5 курс / Госпитальная педиатрия / 2 том Респираторная медицина

Раздел 10

Рис. 10.87. Остеосаркома легкого. Микрофото: формирование остеоида среди полиморфных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. ×400

Рис. 10.88. Первичный лимфогранулематоз (нодулярный склероз) легких. Микрофото: крупные лакунарные клетки Березовского–Штернберга. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

Злокачественные опухоли лимфоидной ткани

Лимфомы развиваются в лимфатических узлах или лимфоидных тканях паренхиматозных органов (легкие, желудок, кишечник), а также в коже. Многие клиницисты полагают, что в большинстве клинических наблюдений при первичной болезни Ходжкина легкого речь идет о локальном проявлении системного заболевания. Однако за последние три десятилетия накоплен коллективный опыт клинических наблюдений изолированного поражения легкого.

Болезнь Ходжкина

В связи с редкостью заболевания лишь некоторые клиники располагают относительно большим количеством наблюдений. Критериями первичности болезни Ходжкина в легком, по мнению большинства авторов, являются: изолированная локализация опухоли в легком без поражения внутригрудных лимфатических узлов или с минимальным поражением последних; поражение внегрудных периферических лимфатических узлов и органов на основании клинических и патоморфологических данных исключено [46, 47]. Излюбленная локализация — перибронхиальная ткань прикорневой зоны. Микроскопически чаще выявляют смешанно-клеточный вариант и нодулярный склероз (рис. 10.88). Типичной ошибкой при гистологическом исследовании является неправильная трактовка полиморфных клеток с наличием клеток, напоминающих клетки Штернберга как проявление лимфогранулематоза, а не крупноклеточной неходжкинской лимфомы [1].

Среди 61 пациента с первичной болезнью Ходжкина легкого, наблюдаемых A. Radin (1990), мужчины составили 39%, женщины — 61%. Возраст больных колебался от 12 до 82 лет. При рентгенологическом исследовании грудной клетки поражение одного легкого выявлено у 72% и билатеральное — у 25% больных. У 2 пациентов

при бронхоскопии диагностировано эндобронхиальное поражение. У всех больных с билатеральным поражением выявляли множественные узлы. При поражении одного легкого чаще диагностируют солитарный (85%), чем множественные (15%) узлы [46].

Неходжкинская лимфома

Первичная неходжкинская лимфома легкого составляет 4% экстранодальных поражений данной опухоли, менее 1% всех больных с неходжкинской лимфомой и 0,5–1% среди злокачественных неэпителиальных опухолей легкого [48, 49]. В-клеточные лимфомы низкой степени злокачественности составляют до 87% неходжкинских лимфом (рис. 10.89), причем около 90% из них — это мукозоассоциированная лимфома [50, 51]. Одинаково часто болеют мужчины и женщины, средний возраст — 50–60 лет [52, 53]. При рутинном рентгенологическом исследовании выявляют

Рис. 10.89. Неходжкинская мелкоклеточная (низкозлокачественная, высокодифференцированная) лимфома. Микрофото: крупные клетки типа лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

260

Неопластические заболевания легких

нарушение легочной вентиляции или пневмонит сегмента либо доли [52]. Характерным КТ-при- знаком является симптом воздушной бронхограммы на фоне инфильтрации легочной ткани [54]. Менее чем у 10% больных выявляют двусторонние изменения, порой в сочетании с плевральным выпотом. При фибробронхоскопии изменения

вбронхиальном дереве чаще не выявляют [52, 55]. Дооперационный диагноз лимфомы легкого труден, клинико-рентгенологическую картину в 75% трактуют как РЛ [56]. Лишь у 25% больных удается морфологически верифицировать процесс

влегком при трансторакальной пункции под контролем КТ [57]. Большинству (66,7%) пациентов с неходжкинской лимфомой требуется выполнение видеоторакоскопии или диагностической торакотомии с целью морфологического подтверждения диагноза [58].

Солитарная плазмоцитома легкого встречается редко [59–61]. Генез этого новообразования окончательно не установлен. При микроскопическом исследовании опухоль представлена зрелыми плазматическими клетками в сочетании с лимфоцитами, гистиоцитами и эозинофилами (рис. 10.90). Фиброзная строма варьирует от едва заметных волокон до широких коллагеновых пучков. Присутствуют тонкостенные сосуды [1]. Как и при лимфоме легкого, морфологическая верификация диагноза на дооперационном этапе затруднена, рентгенологическая картина не имеет своих особенностей.

