6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (56)

			5, 2009				Оригинальные исследования
	Критерии диагностики дисплазии соедини-						7) плоская роговица;
	тельной ткани						8) мегалокорнеа;
							9) «голубые» склеры.
	Изменения со стороны опорно-двигательного						Стоматологическая патология:
	аппарата:						1) аномалии прорезывания зубов;
	1)		деформация грудной клетки (киль или				2) хронический пародонтоз;
	воронка);						3) множественный кариес.
	2)		искривление	позвоночника,		крыловидные	Сосудистая патология:
	лопатки;						1) наличие варикозно-расширенных вен конеч-
	3)		гипермобильность суставов по Бейтону [12]:				ностей;
	а – пассивное сгибание мизинца на 90° в обе						2) хрупкость сосудов, быстрое возникновение
			стороны;				петехий и экхимозов.
	б – пассивное сгибание большого пальца к						Изменения со стороны сердца:
			запястью;				1) пролапсы клапанов;
	в		– переразгибание в локтевых суставах				2) дополнительные и аномально расположен-
			более чем на 10°;				ные хорды;
	г		– переразгибание в коленных суставах				3) расширение корня аорты, легочной артерии,
			более чем на 10°;				синусов Вальсальвы.
	д		– возможность при наклоне вперед при				Изменения со стороны других внутренних
			фиксированных коленных суставах кос-				органов:
			нуться пола плоскостями обеих ладоней;				1) птоз внутренних органов (нефроптоз, коло-
	(за тесты «а–г» пациент получает 1 или 2 балла в						ноптоз, трансверзоптоз), опущение матки, прямой
	зависимости от одноили двусторонности выпол-						кишки;
	нения, за тест «д» – 1 балл; максимум 9 баллов;						2) долихосигма;
	общий счет более 4 баллов включительно свиде-						3) грыжи.(паховаяRU, пупочная, диафрагмальные).
	тельствует о гипермобильности);						Гипермобильность суставов и артралгия отно-
	4)		марфаноидность (высокий рост, худоща-				сятся к большим критериям, совместное наличие
	вость, дефицит массы тела при нормальном росте,						которых однозначно свидетельствует о дисплазии
	арахнодактилия – тест «большого пальца» или						соединительной ткани. Марфаноидность, вывихи
	тест	«запястья»,		долихостеномелия – размах			в суставах, кожные симптомы, наличие варикоза
	рук/рост больше 1.03);					.M	и птоза внутренних органов, а также изменения со
	5) деформация конечностей варусная или валь-VESTIстороны сердца в виде расширения корня аорты,
	гусная;				WWW		легочной артерии, синусов Вальсальвы – это
	6)						и их обсуждение
			плоскостопие продольное или поперечное;				малые критерии.
	7) дисплазия тазобедренных суставов в анамнезе;						Таким образом, основанием для постановки
	8)		вывих/подвывих более чем в одном суставе				диагноза дисплазии соединительной ткани будет
	или повторные вывихи в одном суставе;						выявление 2 больших или 1 большого и 2 малых,
	9)		артралгия более 3 мес, не связанная с вос-				или 4 малых критериев.
	палительными и			травматическими		изменениями
	суставов;						Результаты исследования
	10) сниженный мышечный тонус;
	11) диастаз прямых мышц живота.
	Изменения со стороны кожных покровов:						У всех обследованных детей был диагности-
	1)		«тонкая кожа» (хорошо видна сосудистая				рован хронический гастродуоденит в стадии обо-
	сеть);						стрения. В структуре сопутствующей патологии
	2)		«вялая кожа» (низкий тургор, дряблость);				ЖКТ выявлены: рефлюкс-эзофагит (катаральный
	3)		«растяжимая кожа» (кожа безболезненно				и эрозивный), билиарный сладж, реактивный
	оттягивается на 2–3 см в области тыла кисти, лба,						панкреатит, синдром раздраженного кишечника
	под наружными концами ключиц, формируется в						(преимущественно с запорами).
	складку на кончике носа или ушных раковинах);						Данные, полученные при оценке функциональ-
	4)		симптом «папиросной бумаги», наличие				ного состояния кардиального и пилорического
	атрофичных рубцов, стрий.						сфинктеров, а также сфинктера Одди, представ-
	Изменения со стороны органа зрения:						лены в таблице.
	1)		миопия;				Нарушения функции сфинктеров наблюда-
	2)		гиперметропизм;				лись у большинства обследованных детей: у 82%
	3)		астигматизм;				с дисплазией соединительной ткани и у 84,2%
	4)		подвывих хрусталика;				– без нее. По нашим данным, реже всего обна-
	5)		отслойка сетчатки;				руживалась дисфункция пилорического сфинкте-
	6)		дегенеративные изменения на глазном дне;				ра – у 26% детей в первой группе и у 13,2% – во

