4 курс / Неврология детская (доп.) / Курс_лекций_по_специальности_Неврология_детская_Шанько_Г_Г_

3.Ëис À. Äж. Òики; Ïер. с àнгл. – Ì.: Ìедицинà, 1989.- 336с.

4.Òики у детей// Ìетод рекомендàции ÌÇ ÑÑÑÐ: состàвитель Ã.Ã.Øàнько. – Ìинск, 1989. – 13с.

5.Øàмàнсуров Ø.Ø. Òикозные гиперкинезы у детей и подростков. Òàшкент: Ìедицинà, 1985.- 111с.

6.Øàнько Ã.Ã. Ãенерàлизовàнный тик (болезнь Æиль де ля Òуреттà) у детей и подростков.- Ìн.: Íàукà и техникà, 1979.- 144с.

7.Øàнько Ã.Ã. . Òики у детей и подростков./ Ìедицинà, 2004.-№4.- Ñ.39-41.

8.Øàнько Ã.Ã. Íеврозы у детей. - Ìинск: Õàрвест, 2007.-304с.

9.Ýнциклопедия детского неврологà// Ïод ред. Ã.Ã. Øàнько. – Ìинск.: Áелàрускàя энцыклàпедыя, 1993. – Ñ.454-456.

2.3.10.

ÒÅÌÀ: Íеврозы: энурез и энкопрез неоргàнической природы у детей (Ã.Ã.Øàнько)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Ýнурез неоргàнической природы:

-общàя хàрàктеристикà,

-этиология, пàтогенез,

-клàссификàция, клиникà,

-лечение.

2.Ýнкопрез неоргàнической природы:

-общàя хàрàктеристикà,

-этиология, пàтогенез,

-клàссификàция, клиникà,

-лечение.

ÝН У Р Е З НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ У ДЕТЕЙ

Îбщàя хàрàктеристикà

Ñоглàсно последней Ìеждунàродной клàссификàции болезней (ÌÊÁ,1992) 10-го пересмотрà (принятà в Áелàруси в 2002г.) дàнное рàсстройство хàрàктеризуется непроизвольным мочеиспускàнием днем или ночью (что не соответствует возрàсту индивидà), которое не является результàтом недостàточного контроля функции мочевого пузыря вследствие кàкого-либо неврологического зàболевàния, приступà эпилепсии или структурных àномàлий мочевых путей. Ýнурез может отмечàться с рождения или может возникàть после периодà приобретенного пузырного контроля. Ýнурез может

251

àссоциировàть (но не всегдà) с более глубоким эмоционàльным рàсстройством и рàсстройством поведения. Ýто состояние не следует диàгностировàть до 4 лет.

Äàнное определение дàет окончàтельный ответ нà основную сущность укàзàнной пàтологии, при которой нет оргàнических изменений ни со стороны иннервàции мочевого пузыря, ни со стороны мочевых путей, т.е. болезнь носит неоргàнический (функционàльный, в основном психогенный хàрàктер).

 нàстоящее время непроизвольное мочеиспускàние во время снà (ночью или днем) или бодрствовàния рекомендуется диàгностировàть одним термином – «энурез неоргàнической природы», который у одного и того же ребенкà может встречàться только в определенное время суток или и во время снà, и во время бодрствовàния. Ñледует отметить, что непроизвольное мочеиспускàние только во время снà или только бодрствовàния встречàются с рàзной чàстотой и имеют некоторые, покà окончàтельно не устàновленные рàзличия по причинàм возникновения и мехàнизмàм рàзвития. Ñ учетом этих дàнных, à тàкже использовàния в ряде случàев терминологии прошлых лет, опишем отдельно ночной и дневной энурез неоргàнической природы, ибо рекомендàции по их лечению будут несколько рàзличными.

НОЧНОЙ ЭНУРЕЗ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ У ДЕТЕЙ Частота

Ñоглàсно обширных литерàтурных дàнных отечественных и зàрубежных àвторов чàстотà дàнной пàтологии (нàзовем ее для простого понимàния ночной энурез) колеблется в пределàх от 2,3 до 26,9%.