Карциносаркома

Карциносаркома — опухоль, состоящая из двух злокачественных компонентов — эпителиального

имезенхимального. Чаще эпителиальный компонент представлен плоскоклеточным раком, а стромальный — структурами полиморфно-клеточной

иверетеноклеточной фибросаркомы (рис. 10.91). Макроскопически представляет собой узел се- ро-желтого цвета (у 64,3% больных), мягкоили

Рис. 10.90. Солитарная экстрамедуллярная плазмоцитома легкого. Микрофото: атипичные плазматические клетки. Окраска гематоксилином и эозином. ×400

плотноэластической консистенции. Ее чаще выявляют у мужчин, преимущественно пожилого возраста [1, 2]. Диагноз карциносаркомы обычно устанавливают при плановом гистологическом исследовании операционного препарата.

Бластома

Бластома — своеобразная опухоль, по строению нередко напоминающая легкое плода. В более ранних публикациях можно встретить синонимы: эмбриома, эмбриональная саркома, карциносаркома эмбрионального типа. При микроскопическом исследовании эта опухоль имеет бифазное строение с преобладанием одного из незрелых компонентов (мезенхимального или эпителиального). Картина лишена каких-либо специфических признаков. Эпителиальные элементы представлены ветвящимися достаточно однотипными трубчатыми структурами, выстланными кубическими или полигональными клетками,

а		б

Рис. 10.91. Карциносаркома легкого. Микрофото: а — сочетание структур аденокарциномы и лейомиосаркомы; б — саркоматозный компонент. Окраска гематоксилином и эозином. ×200 (а), ×400 (б)

261

Раздел 10

Рис. 10.92. Бластома легкого. Микрофото: строма напоминает эмбриональную ткань легкого, тубулярные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

которые могут формировать участки псевдостратификации (рис. 10.92). Строма бластомы представлена примитивной эмбриональной мезенхимой [1, 5]. Бластома встречается одинаково часто у мужчин и женщин (1,4:1) в различные периоды жизни (1–77 лет). Чаще встречается периферическая клинико-анатомическая форма, размеры узла от 1 до 28 см.

В МНИОИ им. П.А. Герцена проблемы хирургического и комбинированного лечения больных с первичными злокачественными опухолями легких изучают более 60 лет, и к настоящему времени институт располагает опытом более 5500 операций. Среди оперированных больных удельный вес злокачественных неэпителиальных опухолей

Таблица 10.22. Частота первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легких (МНИОИ им. П.А. Герцена)

Число больных

№Вид опухоли

		Абс.	%
1	Саркома	109	69,4
1.1	Мягкотканные саркомы	106	97,2
	(табл. 10.23)
1.2	Хондросаркома	3	2,8
2	Злокачественные опухоли	23	14,6
	лимфоидной ткани
2.1	Болезнь Ходжкина	2	8,7
2.2	Неходжкинская лимфома	18	78,2
2.3	Солитарная плазмоцитома	3	13,1
3	Карциносаркома	16	10,3
4	Злокачественная параган-	2	1,3
	глиома
5	Бластома	2	1,2
6	Неклассифицируемые	5	3,2
	саркомы
	Всего	157	100

составляет 3,0%. Количественное соотношение между РЛ и первичными злокачественными неэпителиальными опухолями — 30:1.

Среди всех злокачественных неэпителиальных опухолей чаще диагностировали саркомы, преимущественно мягкотканные (табл. 10.22, 10.23).

Отличительными от РЛ признаками сарком являются: более молодой возраст пациентов (средний возраст 43,5 года, что на 15 лет меньше, чем при раке); болеют одинаково часто мужчины и женщины, их соотношение 1,2:1; преимущественно (81%) периферическая клинико-анатомическая форма (узловая, пневмониеподобная); более длительный анамнез заболевания; значительно меньшая частота метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы (табл. 10.24); низкий показатель морфологической верификации диагноза до начала лечения.

