6 курс / Гастроэнтерология / Питайтесь_рационально_Витебский_Я_Д_

просвет в области клапана зияет, барьерная функция полностью выпадает.

Следует подчеркнуть важность выявления патологии клапанных аппаратов в фазе функциональной недоста­ точности. Устранение причины приводит обычно к пол­ ному восстановлению деятельности клапанного аппара­ та. Это открывает принципиально новые возможности для диспансерного выявления и лечения ранних патоло­ гических состояний органов пищеварения и реальной аргументированной профилактики многих заболеваний органов пищеварения человека.

Многолетний клинический опыт проблемной ПНИЛ гастроэнтерологии свидетельствует о наличии опреде­ ленной последовательности, закономерности течения патологических состояний клапанных аппаратов пищева­ рительного тракта.

Пусковым аппаратом являются клапанная недостаточ­ ность и рефлюкс . Когда мы говорим о рефлюксе, сле­ дует детализировать — откуда и куда он происходит? Например дуоденоб ил парный, дуоденолингвальный, дуоденоэзофагеальный и т. п. Рефлюкс вызывает воспа­ ление. Воспаление становится причиной рефлекторного

спазма, спазм	и воспаление ведут к стенозу.	И все
это — реакция	защиты организма от рефлюкса.	Поэто­

му для нас сегодня констатация стеноза фатерова со­ сочка означает то, что ему предшествовал рефлюкс . Почему так важно это понимать? Да потому, что простое восстановление проходимости путем анастомоза или рассечения стенозированного участка закономерно ве­ дет к возобновлению рефлюкса, воспаления и к рестенозу. Разве случаи рестеноза, пептических язв пищевода после эзофагогастростомии по поводу кардиоспазма не являются блестящей иллюстрацией сказанного? Разве не о том же свидетельствуют многократные рецидивы по­ сле папиллосфинктеротомии?!

О проблемах опухолевых поражений в связи с реф- л ю к с о м и вызываемым длительным воспалением будет сказано позднее.

Следовательно, как недостаточность, так и стеноз в зоне клапанного аппарата м о ж н о рассматривать, как результат фазы течения единого процесса — нарушения закономерностей транспортировки пищевого с о д е р ж и ­ мого через данный отрезок желудочно - кишечного тракта.

Изложенное послужило для нашего коллектива осно-

20

ванием для проведения серьезных комплексных иссле­ дований по с л е д у ю щ и м основным направлениям:

1. Ревизия патогенетических представлений о меха­ низмах развития многих заболеваний органов пище ­ варения: рефлюкс-эзофагит, гастрит, дуоденит, кардио­ спазм, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст­ ной к и ш к и , желчно-каменная болезнь, холецистит, рефлюкс-холангит, панкреатит, грыжи пищеводного отверствия диафрагмы, дивертикулез двенадцатиперст­ ной и толстой кишок, полипоз желудка и толстой кишки, рефлюкс-энтерит, энтероколит, рак желудка и толстой кишки и многих других.

2. Разработка общедоступных и высокоинформатив­ ных методов диагностики функционального состояния клапанных аппаратов, способов выявления рефлюкса и его последствий во всех отделах желудочно-кишечного тракта.

3. Пересмотр принципов патогенетически обоснован­ ного лечения и профилактики наиболее распространен­ ных заболеваний органов пищеварения.

4. Создание принципиально новой системы оператив­ ного лечения заболеваний желудочно - кишечного тракта человека, в которую был бы заложен не только принцип восстановления непрерывности пищеварительного кана­ ла, но и ставилась бы не менее важная задача — вос­ становление функции или создание заново клапанного аппарата, аналогичного существующему в данном отде­ ле у здорового человека. Реализация этого требования представляется нам с позиций физиологии органов пищеварения не менее важной, чем восстановление непрерывности пищеварительного канала.

Далее необходимо рассмотреть еще один очень важ­ ный вопрос. Как оценивать результаты оперативного лечения?

Позволю себе привести два примера. Описывая от­ даленные результаты резекций желудка, все рентгеног логи указывают на то, что бариевая взвесь полностью покидает желуд ок оперированного больного уже через 15—20—30 минут. И это считается н о р м о й , хорошим результатом р е з е к ц и и желудка по Финстереру . Но по ­ чему? Ведь время полного опорожнения желудка здо­ рового человека от 2,5 до 3 часов. Просто рентгенологи стали считать нормой то, что удается достичь хирургам, п р и м е н я ю щ и м традиционные методы наложения про­ дольных желудочно-кишечных анастомозов по Рей-

21

хель — Полна, Гофмейстер — Финстереру, Спасокукоц­ кому — Вильмс, Мойнингену, Бильрот-1 и т. п. Но ведь это неправильно. Нельзя наши грехи, неиспользованные возможности считать нормой.