41

Оригинальные исследования								5, 2009
Оценка функционального состояния кардиального и пилорического сфинктеров,
сфинктера Одди у больных с дисплазией соединительной ткани и при ее отсутствии
Сфинктер	Состояние	Количество больных, абс. число/%						р
		всего (n=88)		с дисплазией (n=50)	без дисплазии (n=38)
Кардиальный	Норма	37/42,1		24/48,0			13/34,2	>0,05
	Спазм	1/1,1		1/2,0			0	>0,05
	Недостаточность	50/56,8		25/50,0			25/65,8	>0,05
Пилорический	Норма	70/79,6		37/74,0			33/86,8	>0,05
	Спазм	1/1,1		1/2,0			0	>0,05
	Недостаточность	17/19,3		12/24,0			5/13,2	>0,05
Одди	Норма	33/37,5		18/36,0			15/39,5	>0,05
	Спазм	50/56,8		32/64,0			18/47,4	<0,05
	Недостаточность	5/5,7		0			5/13,1	<0,05
второй, дисфункция кардиального сфинктера				спазма, может быть связано развитие у обследо-
выявлена соответственно у 52 и 65,8%, а дис-				ванных обеих групп реактивного панкреатита,
функция сфинктера Одди – у 64,0 и 60,5%. Это				который был выявлен у 36% детей с дисплазией
говорит о том, что частота моторных нарушений				соединительной ткани и у 23,7% – без нее.
кардиального и пилорического сфинктеров, а				.RU
также сфинктера Одди сопоставима у детей				Выводы
обеих групп.
Обращает внимание, что дисфункция как кар-				У детей с гастродуоденитом отмечается высокая
диального, так и пилорического сфинктера характе-				распространенность моторных нарушений карди-
ризовалась почти исключительно недостаточностью.				ального сфинктера и сфинктера Одди. Дисфункция
Недостаточность кардиального сфинктера выявлена				кардиального сфинктера			протекает в	основном
		.M
в первой и второй группах соответственно у 50,0-иVESTIпо типу недостаточности, способствуя								развитию
у 65,8% детей, пилорического сфинктера – у 24,0 и				рефлюкс-эзофагита, дисфункция сфинктера Одди
	WWW			– преимущественно по типу спазма, провоцируя
13,25%. Напротив, дисфункция сфинктера Одди в
подавляющем большинстве случаев была представ-				развитие реактивного панкреатита. Функция пило-
лена спазмом, при этом у детей с дисплазией чаще,				рического сфинктера у большинства детей обеих
чем без нее, – в 64,0 и 47,4% (р<0,05).				групп была нормальной.
Широкое распространение среди детей обеих				Согласно нашим данным, у детей с дисплазией
групп недостаточности кардиального сфинктера				соединительной ткани не отмечено увеличения
является, вероятно, причиной часто обнаружи-				частоты моторных нарушений кардиального и
ваемого у них рефлюкс-эзофагита – у 46,0% в				пилорического сфинктеров по сравнению с детьми
первой группе и у 68,4% во второй (р<0,05).				без дисплазии.
Катаральный эзофагит (в подавляющем боль-				Выявленные нарушения функции сфинктеров
шинстве с поражением нижней трети пищевода)				у пациентов обеих групп предполагают необходи-
встречался чаще, чем эрозивный, – соответст-				мость комплексного обследования детей с патоло-
венно у 95,7 и 84,6% и 4,3 и 15,4% детей. С дис-				гией желудочно-кишечного тракта и дифференци-
функцией сфинктера Одди, протекавшей по типу				рованного подхода к терапии.