Лечение

Лечение сарком легкого должно быть строго индиивдуализированно с учетом факторов, влияющих на его результаты. При резектабельных формах большинства злокачественных неэпителиальных опухолей легких хирургическое лечение до настоящего времени остается основным и наиболее эффективным. Дискутабельными остаются вопросы о комбинированном и комплексном лечении сарком. Большинству (74%) больных удается выполнить органосохранные операции в объеме сублобарной резекции, лобэктомии, нередко с резекцией и пластикой бронхов, с соблюдением принципов онкологического радикализма [1].

В целом пятилетняя выживаемость больных с первичной саркомой легкого составляет 38–52%,

Таблица 10.23. Гистологические варианты мягкотканных сарком легкого (МНИОИ им. П.А. Герцена)

Число больных

№Вид опухоли

		Абс.	%
1	Миогенные саркомы	39	36,8
1.1	Лейомиосаркома	34	87,2
1.2	Рабдомиосаркома	5	12,8
2	Ангиогенные саркомы	32	30,2
2.1	Злокачественная	21	65,6
	гемангиоперицитома
2.2	Злокачественная	11	34,4
	гемангиоэндотелиома
3	Злокачественная	14	13,2
	фиброзная гистиоцитома
4	Злокачественная	11	10,4
	шваннома
	(нейросаркома)
5	Фибросаркома	7	6,6
6	Липосаркома	3	2,8
	Всего	106	100

262

Неопластические заболевания легких

Таблица 10.24. Общая морфологическая характеристика злокачественных неэпителиальных опухолей легкого с учетом гистологического исследования операционного препарата (МНИОИ им. П.А. Герцена)

					Результаты микроскопического исследования
	Гистологический тип			Число	опухолевая эмболия	метастазы	инфильтрация
						в регионарных
	опухоли			больных	кровеносных		окружающих тканей
						лимфатических
					сосудов		и органов
						узлах
	Миогенная саркома			39	8	1	11
	Ангиогенная саркома			32	14	4	12
	Злокачественная лимфома			20	2	5	6
	Карциносаркома			17	1	4	5
	Нейросаркома			11	1	-	3
	Фиброзная гистиоцитома			14	3	2	4
	Фибросаркома			7	1	-	3
	Липосаркома			3	-	-	1
	Злокачественная			2	-	1	-
	параганглиома
	Неклассифицируемые			3	1	-	-
	саркомы
	Всего		Абс.ч.	148	31	17	45
			%	100	20,9	11,5	30,4

что в целом статистически достоверно выше тако-						сле хирургического лечения более 5 лет в целом
вой при немелкоклеточном и особенно мелкокле-						пережили 50,4%. Прогностическими факторами
точном раке (рис. 10.93). Критическим периодом						являются: размер первичной опухоли; состояние
являются первые 3 года после операции, в течение						внутригрудных лимфатических узлов; гистологи-
которых умирают 43% больных, как правило, от						ческий тип и степень дифференцировки саркомы.
отдаленных метастазов, что подтверждает веду-						Больные с опухолью диаметром до 3 см, независи-
щую роль гематогенного метастазирования сарком						мо от степени ее дифференцировки, переживали
легких [3, 4].						5 лет в 2 с лишним раза чаще, чем при опухоли
Из 106 находившихся под нашим наблюдением						размером 3,1–6 см, и в 3 с лишним раза чаще, чем
больных с мягкотканными саркомами легких по-						при опухоли 6 см и более — соответственно 86,
%
100			94,8			87,3
			78,3								81,0
80
			68,4
60						56,8					52,0
			42,1			47,2
40											33,6
						24,6
20											18,6
0
0			1			3					5
						Годы
			Карциноиды						Саркомы
			Немелкоклеточный рак						Мелкоклеточный рак

Рис. 10.93. Отдаленные результаты хирургического (комбинированного) лечения больных со злокачественными опухолями легких

263

Раздел 10

	86
100
80
60
	37
40
20	24

								Больше 6 см
0								От 3 до 6 см
								До 3 см
			60 мес

Рис. 10.94. Продолжительность жизни больных с первичными мягкотканными саркомами легких после хирургического лечения в зависимости от размера опухоли

37 и 24% (рис. 10.94). В группе низкодифференцированных сарком, особенно диаметром более 6 см, прогноз неблагоприятен, ни один больной не дожил до 5 лет, а при высокодифференцированных опухолях этот срок переживают около половины больных (рис. 10.95). Существует также прямая зависимость отдаленных результатов хирургического лечения больных с саркомами легкого от состояния внутригрудных лимфатических узлов. При их интактности трехлетняя выживаемость в 2 раза (62

и 29%), а пятилетняя — в 4 раза (59 и 14%) больше, чем при их метастатическом поражении. Лучшие отдаленные результаты в целом достигаются при ангиогенных саркомах (60,2%), злокачественной фиброзной гистиоцитоме (62,5%) и нейросаркоме (55,5%), менее благоприятен прогноз при миогенных саркомах (35,2%).

