4 курс / Неврология детская (доп.) / Курс_лекций_по_специальности_Неврология_детская_Шанько_Г_Г_

дозе. Íàиболее эффективен из них седуксен. Îн вводится медленно внутривенно нà 10 % рàстворе глюкозы или физиологическом рàстворе.

 комплексную терàпию менингоэнцефàлитов следует включàть àнтигистàминные препàрàты (супрàстин, фенкàрол, тàвегил) в обычной дозе. Ïри вырàженной неврологической симптомàтике покàзàны кортикостероиды. Ïреднизолон дàется из рàсчетà 0,001- 0,002 /кг в день при соблюдении суточной периодики. Äозу гормонà снижàют постепенно. Îбщàя продолжительность лечения 3-4 недели.

Áольшое знàчение имеет достàточнàя витàминизàция, которую следует проводить в течение всего зàболевàния. Íà 7 -10-й день болезни целесообрàзно нàзнàчàть ноотропил (пирàцетàм) по 2-3 кàпсулы в день (кàпсулà содержит 0,4 г препàрàтà) в течение месяцà. Íе менее вàжно обеспечить хороший уход зà больным и прàвильный общий режим. Â соответствии со срокàми сàнàции ликворà и нормàлизàции внутричерепного дàвления постельный режим при серозном менингите пàротитной этиологии нàзнàчàется нà 2 недели, при лимфоцитàрном хориоменингите и менингитàх энтеровирусной этиологии - нà 3 недели. Ïоследующàя àктивизàция должнà проводиться постепенно.

Ïрогноз. Ïримерно у половины детей, перенесших серозный менингит, отмечàется рàзличной вырàженности церебрàстенический синдром в виде повышенной рàздрàжительности, легкой возбудимости, быстрой утомляемости. Ýти дети чàсто, особенно при утомлении, жàлуются нà головную боль, у них отмечàется снижение пàмяти и рàботоспособности. Ó детей школьного возрàстà снижàется успевàемость. Ó млàдших детей нàблюдàются плàксивость беспокойный сон, ночные стрàхи. ßвления церебрàстении после серозного менингитà могут носить довольно стойкий хàрàктер и отмечàются в течение 1-2 лет, причем после учебных перегрузок, физического утомления, ушибов головы, инфекционных зàболевàний они усиливàются. Ïосле серозного менингитà может тàкже формировàться гидроцефàльно-гипертензионный синдром с неустойчивой компенсàцией. Â этих случàях головные боли носят стойкий хàрàктер, иногдà сопровождàются рвотой. Íà глàзном дне выявляются зàстойные изменения. Äекомпенсàция гипертензионного синдромà обычно нàступàет при слишком àктивном режиме ребенкà (после выписки из больницы), в результàте повторных инфекций и дàже легких ушибов головы.

Äля предупреждения возможных осложнений после серозного

131

менингитà необходимо соблюдàть щàдящий режим, исключàть фàкторы, способствующие рàзвитию или усилению явлений церебрàстении, à тàкже нàрушению компенсàции гидроцефàльногипертензионного синдромà. Ðебенку следует зàпретить бегàть, прыгàть, нàклонять голову вниз, кувыркàться, нырять, пребывàть нà солнце, читàть лежà, огрàничивàть физические и учебные перегрузки, посещение зрелищных мероприятий, просмотр телевизионных передàч. Â режим дня необходимо включить дневной отдых, прогулки нà свежем воздухе, регулярное, достàточно полноценное питàние.

Äетям с церебрàстеническим синдромом после серозного менингитà необходимо периодически нàзнàчàть фитин, глицерофосфàт кàльция, àскорбиновую кислоту и другие общеукрепляющие средствà; при декомпенсàции гидроцефàльногипертензионного синдромà покàзàны постельный режим и дегидрàтирующàя терàпия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.Íеврология детского возрàстà: воспàлительные и нàследственные зàболевàния, сомàтоневрологические синдромы, неврозы и неврозоподобные состояния: Óчеб. пособ. для ин-в и фàк. усовершенствовàния врàчей. Ã.Ã.Øàнько, Å.Ñ.Áондàренко и др./ Ïод ред. Ã.Ã.Øàнько, Å.Ñ.Áондàренко Ìн.: Âыш.шк., 1990. - 560с.

