6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (56)

5, 2009						Лекции и обзоры
агнитно-резонансная		томография			Еще одним признаком прогрессирования ЦП
(МРТ) для диагностики заболеваний					является увеличение ямки желчного пузыря. Это
Мпечени применяется с 80-х годов про-					вызвано атрофией медиального сегмента левой
шлого столетия. Она позволяет оценить состояние					доли печени и правой доли, гипертрофией хво-
печеночной ткани, очаговые и диффузные пора-					статой доли, что обусловливает ротацию печени
жения, выявить отложение жира и железа, асцит,					против часовой стрелки, а также истинным уве-
наличие и степень спленомегалии, портосистем-					личением латерального сегмента левой доли. МР-
ных коллатералей и варикозно-расширенных вен					чувствительность этого признака составляет, по
[2]. При проведении МРТ анализируются протон-					данным K. Ito и соавт., 98% [5].
ная плотность тканей, релаксационные времена					Актуальность проведения МРТ у пациентов
Т1 и Т2, химический сдвиг, поток, диффузия и					с ЦП заключается в необходимости своевремен-
магнитная чувствительность. Известно, что про-					ного выявления гепатоцеллюлярной карцино-
тонная плотность всех тканей брюшной полости					мы (ГЦК) и ее дифференциальной диагностики
близка к единице и выявление патологического					с другими поражениями печени неопухолевой
процесса в печени по этому показателю делается					этиологии, характерными для цирроза, – диспла-
практически невозможным [8]. Таким образом,					стическими узлами и крупными узлами-регенера-
контраст между нормальной и измененной парен-					тами. Применение МРТ у больных ЦП позволяет
химой зависит только от релаксационных времен					выявить диспластические узлы в большем процен-
[13]. При большинстве патологических процес-					те случаев, чем при УЗИ и компьютерной томо-
сов в печени содержание внутриклеточной воды					графии (КТ) [2]. Y. Imai и соавт. и M.R. Paley
1					RU
увеличено, в результате чего возрастают Т1				и Т2	и соавт. показали возможность визуализации 96%
[6]. В то же время нормальная паренхима имеет					узлов дисплазии, причем небольшого размера
довольно низкие значения Т1 и Т2, что создает					(0,7–1,5 см) [4, 9].	томограммах узлы дис-
хорошие предпосылки для контрастирования [3].					На Т2-взвешенных
2		2		-VESTI2
На Т -взвешенных томограммах очаг изменен-					плазии представляются.	участками со сниженным
ной структуры паренхимы выглядит темным (сиг-					(или неизмененным) МР-сигналом на фоне окру-
нал низкой интенсивности) на фоне светлой ткани					жающей печеночной паренхимы из-за наличия
печени. На Т2-взвешенных томограммах, наобо-					включений железа и высокого ядерно-плазмен-
рот, очаг ярче окружающей здоровой паренхимы					ного соотношения в гепатоцитах, на Т1-томо-
[7]. До введения в клиническую практику контра					граммах – областями с повышенным сигналом
стных МР-исследований визуализация в основном					из-за жировых включений [6]. Узлы-регенераты
			.M		на Т -взвешенных томограммах выглядят как
проводилась в Т -режиме, так как Т -взвешенные
томограммы отличаются высоким разрешением и					менее интенсивные очаги с более высокими по
	WWW				интенсивности сигнала септами [7]. Часто они
точностью изображения [3, 10, 13].
МР-признаки цирроза печени (ЦП) известны:					избыточно накапливают железо, что обусловли-
изменение размеров органа, бугристость поверх-					вает повышение сигнала на фоне окружающей
ности, спленомегалия, асцит, наличие развитых					паренхимы [1, 4]. Установлена и оценена связь
портосистемных коллатералей. Трудности пред-					степени накопления железа в узлах-регенератах и
ставляет постановка диагноза в ранний период					риска возникновения в них ГЦК [5, 9].
заболевания. Для начальной стадии ЦП харак-					Способность МРТ без контрастирования диф-
терно увеличение перипортального пространства					ференцировать узлы дисплазии от ГЦК известна
в области ворот печени, что обусловлено локаль-					из работ N.L. Kelekis и соавт., K. Kita и соавт.
ным накоплением жировой ткани [5]. Этот при-					В качестве диагностически значимого крите-
знак выявляется у 98% больных с начальными					рия применялась только интенсивность сигнала.
проявлениями цирроза. Другим ранним призна-					Однако выяснилось, что постановка диагноза на
ком формирования ЦП является атрофия меди-					основании характеристик интенсивности сигнала
ального сегмента левой доли печени. Это вызвано					невозможна, так как имеет место значительный
тем, что 70–80% кровоснабжения данного сегмен-					«перехлест» сигналов от доброкачественных и
та обеспечивает пупочная часть воротной вены,					злокачественных образований печени на стадии
в которой при формировании цирроза возникает					цирроза [6, 7].
гепатофугальный кровоток, соответственно сни-					МРТ с применением контрастного вещества на
жается воротное кровоснабжение			медиального		основе железа (феррита) повышает чувствитель-
сегмента левой доли, и он атрофируется [14].					ность исследования для обнаружения истощения
Размеры узлов-регенератов частично позволяют					печени у пациентов с подозрением на ЦП [12].
сделать предположение об этиологии заболевания.					Частицы контраста подвергаются фагоцитозу куп-
Так, небольшие узлы размерами 3 мм и менее чаще					феровскими клетками, а очаги метастатического
обнаруживаются при алкогольном циррозе печени.					поражения их лишены. ГЦК умеренной и низ-
При вирусиндуцированных циррозах узлы-регене-					кой степени дифференцировки могут содержать
раты крупные, размерами 3–15 мм [5].					небольшое их количество, но оно значительно