В отдаленные сроки после операции по поводу саркомы легкого основной причиной смерти (75,7%) явилось метастазирование в отдаленные органы, а у 24,3% — внутригрудной локорегионарный рецидив без поражения отдаленных органов. Нами повторно оперированы 5 больных (табл. 10.25). Двое из них живут 3 и 6 лет после второй операции без признаков прогрессирования заболевания.

Пятилетняя выживаемость оперированных нами больных с карциносаркомой легкого составляет 25%, что не отличается от таковой по данным зарубежной литературы [2, 62]. Прогноз при данной форме первичной злокачественной неэпителиальной опухоли зависит от стадии заболевания и преобладания гистологического компонента опухоли — эпителиального или мезенхимального.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с солитарной злокачественной экстрамедуллярной плазмоцитомой легкого несколько выше (40%), что совпадает с таковыми в зарубежных публикациях: двух- и пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет соответственно 66 и 40%. Несмотря на радикальный характер операций, у 15–30% пациентов в ближайшие годы после лечения выявляют прогрессирование заболевания в виде множе-

%
90	Р >0,05
80	86,0
70
60	80,0
		76,0
	74,0
50
		Р <0,05
40			48,0	Высокодифференцированная
			Р <0,05
30		38,0		Умереннодифференцированная
20				Низкодифференцированная
		25,0
10			18,0
0			0,0
	До 3 см	3,1–6,0 см	Более 6,0 см
		Размер опухоли

Рис. 10.95. Пятилетняя выживаемость больных саркомами легкого после хирургического лечения в зависимости от степени дифференцировки и размера опухоли

264

Неопластические заболевания легких

Таблица 10.25. Объем операций при локорегионарном рецидиве саркомы легкого (МНИОИ им. П.А. Герцена)

Гистологический тип саркомы	Объем первой операции	Интервал	Объем второй операции
Гемангиоперицитома	Экономная резекция	10 мес	Пневмонэктомия
умереннодифференцированная
Рабдомиосаркома	Экономная резекция	1,5 года	Пневмонэктомия
умереннодифференцированная
Лейомиосаркома	Экономная резекция	3,5 года	Пневмонэктомия
низкодифференцированная
Лейомиосаркома	Лобэктомия	1,5 года	Лобэктомия по типу
низкодифференцированная			пневмонэктомии
Лейомиосаркома	Лобэктомия	2,3 года	Билобэктомия по типу
высокодифференцированная			пневмонэктомии

ственных узлов. Ввиду малого числа наблюдений достоверных сведений об эффективности лучевой и полихимиотерапии в плане комбинированного лечения злокачественной опухоли лимфоидной ткани нет [7].

Наконец, удовлетворителен прогноз при первичной злокачественной неходжкинской лимфоме легкого, пятилетняя выживаемость больных в целом составила 64%: при мелкоклеточной форме (низкой степени злокачественности) — 79,8% и крупноклеточной (высокой степени злокачественности) — 40%. Аналогичные показатели выживаемости больных опубликовали другие клиницисты [52, 63]. При изолированной неходжкинской лимфоме целесообразно проведение хирургического лечения или лучевой терапии, а при наличии рецидива и первичной распространенной полихимиотерапии [52].

Таким образом, первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких следует рассматривать как излечимую болезнь, нередко с лучшим прогнозом, чем при немелкоклеточном раке данной локализации. Успехи лечения зависят от своевременной диагностики заболевания. При резектабельных формах большинства злокачественных новообразований легкого хирургическое лечение до настоящего времени остается основным, позволяющим продлить жизнь больных на 5 лет и более. У пациентов при T1–T2 высокодифференцированной саркомы удается выполнить органосохранные операции с благоприятным прогнозом. Нерешенным остается вопрос о комбинированном лечении больных с саркомами легких. Применение современных, более активных противоопухолевых препаратов, возможно, позволит улучшить отдаленные результаты при умеренно- и низкодифференцированных саркомах II и III стадии.

