Реактивация вируса ветряной оспы (ОРВИ, снижение реактивности организма, пожилой возраст и др.) нередко приводит к возникновению опоясывающего лишая — более тяжелой кожной формы герпетической инфекции, сопровождающейся болями по ходу высыпаний, нередко длительно не исчезающими невралгиями, а в некоторых случаях поражением ЦНС, внутренних органов, органа зрения.

Значительную группу вирусных дерматозов составляют заболевания, вызываемые комбинацией различных типов вирусов папилломы человека, создающих своеобразную клиническую картину (бородавки простые, плоские, ладонно-подошвенные, нитевидные, аногенитальные, генерализованные), а также представителем семейства поксивирусов (контагиозный моллюск).

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Общая характеристика. Простой герпес (Herpes simplex; herpo - ползти) – часто встречающийся вирусный дерматоз, проявляющийся очаговыми высыпаниями на коже (лицо, губы) и слизистых (ротоглотка, гениталии) сгруппированных пузырьков на эритематозном и слегка отечном основании, достаточно быстро регрессирующих (1-2 недели) в типичных случаях. У части пациентов может принимать упорный рецидивирующий характер; иногда поражаются ЦНС, внутренние органы.

Генитальный герпес по частоте значительно превосходит другие инфекции, передающиеся при половых контактах.

Этиология. Вызывается заболевание вирусом простого герпеса I и II типов (ВПГ I и

II). ВПГ − дерматонейротропный ДНК-содержащий вирус, размножается в течение 14 часов в ядре и цитоплазме инфицированных клеток, с последующей их гибелью и выходом дочерних вирионов.

Герпес лица и полости рта вызывается ВПГ I (80-90%) и ВПГ II (10-20%). Герпес генитальный: ВПГ II (70-90%) и ВПГ I (10-30%).

Герпетический панариций: ВПГ I выявляется в возрасте до 20 лет, а ВПГ II – у лиц старше 20 лет.

Герпес новорожденных: ВПГ II (70%), ВПГ I (30%).

Пути передачи. Инфицирование ВПГ I происходит при прямом контакте (соприкосновении) с пораженной кожей, слизистой рта, губ больного герпесом (обычно в течение первых нескольких лет жизни). Воздушно-капельный путь заражения возможен, если герпетическая инфекция протекает на фоне острого респираторного заболевания. Через предметы обихода заражение маловероятно, т.к. при комнатной температуре ВПГ быстро погибает.

Антитела к ВПГ обнаруживаются у 80-90% взрослого населения.

Передача плоду ВПГ от матери, больной генитальным герпесом, осуществляется: во время прохождения через родовые пути (инфицируется носоглотка, кожа, глаза) – риск заражения составляет 40%; через цервикальный канал и далее в околоплодные воды; через

плаценту − при герпетической вирусемии у беременной.

Пути проникновения и распространения ВПГ в организме (рис. 2): внедрение вируса в кожу и слизистые оболочки на месте контакта − размножение в нижних слоях эпидермиса − гибель зараженных клеток − эритема, везикулы − дерма − окончания чувствительных и вегетативных нервов − ганглии (тройничного, блуждающего нервов, пояснично-крестцовые), где вирус находится в латентном состоянии − последующая реактивация.

Факторы риска: охлаждение, гиперинсоляция, респираторные заболевания, стресс, иммунодефициты (ВИЧ-инфекция, гемобластозы, трансплантация органов, костного мозга, химиотерапия, лучевая терапия, системные кортикостероиды, иммунодепрессанты); менструация.

144

Источник инфекции: чаще больной активным герпесом или носитель ВПГ

Прямой контакт больного (носителя ВПГ) с кожей (слизистыми) человека не инфицированного ВПГ

Внедрение ВПГ в эпителий кожи и слизистых. Репликация вируса в местах инвазии

Асимптомное инфицирование ВПГ большинства детей до 3-х- летнего возраста

Первичный активный герпес (поражение ротоглотки, губ, наружных гениталий)

Продвижение ВПГ в сенсорные ганглии по чувствительным нервным окончаниям

Персистенция ВПГ в сенсорных ганглиях

Снижение противовирусной и неспецифической резистентности организма, вызванное факторами риска

Снижение иммунологического контроля и реактивация ВПГ в нервных ганглиях

Перемещение ВПГ из нервных ганглиев по периферическим нервным волокнам, репликация вируса в эпителии кожи и слизистых оболочек