2.Ýнциклопедия детского неврологà./ Ïод ред. Ã.Ã. Øàнько.- Ìинск: «Áелàрускàя энцыклàпедыя», 1993. - 557с.

3.Îстрые нейроинфекции у детей. /Ïод ред. À.Ï.Çинченко. - Ë.: Ìедицинà, Ëенингрàдское отделение, 1986.

4.Ëекции по инфекционным болезням/ Àкàдемик ÐÀÌÍ, проф. Þщук Í.Ä., чл.-корр. РАЕН, проф.Венгеров Ю.Я. Т1. – 2-е изд., перераб и доп.- М.: ВУРМЦ, 1999.- 454с. Т2.-433с.

2.2.6.

ÒÅÌÀ: Ïолиомиелит и мероприятия по его искоренению. Îстрые вялые пàрàличи. (Ë.È.ßсинскàя)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Ïолиомиелит: этиология, эпидемиология, пàтогенез, клиникà.

2.Âàкциноàссоциировàнный полиомиелит.

3.Äиàгностикà полиомиелитà и острых вялых пàрàличей.

4.Ïрогрàммà ÂÎÇ по искоренению полиомиелитà (1988г.)

132

5. Ìетодикà обследовàния больных с острыми вялыми пàрàличàми.

Ïолиомиелит – это острое инфекционное зàболевàние вирусной этиологии, хàрàктеризующееся преимущественным порàжением клеток передних рогов спинного мозгà, реже стволà мозгà и мозговых оболочек. ßвляется одним из нàиболее тяжелых инфекционных зàболевàний, для которого не существует средств специфической терàпии и единственным средством борьбы является вàкцинàция.

Ýтиология:

•дикие штàммы полиовирусов I, II, III серотипов

•семейство Picornaviridae

•род Enteroviridae

•не исключàется возможность мутàции и восстàновления пàтогенных свойств у отдельных клонов вàкцинного вирусà в связи с выделением живой вàкцины.

Ýпидемиология:

•источник инфекции – человек: больной или вирусоноситель.

•пути передàчи инфекции: фекàльно-орàльный, воздушно-кàпельный

Ïàтогенез:

•первичное рàзмножение вирусà – в глотке и кишечнике

•диссеминàция вирусà в лимфàтическую систему и в кровь

•рàзмножение вирусà в лимфоузлàх, сердце, печени, селезенке, легких, в коричневом жире

•проникновение вирусà в ÖÍÑ через эндотелий мелких сосудов или периневрàльно

• быстрое исчезновение вирусà из ÖÍÑ ( в течение 1-2 дней)

Èнкубàционный период – от 4 до 30 дней, в среднем 7 – 12 дней.

Êлàссификàция:

À.Áез порàжения нервной системы:

•инàппàрàнтный (вирусоносительство)

•àбортивный (висцерàльный)

Á.Ñ порàжением нервной системы:

1.Íепàрàлитический (менингеàльнàя формà)

2.Ïàрàлитические формы:

• спинàльнàя (шейнàя, груднàя, поясничнàя локàлизàция

133

процессà; огрàниченнàя или рàспрострàненнàя)

•понтиннàя

•бульбàрнàя

•понтоспинàльнàя

•бульбоспинàльнàя

•бульбопонтоспинàльнàя

Îфициàльной регистрàции подлежàт только пàрàлитические формы острого полиомиелитà.

Ïериоды течения зàболевàния:

•препàрàлитический – от нàчàлà зàболевàния до появления первых признàков порàжения двигàтельной сферы, состàвляет от нескольких чàсов до 2-3 дней;

•пàрàлитический – от моментà появления пàрезов и пàрàличей и в течение времени их стàбилизàции, состàвляет от нескольких дней до 2-3 недель (по дàнным ÂÎÇ время возникновения пàрàличей мàксимум до 5 дней);

•восстàновительный – от моментà появления первых àктивных

движений в пàретичной чàсти телà и продолжàется от 6 месяцев до 1,5 лет, но не более;

• резидуàльный – хàрàктеризуется нàличием стойких вялых пàрезов (пàрàличей) ортопедических нàрушений

Êлиническàя кàртинà ÏÏÌ:

1.Ñпинàльнàя формà:

•клàссическàя кàртинà вялого пàрàличà (àтония, àрефлексия, àтрофия мускулàтуры)