		Список литературы		стика хронического гастродуоденита у больных с дис-
	1.	Абу-Джабаль Г. Хронический гастродуоденит у детей		плазией соединительной ткани / Тр. 1-го съезда Рос.
				об-ва патологоанатомов. 21–24.01.1997. – С. 127–128.
		на фоне дисплазии соединительной ткани: Автореф.
			4.	Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани у
		дис. ... канд. мед. наук. – М., 1997. – 25 с.
				детей: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. ...
	2.	Демин В.Ф. и др. Значение соединительнотканных
				канд. мед. наук. – СПб, 2003. – 31 с.
		дисплазий в патологии детского возраста // Вопр. совр.
			5.	Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии. –
		педиатрии. – 2005. – Т. 4, № 1. – С. 50–56.
				СПб, 2000. – 270 с.
	3.	Заварзин П.И. Клинико-морфологическая характери-
			6.	Ключи к проблеме гастроэнтерологических заболеваний

42

5, 2009	Оригинальные исследования

	у детей / Под ред. А.И. Волкова. – Н. Новгород,	11.	Трутнева Л.А. Клинико-анамнестическая характери-
	1997. – С. 7–17.		стика воспалительных заболеваний желудка и двена-
7.	Лебеденко Т.Н. Клинико-функциональная характери-		дцатиперстной кишки у детей школьного возраста с
	стика хеликобактер-ассоциированного гастрита у боль-		дисплазией соединительной ткани: Автореф. дис. ...
	ных с дисплазией соединительной ткани: Автореф. дис.		канд. мед. наук. – Иваново, 2007. – 18 с.
	... канд. мед. наук. – Омск, 1999. – 23 с.	12.	Beighton P., Grahame R., Bird H. Hypermobility of
8.	Мозговой С.И. Особенности атрофии слизистой обо-		joints. – New York, 1990. – 182 p.
	лочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хели-	13.	Byers P.M. et al. Research perspectives in heritable dis-
	кобактер-ассоциированном гастрите у молодых пациен-		cords connective tissue // Matrix. – 1992. – Vol. 12,
	тов с дисплазией соединительной ткани // Педиатрия.		N 4. – P. 333–342.
	– 2002. – № 2 (прил.). – С. 72–73.	14.	Colew G. Etiology and pathogenesis of heritable con-
9.	Осипенко М.Ф. Синдром дисплазии соединительной		nective tissue diseases // J. Pediatr. Orthop. – 1993.
	ткани и синдром раздраженного кишечника // Рос.		– N 13. – P. 392–403.
	журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006.

– Т. 16, № 1. – С. 54–60.

10.Суменко В.В. Недифференцированный синдром соединительнотканной дисплазии в популяции детей и подростков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Оренбург, 2000. – 26 с.

	RU
.
-VESTI
.M
WWW

43

Оригинальные исследования

5, 2009

УДК 616.36-002.12.891-085.8

Особенности клинического течения хронических гепатитов смешанной вирусной (HBV+HCV) этиологии

Г.К. Мироджов, Р.И. Одинаев, М.И. Саттарова, Н.Т. Камолова, З.Д. Рамазанова

(Институт гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, Душанбе)

Features of clinical course of chronic hepatites of mixed viral (HBV+HCV)

etiologies	RU
G.K. Mirodzhov, R.I. Odinayev, M.I. Sattarova, N.T. Kamolova, Z.D. Ramazanova
	.
Цель исследования. Выяснение ведущей роли	Aim of investigation. To define the leading part of
вирусов В и С в патогенезе хронического гепатита	viruses B and C in pathogenesis of chronic hepatitis of
смешанной вирусной этиологии.	mixed viral etiology.
Материалиметоды. Обследованы 249 больных:	Material and methods. Overall 249 patients (m
91 – с маркерами HBV и HCV (HBsAg+антиHCV) и 158	185, f 64) were investigated: 91 – with HBV and HCV
– с HBV и HDV (HBsAg+антиHDV). Мужчин было 185,	markers (HBsAg+antiHCV) and 158 – with HBV and HDV
женщин – 64. Средний возраст пациентов составил	(HBsAg+antiHDV). Mean age of patients was 38±0,4
.M	VESTIyears. At all patients level of virus B DNA, RNA and
38±0,4 года. У всех больных определялись уровень-
ДНК вируса В, РНК и генотип вируса С, а также	genotype of virus C, RNA of virus D by polymerase
WWW	chain reaction (PCR) method were determined. Along
РНК вируса D методом полимеразной цепной реак-
ции (ПЦР). Наряду с общеклиническими обследова-	with general clinical tests biochemical investigation of
ниями проводилось биохимическое исследование	functional liver potential (bilirubin and its fractions, ami-
функционального потенциала печени (билирубин и	notransferase, 5-НТ, alkaline phosphatase) was done,
его фракции, аминотрансферазы, 5-НТ, щелочная	at 48 patients biopsy specimens of liver were taken.
фосфатаза), у 48 пациентов взяты биоптаты печени.	Results. At chronic hepatites of mixed viral etiology
Результаты. При хронических гепатитах сме-	(HBsAg+antiHCV, HBsAg+antiHDV or their combina-
шанной вирусной этиологии (HBsAg+антиHCV,	tions) series of virologic situations which determine fea-
HBsAg+антиHDV или их сочетания) может наблю-	tures of pathological process course can be observed.
даться ряд вирусологических ситуаций, которые	In the case of mixed viral etiology of chronic hepatites
определяют особенности течения патологического	the hepatitis virus C with moderate viremia (59%),
процесса. Ведущее значение в случаях смешанной	genotype 1b and mild clinical and morphological course
вирусной этиологии хронических гепатитов имеет	of disease has leading role. At predominance of virus B
вирус гепатита С со средней виремией (59%), гено-	replication (with and without virus D apposition) the
типом 1b и легким клинико-морфологическим тече-	chronic hepatitis develops with severe activity and scle-
нием заболевания. При преобладании репликации	rosis of porto-portal type.
вируса В (с и без присоединения вируса D) хрониче-	Conclusion. According to clinical and virologic,
ский гепатит протекает с выраженной активностью и	biochemical and morphological analysis of results of
склерозом портопортальных типов.	investigation of 249 patients by chronic hepatites of
Заключение. На основании клинико-вирусо-	the mixed viral etiology it was found out, that in relation
логического, биохимического и морфологическо-	to replicative activity of specific virus clinical course of
го анализа результатов обследования 249 боль-	process varies.
ных хроническими гепатитами смешанной вирусной	Key words: chronic hepatitis of mixed viral etiology
этиологии выяснено, что в зависимости от реплика-	(HBV, HDV, HCV), PCR.
тивной активности того или иного вируса клиниче-
ское течение процесса различное.
Ключевые слова: хронический гепатит смешан-
ной вирусной этиологии (HBV, HDV, HCV), ПЦР.