Ýтиология

 последние годы придàется большàя роль нàследственности в возникновении непроизвольного мочеиспускàния во сне. Ïо дàнным Â.Ñàпожниковà и Þ.Âолодиной (2002), ночной энурез встречàется у 77% детей в случàе нàличия в прошлом дàнной пàтологии у обоих родителей, в 44% - если он был у одного из них и лишь в 15%, если ночного энурезà не было у отцà и мàтери.

Ïàтогенез

Ìехàнизм возникновения ночного энурезà можно рàссмàтривàть с позиции функционировàния àктà мочеиспускàния. Èзвестно, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни опорожнение

252

мочевого пузыря происходит по типу безусловного рефлексà, т.е. по мере нàкопления мочи. Â дàльнейшем нàкàнуне мочеиспускàния ребенок может проявлять кàкие-то беспокойствà, которые постепенно стàновятся более вырàженными. Çàметив это, опытнàя мàть берет ребенкà нà руки, прислонив его спинку к своему животу и удерживàя рукàми в подколенной облàсти, в результàте ребенок помочится (в последнее время это, к сожàлению, делàется редко в связи с нàличием пàмперсов). Òàк постепенно в коре полушàрий большого мозгà формируется «сторожевой пункт, или корковый центр мочеиспускàния», кудà поступàют импульсы от мочевого пузыря, свидетельствуя о его нàполнении. Ñо временем ребенок хорошо чувствует желàние помочиться и может нà определенный период подàвить этот позыв. Ïроисходит формировàние нàвыкà опрятности. Ïервонàчàльно это происходит в дневное время. Íочью в корковый центр мочеиспускàния тàкже поступàют импульсы от нàполняющегося мочевого пузыря, à в ответ нà эти стимулы идут сигнàлы к мышцàм мочевого пузыря. Ïри этом однà из них (детрузор), изгоняющàя мочу, рàсслàбляется, другàя (сфинктер), удерживàющàя мочу, сокрàщàется. Ýтот процесс продолжàется постоянно и по мере нàкопления мочи усиливàется интенсивность стимулà, идущего к корковому центру мочеиспускàния. Â конечном итоге при большом скоплении мочи ребенок просыпàется под влиянием этих стимулов и идет сàмостоятельно мочиться. Åсли по кàким-то причинàм нàрушено прàвильное взàимодействие между мочевым пузырем и корковым центром (сторожевым пунктом) мочеиспускàния, то дàже при интенсивных стимулàх просыпàние не нàступàет, à мочевому пузырю биологически нецелесообрàзно нàкàпливàть все большее количество мочи и нàступàет потребность его опорожнения. Ïроисходит сокрàщение детрузорà и рàсслàбление сфинктерà мочевого пузыря и ребенок во сне мочится в постель, не осознàвàя этого àктà.

Êлàссификàция, клиникà

 соответствии с ÌÊÁ-10 ночной энурез подрàзделяется нà две формы – первичный и вторичный. Ïервичнàя формà хàрàктеризуется недержàнием мочи без светлого промежуткà с моментà рождения. Âторичнàя формà – ночное недержàние мочи, нàступàющее через некоторое время (не менее годà) после вырàботки ребенком нàвыкà опрятности. Ñоглàсно стàтистических дàнных первичный ночной энурез встречàется в 3-4 рàзà чàще, чем вторичный, хàрàктеризуется более упорным течением и труднее поддàется лечению.

253

Âыделены тàкже некоторые рàзличия между первичным и вторичным энурезом. Äля первичного энурезà хàрàктернà чàстàя повторяемость, особенно в дошкольном возрàсте – ежедневно или дàже несколько рàз во время снà, à «сухие» ночи бывàют относительно редкими, длительное отсутствие переживàемости своего дефектà – до 9-10 и дàже до 12-14 лет (у девочек переживàние нàчинàется несколько рàньше, чем у мàльчиков). Äля вторичного энурезà хàрàктерны не только укàзàнные, но и некоторые другие особенности. Íà основàнии этих дàнных в русскоязычной литерàтуре выделяются две рàзновидности вторичного ночного энурезà – невротический и неврозоподобный. Ïервый соответствует термину психогенный, второй – функционàльный энурез, которые выделяются в ÌÊÁ-10 (F98.0).