•исчезновение сухожильно-нàдкостничных рефлексов может быть нàкàнуне рàзвития пàрàличей (особенно коленных и àхилловых)

•быстрое нàрàстàние àтрофий порàженных мышц (первые признàки появляются уже через 4 – 5 дней)

•àсимметричность и мозàичность двигàтельных нàрушений

•чàще стрàдàют проксимàльные отделы конечностей, чем дистàльные

•чàсто рàзвитие только монопàрезà

•порàжàются прежде всего нижние конечности

•отсутствуют чувствительные, тàзовые нàрушения

134

2.Áульбàрнàя формà:

•порàжение IX–XII пàр черепных нервов

•пàрàличом мягкого небà и

•дыхàтельными рàсстройствàми

•высокàя летàльность

3.Ïонтиннàя формà:

•изолировàнное порàжение ядрà лицевого нервà

•порàжение одностороннее

•пàрàлич мимической мускулàтуры

•встречàется редко.

Âàкциноàссоциировàнный полиомиелит (ÂÀÏÏ) – редкое, но тяжелое осложнение вàкцинàции орàльной полиовàкциной, которое возникàет не чàще чем в 1-3 случàях нà 3 – 5 млн.привитых детей.

♦ Â Áелàруси используется комбинировàннàя схемà вàкцинàции, соглàсно которой ребенок получàет первые три дозы инàктивировàнной вàкцины, à зàтем для ревàкцинàции используется живàя орàльнàя полиовàкцинà. Èспользовàние этой схемы позволило

прàктически исключить вознкновение случàв ÂÀÏÏ: с 2000 по 2006 г. ни одного случàя ÂÀÏÏ среди детей, привитых по комбинировàнной схеме, выявлено не было.

♦Îсновной причиной ÂÀÏÏ является дефект иммунной системы, à тàкже нàличие отягощенного преморбидного стàтусà у детей.

♦Ðàзличàют реципиентный и контàктный случàи.

Êритерии определения случàя ÂÀÏÏ:

•возникновение зàболевàния через 4-30 дней после применения ÎÏÂ или 4-75 дней после контàктà с привитым ÎÏÂ (для иммунокомпетентных лиц)

•сохрàнение остàточного пàрàличà нà 60-й день после его нàчàлà

•в àнàмнезе больного или его ближàйших контàктов отсутствуют поездки нà территории, эндемичные по полиомиелиту

•собрàны 2 àдеквàтные пробы стулà, минимум в одной из них выделен вàкцинный полиовирус; в обеих пробàх отсутствуют дикие полиовирусы

•стрàнà является свободной от циркуляции дикого полиовирусà

Êлàссификàция по ÌÊÁ-10,1995 г.:

•À.80. Îстрый полиомиелит

135

•À.80.0. Îстрый пàрàлитический полиомиелит, àссоциировàнный с вàкцинным вирусом

•À.80.1. Îстрый пàрàлитический полиомиелит,вызвàнный диким зàвезенным вирусом полиомиелитà (I, II или III тип)

•À.80.2. Îстрый пàрàлитический полиомиелит,вызвàнный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелитà (I, II или III тип)

•À.80.3.Îстрый пàрàлитический полиомиелит другой и неуточненной этиологии

•À.80.4. Îстрый непàрàлитический полиомиелит

Îстрый вялый пàрàлич (ÎÂÏ) - клинический синдром, при котором отмечàется быстрое рàзвитие мышечной слàбости, прогрессирующей до мàксимàльной вырàженности в течении нескольких дней или недель.

♦Ñоглàсно рекомендàциям ÂÎÇ, «золотым стàндàртом» нàдзорà зà полиомиелитом является нàдзор зà всеми зàболевàниями, протекàющими с рàзвитием синдромà ÎÂÏ у детей до 15 лет, предполàгàющий вирусологическое обследовàние кàждого выявленного случàя.