21

Лекции и обзоры

5, 2009

меньше по сравнению с неизмененной паренхи-		а данные артериального контрастирования мало-
мой [12]. Поэтому очаговые злокачественные		информативны [3, 9].
поражения выглядят гиперинтенсивными на фоне		H.K. Hussain и соавт., N.L. Kelekis и соавт.
паренхимы низкой интенсивности, что увели-		сходятся во мнении, что для ГЦК типично уси-
чивает контрастность изображения и улучшает		ление контрастирования в артериальную фазу [3,
визуализацию очагов небольшого размера [9, 12].		6]. Однако подобная МР-картина наблюдается
МРТ с контрастированием позволяет увидеть		при других патологических состояниях (диспла-
очаг малигнизации в узле-регенерате как «узел в		стических узлах, узлах-регенератах, постбиоп-
узле» в связи с тем, что злокачественная ткань не		сийных артериовенозных шунтах, кавернозных
накапливает железо [5, 11]. Таким образом, МРТ		гемангиомах, метастатических очагах и др.). МР-
дает возможность своевременно выявлять очаги		ангиография не позволяет		отдифференцировать
малигнизации в цирротической печени.		аномальный ангиогенез и нарушение ангиоархи-
Проведение МРТ с контрастированием позво-		тектоники в фокусах малигнизации от очагов, в
ляет визуализировать очаги ГЦК диаметром более		которых васкуляризация избыточна, но структур-
2 см различной интенсивности (47% гипер-, 40%		но не нарушена [14].
изо-, 13% гипоинтенсивны), которые усиленно		По данным H.K. Hussain и соавт., 64% нема-
контрастируются в артериальную фазу [3, 12].		лигнизированных узловых поражений имеют уси-
В исследовании N.L. Kelekis и соавт. сообщается		ленное контрастирование в артериальную фазу.
о возможности выявления ГЦК меньших разме-		Этот признак часто служит причиной ложно-
ров – от 1,5 см [6]. Гетерогенность интенсивно-		положительных диагнозов ГЦК. В работе этих
1		RU		2
сти сигнала на фоне неоднородной печеночной		исследователей показано,		что МР-ангиография
паренхимы, схожесть картины с очаговыми пора-		в Т2-режиме имеет ограниченные возможности в
жениями печени неопухолевой этиологии силь-		выявлении и дифференцировке ГЦК от других
но затрудняют дифференциальную диагностику.		очаговых поражений при циррозе [3]. Согласно
Есть мнения, что Т -взвешенные томограммы с		другим источникам.	, МРТ в Т -режиме с приме-
болюсным контрастированием имеют большую		нением железосодержащего контраста, наоборот,
диагностическую ценность для выявления ГЦК		позволяет отличить ГЦК от диспластических узлов
на ранних стадиях [9].		на основании различного накопления контраста
Применение контрастных препаратов повы-		купферовскими клетками. Если в очагах злока-
шает эффективность МРТ печени, особенно в		чественного поражения количество купферовских
тех случаях, когда целью исследования является		клеток снижено, то в диспластических узлах оно
	.M
обнаружение и характеристика очаговых пораже-VESTIне отличается от неизмененной паренхимы пече-
ний [1, 8–10]. В работе А. Касейро описаны воз-		ни или слегка повышено, поэтому визуализация
	WWW	затруднительна только в плане выявления узлов
можности и протокол исследования при примене-
нии неспецифических контрастных веществ типа		дисплазии на фоне неизмененной паренхимы.
хелатов гадолиния и клеточно-специфических		Для облегчения дифференциальной диагностики
супермагнитных и парамагнитных контрастных		доброкачественных и злокачественных пораже-
препаратов, таких как оксиды железа, марганец		ний авторы предлагают сочетанное применение
и др. [1].		МРТ с железосодержащим контрастированием и
N.L. Kelekis и соавт., J.H. Lim и соавт. про-		спиральной КТ [4, 8].
вели мультицентровые исследования, в которых		Данные МРТ имеют высокую прогностиче-
участвовали пациенты с известными заболевания-		скую ценность у больных ЦП. Прогрессирование
ми печени и подозрением на них. Орган исследо-		цирроза от стадии А до стадии В или С имеет дос-
вался как в нативном режиме, так и с применени-		товерные МР-критерии. Если при стадии А при-
ем соединений гадолиния. Установлено, что при		сутствует компенсаторная гипертрофия хвостатой
применении гадолиния чувствительность исследо-		доли и латерального сегмента левой доли, то по
вания возрастает с 92 до 95%, специфичность с 87		мере прогрессирования заболевания эти сегменты
до 94%, точность с 89 до 95% [6, 8].		атрофируются, наступает стадия декомпенсиро-
Наблюдения других авторов свидетельствуют		ванного цирроза [5].
о том, что проведение МР-ангиографии в Т2-
режиме не позволяет осуществлять дифференци-		Заключение
альную диагностику очаговых поражений при ЦП
[15]. Это обусловлено гетерогенностью сигнала		Применение МРТ у больных с подозрением на
при циррозе на Т2-взвешенных томограммах,		наличие объемных образований печени и цирроз
наличием множества очагов различной интен-		оправдано и несет достаточно важную диагно-
сивности, среди которых распознавание ГЦК		стическую информацию. Введение контрастных
затруднено. При указанной МРТ-методике также		веществ дает возможность более точно оценить
имеет место значительный «перехлест» сигналов		состояние паренхимы печени, что оказывает
от доброкачественных и злокачественных очагов,		влияние на терапевтическую тактику.

22

Список литературы

5, 2009

Лекции и обзоры

8.

Lim J.H., Choi D., Cho S.T. et al. Conspicuity of

1. Касейро А. Новые магнитно-резонансные контрастные

hepatocellular nodular lesions in cirrhotic livers at feru-

moxides-enhanced MR-imaging: importance of

Kupffer

вещества для диагностики очаговых поражений пече-

cell number // Radiology. – 2001. – Vol. 220, N 3.