44

		5, 2009			Оригинальные исследования
	ронические гепатиты и циррозы пече-				а также уточнение особенностей клинико-вирусо-
	ни смешанной вирусной этиологии до				логического, биохимического и морфологического
	Хнедавнего времени рассматривались как				течения заболевания у таких больных.
	заболевания с тяжелым клиническим течением и
	неблагоприятным прогнозом. Однако это мнение				Материал и методы исследования
	не всегда подтверждалось: нередко моновирусные
	этиологические формы хронических диффузных				Путем клинико-биохимического, вирусологи-
	поражений печени имели более прогрессирующее				ческого и морфологического анализа изучены
	течение [5, 7].				результаты обследования 91 больного с марке-
	По данным литературы [3, 9], частота обнару-				рами HBV и HCV (HBsAg+антиHCV) и 158 – с
	жения вируса С у больных хроническим гепати-				HBV и HDV (HBsAg+антиHDV). Среди пациен-
	том В составляет 20%, а вируса В у пациентов с				тов преобладали мужчины (185) среднего возрас-
	хроническим гепатитом С – 10%. Между тем вряд				та (38±0,4 года).
	ли на основании анамнестических сведений можно
	четко установить, какой из этих вирусов является				Результаты исследования
	первичным и какой из них имеет доминирующее
					и их обсуждение
	значение в патогенезе хронических гепатитов и
	циррозов печени.				Из 91 больного с одновременным обнаруже-
	Широкое использование современных методов				нием в периферической крови маркеров вирусов
	вирусологического анализа, в частности поли-				В (HBsAg) и С (антиHCV) наличие только ДНК
	меразной цепной реакции (ПЦР), позволило				HBV выявлено у 7 (28,6%), а РНК HCV – у 53
	уточнить преобладающую роль того или иного				(58,2%), т. е. у большинства наблюдалось размно-
	вируса в развитии хронического гепатита сме-				жение лишь вируса С. Репликация обоих вирусов
	шанной вирусной (HBV+HCV, HBV+HDV и				(ДНК HBV + РНК HCV) констатирована у 5
	HBV+HDV+HCV) этиологии [2, 6, 8]. Нередко				(5,5%) пациентов.RU, а у 7 (7,7%) произошло полное
	при инфицировании несколькими вирусами про-				подавление геном обоих вирусов.
	исходит подавление геном либо одного, либо				Из 158 больных, у которых одновременно
	обоих вирусов, в результате чего наступает пол-				обнаруживались маркеры вирусов В и D (HBsAg
	ное выздоровление. Данный феномен получил				и антиHDV), у 22 (14%) найдены ДНК вируса
	название «интерференция вирусов».				В и РНК вируса D, у 86 (55%) пациентов отме-
	В литературе встречаются сообщения о том,				чалось размножение только вируса В, а у 11%,
				.M
	что при инфицировании несколькими вирусами-VESTIнаоборот, только вируса D.
	возможно одновременное их размножение с куму-				Таким образом, при суперинфекции вируса
			WWW		D или присоединение его к вирусу В возникает
	лирующим эффектом, что становится причиной
	прогрессирующего течения патологического про-				несколько ситуаций (рис. 1).
	цесса в печени.				Если вирус D присоединяется к «дикому»
	В связи с разноречивыми суждениями о зна-				вирусу В, то либо наблюдается сероконверсия с
	чении различных вирусов и их комбинаций в				появлением мутантного вируса, либо повышается
	патогенезе	хронических диффузных		поражений	репликация обоих вирусов с развитием хрониче-
	печени смешанной (HBV+HCV) этиологии целью				ского активного гепатита, либо происходит подав-
	настоящего	исследования явилось		выяснение	ление геном обоих вирусов с полным очищением
	ведущей роли того или иного вируса в патогенезе				организма от них. При присоединении вируса D к
	хронического гепатита поливирусной			этиологии,	мутантному вирусу В появляются другие мутант-