Ïеречень зàболевàний:

•полиневропàтии (включàя синдром Ãийенà-Áàрре и восходящий пàрàлич Ëàндри)

•поперечный миелит

•трàвмàтические (постинъекционные) невропàтии

•преходящие монопàрезы конечностей

Íе регистрируются кàк ÎÂÏ:

• пàрезы лицевого нервà

• пàрезы, связàнные с родовой трàвмой •пàрезы, связàнные с переломàми и другими грубыми повреждениями конечностей

Íеврологические мàркеры, обязàтельными при обследовàнии детей с ÎÂÏ:

• рàспрострàненность пàрезà

• преимущественнàя локàлизàция (проксимàльнàя, дистàльнàя)

• тип пàрезà

• объём àктивных движений в порàженной конечности

• состояние сухожильно-нàдкостничных рефлексов

136

•состояние брюшных рефлексов

•нàличие болевой реàкции при пàссивных движениях конечностей

•состояние поверхностных видов чувствительности

Äиàгностикà полиомиелитà: основывàется нà результàтàх эпидемиологических, клинических и лàборàторных (серологических и вирусологических) исследовàний.

 1988 году былà принятà прогрàммà ÂÎÇ по ликвидàции полиомиелитà нà плàнете, которàя предусмàтривàет прежде всего прерывàние передàчи дикого вирусà и совершенствовàние системы эпиднàдзорà.

♦ Åвропейский регион сертифицировàн кàк регион, свободный от полиомиелитà 21 июня 2002г..

♦ Ýпидемиологический нàдзор зà ÎÂÏ осуществляется соглàсно прикàзу № 912 ÌÇ ÐÁ от 05.12.2006г. «Î совершенствовàнии эпидемического нàдзорà зà полиовирусной инфекцией в постсертификàционный период в республике Áелàрусь».

Îсновные покàзàтели кàчествà нàдзорà зà ÎÂÏ:

•вирусологическое исследовàние двух обрàзцов стулà, собрàнных в первые 14 дней от нàчàлà пàрàличà;

•доставка проб стула в национальную лабораторию (ГУ НИИЭМ) в трёхдневный срок от момента забора;

•повторное клиническое обследовàние через 60 дней от нàчàлà пàрàличà для регистрàции остàточных явлений.

Àлгоритм действий врàчà при выявлении случàя ÎÂÏ:

•подàть экстренное извещение в территориàльный ÖÃÝ (в течение

12чàсов)

•обеспечить осмотр ребенкà неврологом

•подготовить грàмотную выписку из истории болезни с подробным описàнием неврологическ5ого стàтусà больного

•нàпрàвить выписку из истории болезни в территориàльный ÖÃÝ,

•кàк можно рàньше обеспечить зàбор двух проб стулà с интервàлом 24-48 часов между пробами и направить их в лаборатории облЦГЭ и ГУ НИИМЭ

• при выписке больного из стàционàрà эпикриз с описàнием текущего неврологического стàтусà больного нàпрàвляется в территориàльный ÖÃÝ

137

• через 60 дней от нàчàлà зàболевàния ребенок должен быть осмотрен неврологом

• результàты осмотрà с подробным описàнием неврологического стàтусà больного предстàвляются в территориàльный ÖÃÝ

Êлàссификàция случàев ÎÂÏ в соответствии с результàтàми клинических и вирусологических:

•подтвержденный полиомиелит

•совместимый с полиомиелитом

•подтвержденный вàкциноàссоциировàнный полиомиелит •совместимый с полиомиелитом, возможно вàкциноàссоциировàнный

•полиомиелит отвергнут.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.Íейроортопедические и ортопедоневрологические синдромы у детей и подростков/ À.Â.Ðуцкий, Ã.Ã.Øàнько.- Ìинск: Õàрвест, 1998.- 336с.

2.Ýнциклопедия детского неврологà./ Ïод ред. Ã.Ã. Øàнько.- Ìинск: «Áелàрускàя энцыклàпедыя», 1993. - 557с.

3.Íеврология детского возрàстà: воспàлительные и нàследственные

зàболевàния, сомàтоневрологические синдромы, неврозы и неврозоподобные состояния: Óчеб. пособ. для ин-в и фàк. усовершенствовàния врàчей. Ã.Ã.Øàнько, Å.Ñ.Áондàренко и др./ Ïод ред. Ã.Ã.Øàнько, Å.Ñ.Áондàренко Ìн.: Âыш.шк., 1990. - 560с.

4.Óчàйкин Â.Ô. Ðуководство по инфекционным болезням у детей. – Ì: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – С.226 – 235.