Íевротический ночной энурез всегдà вторичный, рàссмàтривàется кàк однà из рàзновидностей неврозов (первичных или врожденных неврозов не бывàет) и обусловлен психотрàвмирующим воздействием. Â случàе острой или подострой психотрàвмы ночное недержàние мочи обычно возникàет вскоре после нее, повторяется относительно редко (1рàз в 1-2 недели) и чàсто проходит через несколько месяцев. Ïри хронической психотрàвмирующей ситуàции ночной энурез повторяется чàще и может продолжàться в течение многих лет, если психотрàвмà остàется нерàзрешенной (постоянный конфликт в семье, àлкоголизм родителей, минимàльнàя зàботà о ребенке, чàстые нàкàзàния, слишком большие требовàния и огрàничения и др.) Ó тàких детей нàблюдàются тàкже и рàзличные эмоционàльно-поведенческие рàсстройствà, свойственные неврозàм. Ðебенок глубоко переживàет свой дефект, боится ложится спàть, с тревогой ожидàет очередного недержàния мочи.

Íеврозоподобный ночной энурез – это все случàи первичного ночного энурезà и большàя чàсть вторичного. Åму хàрàктерны все признàки первичного ночного энурезà, описàнные выше, à тàкже глубокий сон (профундосомия) – по нàшим дàнным в 70-80% случàев

Ëечение

Ïрежде чем писàть о конкретных лечебных мероприятиях, следует отметить общий принцип лечения неоргàнических зàболевàний (неврозов, неврозоподобных состояний и др.) у детей, что всецело кàсàется ночного энурезà: переживàемость своего дефектà и желàние от него избàвиться. Ñледовàтельно, здесь неприемлем все еще используемый многими родителями общий

254

принцип лечения: болезнь-врàч-лекàрство-здоровье. Â этом ряду должны быть и родители. Áез их учàстия и помощи, основàнной нà прàвильном понимàнии сущности болезни, вылечить ночной энурез или существенно уменьшить его чàстоту прàктически невозможно.

Ëечение ночного недержàния мочи включàет: соблюдение определенного режимà и отношения к ребенку, психотерàпию, лечебную физкультуру, à лишь зàтем при необходимости врàч нàзнàчàет медикàментозные препàрàты и физиотерàпию.

Ê режимным мероприятиям относятся:

1. течение дня ребенок должен мочиться дробными порциями при хорошо вырàженном позыве к мочеиспускàнию: снàчàлà выпускàет небольшое количество мочи, зàтем прекрàщàет мочиться нà 15-20 секунд, тàк несколько рàз. Ýтим несколько увеличивàется емкость мочевого пузыря, тренируются его сфинктеры и контролируется мочеиспускàние. Îбязàтельно помочиться зà 1-1,5 чàсà до снà и нàкàнуне снà, если дàже нет соответствующего позывà.

2.Ñтереотипное поведение перед сном с исключением рàзличных вырàженных положительных или отрицàтельных рàздрàжителей зà 2 чàсà до снà – просмотр телевизионных передàч, возбуждàющие игры, нàкàзàния и др. Æелàтельно нàкàнуне снà совершить небольшую прогулку. Îтход ко сну и пробуждение в основном в одно время, зà исключением выходного дня школьников.

3.Çà 4-5 чàсов до снà исключить или существенно огрàничить жидкую пищу и продукты, содержàщие большое количество воды, но не путем жесткого зàпретà.

4.Ñпàть нà деревянном щиту, нà который положить одеяло или (мàксимум) тонкий тюфячный мàтрàц, подушкà небольшàя.

Íеоднознàчно решàется вопрос о том, будить ли ночью тàких детей. Áудить можно нàкàнуне ожидàемого энурезà (он обычно нàступàет через определенное время после зàсыпàния, чàще через 1,5- 2 чàсà). Ìожно, естественно, постàвить будильник, но он будет эффективен при большом желàнии ребенкà избàвиться от своего дефектà. Ãлàвное – рàзбудить, не применяя грубых нàсильственных действий, à не вести сонного в туàлет. Ýто только принесет вред. Íе рекомендуется будить детей дошкольного возрàстà, или только с их соглàсия и желàния, что обычно бывàет при переживàемости мочеиспускàния во сне.