Вирус D	Вирус D
HBV вирус (мутантный вирус)	HBV вирус («дикий» вирус)
Появление других мутантных	Сероконверсия	Повышение репликации вирусов В и D
вариантов вируса В	с появлением мутантного вируса В	(хронический активный гепатит)
Хронический гепатит различной	Подавление репликации вирусов В и D
степени активности	(неактивное носительство, хронический гепатит
	минимальной активности)
Рис. 1. Роль вируса D в патогенезе хронического гепатита

45

Оригинальные исследования										5, 2009
1600			Билирубин				Что	касается	биохимических	показателей
							(рис. 2), то уровень билирубина, активность ала-
1400			АлАТ				нинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатами-
			АсАТ
							нотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы
			ЩФ
1200			5 НТ				(ЩФ) и 5-НТ у больных хроническим гепатитом
1000							с преобладанием		репликации вируса В были в
							1,5 раза выше, чем у пациентов с преобладаю-
800							щей репликацией вируса С. При микстинфекции,
							когда имело место одновременное размножение
600							вирусов В и С или В и D, активность аминотранс-
400							фераз, особенно АлАТ, ЩФ и 5-НТ, также была
							в 1,5–2 раза выше по сравнению с таковой у
200							пациентов, у которых преимущественное значение
							имела моноинфекция.
0							Изучение морфологических индексов активно-
ДНК HBV+		РНК HCV+		ДНК HBV+	ДНК HBV+		сти склероза показало, что если при хроническом
(n=26)			(n=53)	ДНК HCV+	ДНК HDV+
							гепатите с репликацией вируса В наблюдались
				(n=5)	(n=22)
							главным образом ступенчатые и мостовидные нек-
Рис. 2. Биохимические показатели крови при хрони-							розы паренхимы (от 4 до 5 баллов), то в случае
ческих гепатитах смешанной этиологии							репликации вируса С – в основном лобулярные и
							ступенчатые (от 1 до 4 баллов). При хроническом
ные варианты с активной репликацией обоих виру-							гепатите с репликацией обоих вирусов констати-
сов и развитием хронического активного гепатита.								.RU
При	изучении		степени	репликации		виру-
сов В и С при хронических гепатитах смешанной
(HBV+HCV) этиологии из 14 больных с нали-
чием только ДНК HBV у 1 (7,1%) наблюдалась
низкая виремия, у 9 (64%) – средняя и у 4
(28%) – высокая. Из 22 пациентов с наличием
только РНК вируса С низкая виремия отмечена у
1 (4,5%), средняя – у 13 (59%) и высокая – у 8
(35%), причем у большинства больных (73%)-VESTI
обнаруживался генотип 1b и у 27% – генотип
3a. Из 5 пациентов, у которых зарегистрирована
					.M
репликация обоих вирусов, у 40% имела место
средняя и у 60% – высокая виремия.
Итак, изучение вирусологического профиля
хронического гепатита смешанной вирусной этио-
логии показало, что в его патогенезе ведущая роль							Рис. 3. Мультилобулярный некроз. Окраска гематок-
принадлежит вирусу гепатита С, а затем – вирусу							силином и эозином (увеличение ×280)
гепатита	В. Одновременная репликация обоих
			WWW
вирусов наблюдается крайне редко.
При сравнительном анализе клинической кар-
тины обнаружено, что субъективная симптомати-
ка – болевой синдром, желтуха, гепатомегалия,
малые печеночные знаки – в основном были
характерны для хронического гепатита, где пер-
востепенное значение имел вирус гепатита В. При
наличии только вируса гепатита С чаще регистри-
ровались слабость, кровоточивость десен, сплено-
мегалия с симптомами гиперспленизма. Следует
подчеркнуть, что при одновременной репликации
вирусов В и С или вирусов В и D клинические
проявления хронического гепатита были более
яркими, причем в одинаковой степени выявля-
лись как астеновегетативные, так и объективные
признаки активного поражения печени – сла-							Рис. 4а. Орсеинположительный материал в цито-
бость, кровоточивость десен, кожный зуд, желту-							плазме гепатоцитов (HBsAg). Окраска орсеином по
ха, малые печеночные знаки и гепатомегалия.							Шиката (увеличение ×300)

