4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---------------------------------- Глава 7 --------------------------------------

Впослеродовом периоде лечение основывается на тех же принципах,

что и во П-Ш триместрах, но необходимо помнить, что гентамицин, канамицин, линкомицин, эритромицин долго сохраняются в молоке, поэтому их назначать не рекомендуется. Родильницам можно назначать аугментин, зиннат (зинацеф), фле-моксин, флемоклав в тех же дозах, что

ипри беременности.

Вкомплексное лечение включается десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, дипразин. Диета с ограничением острой пищи.

Вслучаях неуспешности консервативной терапии показана операция

—нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.

Тактика ведения беременности. Своевременно и правильно леченный пиелонефрит не представляет серьезной опасности для развития беременности и плода. Несмотря на это, больные пиелонефритом должны быть отнесены к группе высокого риска по возникновению осложнений в периоде гестации: анемия, преэк-лампсия, острая почечная и хроническая почечная недостаточность, гипоксия плода, риск внутриутробного инфицирования плода.

М.М. Шехтман (1987), В.Н. Серов и соавт. (1989) выделяют 3 степени риска. К I степени риска относятся больные с неослож-ненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; ко 11 степени риска

— больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности; к III степени риска — больные с гипертензией или азотемией, пиелонефритом единственной почки. Больным с I и II степенями риска разрешается беременность. Они должны находиться на диспансерном учете. При III степени риска беременность противопоказана. Больные с I степенью риска могут получать помощь и рожать в родовспомогательных учреждениях II уровня аккредитации; со II степенью риска — обязательно должны быть переведены в больницы III уровня аккредитации.

Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков преэклампсии или ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия). В последние годы для лечения тяжелых пиелонефритов беременных успешно применяют эфферентные методы лечения (плазмаферез, АУФОК, озонотерапию). Алгоритм ведения пациенток с ГП представлен на рисунке 7.3.

Родоразрешение. При пиелонефрите рекомендуется родоразре-шение через естественные родовые пути. В родах следует назначать спазмолитики, анальгетики, проводить профилактику асфиксии

282

Глава 7

Рис. 7.3. Алгоритм ведения пациенток с гестационным пиелонефритом (ГП)

283

Глава 7 -------------------------------------

плода. Родоразрешение кесаревым сечением производится только по строгим акушерским показаниям.

Эти новорожденные составляют группу риска развития гнойносептических заболеваний. Им назначается антибактериальная и инфузионная терапия. При необходимости дети должны быть переведены в специализированный педиатрический стационар.

Особенности ведения послеродового периода у родильниц

сГП

1.Следует помнить, что у многих женщин с бессимптомной бактериурией во время беременности дебют пиелонефрита может происходить в послеродовом периоде. Поэтому данная группа родильниц должна находиться под тщательным наблюдением терапевта с обязательным контролем общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко.

2.Лечение пиелонефрита в послеродовом периоде должно проводиться с учетом лактации. Поэтому антибиотиками выбора в данном случае следует считать цефалоспорины и полусинтетические пенициллины (в первую очередь — амоксициллин, флемоксин солютаб, флемоклав, зиннат (зинацеф)).

3.Обязательными в лечении послеродовых пиелонефритов являются: соответствующая диета, дезинтоксикационная терапия, профилактика атонии мочевыводящих путей с помощью витаминов группы В.

4.Включение плазмафереза в комплексную терапию послеродовых пиелонефритов (особенно у женщин с аллергией к вышеперечисленным группам антибиотиков) позволяет эффективно и быстро достичь клинического результата и нормализовать показатели гомеостаза.

Выводы

1. К факторам, предрасполагающим к возникновению пиелонефрита у беременных относятся следующие: изменение гормонального и иммунного статуса, вызванного наличием беременности, анатомофункциональные особенности мочевыводящих путей у женщин, наличие воспалительных заболеваний половых путей (цервицит, вульвовагинит, кольпит, парауретрит и др.), наличие половой активности во время беременности и др.

284

------ --------------------------- Глава 7 -------------------------------------

2.Бессимптомная бактериурия является высоким риском развития восходящей инфекции мочевыделительной системы (острый цистит, пиелонефрит); независимо от концентрации КОЕ в моче беременным женщинам проводится антибактериальная терапия до получения результатов посева мочи. Катетеризация мочевого пузыря приводит к распространению инфицирования и ухудшению воспалительного процесса.

3.Гестационный пиелонефрит сопровождается поражением интерстициальной ткани, лоханок и чашечек почек, возбудителем которого могут быть как условно-патогенная флора, так и ЗППП, в том числе ВПГ

иЦМВ. Во время беременности протекает без манифестных проявлений

имаскируется под соматическую патологию (анемия, вегетососудистая дистония и др.) и акушерские осложнения (угроза прерывания беременности, хроническая гипоксия плода, плацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование плода, тяжелые формы преэклампсии и др.).