ни // Медицинская визуализация. – 2001. – № 2.

– Р. 669–676.

– С. 108–113.

9.

Paley

M.R.,

Mergo

P.J.,

Torres

C.M.

et

al.

2. Harisinghani M.G., Hahn P.F.

Computed tomography

Characterization

of focal

hepatic lesions with ferumox-

and magnetic resonance imaging evaluation of liver cancer

ides-enhanced T2-weighted MR imaging // AJR. Am. J.

// Gastroenterol. Clin. North Am. – 2002. – Vol. 31,

Roentgenol. – 2000. – Vol. 175, N 1. – Р. 159–163.

N 3. – P. 759–776.

10.

Pawluk R.S., Tummala S., Brown J.J., Borrello J.A.

3. Hussain H.K., Syed I., Nghiem H.V. et al. T2-weighted

A retrospective analysis of the accuracy of T2-weighted

MR-imaging in the assessment

of cirrotic liver //

images

and dynamic gadolinium-enhanced sequences

in

Radiology. – 2004. – Vol. 230, N 3. – Р. 637–644.

the detection and characterization of focal hepatic lesions

4. ImaiY.,MurakamiT.,YoshidaS.etal.Superparamagnetic

// J. Magn. Reson. Imaging. – 1999. – Vol. 9, N 2.

iron oxide-enhanced magnetic resonance images of hepato-

– Р. 266–273.

cellular carcinoma: correlation with histological grading

11.

Sicgelman E.S., Mitchell D.G., Semelka R.C. Abdominal

// Hepatology. – 2000. – Vol. 32, N 2. – Р. 205–212.

iron deposition: metabolism,

MR-findings, and

clinical

5. Ito K., Mitchell D.G., Gabata T. Enlargement of hilar

importance //

Radiology. – 1996.

–

Vol. 199, N

1.

periportal space: a sign of early

cirrhosis at MR-imag-

– Р. 13–22.

ing // Magn. Reson. Imaging. – 2000. – Vol. 11, N 2.

12.

Tang Y., Yamashita Y., Arakawa A. et al. Detection

– Р. 136–140.

of hepatocellular carcinoma

arising in

cirrhotic livers:

6. Kelekis N.L., Semelka R.C., Worawattanakul S. et al.

comparison of

gadolinium-

and ferumoxides-enhanced

Hepatocellular carcinoma in North America: a multiinsti-

MR-imaging // AJR. Am. J. Roentgenol. – 1999.

tutional study of appearance on T1-weighted, T2-weighted

– Vol. 172, N 6. – Р. 1547–1554.

and serial gadolinium-enhanced

gradient-echo images

13.

Ward J., Baudouin C.J., Ridgway J.P., Robinson P.J.

// AJR. Am. J. Roentgenol. – 1998. – Vol. 170, N 4.

Magnetic resonance imaging

in

the

detection

of local

– Р. 1005–1013.

liver lesions: comparison

of

dynamic

contrast-enhanced

7. Kita K., Kita M., Sato M. et al. MR-imaging of liver

TurboFLASH and T2-weighted spin echo images // Br.

cirrhosis: role of fibrous septa in visualization of regener-

J. Radiol – 1995. – Vol. 68, N 809. – Р. 463–470.

ating nodules // Acta Radiol. – 1996. – Vol. 37, N 2.

14.

Yu J.S , Kim K.W., Jeong M.G. et al. Nontumorous

– Р. 198–203.

hepatic arterial-portal venous shunts: MR-imaging find-

ings // .Radiology.RU– 2000. – Vol. 217, N 3. – Р. 750–

756.

-VESTI

.M

WWW

23

Лекции и обзоры

5, 2009

УДК [618.3-06:616.36-002.2]-036.72-12

Эссенциальные фосфолипиды: старые природные субстанции – новые технологии производства лекарственных препаратов

Ю.П. Успенский

(Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова)

Essential phospholipids: old physical substances –				RU
new production technology		.
Yu.P. Uspensky
			VESTI
	-
Цель обзора. Представление технологических			The aim of review. To present technological inno-
инноваций в производстве новых лекарственных			vations in production of new drugs on the basis of
препаратов на основе эссенциальных фосфолипи			essential phospholipids (EPL)
дов (ЭФЛ).			Original positions. The positive effect of EPL is
Основные положения. Положительное влия			known for over 100 years. For over 50 years commer-
ние, оказываемое ЭФЛ, известно свыше 100 лет,			cial drugs on a basis EPL are applied, their efficacy is
более 50 лет применяются коммерческие лекарст-			proven by numerous clinical and experimental studies.
WWW
венные препараты на основе ЭФЛ, эффективность.M			However, traditionally used technologies of treatment of
которых доказана в многочисленных клинических и			EPL substance by active oxygen at production effecting
экспериментальных исследованиях. Однако тради-			drugs are not optimal, as they are accompanied by for-
ционноиспользуемыеприпроизводствепрепаратов			mation of hydroperoxides having potential toxicity. The
технологии обработки субстанций ЭФЛ активным			alternative method used at production of new drug on
кислородом не оптимальны, поскольку сопровож-			EPL basis (RESALUT Pro), provides treatment of phos-
даются образованием гидроперекисей, обладаю-			pholipid substances by liquid nitrogen that allows to
щих потенциальной токсичностью. Альтернативный			keep beneficial properties of natural (native) product.
способ, применяемый при производстве нового			Conclusion. The new technology utilised by treat-
препарата на основе ЭФЛ – Резалют Про, преду-			ment of agent on EPL basis (RESALUT Pro), is pro-
сматривает обработку фосфолипидных субстанций			gressive, promoting improvement of safety profile and
жидким азотом, что позволяет сохранить полезные			expected clinical effect.
свойства природного (нативного) продукта.			Key words: Essential phospholipids, technology
Заключение. Новая технология, использован-			of treatment, active oxygen, hydroperoxides, nitrogen,
ная при производстве препарата на основе ЭФЛ			RESALUT Pro.
Резалют Про, является прогрессивной, способст-
вующей улучшению профиля безопасности и ожи-
даемого клинического эффекта при применении в
клинической практике.
Ключевые слова: эссенциальные фосфолипи-
ды, технология обработки, активный кислород, гид-
роперекиси, азот, Резалют Про.