Список литературы

См.

10.5. Метастатические опухоли легких*

О.В. Пикин, В.Д. Паршин

Введение

Метастазирование опухолей является одной из важнейших проблем современной онкологии. Впервые термин «метастаз» ввел Recamier в 1829 г. Метастазирование (от греч. metastasis — перемещение) злокачественных опухолей в легкие подчиняется общим закономерностям, детально изученным в эксперименте и онкологической клинике и вместе с автономностью роста и инвазивностью является признаком опухолевой прогрессии. Основной путь метастазирования в легкие — гематогенный, реже — лимфогенный, аэрогенный и через диафрагму (их частота не превышает 2–5%). Большое количество кровеносных сосудов в легких, густая капиллярная сеть, артериовенозные соустья, развитая лимфатическая система создают предпосылки для частого развития метастазов в системе органов дыхания [1].

Патогенез

При гематогенном пути распространения опухолевые эмболы попадают в легкие через систему полой или воротной вены, оседают в артериолах, венулах, капиллярах и при наличии необходимых условий в легочной ткани дают начало развитию метастаза. Метастазы чаще располагаются

впериферических отделах паренхимы легкого, нередко субплеврально. В некоторых случаях по мере роста опухолевые клетки проникают в лимфатические щели и сосуды, начинают распространяться перибронхиально и периваскулярно

внаправлении движения тока лимфы к корню. При массивном поражении паренхимы легких

* Глава написана при участии А.Х. Трахтенберга.

265

Раздел 10

развивается картина ракового лимфангита и лим-	Метастазы в легких выявляют при первичном
фатические сосуды становятся основным путем	обследовании или в различные сроки после лече-
распространения метастазов. По лимфатическим	ния злокачественных новообразований у 6–30%
сосудам опухолевые клетки достигают лимфати-	больных с опухолями любой локализации. Частота
ческих узлов корней легких и средостения. В них	метастазирования в легкие первичных опухолей
опухолевые клетки задерживаются, размножают-	различной локализации варьирует в широких пре-
ся, постепенно замещая ткань лимфатического	делах, что объясняется как отличиями в структуре
узла. Изменения в лимфатических узлах приво-	онкологической патологии в странах мира, так
дят к застою, функциональной недостаточности	и избирательным интересом лечебных учрежде-
клапанного аппарата лимфатических сосудов, что	ний к определенной форме опухолей. По данным
создает условия для ретроградного метастазиро-	аутопсий, метастазы в легких наиболее часто обна-
вания в легочную ткань. Опухолевые эмболы но-	руживают при хорионэпителиоме, меланоме, осте-
вообразований органов брюшной полости могут	огенной саркоме, раке почки и яичка (табл. 10.26).
проделать иной путь. В результате ортоградного
метастазирования этих опухолей в забрюшинные	Классификация
лимфатические узлы опухолевые клетки попа-	В клинической практике легочные метастазы
дают в грудной лимфатический проток и током
лимфы заносятся в венозную систему большого	подразделяют на солитарный (1 узел) (рис. 10.96),
круга кровообращения и далее по гематогенному	единичные (2–3 узла) (рис. 10.97) и множествен-
пути, описанному выше [1–3].	ные (>3 узлов) (рис. 10.98), а по локализации — на

Таблица 10.26. Частота обнаружения метастазов некоторых злокачественных опухолей в легких (данные аутопсий) [4]

Локализация первичной опухоли	Отдаленные метастазы, %	Метастазы только в легких, %
Желудок	20–30	7
Ободочная/прямая кишка	20–40	9
Тело матки	30–42	9
Мочевой пузырь	25–30	9
Голова/шея	20–40	10
Меланома	60–80	12
Шейка матки	20–30	14
Предстательная железа	15–20	18
Саркома мягких тканей	40–60	18
Молочная железа	60	21
Яичко	70–80	27
Почка	50–75	27
Остеогенная саркома	50–70	30
Хорионэпителиома	70–90	35

Рис. 10.96. Компьютерная томограмма органов грудной	Рис. 10.97. Компьютерная томограмма органов грудной
клетки: солитарный метастаз саркомы мягких тканей в	клетки: единичные метастазы рака шейки матки в легких
верхней доле левого легкого

266

Неопластические заболевания легких

Рис. 10.98. Компьютерная томограмма органов грудной клетки: множественные метастазы рака почки в легких

одно- и двусторонние. Эта классификация проста и удобна для практического применения.