Рецидивы герпетических высыпаний (с различной частотой) на коже и слизистых (типичные, атипичные)

Нетяжелые формы (количество рецидивов до 3 раз в год):

−наружные антигерпетики

−системные антигерпетики (купировние рецидива)

−физиотерапия

Среднетяжелые и тяжелые формы (3-12 и более рецидивов в год):

−герпетическая вакцина в комбинации с иммунокорректорами

−длительная супрессивная терапия ацикловиром, валацикловиром, фамцикловиром

Рис. 2. Пути заражения, схема патогенеза и принципы терапии герпетической инфекции у человека, вызванной ВПГ I и ВПГ II

Патогенез рецидивов простого герпеса: снижение противовирусной и неспецифической резистентности организма, вызванное факторами риска. Снижение иммунологического контроля в ганглиях. Реактивация вируса в ганглиях и его перемещение по периферическим нервным волокнам в эпителий кожи и слизистые оболочки. Репликация вируса. Своеобразная пузырьковая реакция.

При иммунодефиците: снижение иммунологического контроля − вирусемия −

гематогенная диссеминация − поражение ЦНС, печени, легких, почек, других органов, распространенное поражение кожи и слизистых.

Инкубационный период: от нескольких дней до 2-3-х недель.

Продромальные явления: жжение, парестезии, зуд в месте будущего очага, возможен легкий озноб, гиперестезия кожи, неинтенсивные мышечные и суставные боли.

Наиболее частая локализация герпеса: красная кайма и кожа губ, крылья носа, лоб, щеки; гениталии; слизистая ротоглотки.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ТИПИЧНОЙ ФОРМЫ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

145

Выявляются единичные очаги ограниченной эритемы на слегка отечном основании, затем возникают сгруппированные пузырьки с пупковидным вдавлением в центре, диаметром до 2 мм, наполненные вначале прозрачным, затем мутным и геморрагическим содержимым. Пузырьки вскрываются, образуя болезненные эрозии полициклических очертаний с мягким дном и влажной красноватой поверхностью, которые покрываются на коже буровато-желтоватыми корками, на слизистой полости рта – белым налетом. После отпадения корок образуется красновато-бурая пигментация. Регресс высыпаний длится 7- 14 дней.

При инфицировании или травматизации эрозия может превратиться в неглубокую слегка уплотненную и отечную язвочку с более длительным периодом заживления и наличием регионарного лимфаденита.

РАЗНОВИДНОСТИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА (HS) ПО ТЕЧЕНИЮ

Первичный герпес. У большей части лиц (80-90%) инфицирование ВПГ происходит бессимптомно, обычно после 6 месяцев жизни, т.к. до этого возраста в крови большинства новорожденных содержатся антитела к вирусу, полученные от иммунной матери. Поэтому

впервые месяцы жизни простой герпес встречается весьма редко. Однако в случае инфицирования ВПГ могут возникнуть тяжелые поражения кожного покрова, слизистых оболочек, головного мозга и ряда внутренних органов.

Участи неинфицированных ранее лиц (детей старше 3-х лет, подростков, взрослых) после прямого контакта с больным HS появляются типичные кожные высыпания, возможен регионарный лимфаденит, нетяжелые общетоксические явления, которые нарастают в течение нескольких дней (3-4 сут.), а затем в течение такого же времени постепенно исчезают вместе с очагом поражения.

При первичном инфицировании молодых женщин ВПГ заболевание часто протекает

ввиде герпетического вульвовагинита.

Герпетический стоматит. Первичный герпес у детей чаще проявляется в виде острого герпетического стоматита и протекает с выраженными общими явлениями. Возникает обычно у детей до 1 года, сопровождается высокой температурой, симптомами

интоксикации. Наиболее частая локализация − слизистая щек, десен, внутренняя поверхность губ, язык. Появившиеся пузырьки вскрываются, образуя фестончатые резко болезненные эрозии. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. Гингивит сопровождается болезненной отечностью десен с фиолетовым оттенком, слюнотечением. При благоприятном течении процесс регрессирует в течение 2 недель.

Иногда эрозии могут превращаться в поверхностные язвы, а при их вторичном

инфицировании − подвергаться некрозу. В эрозивно-язвенный процесс могут вовлекаться слизистые желудочно-кишечного тракта, кожа околоротовой области. При значительной площади поражения слизистой оболочки рта развиваются выраженные явления токсикоза. Процесс излечения затягивается. У ослабленных детей возможна диссеминация инфекции, развитие тяжелого менингоэнцефалита, летальный исход.