Уверен, что хорошим результатом после резекции желудка является только тот, который сохраняет сроки эвакуации, типичные для здорового человека. Этому требованию ни один из традиционных методов резекции желудка не отвечает, при них всегда нарушен пище­ варительный график.

Другой пример. Неоднократно многие известные хи­ рурги сообщали о хороших отдаленных результатах холецистэктомии, произведенной по поводу калькулезного холецистита. Какие аргументы приводятся? Нет рециди­ вов каменной болезни, стриктур протоков, сосочка, ложного желчного пузыря и других осложнений хирур­ гического плана. А то, что больной продолжает страдать желчным рефлюкс-гастритом, то, что продолжается истечение желчи в кишечник в интервале между прие­ мами пищи (иначе не было бы массивного заброса желчи в желудок и другие органы) — об этом, если и имеются ссылки, то лишь в виде указания, что боль­ ные теперь находятся на лечении у терапевта. А резуль­ тат операции оценивается, как хороший. Разве это нор­ мально? Разве это правильно?

Мы уже более 20 лет говорим, пишем, доказываем, что калькулезный холецистит и рефлюкс-гастрит имеют общий патогенез, что при операции можно устранить и механизмы гастрита, восстановить кислотность желу­ дочного сока. Почему же это не проверить и не взять на вооружение?

Если у нашего больного после холецистэктомии име­ ется рефлюкс-гастрит, мы считаем отдаленный резуль­ тат неудовлетворительным. Однобокость оценки с по­ зиций хирурга или терапевта должна быть отставлена. Пока получается, что ...есть проценты, и ...есть процен­ ты! Нет и не должно быть другого критерия оценки эффективности любой операции, чем показатели дея­ тельности абсолютно анатомически здорового человека! Только на этой основе могут сопоставляться получен­ ные отделенные результаты оперативного лечения гастроэнтерологических больных. -

И еще — о сроках оценки операций. Для того, чтобы отвергнуть гастроэнтеростомию, как метод лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш-

22

ки, потребовалось не менее 20 лет. Для того, чтобы доказать, что традиционные способы резекции желудка с продольными анастомозами не только не снижают заболеваемость раком желудка, но по меньшей мере удваивают эту опасность, нужен был также 25-летний опыт проведения этой операции. А сейчас очередь за ваготомией.

Мы глубоко убеждены в том, что все эти моды и поветрия в хирургии, в том числе многочисленные, ушедшие в историческое прошлое, невротомии, за кото­ рые расплачиваются наши больные, происходят от глав­ н о г о — от забвения хирургами изучения проблем тео­ рии патогенеза, от разрыва теории и практики, от про­ должающегося отсутствия контактов между терапевти­ ческой и хирургической гастроэнтерологией. Будущее медицины — в органопатологической ее структуре, в создании кафедр гастроэнтерологии, а не хирургии и терапии, единой пульмонологии, а не хирургии и тера­ пии заболеваний легких и т. д.

Говоря об анатомии и физиологии органов пищеваре­ ния человеке, нельзя не обратить внимания на высо­ кую поражаемость этой системы различными заболева­ ниями. Сегодня болезни желудочно-кишечного тракта среди обращающихся за медицинской помощью в поли­ клиники и амбулатории занимают одно из ведущих мест, а в экстренной хирургии — первое место.

Почему так часто страдают наши органы пищеваре­ ния? Если исключить инфекционные заболевания, то одной из главных причин является избыточное, нерацио­ нальное питание. Именно этими факторами вызываются не менее 85 процентов заболеваний. А ведь сегодня вопросы рационального питания не излагаются ни в средней, ни в высшей школе. Мы стараемся воспол­ нить этот серьезный пробел включением темы «Пробле­ мы рационального питания» в программу постоянно действующих лекториев в наших больницах Курганской области. Эти лекции ежегодно слушает до 10% населе­ ния области.

Нужно подчеркнуть вред редкого, но обильного пи­ тания. Особенно недопустима тенденция здоровых лю­ дей к употреблению рафинированной высококалорий­ ной пищи. Сегодня эта общепризнанная ошибка прош­ лых установок диетологов, отсутствие в пище грубой клетчатки, как мощного стимулятора кишечной пери­ стальтики — основная причина кишечных стазов. Дивер-

23

•

тикулярная болезнь толстой кишки в странах, где в пи­ тании превалирует грубая клетчатка, вовсе отсутствует. Сегодня у нас назначение приема отрубей наравне с мероприятиями по нормализации показателей кишечной микрофлоры и кишечных ферментов являются основны­ ми рекомендациями для больных с дивертикулами толстой кишки, защищающими их от тяжелых, жизнеугрожающих осложнений этого заболевания.