Клиническая картина

Клинические проявления метастатического поражения легких скудные, поскольку в большинстве наблюдений метастазы располагаются в плащевой зоне легкого. Примерно у 70% больных заболевание протекает бессимптомно, поэтому образование в легком выявляют случайно при рентгенологическом исследовании или в процессе динамического наблюдения. Лишь при прорастании висцеральной плевры, грудной стенки или бронха появляются клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела). В 2–10% наблюдений опухоли метастазируют непосредственно в стенку бронха и проявляются симптоматикой, характерной для центральной первичной злокачественной опухоли легкого с нарушением вентиляции соответствующей доли или сегмента (рис. 10.99, см. ) [1, 5–7].

Осложнениями солитарного, единичных и множественных метастазов могут быть перифокальная пневмония, распад в опухолевом узле, спонтанный пневмоторакс, кровотечение, гиповентиляция сегмента либо доли, пневмония с абсцедированием, плеврит и эмпиема плевры.

Диагностика

Солитарный метастаз — понятие клини- ко-рентгенологическое, под которым понимают выявление солитарной тени в легком доступными на сегодняшний день методами исследования. Действительно, у 10–15% больных диагностируют истинно солитарный метастаз, что подтверждают операционными находками и материалами аутопсий [2, 8].

Основным методом диагностики метастатической опухоли легкого является рентгенологический. Возможности рутинного рентгенологического исследования при определении истинного количества метастазов в легких ограничены, поскольку мелкие узлы могут быть не всегда видны на рентгенограммах и томограммах, особенно при локализации в труднодоступных отделах легких, либо когда их диаметр не превышает поперечного сечения сосудов легкого [9, 10]. Сложно при рентгенологическом исследовании выявить метастазы в верхушках легких, диафрагмальных синусах, прикорневых и субплевральных зонах.

КТ позволяет выявить на 50–70% образований больше по сравнению с рутинным рентгенологическим исследованием. По мнению большинства исследователей, КТ необходимо включать в обязательный алгоритм обследования больных с метастазами в легких [9, 11–13].

В последние годы активно изучают возможности ПЭТ в диагностике метастазов в легких. Ее чувствительность, специфичность и диагностическая точность, по данным различных авторов, составляет 85–92, 63–84 и 87–91% соответственно, что не превышает результативность КТ [14–16].

Чаще метастаз в легких приходится дифференцировать с периферической первичной злокачественной, доброкачественной опухолью и очаговыми поражениями неопухолевого генеза.

При единичных, а тем более множественных тенях в легких на этапе начальной диагностики или после излеченной первичной опухоли диагноз метастатического поражения наиболее вероятен. Необходимо помнить, что рентгенологическая картина ряда интерстициальных и очаговых неопухолевых заболеваний легких может имитировать их метастатическое поражение. Это подтверждается в публикациях зарубежных авторов, посвященных синдрому «организующейся пневмонии», имеющей крайне динамическую рентгенологиче-

267

Раздел 10

скую картину. Именно с наличием этого синдрома связывают ошибочные заключения о спонтанной регрессии метастатических очагов в легких при раке почки и меланоме, если учесть, что гистологическое подтверждение изменений в легочной ткани было всего у 20% больных [17, 18].

Сложнее обстоит дело при выявлении солитарной тени в легком, у ранее леченных больных по поводу онкологической патологии. Дифференциальная диагностика первичной опухоли и метастатического поражения легкого в этой ситуации сложна. Только хирургическое вмешательство с гистологическим исследованием удаленного препарата помогает установить правильный диагноз. По данным А.Х. Трахтенберга, В.И. Чиссова (2000), из 219 больных с выявленной солитарной тенью в легком после излеченной ранее первичной опухоли метастатический характер был подтвержден лишь у 139 (63,5%), а у остальных (36,5%) образование оказалось метахронной первичной злокачественной опухолью.