24

		5,	2009							Лекции и обзоры
		дной из наиболее четко очерченных тен-					других фосфолипидов (например, сфингомие-
		денций последнего времени в области					лина). При этом наиболее богатые естественные
	Оклинической медицины является все более						источники лецитина и холина содержатся в жир-
	широкое использование лекарств, полученных на						ной пище с высокой концентрацией холестери-
	основе природных соединений или являющихся						на. На рис. 1 видно, что химическая структура
	сублимированными и обогащенными «минорны-						триглицеридов и лецитина довольно близка [5].
	ми» компонентами пищи. Спектр их преимуществ						Потребление жирной пищи, а следовательно, и
	по сравнению с лекарственными препаратами,						ЭФЛ, благодаря реализации национальных про-
	полученными путем химического синтеза, доста-						грамм профилактики		атеросклероза неуклонно
	точно представителен: это прежде всего высокий						снижается [18, 20]. Так, в США за последние 20
	профиль безопасности, практически полное отсут-						лет потребление яиц уменьшилось на 20%, крас-
	ствие побочных реакций, кумуляции в организме						ного мяса на 48% [19].
	и	возможности	нежелательных			лекарственных
	взаимодействий с другими одновременно вводи-						CH2 — Fatty acid		CH2 — Fatty acid
	мыми средствами, а равно влияния на фармако-
	кинетические характеристики последних, отсутст-
							CH — Fatty acid		CH — Fatty acid
	вие развития «феномена ускользания рецепторов»
	при длительном применении и, как следствие,
							CH2 — Fatty acid		CH2OPO2-OCH2CH2N+(CH3)3
	формирования лекарственной толерантности, что
	не ведет к необходимости периодической коррек-						Триглицериды			Лецитин
	ции режимов и доз медикаментозной терапии.
		Ставшим уже классическим, имеющим более
	чем полувековую историю применения в клини-							-OCH2CH2N+(CH3)3
	ческой практике, примером промышленного про-						VESTI		Холин
						-
	изводства препаратов, полученных из природного							.RU
	сырья, является создание лекарственных соедине-						Рис. 1. Молекулярная структура триглицеридов,
	ний – производных эссенциальных фосфолипи-						лецитина и холина
	дов (ЭФЛ) на основе лецитина, получаемого при
	разделении фосфатидов бобов сои. Известно, что							Очевидно, что в условиях соблюдения значи-
	фосфолипиды представляют собой высокоспециа						тельной долей населения в популяции гипохолесте-
	лизированные липиды			природного происхожде			риновой диеты, дефицитной по содержанию ЭФЛ,
						.M	единственно возможным способом «проплыть
	ния, являющиеся компонентами мембран клеток
	и	клеточных структур		живых		организмов Их	между Сциллой и Харибдой» является обогащение
					WWW		обедненных животными жирами рационов питания
	главная функция состоит в формировании двой-
	ного липидного слоя в мембранах. Вследствие						лецитином и холином в виде добавок к пище или
	своей незаменимости для нормального роста,						в форме капсул (гранул) лекарственных соедине-
	развития и функционирования всех соматических						ний. Для обеспечения терапевтического эффекта
	клеток фосфолипиды получили название «эссен-						в медицине применяется специально разработан-
	циальных».						ная лекарственная субстанция ЭФЛ, очищенная
		Лецитин в естественных условиях представля-					от масел и нежелательных примесей, ведущим
	ет собой смесь различных фосфолипидов (фос-						активно-действующим началом которой служит
	фатидилхолин, фосфатидилсерин, фосфатиди-						полиненасыщенный фосфатидилхолин, содержа-
	линозитол, фосфатидилэтаноламин). При этом						ние которого путем специальной технологической
	содержание фосфатидилхолина, который рас-						обработки увеличивается в 4–5 раз по сравнению
	сматривается в качестве необходимого компонен-						с содержанием в природном лецитине. В этом
	та пищи для многих высших животных, включая						состоит существенное отличие лекарственной суб-
	человека, в нативной смеси фосфолипидов не						станции ЭФЛ от фосфолипидов, содержащихся в
	превышает 13–20%.						живых организмах, где преобладают насыщенные
		Эволюционно выработанная физиологическая					или мононенасыщенные жирные кислоты.
	норма потребления ЭФЛ в составе суточного							История применения фосфолипидов природ-
	рациона составляет не менее 3000–6000 мг леци-						ного происхождения от момента выделения холи-
	тина и 500–1000 мг холина. К сожалению, в						на до установления клинической эффективности
	развитых странах в последние годы эти цифры						различных форм ЭФЛ во многих областях кли-
	имеют тенденцию к снижению и потребление						ники внутренних болезней (гепатологической,
	ЭФЛ с пищей часто становится неадекватным						кардиологической, неврологической и др.) насчи-
	физиологическим потребностям. Дело в том, что						тывает свыше 150 лет (см. таблицу).
	в пище холин встречается преимущественно в							При концентрировании внимания на гастроэн-
	составе лецитинового комплекса, но может быть						терологических аспектах становится очевидным,
	также и в свободной			форме или компонентом			что гепатологические последствия дефицита холи-