Очевидно, что любое одностороннее питание, увле­ чение какими-либо одними видами пищи — ущербно. Говоря о проблемах рационального питания, прежде всего следует сказать о сбалансированности съедаемой пищи по калоражу. Сегодня у возвращающегося с ку­ рорта человека уже не спрашивают^ «на сколько Вы поправились», а показателем эффективности курортно­ го лечения будет ответ на вопрос: «Сколько килограм­ мов Вы оставили на курорте?»

В Кургане мы провели анализ расхода таких пище­ вых продуктов, как хлеб и овощи. В нашем городе, где, благодаря очень успешной работе плодоовощторга, население фактически круглый год обеспечено свежи­ ми и квашеными овощами, расход овощей на душу населения в 3 раза меньше научно обоснованной нормы. Зато хлеба расходуется на душу населения почти в два раза выше нормы.

Касаясь вопроса о причине высокой частоты рефлюксэзофагита, не могу не признать в этом нашей общей вины. Это так называемый послеобеденный сончас в больницах, санаториях, пансионатах, домах отдыха, дет­ ских садах и т. д, И очень плохая привычка — ложиться спать после обильного ужина. Не случайно народная мудрость гласит: «Завтрак съешь сам, обед раздели с другом, ужин отдай врагу». О причинной связи горизон­ тального положения после обильной еды с заболевае­ мостью рефлюкс-эзофагитом было сказано при рас­ смотрении деятельности кардиального клапана-

Наиболее часто страдает желудок. Американскими учеными были проведены исследования состояния сли­ зистой оболочки желудка у 100 клинически здоровых людей, не предъявлявших никаких жалоб на состояние органов пищеварения. Им производилась гастроскопия и гастробиопсия. У 49 при микроскопическом исследо­ вании слизистой оболочки обнаружены несомненные морфологические признаки гастрита. Это исследование лишний раз подтверждает хорошо известный гастро-

24

энтерологам факт субклинического течения начальных стадий многих заболеваний органов пищеварения.

Считаю нужным сказать о нашем отношении к молоку и к свежим молочным продуктам. Не менее чем у 1/3 взрослого населения утрачивается фермент лактаэа, расщепляющий молочный сахар,— лактозу. Почему это происходит, пока неизвестно. Но такие люди не перено­ сят лактозу и продуктов, содержащих ее. Несколько лет назад меня попросили проконсультировать одного больного из Челябинска, страдающего каким-то хрони­ ческим заболеванием кишечника и безуспешно в тече­ ние более 3 лет проводящего терапевтическое лечение.

При осмотре больной предъявил жалобы на кишеч­ ный дискомфорт — периодические нелокализованные боли в животе, вздутия, урчание, неустойчивый стул, общее недомогание. В выписке из истории болезни кли­ ническими данными и элементарным копрологическим исследованием был аргументирован диагноз хрони­ ческого энтероколита. На вопрос о том, придержи­ вается ли он диеты, был получен утвердительный ответ. Да, он находится на строгой диете — молочные продук­ ты, в т. ч. творог, манная и рисовая каши. Ему предло­ жили лечь на обследование (ирригоскопия, пассаж, дисбактериоз, ферменты кала), но он сказал, что должен завершить какой-то этап работы и сможет приехать че­ рез два—три месяца. Из рекомендаций на этот период ему в первую очередь запретили прием молочной пищи. Ведь она противопоказана больным с любыми формами энтероколитов. Через месяц нам стало изве­ стно, что вскоре после полного прекращения приема молочных блюд у него исчезли все жалобы и он вы­ здоровел.

И все же надо еще раз подчеркнуть, что врагом № 1 следует считать переедание, приводящее к резкому повышению внутрижелудочного давления и изнашиваю­ щему влиянию его на функциональное состояние, в пер­ вую очередь, кардиального клапана и привратника.

Учение о роли клапанных аппаратов рассматривает желудочно-кишечный тракт человека как единую гид­ равлическую систему. Изменения в любом ее участке неизбежно сказываются на всей системе и, в первую очередь, на вышележащих отделах.

По указанной причине мы считаем необходимым ис­ следовать у больного не изолированно желудок, желч­ ные пути, поджелудочную железу или другие органы,

25

.