46

5, 2009			Оригинальные исследования

Рис. 4б. «Песочные» ядра, содержащие cor-антиген. Окраска гематоксилином и эозином (увеличение

×300)

Рис. 4г. Апоптотические тельца (показаны стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином (увеличение

×280)

			– слабовыраженной,	а при микстинфекции –
			выраженной (4 балла).
			Склероз портальных трактов при хроническом
			гепатите В был незначительный, а при хрониче-
			ском гепатите С и микстинфекции гораздо более
			выраженным.RUи чаще обнаруживались перипор-
			тальные и портопортальные септы.
			Заключение
			При хронических	гепатитах поливирусной
		.M	(HBsAg+антиHCV или	HBsAg+антиHDV) этио-
		-VESTIлогии может наблюдаться ряд вирусологических
Рис. 4в. Жировая дистрофия гепатоцитов. Окраска			ситуаций, которые определяют особенности тече-
	WWW		ния патологического процесса:
гематоксилином и эозином (увеличение ×300)			1) при одновременном заражении обоими
			вирусами в процессе вирусной интерференции
рованы мостовидные и мультилобулярные некро-			происходит подавление репликации одного или
зы от 5 до 6 баллов (рис. 3).			обоих вирусов либо их репликация;
В паренхиме обнаруживались		одновременно	2) в патогенезе хронического гепатита сме-
морфологические маркеры вируса гепатита В –			шанной вирусной этиологии доминирующую роль
матово-стекловидные гепатоциты, содержащие			чаще всего играет вирус гепатита С, при его
HBsAg (рис. 4а), и «песочные» ядра с наличием			обнаружении у больных отмечается более лег-
cor-антигена (рис. 4б), а также маркеры вируса			кое клинико-биохимическое и морфологическое
гепатита С – преимущественно жировая дистро-			течение заболевания по сравнению с больными,
фия и апоптоз гепатоцитов (рис. 4в). При одно-			зараженными вирусом гепатита В;
временной репликации вирусов В и D в биоптатах			3) при одновременной репликации обоих виру-
печени наряду с маркерами вируса В выявлялись			сов (В и С или В и D) хронический гепатит про-
маркеры вируса D – «песочные» ядра, содержа-			текает с выраженной активностью и склерозом
щие дельта-антиген, и «базофильные» некрозы в			портальных трактов типа портопортальных септ;
паренхиме (рис. 4г).			4) выяснение механизмов интерференции виру-
Воспалительная	инфильтрация	портальных	сов позволяет не только уточнить особенности их
трактов также оказалась различной – при хрони-			репликации, но и разработать новые подходы для
ческом гепатите В она была умеренной и соответ-			противовирусной терапии.
ствовала 3 баллам,	при хроническом гепатите С

47

Оригинальные исследования

5, 2009

Список литературы

1.Горбаков В.В., Блохина Н.П., Хазанов А.И. и др. Частота обнаружения HBV-ДНК в сыворотке крови «HBsAg носителей» и больных с одновременным выявлением анти-HCV и HBsAg // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2001. – Т. 11, № 1 (прил. 12). – С. 9.

2.Горбатко В.В., Хазанов А.И., Блехина Н.П. и др. Естественное течение сочетанных вирусных гепатитов В и С // Болезни и возбудители, 2007. – С. 237.

3.Маев И.В., Никушкина И.Н., Самсонов А.А.,

Аксельрод А.Г. Особенности сочетанного (HBV+HCV инфекции) вирусного поражения печени // Тер. арх.