По данным литературы, метастатическое поражение легких подтверждают в среднем у 60%, метахронный первичный РЛ — у 28% и доброкачественную опухоль — у 12% больных [1, 6, 19–21] (табл. 10.27).

При появлении очагов в легких, изменений на плевре и увеличении внутригрудных лимфатических узлов у больных, ранее леченных по поводу различных злокачественных новообразований, возникает проблема их трактовки. Является это проявлением прогрессирования заболевания или неопухолевой патологией? В этой ситуации клиницист находится перед дилеммой: проводить лекарственное противоопухолевое лечение или нет? Даже выявление единичных и множественных теней в легких на этапе начальной диагностики или после излеченной первичной опухоли не всегда свидетельствует о метастатическом их поражении.

В МНИОИ им. П.А. Герцена в качестве завершающего этапа диагностики широко используют торакоскопию, которую выполнили 68 больным, ранее леченным по поводу злокачественных опухолей различных локализаций. У всех при рентгенологическом исследовании органов грудной

клетки, включая КТ, определялись изменения в легочной ткани, плевре и/или внутригрудных лимфатических узлах, которые трактовали как метастатическое поражение. Изолированное поражение легкого констатировано у 48 (70,6%), плевры — у 8 (11,8%), внутригрудных лимфатических узлов — у 4 (5,8%). Сочетание изменений легочной паренхимы и лимфатических узлов диагностировали у 4 (5,8%), легкого и плевры — у 4 (5,8%) больных. Стабильная рентгенологическая картина выявленных изменений на фоне проводимого лечения заставила усомниться в правильности предполагаемого диагноза. Метастатический характер изменений диагностирован у 44 (65%), неопухолевая патология — у 24 (35%) больных [22].

Таким образом, видеоторакоскопия является информативным методом завершающей диагностики патологии легкого, плевры и средостения, выявленной при динамическом наблюдении онкологических больных.

Лечение

История хирургического лечения метастазов

влегких насчитывает более 100 лет. В 1882 г. Weinlechner удалил метастаз из легкого во время операции по поводу саркомы грудной стенки. Годом позже Kronlein (1883) сообщил о больном, которому он выполнил резекцию грудной стенки по поводу рецидива саркомы и удалил метастаз из легкого. Больной прожил после операции 7 лет. Первую операцию по поводу метахронно выявленного метастаза в легком выполнил Devis

в1927 г. [6, 8, 19].

Впервые пристальное внимание медицинской общественности к проблеме оперативного лечения легочных метастазов привлекло сообщение J. Barney и J. Churchill (1939) о благоприятном исходе удаления метастаза гипернефроидного рака почки из легкого спустя год после нефрэктомии. Авторы выполнили лобэктомию, после которой больная прожила 23 года и умерла от интеркуррентного заболевания без признаков прогрессирования опухолевого процесса, что было подтверждено на аутопсии.

Таблица 10.27. Вероятная природа солитарной метахронной тени в легком у больных, ранее леченных по поводу злокачественных новообразований

	Локализация первичной		Вероятность, %
				доброкачественная
	опухоли	метастаз	первичный РЛ
				опухоль
	Саркома	100,0	0,0	0,0
	Толстая кишка	70,0–90,0	10,0–30,0	10,0–15,0
	Молочная железа	70,0–80,0	20,0–30,0	10,0–15,0
	Почка	60,0–70,0	20,0–30,0	10,0
	Кожа	40,0–50,0	50,0–60,0	10,0
	Матка	40,0–50,0	50,0–60,0	10,0
	Полость рта	40,0	60,0	–
	Гортань	10,0–20,0	80,0–90,0	–

268

Неопластические заболевания легких

В нашей стране первую резекцию легкого по поводу метастаза произвел Б.Э. Линберг в 1948 г. Пионерами хирургии легочных метастазов были А.А. Вишневский (1950), Е.С. Лушников (1959), А.Н. Фокин (1961), А.И. Пирогов, И.А. Максимов (1963). Первые сообщения о повторных операциях на легких по поводу метастазов принадлежат А.П. Колесову. В 1957–1960 гг. он трижды оперировал больную с метастазами саркомы в оба легких. По сводной статистике Б.К. Поддубного,

к1969 г. в литературе имелись сведения о 700 операциях удаления метастатических опухолей легких [1, 24, 25]. О возрастании интереса к проблеме хирургического лечения метастатических опухолей легких свидетельствует тот факт, что к 1982 г. в мировой литературе имелись сообщения уже о 2649 операциях по поводу внутрилегочных метастазов, а в 1997 г. были опубликованы результаты исследования из 18 крупнейших торакальных клиник Европы и Северной Америки, насчитывавшего 5206 операций по поводу метастазов в легких [23].