25

Лекции и обзоры				5, 2009
		Хронология начала применения
	и направления использования ЭФЛ при лечении заболеваний человека
Годы		Направления исследования
1862	A. Strecker впервые выявляет наличие холина в тканях молочной железы [17]
1930	Использование холина в составе лецитина для предотвращении ожирения печени у собак, полу-
	чавших инсулин, – обоснование гепатопротективных свойств ЭФЛ [2]
1940	Предложение термина «липотропные субстанции» применительно к лецитину и холину [3]
1970	Появление работ, обосновывающих преимущества использования лецитина для лечения заболева-
	ний сердечно-сосудистой системы [6, 22]
1980	Исследования, посвященные роли лецитина в предотвращении и коррекции интеллектуально-мне-
	стических расстройств [21]
1990	Молекулярно-биологические исследования, посвященные дальнейшему обоснованию роли ЭФЛ
	для лечения и профилактики заболеваний человека [7, 23, 24]
на в пище могут варьировать в диапазоне от стеа-			в форме летицина способствовало обратному
тоза до рака печени [13, 14]. Гепатопротективный			развитию у таких пациентов стеатоза печени [4].
эффект ЭФЛ хорошо известен, в том числе бла-			Известны классические исследования C.S. Lieber
годаря работам российских исследователей [1].			и соавт., в которых бабуины получали питание с
Патогенетические основания реализации данного			высоким содержанием алкоголя и с добавлением
эффекта связаны с тем, что регенераторные свой-			и без добавления лецитина в период времени до
ства печени предопределяют способность произ-			8 лет. У 80% особей, не получавших дополнитель-
водить новые клеточные мембраны, которые на			но лецитин, возник тяжелый фиброз печени, при
65% состоят из фосфолипидов. Вследствие спо-			наличии лецитина.RUв рационе животных фиброз не
собности встраиваться в поврежденные клеточ-			развивался [11, 12].
ные мембраны гепатоцитов ЭФЛ способствуют			Не менее перспективным и оправданным с
восстановлению и сохранению клеточной струк-			патогенетической точки зрения является исполь-
туры печени и ее фосфолипидзависимых энзима-			зование холина и лецитина для профилактики и
тических систем, нормализации функции органа и			лечения не только алкогольной, но и неалкоголь-
ферментной активности гепатоцитов, улучшению			ной жировой болезни печени, которая, согласно
		.M
метаболизма нейтральных жиров и холестерина-,VESTIраспространенной точке зрения, является ком-
белкового обмена, детоксикационной функции,			понентом метаболического синдрома. Известно,
		WWW	например, что холин участвует в метаболизме
стабилизации физико-химических свойств желчи,
замедлению формирования соединительной ткани			гомоцистеина, лецитин способствует понижению
и развития фиброза.			уровня холестерина в плазме и является клю-
В этих условиях к возможным механизмам			чевым компонентом различных липопротеинов,
канцерогенетического влияния дефицита холина			участвующих в транспорте жиров и холестерина.
в пище относят: увеличение клеточной гибели			Получены данные, что соевый лецитин способст-
вслед за ростом клеточной пролиферации и реге-			вует повышению уровня антиатерогенной фракции
нерации, активацию пероксидации и свободно-			холестерина липопротеидов высокой плотности и
радикального повреждения клеточных мембран,			снижает уровень атерогенной фракции холесте-
формирование избыточного количества диацил-			рина липопротеидов низкой плотности [8, 9, 15].
глицерола из лецитина с нарушенной структурой,			Холин является также значимой составляющей
который замещает недостаток холина. При этом			плазмалогена – фосфолипида, содержащегося в
из-за дефицита холина и лецитина накапливаю-			клеточных мембранах кардиомиоцитов.
щиеся в печени триглицериды могут метаболизи-			Коммерческий бренд, разработанный на осно-
роваться до диацилглицерола [5]. То, что лецитин			ве ЭФЛ, был зарегистрирован в начале 50-х
и холин являются абсолютно необходимыми для			годов прошлого века. За прошедший период он
поддержания нормальной функции печени, убе-			обнаружил завидное долголетие, истоки которого
дительно подтверждается тем, что у лиц, получав-			базируются на сочетании позитивных резуль-
ших полусинтетическую диету, дефицитную по			татов в эмпирической клинической практике
холину, в течение нескольких недель развивалось			нескольких поколений врачей и ряде исследо-
значимое увеличение в крови таких показателей,			ваний, выполненных в соответствии с принци-
как аланинаминотрансфераза и гамма-глутамил-			пами доказательной медицины. Однако следует
транспептидаза [25]. При длительном паренте-			признать, что совершенствование лекарственной
ральном питании с недостаточным содержанием			терапии заболеваний внутренних органов может
холина и лецитина возникала жировая инфильт-			достигаться не только путем разработки новых
рация печени [16]. Напротив, добавление холина			лекарственных молекул, но и посредством пред-

26

5, 2009	Лекции и обзоры

Первый этап

Бобы сои (содержат 1–1,5% фосфолипидов преимущественно в виде лецитина

Обработка растворителем гексан

Соевое масло

Гидратация при t = 98–100 °C

Коагуляция фосфолипидов (лецитина)

Центрифугирование

Сушка и переработка гидратированных фосфатидов

сцелью последующего фракционирования методом хроматографии и выделения фосфатидилхолина (15–20% в лецитине)

этап

Использование активного кислорода

Использование азота

Второй

Получение продукта, содержащего

Получение субстанции, сохраняющей свойства

натурального (нативного) продукта

гидроперекиси (традиционно используется

(использовано при производстве Резалюта

при производстве препаратов на основе ЭФЛ)

.

Про)

RU

Рис. 2. Различия в технологии получения лекарственных субстанций ЭФЛ из бобов сои

ложения инновационных технологических реше-

когда сушка, переработка, подготовка к хрома-

ний, модифицирующих широко известные формы

тографическому

фракционированию

осуществ-

существующих лекарств.

