у нелеченного ребенка указывает на врожденную инфекцию, а снижение титра (без лечения) отражает снижение уровня пассивно приобретенных антител матери и отсутствие врожденной инфекции. У небольшого количества детей с врожденным сифилисом титр RPR выше, чем у их матерей.

FTA-ABS-тест определяет IgM, которые не проникают через плаценту. Однако процент ложноотрицательных результатов составляет 20-39%, а ложноположительных — до 10% случаев, поэтому тест и не может быть использован для диагностики врожденного сифилиса.

180

—-----------------------------		Глава 5		-----------------------------------
Таблица 5.9. Серологические тесты для диагностики сифилиса у
	новорожденных
Клиническая	Нетрепонем-		Трепонемные		Диагноз
картина	ные тесты		тесты (МНА-
	(RPR, VDRL)		ТР, FTA-ABS)
Клинические при-	RPR положи-		МНА-ТР(+)		Врожденный
знаки у новорож-	тельный (титры		FTA-ABS		сифилис
денного (гепато-	ниже, равны или		IgG(+)
спленомегалия).	превышают		FTA-ABS
Неадекватное	титры матери)		IgM(+) или (-)
лечение матери
Новорожденный	RPR (+) (титры		МНА-ТР(+)		Бессимптомный
клинически здоро-	равны или ниже		FTA-ABS		врожденный сифилис
вый, рожденный в	материнских)		IgG(+) FTA-		(риск 4%) или
срок, с нормальным			ABS IgM(+)		отсутствие инфекции.
развитием.			или (-)		Лечение антибио-
Неадекватное					тиками из группы
лечение матери					пенициллинов. При
					отсутствии лечения
					титр RPR у
					инфицированных
					детей будет выше
					материнских, после 1-
					3 мес. Снижение
					титров антител после
					1-3 мес. исключает
					инфекцию
Новорожденный	RPR		TPHA (+)		Нет инфекции
клинически здоро-			FTA-ABS
вый, рожденный в			IgG (+)
срок, с нормальным			FTA-ABS
развитием (>2,5кг).			IgM (+)
Адекватное лечение			или (-)
матери

181