Выбор метода лечения больных с метастазами в легких зависит от локализации и гистологической структуры первичной опухоли, характера ранее проведенного лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов после окончания лечения первичной опухоли, количества и локализации метастазов в легком, состояния внутригрудных лимфатических узлов. Принципиальным моментом считаем дифференцированный подход

квыбору лечебной тактики у больных с метастазами в легких. В зависимости от чувствительности метастазов к химио-гормоно-иммунотерапии выделяем две группы:

•I группа — метастазы, чувствительные к лекарственному противоопухолевому лечению (злокачественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпителиома, рак молочной железы, высокодифференцированный рак эндометрия и др.);

•II группа — метастазы, резистентные или обладающие низкой чувствительностью к указанному методу терапии (рак толстой кишки, почки, шейки матки, меланома, саркома мягких

тканей, хондросаркома).

При морфологически подтвержденных легочных метастазах I группы на первом этапе предпочтение отдают лекарственному противоопухолевому лечению и только при его неэффективности решают вопрос об оперативном вмешательстве. У больных с метастазами II группы в первую очередь рассматривают возможность их удаления.

Оперативные вмешательства при внутрилегочных метастазах условно разделяют на следующие типы:

1)радикальные, когда возможно полное удаление всех метастатических очагов;

2)паллиативные, с целью предупреждения или устранения осложнений опухолевого процес-

са (кровотечение, пневмоторакс, бронхостеноз, абсцедирование в зоне ателектаза, распад в опухолевом узле), а также для уменьшения опухолевой массы с целью создания благоприятных условий для проведения последующего консервативного противоопухолевого лечения;

3)пробные.

Внастоящее время сформулированы критерии отбора больных, у которых возможно хирургическое лечение внутрилегочных метастазов: отсутствие рецидива первичной опухоли по данным комплексного обследования, изолированное метастатическое поражение легких, техническая возможность удаления метастаза(-ов), функциональная операбельность больного [1, 8, 19, 24, 25].

Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении легких находит все больше сторонников, хотя по отношению ко всем больным с легочными метастазами хирургическое лечение удается провести не более чем у 5–10% больных. Резектабельность, по данным различных исследователей, составляет 76–97% [24–26]. Значительному контингенту больных отказывают

воперативном вмешательстве и проводят лекарственное противоопухолевое лечение, зачастую без учета чувствительности метастазов.

Внастоящее время общепринятыми доступами при хирургическом лечении легочных метастазов является торакотомия, стернотомия и билатеральная торакотомия. Стернотомию и билатеральную торакотомию используют для удаления двусторонних метастазов. В последнее время четко просматривается тенденция к одноэтапным хирургическим вмешательствам. Стернотомия, торакотомия, тем более билатеральная, — травматичные оперативные доступы. Альтернативой является видеоассистированное удаление метастазов с использованием доступа под мечевидным отростком для двусторонней ревизии плевральных полостей (рис. 10.100). Методика выполнения операции подробно описана TC. Mineo и соавт. (2001) [27]. Преимущества доступа: возможность мануальной пальпации всех сегментов легкого; одноэтапное удаление билатеральных метастазов; меньшая травматичность по сравнению со стернотомией и билатеральной торакотомией.

Общепринятым является щадящий подход при хирургическом лечении метастатических опухолей легких, у 60–70% больных выполняют экономную сублобарную резекцию (краевую, клиновидную, прецизионную) и сегментэктомию, реже выполняют лоб- и пневмонэктомию. Пневмонэктомию при внутрилегочных метастазах большинство исследователей считают операцией отчаяния, когда меньший объем вмешательства невозможен. Отдаленные результаты пневмонэктомий зависят от совокупности прогностических факторов [28–30].

Частота осложнений после операций по поводу метастатических опухолей легких не превышает

269