255

Äля лечения ночного энурезà дàвно используются специàльные àппàрàты, тàк нàзывàемые сигнàльные устройствà, рàботàющие нà бàтàрейкàх (у нàс в основном àппàрàт ÀË-2). Ïри их использовàнии первые кàпли мочи зàмыкàют электрическую сеть, вызывàя рàздрàжение электрическим током, нередко одновременно со звуковыми и световыми сигнàлàми. Âо время электрического рàздрàжения происходит сокрàщение сфинктерà мочеиспускàтельного кàнàлà, выделение мочи прекрàщàется и ребенок просыпàется. Äàнный метод лечения ночного энурезà дàлеко не всегдà достàточно эффективен, может использовàться лишь в комплексе с другими методàми, à в ряде случàев вызывàет невротические реàкции и нàрушение снà.

Ãлàвную роль в лечение ночного энурезà зàнимàет психотерàпия. Ïри большом рàзнообрàзии ее методик следует использовàть лишь те, которые нормàлизуют нàрушенное психоэмоционàльное состояние ребенкà, способствуют прàвильному отношению к своему дефекту и внушàют уверенность в выздоровление. Â случàе невротического энурезà, когдà ребенок рàздрàжительный, недовольный собой и испытывàет чувство неполноценности следует вырàботàть в нем чувство спокойствия путем игровой психотерàпии (в дошкольном и млàдшем школьном возрàсте), отвлечения и переключения. Â более стàршем возрàсте покàзàны внушение и уверенность в исчезновении дàнного недугà (суггестивнàя психотерàпия), устрàнение или дезàктуàлизàция имевших место в прошлом или в нàстоящее время психотрàвмирующих воздействий. Åго нельзя ругàть, стыдить и упрекàть в недержàнии мочи.

Íесколько противоположнàя психотерàпия при индифферентном отношении к своему пороку. Â тàких случàях, кàк писàл в своей книге известный психиàтр Ì.È. Áуянов «Íедержàние мочи и кàлà» (1985), «пошерстнàя психотерàпия» нецелесообрàзнà. Îнà должнà быть требовàтельной, безàпелляционной, которую àвтор обрàзно нàзывàет «психотерàпия-головомойкà» и особенно покàзàнà тем детям, которые не соблюдàют рекомендовàнного режимà. Åстественно, что физические нàкàзàния неприемлемы, à соблюдение определенного режимà необходимо. Â противном случàе ребенок может делàть все нàоборот.

 подобных ситуàциях, когдà ребенок безответственно относится к своему состоянию и противится выполнять врàчебные рекомендàции, следует его постàвить в «невыгодную» ситуàцию.

256

Íàпример, лишить нà неделю (или больше) любимых блюд, слàдостей (конфеты, жвàчкà и прочие сникерсы), смотреть телевизор, ходить к друзьям и др. Ïрàктически, это психотерàпия огрàничением и нàкàзàнием, но не физическим. Íе плохо действует и другой метод; ребенок с энурезом уже в 5-6 лет должен сàм стирàть нàмоченные мочой одежду и постельные принàдлежности, à делàть это обязàн срàзу после пробуждения и без кàких-либо «веских» причин нà невозможность выполнения (опàздывàет в школу, нà экскурсию или другое зàплàнировàнное мероприятие). Âнàчàле мàть может переделàть его рàботу, но вскоре сàм должен довести дело до концà. Ýтот метод не плохо влияет, особенно нà мàльчиков. Îн будет делàть все возможное в течение дня, чтобы не помочиться ночью и избàвиться от «не мужской» обязàнности.

Ïо мнению фрàнцузского àптекàря и психотерàпевтà Ý.Êуэ «успех приносит не столько силà воли, сколько силà собственного вообрàжения».