ляются с использованием жидкого азота. Такое

Примером реализации последнего подхода яви

технологическое

решение

позволяет

избежать

-

образования потенциально опасных гидропереки-

лось создание нового препарата на основе ЭФЛ,

.M

VESTIсей и сохранить все заданные полезные свойства

получившего название Резалют Про, представлен

ного на российском рынке компанией «Берлин-

нативного продукта. Появление гидроперекисей

WWW

При

при использовании кислорода для обработки

Хеми/Менарини Фарма ГмбХ» (Германия)

его разработке наряду с сохранением содержания

продуктов ЭФЛ как с участием энзиматических,

активного ингредиента фосфатидилхолина

на

так и неэнзиматических механизмов является

уровне 76%, что соответствует его содержанию в

фундаментально обоснованным [10], но, по наше-

других европейских коммерческих препаратах на

му мнению, изложение этого вопроса выходит за

основе ЭФЛ, фармтехнологами были использо-

рамки публикации, адресованной прежде всего

ваны принципиально новые направления. Так, в

широкому кругу практикующих врачей.

отличие от других препаратов на основе ЭФЛ в

Использование рассмотренной

технологии

составе Резалюта Про отсутствуют потенциально

ложится в основу дополнительных клинических

опасные для печени и почек, по данным реестра

возможностей Резалюта Про: при регистра-

мировой стандартизации, красящие компоненты

ции препарата

помимо

гепатопротективного

Е171 и Е172, а также стабилизатор Е487, обычно

эффекта, свойственного всем лекарственным

применяющийся в составе моющих средств и анти-

средствам на основе ЭФЛ, было зарегистриро-

септиков. Но наиболее существенным технологи-

вано и его гипохолестеринемическое действие.

ческим отличием разработки Резалюта Про пред-

Вместе с тем совершенно очевидной является

ставляется то, что при его создании по сравнению

необходимость

пострегистрационных

исследо-

с другими коммерческими препаратами на основе

ваний Резалюта Про с оценкой, в частности,

ЭФЛ для сушки и обработки биомассы впервые

как гепатопротективных, так и антифиброти-

был применен не активный кислород, являю-

ческих свойств, а также показателей, характе-

щийся мощным окислителем, а жидкий азот: при

ризующих состояние антиоксидантной системы

идентичности первого этапа переработки природ-

и перекисного

окисления

липидов

у

больных

ного сырья (рис. 2) второй этап предусматривает

с заболеваниями гепатобилиарной и сердечно-

отсутствие контакта лекарственных субстанций с

сосудистой систем.

мощнейшим окислителем кислородом в условиях,

27

Лекции и обзоры

5, 2009

Список литературы

12. Lieber C.S., Robins S.J., Li J. et al. Phosphatidylcholine

1.

Буеверов

А.О.,

Ешану

В.С.,

Маевская

М.В.,

protects against fibrosis and cirrhosis in the baboon //

Gastroenterology. – 1994. – Vol. 106. – P. 152–159.

Ивашкин В.Т. Эссенциальные

фосфолипиды в ком-

13.

Locker J., Reddy T.V., Lombardi B. DNA methylation

плексной терапии стеатогепатита смешанного генеза //

and hepatocarcinogenesis in rats fed a choline-devoid diet

Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2008. –

// Carcinogenesis. – 1986. – Vol. 7. – P. 1309–1312.

№ 1. – С. 17–22.

14.

Newberne P.M., Rogers A.E. Labile methyl groups and

2.

Best C.H., Huntsman M.E. Effect

of

choline on liver

the promotion of cancer // Am. J. Clin. Nutr. – 1986. –

fat of rats in various states on nutrition // J. Physiol. –

Vol. 6. – P. 407–432.

1935. – Vol. 83. – P. 255–274.

15.

O’Brien

B.C.,

Andews

V.G.

Influence

of

dietary

3.

Best C.H., Huntsman M.E. The effects of the compo-

egg

and

soybean

phospholipids

and

triacylglycerols on

nents of lecithin upon the deposition of fat in the liver

human

serum

lipoproteins

// Lipids. – 1993. –

Vol.

// J. Physiol. – 1932. – Vol. 75. – P 405–412.

28. – P. 7–12.

4.

Buchman A.L., Dubin M., Jenden D. et al. Lecithin

16.

Sheard N.F., Tayek J.A., Bistrian B.R. et al. Plasma

increases plasma free choline and decreases hepatic ste-

choline concentration in humans fed parenterally // Am.

atosis in long-term total parenteral nutrition patients //

J. Clin. Nutr. – 1986. – Vol. 43. – P. 219–224.

Gastroenterology. – 1992. – Vol. 102. – P. 1363–1370.

17.

Strecker

A.

Uber

einige

neue

Bestandtheile

der

5.

DaCosta

K.A.,

Cochary E.F.,

Blusztajn

J.K.

et al.

Schweingalle

//

Ann. Chem. Pharmacie. –

1862. –

Accumulation of

1,20sn-diradylglycerol with increased

Vol. 123. – P. 353–360.

membrane-associated protein kinase C may be the mecha-

18. USDA. Continuing Survey of food intakes by individuals,

nism for

spontaneous

hepatocarcinogenesis

in

choline

1989–91. – Washington, DC: United States Department

deficient rats // J. Biol. Chem. – 1993. – Vol. 268. –

of Agriculture, 1992.

P. 2100–2105.

19. USDA. USDA Nationwide Food Consumption Survey,

6.

Davis A. Let’s

eat right

to keep

fit. –

New

York:

1977–78. – Washington, DC: United States Department

Penguin, USA, 1970.

of Agriculture, 1979.

7.

Davis S.S., Illum

L. Use of

phospholipids in drug

20.