5.Å.Î.Ñàмойлович, Ý.Â.Ôельдмàн. Ëиквидàция полиомиелитà:успехи, проблемы, дискуссионные вопросы. / Ïроблемы детской неврологии: Ìеждунàродный рецензируемый сборник нàучных рудов, посвященный 75-летию Áелорусской медицинской àкàдем последипломного обрàзовàния и 25-леию кàфедры детской неврологии. Ïод ред. Ã.ß.Õулупà, Ã.Ã.Øàнько. – Ìинск: Õàрвест, 2006. – Ñ. 340 – 353.

2.2.7.

ÒÅÌÀ: Íевропàтия лицевого нервà (Øàрко Å.Å.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Îпределение.

2.Àнàтомо-физиологические особенности лицевого нервà.

3.Ýтиология, пàтогенез невропàтии лицевого нервà.

4.Êлинические проявления. Òàктикà обследовàния.

138

5.Ñовременные методы лечения невропàтии лицевого нервà.

1.Íевропàтия лицевого нервà

∙рàзличные порàжения лицевого нервà, вызывàющие пàрàлич или пàрез мимической мускулàтуры порàженной половины лицà.

2.Àнàтомо-физиологические особенности лицевого нервà

∙узкий костный кàнàл

∙кровоснàбжение нервà из нàружной сонной àртерии

∙лимфоотток в шейные лимфàтические узлы

∙рàсполàгàется в близком соседстве с бàрàбàнной полостью

∙чàсто встречàются àномàлии рàзвития кàнàлà лицевого нервà.

3.Ýтиология

- воспàлительные и простудные фàкторы:

nидиопàтическàя невропàтия (пàрàлич Áеллà)

nполиомиелит (понтиннàя формà)

nвирусные инфекции (герпес, Ýпштейн-Áàрр, грипп, àденовирус)

nпервичнàя полирàдикулоневропàтия (Ãийенà-Áàрре)

nинфекционно-воспàлительные порàжения ÖÍÑ (менингиты, àрàхноидиты)

nвоспàлительные процессы в облàсти ухà (отиты, мàстоидиты)

nпорàжения околоушных желез (эпид. пàротит)

nсàркоидоз, боррелиоз, бруцеллез, дифтерия, сифилис и другие бàктериàльные инфекции

-трàвмы:

∙×ÌÒ с переломом основàния черепà

∙родовые черепно-мозговые трàвмы

∙оперàции нà ухе

-опухоли и объемные процессы:

∙невриномà преддверно-улиткового нервà

∙опухоль мосто-мозжечкового углà

∙нейрофибромàтоз

∙опухоли в облàсти пирàмидки височной кости (сàркомы основàния черепà)

-нàследственнàя пàтология:

∙синдром Ìебиусà

∙синдром Ðоссолимо-Ìелькерсонà-Ðозентàля

4. Êлиникà невропàтии лицевого нервà n предпàрàлитическàя стàдия

139

n пàрàлитическàя стàдия

Äиàгноз

nÍевропàтия прàвого лицевого нервà с вырàженным пàрезом мимической мускулàтуры спрàвà.

Èсход и прогноз

nÊлинически – сроки нàчàлà восстàновления.

nÝлектронейромиогрàфически – сроки восстàновления àмплитуды Ì-ответà нà электронейромиогрàмме.

5. Ëечение

nÌедикàментозное лечение

nÔизиолечение

nËÔÊ, мàссàж

nÈглорефлексотерàпия

Ýлектродиàгностикà проводится для уточнения

nстепени порàжения нервà и мышц

nуровня порàжения

nпрогнозà в лечении

Ëечение

nвыявление очàгà инфекции и его сàнàция противовоспàлительные препàрàты

nàнтигистàминные

nдегидрàтàция

nвитàмины группы Â

nсосудистые препàрàты

nбиогенные стимуляторы

nмедиàторы

nметàболическàя терàпия

Ëечение при выявлении повышенной электровозбудимости

nотменà стимулирующего лечения

nнàзнàчение препàрàтов снижàющих мышечный тонус

nседàтивные препàрàты

nфинлепсин

Ôизиолечение

nÑветолечение: соллюкс

nÓÂ×-, ÑÂ×-терàпия

nÓÂ×-индуктотермия

n«Âоротниковàя» методикà облучения электромàгнитным полем ÑÂ× дециметроволнового диàпàзонà (460 ÌÃц)

nÌикроволновàя терàпия

140