4.При заболевании мочевыделительной системы беременность может ухудшить течение основного заболевания вплоть до декомпенсированного состояния, в результате чего ставится вопрос о досрочном прерывании беременности по медицинским показаниям, что решается комиссией в составе нефролога (уролога) и акушерагинеколога.

ЛИТЕРАТУРА

Багній Н.І. Комплексний метод профілактики гнійно-запальних ускладнень у породіль гестаційними пієлонефритами // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1998. — № 1. — С. 89-92.

Медведь В.И., Быкова Л.М., Данылкив О.Е., Шкабаровская Е.Н. Патогенетическое обоснование и эффективность усовершенствованной терапии пиелонефрита у беременных с сахарным диабетом // Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — № 2 (14). — С. 35-38.

Вдовиченко Ю.П., Шкоба Л.С. Перспективы применения Канефрона Н в акушерской практике // Здоровье женщины. — 2001. — № 4. — С. 46.

Вдовиченко Ю.П., Шкоба Л.С. Применение канефрона при интраамниальном инфицировании // Здоровье женщины. — 2002. — № 1 (9). — С. 10-12.

Возіанов О.Ф., Пасєчніков СП., Сайданова Н.О. та ін. Оптимізація тактики ведення хворих на гострий пієлонефрит // Урологія. — 1998. — № 4. - С. 4-8.

Воронин К.В., БерезницкаяАТ. Особенности микробиоценозов толстого кишечника и половых путей у беременных с острым пиелонефритом // 36.

285

-------------------------------- Глава 7 ----------------------------------

наук, праць Асоціації акушерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2004. —С. 430-433.

Вороній А.В., Туманова Л.Е. Екстрагенітальна патологія, аномалії розвитку жіночих статевих органів і вагітності // Акушерство: Підручник для лікарівінтернів / За ред. В.І. Грищенка. — Харків: Основа, 1996. — С 264-305.

Грищенко О.В., Щербакова В.Ю. Гестационный пиелонефрит. // Меж-дунар. мед. журнал. — 1998. — Т. 4, № 2. — С 77-81.

Друца І.О., Міцкан П.Ю., Бушансъкий В.В., Фортуна І.О., Савченко Ю.Б.

Клініко-ехографічні та допплерографічні зміни стану нирок у вагітних жінок з гестаційним пієлонефритом, які перенесли патологічну крововтрату під час пологів / Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. — К.: ТМК, 1999. — С 52-54.

Дудка Г.Ю. Заболевание почек и беременность // Вісник Асоціації акушерівгінекологів України. — 1999. — № 2. — С. 87-95.

Никольская И.Г., Тареева Т.Г., Микаэлян А.В., Мазурская Н.М., Ефи-мочкина В.И. Пиелонефрит и беременность. Профилактика, принципы диспансерного наблюдения, лечение, родоразрешение.

Давидова ІА. Сучасні аспекти патогенетичної ролі мікробіологічних факторів у розвитку ускладнень у вагітних з пієлонефритом // Одеський мед. журнал. — 2003. — № 3 (76). — С. 85-87.

Комплексная профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний у женщин с гестационным пиелонефритом / А.П. Ломыкин, B.C. Артамонов, С.Я. Сольский, Г.Ч. Ворона // Ліки України. — 2002. — № 4 (57). — С. 2-4.

Основы репродуктивной медицины: Практическое руководство / Под ред. проф. В.К. Чайка. — Донецк: ООО «Атьматео», 2001. — 608 с.

Павлова Л.П., Сайдакова Н.О., Стпарцева Л.М. Основні показники урологічної допомоги в Україні за рік (відомче видання). — К., 2002.

Пасєчніків СП., Руденко А.В., Мітченко М.В. Роль мікоплазм в етіології первинного гострого пієлонефриту / Матеріали конференції «Первинний пієлонефрит. Інтерстиціальний нефрит. Дисметаболічні нефропатії». — К., 1995.

— С 48-50.

Пернаков С.Н., Князева Н.В., Галасу СИ., Митюков В А. Роль женской консультации при наблюдении беременных с пиелонефритом / Збірник наукових праць. Асоціації акушерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2003.—С 241245.

Печерина В.Л., Мозговая Е.В. Оценка эффективности применения препарата Канефрон с целью лечения гестозов, сочетанных с почечной патологией // Акушерство и женские болезни. — 2000. — Т. LIX, № 1. — С. 42-44.