а весь желудочно-кишечный тракт. Вот почему среди наших больных почти нельзя увидеть страдающих изо­ лированными поражениями какого-либо органа.

В еще большей степени это относится к лечению. Мы против господствующей в современной практи­ ческой гастроэнтерологии симптоматической терапии. Если кислотность повышена — назначают антвциды, если имеется холестаз — р е к о м е н д у ю т принимать желчегон­ ные, если боли носят спастический характер — дают антиспастические препараты и т. п.

Нас же всегда прежде всего интересует, почему повышена кислотность, какова причина холестаза, чем вызван кардиоспазм, пилороспазм, папиллоспазм. Воз­ действие на причину, иными словами назначение не симптоматического, а патогенетически обоснованного лечения, лежит в основе наших лечебных рекомендаций .

Д у м а ю ,	что	уместно закончить уже сказанное					афо­
р и з м о м великого американского			писателя		Марка		Твена,
и м е ю щ и м	очень	глубокий смысл:	«Единственный способ
сохранить	свое	здоровье — есть	то,	чего	не	хочется,
пить то, что не		любишь, и делать	то,	что	не	нравится».

Действительно ли заболевания органов пищеварения являются самыми массовыми из всех болезней чело­ века!

Наибольшую группу среди неинфекционных больных, обращающихся в поликлиники и амбулатории, составля­ ют именно такие больные. В подтверждение м о ж н о при ­ вести следующие данные. Если у 100 клинически здоро ­ вых, ни на что не жалующихся л ю д е й старше 40 лет провести специальное исследование желудка — фибро - гастроскопию и взять кусочек слизистой оболочки для

гистологического исследования	(гастробиопсия),	то с
п о м о щ ь ю микроскопа м о ж н о	будет установить	нали­

чие признаков воспаления слизистой оболочки (гастри­ та) у половины! Такая, наиболее распространенная фор­ ма поражения слизистой оболочки желудка, как поверх­ ностный гастрит, обычно не сопровождается выражен­

ными клиническими	жалобами	(болями, и з ж о г о й ,
о т р ы ж к о й , тошнотой,	рвотой и	др.) и протекает без

клинических проявлений. Разумеется, процент выявлен­ ных заболеваний будет выше у тех, кто предъявлял какие-либо жалобы.

Из сказанного следует, что применение анкетного опроса среди населения не м о ж е т способствовать ран-

.

нему выявлению отклонений от здорового состояния. Массовые гастроскопия и гастробиопсия более надежны, но они д о р о г и , требуют сложной аппаратуры, а также соответствующих специалистов — ерачей-энедоскопи- стов, патогистологов в к а ж д о м городе, районе. Пред­

ложенный нами метод более	доступен.	Желудочное
с о д е р ж и м о е , взятое натощак,	сразу после	сна, иссле­

дуется на кислотность (по показателям рН), наличие желчи, ее концентрацию и характер (первичные и вто­ ричные желчные кислоты), а также на присутствие спе­ циального фермента — щелочной фосфатазы: в желуд­ ке здорового человека ее нет.

Выявление таких состояний во время так называемой предболезни позволяет надежно защитить человека от в о з м о ж н о г о недуга. Тем самым под идею диспансери­ зации больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта подводится новая, эффективная, не требующая дополнительных материальных затрат методика.

Возникает как бы дополнительный вопрос. Почему именно человеческий пищеварительный тракт столь лег­ ко и часто подвержен заболеваемости? Вероятно, при ­ чина в том, что в отличие от животных, чье тело распо­

ложено горизонтально и кишечные	петли висят	(как
бы крепятся) на брыжейке, которая	отходит от	спины

к животу, у человека вертикальное положение тела при ­ вело к свисанию б р ы ж е й к и вниз. В связи с этим происхо­ дит прижатие нижнегоризонтальной части двенадцати­ перстной к и ш к и , расположенной в забрюшинном п р о ­ странстве. Это не только хорошо заметно на рентгенов­ ских снимках, но и убедительно подтверждается данны­ ми по измерению внутриполостного давления в кишке у здоровых людей . Эластичное сдавление двенадцати­ перстной кишки в переднезаднем направлении создало как бы дополнительное препятствие для прохождения пищевых масс и соков и потребовало усиления мышеч ­ ных сокращений со стороны ее круговой мускулатуры. Естественно, что и внутриполостное давление в двенад­ цатиперстной кишке повысилось. У совершенно здоро ­ вых людей оно выше, чем в желудке и тонкой к и ш к е в полтора-два раза. Ожирение и воспаление брыжейки неизбежно сказываются на дальнейшем увеличении по­ казателей внутриполостного давления. Эти данные были использованы нами для создания нового метода диаг­ ностики — поэтажной манометрии. Он заключается в последовательном измерении (с п о м о щ ь ю простого

27

тонкого зонда и манометра) внутриполостного давления

втонкой, двенадцатиперстной кишках, желудке и пище­ воде.