– 2008. – Т. 80, № 2. – С. 57–61.

4.Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. – М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 2000. – С. 195–196.

5.Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. Современные требования к тактике проведения терапии при хроническом

гепатите В // Пробл. ГАЭЛ. – 2008. – № 1–2. – С. 3–13.

6.Мироджов Г.К., Рахимова Х.К., Сатарова М.И.

Некоторые особенности течения хронического гепатита вируса HBV с HDV вирусом // Пробл. ГАЭЛ. – 2008.

–№ 1–2. – С. 40–43.

7.Хазанов А.И., Логинов А.Ф., Цырик В.А. и др. Острый вирусный гепатит В на фоне хронического гепатита, протекающий с клинически выраженной сероконверсией в момент появления анти-HBe и анти-HBs // Рос. мед. вести. – 1998. – Т. 3, № 2. – С. 65–69.

8.Crespo J., Lozano J.L., Carte B. Viral replication in patients with concomitant hepatitis B and C virus infection // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1997.

–Vol. 16. – P. 445–451.

9.Huang E.J., Wright T.L., Lake J.R. Hepatitis B and C coinfections and persistent hepatitis B infection. Clinical outcome and liver pathology after transplantation // Hepatology. – 1996. – Vol. 23. – P. 394-404.

	RU
.
-VESTI
.M
WWW

48

(1ФГУ Научно-исследовательский институт физико-химической медицины, 2ФГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, 3ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет)

5, 2009	Оригинальные исследования

УДК [612.36-002.12]-085.8

Определение микробной флоры пигментных желчных камней на основе анализа гена 16S рибосомальной РНК

А.К. Ларин1, П.Л. Щербаков2,3, Л.А. Харитонова3, О.А. Царькова3, К.Т. Момыналиев1

				RU
	Investigation of microbial flora of pigment gallstones on the basis
		-VESTI
	of 16S ribosomal RNA gene analysis		.
	A.K. Larin, P.L. Scherbakov, L.A. Kharitonova, O.A. Tsarkova, K. . Momynaliyev
	Цель исследования. Оценка микробной флоры		Aim of investigation. Investigation of microbial
	пигментных желчных камней с помощью анализа		flora of pigment gallstones by analysis of ribosomal 16S
	гена 16S рибосомальной РНК.	.M	RNA gene.
	Материал и методы. При холецистэктомии у		Material and methods. Seven samples of pigment
	детей, инфицированных H. pylori, взято 7 образцов
			gallstones were obtained at cholecystectomy from chil-
	пигментных желчных камней. Для идентификации		dren infected by H. pylori. DNA amplification method
	микроорганизмов использовали метод клональных		(PCR) was used for identification of microorganisms.
	библиотек. С помощью ПЦР амплифицировали уча-		Ligation, E. coli transformation and creation of clonal
	сток гена 16S рибосомальной РНК, осуществля-		libraries were carried out. Nucleotide sequence was
	ли лигирование, трансформацию E. coli и получа-		determined. Computer analysis of the obtained infor-
	ли библиотеки клонов. Определяли нуклеотидную		mation was done; belonging of the read nucleotide
	последовательность фрагмента гена 16S рРНК в не		sequences to certain microorganism by NCBI database
	менее чем 100 клонах. Проводили компьютерный		was accomplished.
	анализ полученной информации и устанавливали		Results. In 4 samples of black pigment stones no
	принадлежность прочитанных нуклеотидных после-		bacterial DNA was revealed. In 3 samples of brown pig-
	WWW
	довательностей тому или иному микроорганизму		ment stones libraries of 16S rRNA gene fragments were
	с помощью базы данных NCBI.		created, their sequences were determined and microor-
	Результаты. В 4 образцах черных пигментных		ganisms to which they belong were identified.
	камней бактериальной ДНК не обнаружено. Для 3		Conclusion. At children infected by H. pylori, this
	образцов коричневых пигментных камней созданы		microbe is not the cause of gallstones development.
	библиотеки фрагментов гена 16S рРНК, определены		Key words: gallstones, polymerase chain reaction,
	их последовательности и идентифицированы мик-		16S ribosomal RNA, Helicobacter pylori.

роорганизмы, которым они принадлежат. Заключение. У детей, инфицированных H. pylori,

этот микроб не является причиной формирования желчных камней.

Ключевые слова: желчные камни, полимеразная цепная реакция, 16S рибосомальная РНК,

Helicobacter pylori.