Èсходя из этого положения, выскàзàнного еще в нàчàле прошлого векà, мы стàли использовàть один из методов поведенческой психотерàпии в виде взàимосвязàнных àссоциàций, который мы нàзвàли психотерàпией вообрàжения. Îнà может быть использовàнà для лечения рàзличных форм неврозов и неврозоподобных состояний, в том числе и ночного недержàния мочи. Ðодители во время беседы с ребенком обсуждàют, что он хотел бы получить (в пределàх возможностей семьи), если перестàнет мочиться в постель. Ãлàвное, чтобы ребенок очень хотел получить обещàнное, которое почти недоступно в обычных условиях, постоянно думàл о нем, ложàсь спàть и встàвàя, кàк о сàмом вàжном и желàнном. Âообрàжение ребенкà должно быть доведено до совершенствà, но получить эту вещь или нàгрàду он сможет только через месяц после прекрàщения ночного энурезà (взàимосвязàнные àссоциàции).

Ìного приводится и других советов психотерàпевтического воздействия. Íàпример, Áенджàмин Ñпок рекомендует, чтобы дети отмечàли в кàлендàре крàсными («золотыми») звездочкàми те дни, когдà они остàются сухими, «мокрые» дни можно отмечàть черными кружочкàми. Ïреоблàдàние в течение недели хороших дней нàд плохими тàкже является стимулом для лечения энурезà, ребенок будет себя чувствовàть рàвным среди других детей , особенно в случàе соответствующих поощрений. Òàкой метод применим для детей в возрàсте 5-7 лет.

257

Äля лечения ночного энурезà в недàлеком прошлом применялись рàзличные медикàментозные препàрàты, эффективность которых былà временной и дàже сомнительной. Â нàстоящее время количество используемых медикàментозных средств при дàнной пàтологии знàчительно огрàничено. Ìы, кàк и многие российские àвторы, нàчинàем медикàментозную терàпию с нàзнàчения ноотропилà, который стимулирует обменные и биоэнергетические процессы в головном мозге, уменьшàет глубину снà и позволяет ребенку проснуться при нàполнении мочевого пузыря. Â течение многих лет в мировой прàктике нàходят применение àнтидепрессàнты, прежде всего мелипрàмин (имипрàмин, тофрàнил), менее эффективен àмитриптилин (триптизол). Ýти препàрàты нормàлизуют сон, увеличивàют емкость мочевого пузыря и уменьшàют его сокрàтительную способность. Îднàко при их использовàнии могут иметь место некоторые побочные действия в виде сухости во рту, головной боли и головокружения, нàрушения зрения. Ýти препàрàты противопокàзàны при судорогàх, зàболевàниях печени, почек, сердечно-сосудистой системы и кроветворных оргàнов, à поэтому покàзàния для их использовàния, дозировкà и длительность приемà решàются лечàщим врàчом. Ïрепàрàтом выборà является àдиуретин, облàдàющий противомочегонным действием, в виде кàпель в нос. Â нàстоящее время используется редко, à улучшение носит временный хàрàктер. Óстàновленà эффективность ноофенà, облàдàющего ноотропным и универсàльным трàнквилизирующим действием. Â последнее время рекомендуется дриптàн (оксибутирин) – холинолитический спàзмолитик, выпускàется в тàблеткàх по 5 мг. Íàзнàчàется детям 4-6 лет по 2,5 мг 2 рàзà в день, в более стàршем возрàсте по 5 мг 2 рàзà в день.

Ñреди многочисленных физиотерàпевтических мероприятий применяются в основном следующие: ректàльнàя стимуляция сфинктеров мочевого пузыря синусоидàльными модулировàнными токàми, àтропин-электрофорез нà облàсть мочевого пузыря. Áлàготворно действует иглорефлексотерàпия, которàя может быть дифференцировàнà в зàвисимости от психоэмоционàльного состояния ребенкà. Íàиболее чàсто проводится по возбуждàющему методу в нижне-поясничные и крестцовые пàрàвертебрàльные точки, à тàкже в точки внутренней поверхности голени. Â случàе повышенной возбудимости (невротическàя формà ночного энурезà) àкупунктурà проводится по тормозному типу в точки общеукрепляющего действия.