Wurtman R.T. Phosphatidylcholine

in neurologic

dis-

delivery / Eds. G. Cevc, F. Paltauf // Phospholipids:

orders // Choline phospholipids: molecular mechanisms

Characterization, metabolism and Novel biological appli-

for

human disease. Satellite

conference, University of

cation. –

Champaign,

IL:

American

Oil

Chemists’

North Carolina/American Institute of Nutrition; Friday,

Society Press, 1995. – P. 67–79.

Apr. 3, 1992; San Diego, CA.

8.

Hsia S.L., He

J.L.,

Mandel

M.,

Froelich

C.W.

21.

Yates

J

Lecithin

works

wonders

//

Prevention.

Lowering serum cholesterol by topical treatment with soy

February.– RU1980. – Vol. 32. – P. 55–59.

phosphatidylcholine

//

Presented at:

7th International

22.

Zeisei S.H. Choline / Eds. M.E. Shils, J.A. Olson,

Congress on Phospholipids; Monday, Sep.9, 1996;

M.

hike. Modern nutrition in health and disease. – 8th

Brussels, Belgium.

ed. –

Philadelphia: Lea &

Febiger,

1994. –

P. 449–

9.

Hsia S.L., He J.L., Nie Y. et

al. The hypocholester-

458.

olemic and antiatherogenic

effects of

topically applied

23.

Zeisei

.H. Choline

phospholipids: signal

transduction

phosphatidylcholine in rabbits with heritable hypercho-

and

carcinogenesis // FASEB

J. –

1993. –

Vol.7. –

lesterolemia // Artery. – 1996. – Vol. 22. – P. 1–23.

551–557.

10.

Lehtinen P., Laakso S. Role of lipid reactions in qual

24.

Zeisei

S.H. Choline: an

important

nutrient

in brain

ity of oat products // Agricultural and food science. –

development, liver function and carcinogenesis // J. Am.

-

2004. – Vol. 13. – P. 88–89.

VESTI

Coll. Nutr. – 1992. – Vol. 11. – P. 473–481.

11.

Lieber C.S., DeCarli L.M., Mak K.M. et al

Attenuation

25.

Zeisei S.H., DaCosta K.A., Franklin P.D. Choline, an

of alcohol-induced

hepatic

fibrosis

by

polyunsaturated

essencial nutrient for humans // FASEB J. – 1991. –

.M

lecithin // Hepatology. – 1990. – Vol. 12. – P. 1390–

Vol. 5. – P. 2093–2098.

1398.

WWW

28

5, 2009	Оригинальные исследования

УДК [616.33-002.2-02-091/92]:616.34-002

Адаптивный иммунитет у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника

Н.Л. Денисов1, В.Т. Ивашкин2

(1Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава, 2 Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

	Adaptive immunity at patients with chronic diseases			RU
	of the stomach and intestine	.
	N.L. Denisov, V.T. Ivashkin
	Цель исследования. Определить патогенетиче-		Aim of investigation. To determine the pathogenic
	скую значимость изменений общего (адаптивного)		significance of changes of general (adaptive) immunity
	иммунитета у больных хроническими заболевания-		in patients with chronic diseases of the stomach and
	ми желудка и кишечника.		intestine.
	Материал и методы. В исследование были		Material and methods. Original study included 68
	включены 68 больных хроническим активным		patients with chronic active H. pylori-positive gastritis
	.M		(CG Н.р.+), 41 – chronic active H. pylori-negative gas-
	H. pylori-позитивным гастритом (ХГ Н.р.+), 41 – хро
	ническим активным H. pylori-негативным гастри-		VESTItritis (CG Н.р.–), 34 – chronic multifocal atrophic gas-
	том (ХГ Н.р.–), 34 – хроническим мультифокальным		tritis (CMfAtrG), 36 – with peptic ulcer of the stomach
	атрофическим гастритом (ХМфАтГ), 36 – язвенной		(PUS), 31 patient with irritable bowel syndrome (IBS),
	болезнью желудка (ЯБЖ), 31 пациент с синдромом		34 - with irritable bowel syndrome with diarrhea (IBSD),
	раздраженного кишечника (СРК), 34 – с синдромом		34 - with malabsorbtion syndrome (MS), 41 – with celiac
	раздраженного кишечника с диареей (СРКсД), 34		disease (CD) and 39 patients with ulcerative colitis (UC).
	– с синдромом мальабсорбции (СМ), 41 – с глюте-		The control group consisted of 65 generally healthy
	новой энтеропатией (ГЭ) и 39 больных язвенным		patients.
	колитом (ЯК). Группу контроля составили 65 практи-		Total number of T lymphocytes, along with absolute
	чески здоровых лиц.		and relative contents of their subpopulations was deter-
	Общее количество Т-лимфоцитовWWW, а также абсо-		mined by flow-cytometer EPICS C Cultronics USA and
	лютное и относительное содержание их субпопуля-		Facscan Becton Dicenson by standard procedure with
	ций определяли на проточном цитометре EPICS C		application of monoclonal antibodies «ORTHO» USA,
	Cultronics USA и Facscan Becton Dicenson по стан-		Becton Dicenson or Dako. Lymphocytes with recep-
	дартной методике с использованием моноклональ-		tors to CD3+, CD4+, CD8+ and B-lymphocytes carry-
	ных антител «ORTHO» USA, Becton Dicenson или		ing immunoglobulin receptors A, M, G were detected.
	Dako. Выявляли лимфоциты с рецепторами к СД3+,		Quantity of T-lymphocytes, B-lymphocytes and their
	СД4+, СД8+ и В-лимфоциты, несущие иммуноглобу-		subpopulations, as well as Т4/Т8 ratio and quantity of
	линовые рецепторы A, М, G. Количество Т-лимфоци-		active Т-cells were analyzed in each of the specified
	тов, В-лимфоцитов и их субпопуляций, а также Т4/Т8		groups of patients.
	соотношение и количество активных Т-клеток анали-		Results. The contents of Т3+-cells (general T-lym-
	зировали в каждой из указанных групп пациентов.		phocytes marker) in peripheral blood at chronic dis-
	Результаты. Содержание в периферической		eases of the stomach did not differ significantly from
	крови Т3+-клеток (общий маркер Т-лимфоцитов)		normal range except for the group of PUS, in which
	при хронических заболеваниях желудка достоверно		this parameter significantly exceeded control values,
	не отличалось от нормы за исключением группы		increase of Т4+-lymphocytes concentration was found in
	ЯБЖ, где этот показатель достоверно превышал		comparison to of CG Н.р.– and CMfAtrG groups.
	контрольные цифры, отмечалось увеличение кон-		Comparative analysis of studied adaptive immunity
	центрации Т4+-лимфоцитов по сравнению с группа-		parameters at chronic bowel diseases showed much
	ми ХГ Н.р.– и ХМфАтГ.		higher diversification of immune system changes, than