49

Оригинальные исследования

5, 2009

елчнокаменная болезнь (ЖКБ) – одно

ды генодиагностики, в частности ДНК-ДНК гибри-

из самых распространенных заболе-

дизация на чипах или определение всех нуклеотид-

Жваний. Пигментные желчные камни

ных последовательностей в выделенном образце

(ПК) встречаются примерно в 12% случаев ЖКБ.

ДНК. Сегодня на основе анализа гена 16S рРНК

К о р и ч н е в ы е ПК содержат билирубинат каль-

ведутся активные исследования микробиоценозов

ция, небольшое количество холестерина и всегда

ротовой полости, пищевода, желудка [2, 25, 26],

пальмитат кальция. Как правило, они локализу-

влагалищного эпителия [4, 10, 13, 24, 34, 41].

ются в общем протоке и почти всегда ассоцииро-

В России, несмотря на актуальность проблемы,

ваны с желчной инфекцией [5, 29, 32]. Ч е р н ы е

подобных работ пока не проводилось. В настоя-

ПК содержат полимеры билирубина, карбонат и/

щей работе нами был использован анализ гена 16S

или фосфат кальция, изредка холестерин и нико-

рРНК для оценки микробной флоры желчных

гда не содержат пальмитат кальция. Они обычно

камней различной этиологии. Суть метода схема-

обнаруживаются в желчном пузыре и ассоцииро-

тично представлена на рис. 1. Ранее этот метод

ваны с гемолизисом либо повреждением печени

был использован нами для определения состава

и гиперпластическим холециститом [32]. Иногда

микробиоценоза влагалищного эпителия на основе

одновременно наблюдаются черные и коричневые

анализа гена 16S рибосомальной РНК [16].

ПК, в большинстве своем находящиеся в общем

протоке и

всегда ассоциированные с

желчной

Материал и методы исследования

инфекцией. Это говорит о том, что даже если чер-

ные и коричневые ПК иногда встречаются вместе,

Сбор образцов

они, тем не менее, имеют значительные различия

не только в патогенезе, но и в клинической кар-

Исследование выполнено на желчных кам-

тине и необходимом лечении.

нях, полученных от 7 детей (6–14 лет), инфи-

Бактерии, обитающие в желчных путях, игра-

цированных H pylori, которым была проведена

ют значительную роль в патогенезе воспали-

.RU

тельных заболеваний желчевыводящей

системы

VESTI

печени и формировании желчных камней. В част-

Выделение суммарной ДНК

ности, бактериальная инфекция имеет значение

в патогенезе коричневых ПК и не играет роли в

первичном

формировании холестериновых, сме

ПЦР с универсальными праймерами

шанных или черных ПК. Бактерии, присутствую

для гена 16S рРНК и получение смеси

щие в пигментных желчных камнях, чаще вызы

фрагментов длиной ~ 800 п.н.

-

вают инфекционные заболевания по сравнению с

бактериями, обнаруживаемыми

в других разно-

.M

Лигирование продуктов ПЦР,

видностях камней [7]. Непосредственно в желчи

трансформация E. coli

обнаруживаются такие бактерии, как

E. coli,

и получение > 1000 несущих

Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella,

вектор клонов

Enterococcus [6].

Существуют различные методы определения

Определение нуклеотидной

состава микробиоценоза. До недавнего времени

основными являлись бактериологический и мик-

последовательности

фрагментов гена 16S рРНК

WWW

роскопический. Однако далеко не все микроор-

ганизмы могут быть идентифицированы таким

образом. Большинства недостатков этих мето-

ПЦР с плазмидными

дов (трудоемкость,

низкая чувствительность и

праймерами и лизатами

воспроизводимость результатов, невысокая дос-

в качестве матрицы

в 96 луночных планшетах

товерность и т. д.) лишены подходы, основан-

ные на анализе генов. Среди них наибольшее

распространение получил метод амплификации

Отбор трансформантов,

генов-мишеней (ПЦР), но его использование в

выращивание

изучении многообразия микроорганизмов огра-

в 384 луночных планшетах

и последующий лизис клеток

ничено, так как в ходе одной реакции обычно

определяется не более трех микроорганизмов.

Между тем полная и достоверная информация

Идентификация микроорганизмов

о микробиоценозах

позволит

более адекватно

и качественный

и полуколичественный

выявлять

причины

развития

патологических

анализ микробиоценоза

состояний.

Для детекции достаточно большого количества

Рис. 1. Схема оценки микробного сообщества с помо-

видов микроорганизмов используются другие мето-

щью анализа гена 16S рРНК

50