Руденко А.В., Пасечников СП., Митченко Н.В, Новые данные об этиологических факторах острого пиелонефрита // Мікробіологічний журнал. — 1997.

— Т. 59, № 5. — С. 34-41.

286

-------------------------------- Глава 7 ---------------------------------

Современные принципы лечения обострений пиелонефрита у беременных / Л.Е. Туманова, В.В. Рахубинская, О.В. Данков, В.П. Лавриненко // Здоровье женщины. — 2002. — № 1 (9). — С. 5-6.

Сельский С.Я., Артамонов B.C., Ворона В.Г. Применение Канефрон(г)Н у беременных с хроническим пиелонефритом // Репродуктивное здоровье женщины. — 2002. — № 2 (11). — С. 7-8.

Степанівська Т.К. Гнійно-запальні захворювання в акушерстві та гінекології за сучасних умов // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1996. — № 1. — С 36-39.

Судакова Н.М. Клинические проявления поражения нервной системы у новорожденных, родившихся от матери с хроническим пиелонефритом // Российский педиатрический журнал. — 2001. — № 3. — С. 8-10.

Тектинский О.Л. Пиелонефриты. — СПБ МАПР, Медиа Пресс, 1996. — 256

с.

Tt/манова Л.Е., Гай В.В., Данков О.В., Деменина Н.К. Фактори, які сприяють виникненню акушерської та перинатально! патології у жінок з хронічним пієлонефритом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1998. — № 1. — С 6668.

Тютюнник В.Л. Влияние инфекции на течение беременности, плод и новорожденного // Вестник акушеров-гинекологов. — 2001. — № 1. — С. 20-23.

Шехтман ММ. Акушерская нефрология. — М.: Триада X, 2000. — 255 с. Andriole V.T. The future of the Quinolone // Drugs. — 1999. — Vol. 58, Suppl. 2.

— P. 1-5.

287

ГЛАВА 8

ГРИБКОВЫЕ, МИКРОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ И НЕОБЫЧНЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Т.Ю. Бабич, Н.Е. Гейнц

В последнее время наблюдается значительное увеличение случаев микотических инфекций, что связывают с использованием новых, очень активных антибактериальных препаратов, частым применением глюкокортикостероидов. Хотя случаи глубоких микозов в акушерстве довольно редки, они могут стать причиной как материнской, так и перинатальной смертности. Поэтому знание эпидемиологии, патогенеза, диагностики и лечения данной патологии является очень важным и необходимым в практике акушеров-гинекологов и неонатологов. При беременности наиболее часто возможны проявления трех видов глубоких микозов: криптокок-коз, бластомикоз, кокцидиоидоз.

Дерматомикозы включают большую группу заболеваний кожи, вызываемых патогенными грибами. Известно более 500 видов грибов, встречающихся в разных странах и областях.

Патогенные грибы многочисленны и разнообразны, поражают человека, различных животных и растения. Единой общепринятой классификации патогенных грибов пока еще нет, не выработаны и рациональные принципы их систематизации.

Возбудители заболеваний кожи — дерматофиты (или дерматомицеты) входят в группу несовершенных грибов (fungi imperfecti).

288

----------------------------- Глава 8 -------------------------------------

Имеется обширная группа условно-патогенных грибов, к которым относятся дрожжеподобные грибы рода Кандида (Candida), и патогенных грибов, возбудители которых вызывают особо опасные микозы (кокцидиоидоз, гистоплазмоз и др.); их паразитарная активность связана с состоянием макроорганизмов.

Впатогенезе дерматомикозов большое значение имеют возраст пациента, пол, нарушения обмена, расстройства кровообращения, изменение баланса витаминов, дисбактериоз, склонность к повышенному потоотделению, наличие трофических расстройств, сопутствующих острых и хронических инфекций, травм, мацераций.

Заражение может происходить несколькими путями:

1)от больного человека;

2)от больного животного;

3)через предметы обихода (головные уборы, расчески, постельное белье, полотенца и др.).

Внастоящее время для практической работы удобна клиническая классификация Н.Д. Шеклакова, по которой дерматомикозы подразделяют на две большие подгруппы: поверхностные и глубокие микозы.

I. Поверхностные микозы, при которых происходит поражение кожи, волос и ногтевых пластинок, включающие следующие подгруппы заболеваний:

• кератомикозы;

• микозы преимущественно волосистой части головы;

• дерматофитии;

• микозы преимущественно стоп;

• кандидоз (возбудители — Candida albicans, Candida tropicalis и др.)

И. Глубокие (системные) микозы, при которых происходит поражение всех органов и систем, повреждение всех слоев кожи.

1. Бластомикозы:

1.1.Криптококкоз.