После 3х лет жизни первичное инфицирование слизистой рта у детей встречается не так часто и может протекать субклинически или бессимптомно. Взрослые герпетическим гингивостоматитом болеют редко.

Рецидивирующий герпетический стоматит возникает в любом возрасте у лиц,

ранее инфицированных ВПГ. В крови у них определяются низкие титры или отсутствууют вируснейтрализующие антитела.

При рецидивирующем герпетическом гингивостоматите отмечаются:

гиперсаливация, катаральное воспаление слизистой оболочки рта, нередко и десневого края, головная боль, ограничение приема пищи из-за болевого синдрома. На слизистой оболочке губ, щек, языка, твердого неба бнаруживаются единичные или множественные, прилегающие друг к другу мелкие быстро вскрывающиеся везикулы. На их месте образуются поверхностные, с тенденцией к слиянию болезненные эрозии с фестончатыми

146

краями на гиперемированном основании. При поражении губ эрозии покрываются корками, часто в процесс вовлекается кожа околоротовой области. На фоне ОРВИ нередко поражается слизистая оболочка небных дужек и глотки. Симптомы заболевания прогрессируют в течение 4-5 дней. Затем элементы постепенно эпителизируются к 8-12 дню от начала заболевания.

Рецидивирующий герпес кожи (лицо, гениталии, перигенитальная область), органа зрения (кератоконъюнктивит) и других локализаций может протекать с частотой

рецидивов от 1−3 раз в год до нескольких раз в месяц.

Оценка тяжести течения рецидивирующего герпеса:

1.Легкая форма − до 3-х эпизодов в год. 2.Среднетяжелая форма − от 3-х до 6 эпизодов в год. 3.Тяжелая форма − 6-12 и более рецидивов в год.

4.Очень тяжелая форма − рецидивы следуют друг за другом без светлых промежутков (непрерывно-рецидивирующее течение).

Выраженные физические и психологические беспокойства у больных вызывает рецидивирующий генитальный герпес.

Длительно протекающий генитальный герпес может иметь атипичное течение (без везикулярных элементов), с наличием эритемы, трещин, жжения и зуда в очаге.

Частые рецидивы генитального герпеса могут привести к лимфостазу и вызвать слоновость наружных половых органов.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Абортивная − появление слабо выраженных папул, эритемы, трещин, зуда, болезненности в очаге без типичных пузырьковых высыпаний.

Отечная − высыпания на веках, губах, сопровождающиеся выраженным отеком. Зостериформная − болезненные высыпания наблюдаются по ходу нервов на лице,

конечностях, туловище, ягодицах и сопровождаются головной болью, слабостью. Диссеминированная − одновременное появление на различных участках тела очагов

сгруппированных пузырьковых высыпаний.

Мигрирующая − очаги высыпаний появляются последовательно и занимают новые участки тела.

Геморрагическая и некротическая формы − определяются кровянистым характером экссудата пузырьков и развитием некроза.

Элефантиазоподобная − длительно сохраняющаяся отечность кожи в местах регрессировавшего герпеса.

Хронический кожный простой герпес − неисчезающие множественные язвенные очаги диаметром до лесного ореха и более у больных с иммунодефицитом.

Язвенный герпес на гениталиях − развивается после типичных высыпаний у лиц со сниженной иммунобиологической реактивностью (мягкая язва красноватого цвета, болезненная, возможен лимфаденит).

Рупиоидная форма − развивается на лице в результате присоединения к герпетическим элементам вторичной инфекции (слоистые корки, трещины).

Герпетический панариций развивается у медработников (анестезиологов, стоматологов, гинекологов), контактирующих со слизистыми больных герпесом и имеет вид очага из единичных, плотных, болезненных пузырьков, иногда с разлитой эритематозной реакцией.

Герпетический фолликулит. Встречается преимущественно у мужчин в области подбородка и в носогубном треугольнике. В устьях волосяных фолликулов образуются везикулы, затем появляются корки. Процесс сопровождается легким зудом и жжением.

Герпетиформная экзема Капоши обычно возникает у детей, больных экземой и атопическим дерматитом (заражаются ВПГ от родителей с активным герпесом).

147