29

Оригинальные исследования

5, 2009

Сравнительный анализ изученных показателей адаптивного иммунитета при хронических заболеваниях кишечника продемонстрировал значительно большее разнообразие изменений в иммунной системе, чем при болезнях желудка. Наиболее выраженные нарушения в субпопуляционном составе Т- и В-лимфоцитов наблюдались в группах ЯК и ГЭ. При СРКсД и СМ они становились менее заметными и практически не отличались от контрольных значений при СРК.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют в пользу двух обстоятельств. Во-первых, при ЯК отмечается выраженное повышение активности адаптивного иммунитета. Во-вторых, исследование показателей адаптивного иммунитета имеет диагностическое и дифференциально-диагностическое значение в клинической энтерологии и колопроктологии.

Ключевые слова: хронические заболевания желудка и кишечника, адаптивный иммунитет.

at stomach diseases. The most severe disorders in subpopulation content of Т- and B-lymphocytes were observed in groups of UC and CD. At IBSD and MS they became less apparent and virtually did not differ from control values at IBS.

Conclusion. Obtained data are in favor of two points. First, at UC severe elevation of activity of adaptive immunity is revealed. Second, investigation of parameters of adaptive immunity has diagnostic and differential-diag- nostic value for clinical enterology and coloproctology.

Key words: chronic diseases of the stomach and intestine, adaptive immunity.

	ронические заболевания желудка и кишеч-		Помимо этого необходимо иметь в виду уже
	ника – наиболее часто встречающиеся		доказанные факты того, что участие иммунной
	Хстрадания человека. Такие болезни, как		системы в.патогенезеRU	заболеваний кишечника
	хронический гастрит (ХГ) и язвенная болезнь		должно рассматриваться с точки зрения взаимо-
	(ЯБ) прочно занимают верхние строчки во всех		действия двух тесно связанных, взаимодопол-
	клинико-эпидемиологических	исследованиях	няющих, но относительно автономных ее звеньев.
	заболеваемости населения различных стран, в		Первое звено – это общая иммунная система,
	том числе Российской Федерации. По данным		которая морфологически и функционально рас-
	Минздравсоцразвития РФ, количество зарегист		сматривается как производное от кроветворной и
	рированных больных с хроническими болезнями-VESTIлимфатической систем. Второе звено – иммунная
	желудка и кишечника в России в 2000–2001 гг.		система слизистых оболочек, которая в структур-
	колебалось в пределах 4,3–4,4 млн человек		ном и функциональном отношении неотделима от
		.M	органов и систем, выполняющих среди прочих и
	Достижения современной клинической иммуно-
	логии [2] позволяют напрямую связать процессы		барьерную функцию разграничения между макро-
	инициации и хронизации воспаления в желудочно-		организмом и внешней средой [4, 5, 11, 13].
	кишечном тракте с патологическими изменениями		И, наконец, еще одно важное обстоятельство
	в неспецифическом (иннатном) и специфическом		– это существование явных параллелей в разви-
	(адаптивном) иммунитете [1, 4, 6].		тии как местных, так и системных иммунопато-
	Исследования патогенеза	воспалительных	логических реакций при воспалительных заболе-
	WWW		ваниях кишечника и H. pylori-ассоциированных
	заболеваний кишечника развиваются по трем
	главным направлениям [15]. Во-первых, поиск		болезнях желудка [9, 10, 12].
	генетических нарушений, определяющих состоя-		Цель исследования состояла в определении
	ние барьерной функции эпителия, а также иннат-		патогенетической значимости изменений общего
	ного и адаптивного иммунитета [3, 7]. Во-вторых,		(адаптивного) иммунитета у больных хронически-
	изучение факторов внешней среды, влияющих		ми заболеваниями желудка и кишечника.
	на состояние в большей степени комменсальной
	флоры и приобретение последней патогенетиче-		Материал и методы исследования
	ского потенциала в отношении функции иммун-
	ной регуляции, нарушения которой непосредст-		Определялось содержание в периферической
	венно связаны с развитием воспалительных забо-		крови основных показателей клеточного звена
	леваний кишечника [8]. В-третьих, создание		иммунитета у 179 больных хроническими заболева-
	животных моделей, имеющих многочисленные		ниями желудка и 179 пациентов, страдающих хро-
	признаки, присущие язвенному колиту и указы-		ническими заболеваниями кишечника. Группу кон-
	вающие на микробную составляющую в развитии		троля составили 65 практически здоровых лиц.
	иммунопатологических изменений в слизистой		Общее количество Т-лимфоцитов, а также
	оболочке кишечника при данном заболевании		абсолютное и относительное содержание их суб-
	[14].		популяций определяли	на проточном цитомет-

30