Впервые обнаружив новый, так называемый дуоденоеюнальный клапан м е ж д у двенадцатиперстной и тонкой кишками, мы обратили внимание на то, что в его зоне нередко протекают воспалительные процессы' При дистальном перидуодените, а именно такой термин он носит, нарушается прохождение с о д е р ж и м о г о в т о н к у ю кишку . Возникшие при эвакуации препятствия ведут к повышению внутридуоденального давления, что посте­ пенно расслабляет вышележащие клапаны — привратник и большой дуоденальный сосочек (ранее именовавшийся фатеровым). Это еще одна причина, объясняющая боль­

ш у ю	частоту	заболеваний органов		пищеварения		у чело­
века.
На какие симптомы следовало бы обращать внима­
ние врачам и гастроэнтерологическим больным!
Генри М о н д о р в			свое время	писал,	что симптомы
заболевания		должны	не сосчитываться, а		взвешиваться.
Я бы	еще	больше	углубил эту	мысль.	Врач	должен

ие только выявить, оценить, но и понять происхожде­ ние и значение к а ж д о г о симптома. Он не должен от­ брасывать, игнорировать те или иные признаки заболе­ вания в клинической картине болезни только потому, что они не укладываются в его диагностическую концеп ­ цию, а всегда объяснить их-

Более чем 40-летний практический опыт клинициста и руководителя хирургической службы Курганской обла­ сти дает право говорить о важности понимания врачом неоднородности происхождения всех клинических про­ явлений любого заболевания человека вообще, и орга ­ нов пищеварения — в частности.

Первая группа симптомов является проявлением бо­ лезни, повреждающего фактора. Это, в первую очередь, болевой синдром, признаки нарастающей интоксикации и другие.

Но есть другая группа клинических признаков, к о ­ торые являются результатом различных видов реакций защиты организма в борьбе с болезньюЕсли послед­ ние из-за своей неадекватности не ведут к вредным последствиям для организма, — борьба с ними отнюдь не способствует выздоровлению больного.

П р и м е р о м подобного рода м о ж е т служить лихорад-

28

ка при малярии. Гипертермия ведет к гибели паразита в крови. Если не допустить ее, плазмодии могут бес­ препятственно размножаться и вызовут тромбоз м о з г о ­ вых сосудов. Такие же защитные реакции представляют из себя спазмы циркулярной мускулатуры в области клапанных аппаратов, желудочная гиперекреция — как защитная реакция против дуоденогастрального рефлюк - са и другие .

Обычно гастроэнтерологического больного к врачу приводят боли в животе. При проведении обзорных лекций врачам-интернам анализу болевого синдрома при «остром животе» мы уделяем полный лекционный час. Но и в плановой гастроэнтерологии значение глу­ б о к о г о изучения всех особенностей проявления этого симптома достаточно велико.

Прежде всего врача должна интересовать так назы­ ваемая первичная локализация болей (она называется первичной потому, что в дальнейшем м о ж е т меняться). Общеизвестен симптом Кохера при остром аппендиците. В начале заболевания боли ощущаются по всему животу или в эпигастральной области и только через несколько часов они спускаются вниз и локализуются в правой подвздошной области.

Хирургам также хорошо известно смещение болей вниз при прикрытом прободении язвы двенадцатиперст­ ной кишки .

Если при пилоростенозе гиперперистальтика дает ощущение болей, перемещающихся слева направо, то при селезеночной двустволке, как причине выраженных кишечных стазов, боли перемещаются в обратном на­ правлении, справа налево.

Глубокие превертебральные боли, ощущаемые в ле­ вом эпигастрии, типичны для панкреатита, а справа — для холецистита, дуоденальной язвы. Необходимо уста­ новить связь болевых ощущений с п р и е м о м пищи. Раз­ личное значение имеют ранние послепищевые, поздние послепищевые, голодные, ночные боли. Временное стихание голодных, ночных болей после еды — харак­ терный симптом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуоденита. Зависимость интенсивности болей от качества пищевых масс характерна для язвенной бо­ лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецис­ тита. Серьезного внимания заслуживает выяснение ха­ рактера иррадиации болей. Отдача болей у больных язвенной болезнью в спину — свидетельство пенетра-

29