1.2.Бластомикоз.

2.Гистоплазмоз.

3.Кокцидиоидоз.

4.Споротрихоз.

5.Мукороз.

6.Аспергиллез.

7.Пенициллиоз.

8.Хромомикоз.

9.Риноспороидиоз.

10.Цефалоспориоз.

289

--------------------------------— Глава 8-------------------------------------------

11.Кладоспориоз.

12.Келоидный микоз.

13.Мицетомы грибковой этиологии.

КРИПТОКОККОЗ

Синонимы: cryptococcosis, европейский бластомикоз, болезнь БуссеБушке, торулез.

Криптококкоз — это диссеминированная глубокая грибковая инфекция, которая начинается с поражения легких, а затем возбудитель гематогенным путем попадает в мозговые оболочки и вызывает менингоэнцефалит, реже поражаются кости, кожа, почки, глаза.

Этиология

Криптококкоз — один из редких микозов человека, который вызывается грибами рода Cryptococcus neoformans (синоним Torula histolitica). Возбудитель имеет четыре серотипа А, В, С, D и в тканях представлен круглыми дрожжевыми клетками диаметром 3,5-7 мкм, заключенными в слизистую капсулу различной толщины. Размножается криптококкоз почкованием; при этом дочерняя клетка связана с материнской узкой перемычкой.

Возбудитель этого заболевания содержится в помете птиц (волнистых попугайчиков, канареек, голубей и др.); заражение происходит ингаляционным путем, но возможен контактный путь передачи через поврежденную кожу и слизистые оболочки.

Заболевание распространено повсеместно и вызывается разными серотипами возбудителя.

Патогенез. Cryptococcus neoformans попадает в легкие при вдыхании пыли, где формируется первичный очаг инфекции (гранулема) и при развитии процесса образуется множество гранулем, разрушающих ткань легких. Заболевание может проявиться развитием менингита и менингоэнцефалита при попадании возбудителя в эти ткани гематогенным путем. Поражение кожи наблюдается у 10-15 % больных. В патогенезе заболевания важную роль играют нарушения клеточного иммунитета. Чаще при этом инфекционном заболевании развиваются менингит или менингоэнцефалит.

По данным зарубежных авторов, прослеживается связь между заражением женщин криптококкозом и беременностью, что обусловлено относительной иммуносупрессией в этот период.

290

----------------------------------Глава 8 ---------------------------------------

—

Защита от криптококковой инфекции обеспечивается клеточным иммунитетом, при этом фагоцитоз осуществляется альвеолярными макрофагами и нейтрофилами, возможна элиминация возбудителя продуктами окислительного метаболизма (в частности, системой оксида азота) у лиц с интактной иммунной системой.

Совместная, хорошо скоординированная деятельность альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, NK-клеток и Т-лимфоцитов у лиц с неповрежденной иммунной системой приводит к развитию гранулематозного воспаления, что сопровождается локализацией и удалением возбудителя. Очаг инфекции ограничивается легкими и лимфатическими узлами, а фиброзные изменения легочной ткани, как реакция на внедрение возбудителя, не характерны.

Нейротропизм возбудителя объясняется тем, что в головном мозге и ликворе. С. neoformans находит среду, богатую питательными веществами (в частности, катехоламинами), и относительную безопасность от действия комплемента и антител.

Криптококкоз относят к так называемым оппортунистическим инфекциям, развивающимся на фоне иммунной недостаточности у больных сахарным диабетом, лимфосаркомой, лимфогранулематозом, саркоидозом, с трансплантацией органов, гемобластозами, ВИЧинфекцией и другими заболеваниями, длительно подвергающимися лечению глюкокортикостероидами, цитостатиками и антибиотиками. Наиболее частой локализацией патологического процесса становятся легкие, однако нередко поражается нервная система, а также возможна генерализация процесса с поражением печени, почек, костей, лимфатических узлов и других органов.

Среди глубоких микозов, наблюдаемых при ВИЧ-инфекции, самым частым является криптококкоз в форме криптококкового менингита. Им страдают 6-9% ВИЧ-инфицированных в США и 20-30% — в Африке; в Европе и Южной Америке также отмечается высокая заболеваемость. В последние годы в США, по-видимому, благодаря внедрению производных имидазола для лечения кандидоза слизистых, заболеваемость криптококкозом значительно снизилась, однако у 1015% ВИЧ-инфицированных больных криптококкозом наблюдается поражение кожи.

Клиника

Поражение легких при криптококкозе обычно протекает легко, без выраженной клинической картины. Возможно хроническое течение заболевания с образованием каверн и дыхательной недостаточностью. Ранними признаками поражения ЦНС при развитии

291