258

 зàключение следует отметить, что глàвное в лечении неоргàнического ночного энурезà – это рàзличные виды психотерàпии при условии переживàемости своего дефектà и желàния от него избàвиться. Ìожно достичь положительных результàтов при использовàнии только режимных мероприятий и психотерàпии, особенно взàимосвязàнных àссоциàций (в нàшей трàктовке психотерàпия вообрàжения). Íàш àнàлиз неэффективности медикàментозного лечения, дàже в сочетàнии с физио- и иглорефлексотерàпией покàзàл, что родители недостàточно зàнимàлись психотерàпией или вообще не уделяли ей внимàния, ссылàясь нà свою зàнятость или «недостàток терпения».

ДНЕВНОЙ ЭНУРЕЗ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ У ДЕТЕЙ

Óкàзàнное состояние проявляется непроизвольным мочеиспускàнием во время бодрствовàния. Äневной энурез всегдà вторичный и психогенно обусловленный. Îднàко в дàнном случàе психогенный фàктор дàлеко не всегдà носит хàрàктер истинной психотрàвмы, т.е. отрицàтельных эмоционàльных воздействий. Ñкорее нàоборот. Íепроизвольное мочеиспускàние в бодрствующем состоянии обычно нàступàет в случàе возбуждения ребенкà под влиянием вырàженных и необычных положительных эмоций.

Äневной энурез может возникнуть вследствие острой психотрàвмы, нàпример, испугà, он может быть неосознàнный реàкцией протестà нà неугодную ребенку ситуàцию или при постоянном стрàхе, нàпример, в социàльно неблàгополучных семьях при виде пьяного отцà, который нàкàзывàл ребенкà в тàком состоянии.

Ìожет встречàться сочетàние дневного и ночного энурезà. Â тàких случàях требуется исключить оргàническое порàжение головного мозгà и мочеполовой системы.

Ëечение дневного энурезà обычно огрàничивàется психотерàпией в сочетàнии с легкими успокоительными средствàми. Ïри чàстой его повторяемости можно нàзнàчить ноотропил (пирàцетàм), нормàлизующий процессы возбуждения и торможения в головном мозге. Áольшую роль игрàют воспитàние у ребенкà волевых кàчеств, нàстойчивости, целеустремленности, трудолюбия. Âо всех случàях покàзàны зàнятия физкультурой и спортом.

Íà основàнии изложенного можно сделàть зàключение о том, что основным видом лечения неоргàнического энурезà, возникàющего

259

кàк в дневное время, тàк и во сне, является психотерàпия, эффективность которой существенно повысится при переживàемости ребенком своего дефектà и желàния от него избàвится. Ìедикàментозное лечение, физиотерàпия и иглотерàпия должны тàкже иметь психотерàпевтическую окрàску в плàне рàзъяснения необходимости и эффективности.

Э Н К О П Р Е З НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ У ДЕТЕЙ

Îбщàя хàрàктеристикà

Ñреди рàзличных психоневрологических проблем в детской неврологии особое место зàнимàет энкопрез неоргàнического происхождения. Â ÌÊÁ-10 он относится к клàссу V «Ïсихические рàсстройствà и рàсстройствà поведения» (шифр F98.1) и рàссмàтривàется кàк «Ïовторяющееся произвольное или непроизвольное отхождение кàлà обычно нормàльной или почти нормàльной консистенции в местàх, не предусмотренных для этой цели социàльно-культурным окружением индивидà. Ðàсстройство может предстàвлять собой àномàльную продолжительность нормàльного для млàденцà недержàния кàлà: оно может проявиться в потере контроля нàд действиями кишечникà у индивидà, рàнее имевшего нàвык тàкого контроля, или может включàть умышленную дефекàцию в неподходящих местàх, несмотря нà нормàльный психологический контроль нàд действиями кишечникà. Ñостояние может встречàться кàк моносимптомàтическое рàсстройство или может являться чàстью более обширного рàсстройствà, глàвным обрàзом эмоционàльного рàсстройствà (F93.- ) или рàсстройствà поведения (F91.- )». Â плàне используемой терминологии сюдà относятся функционàльный энкопрез, недержàние кàлà неоргàнической природы, психогенный энкопрез. Èз этой рубрики исключен «энкопрез ÁÄÓ» (без дополнительных укàзàний), он отнесен в рàздел R15 «Íедержàние кàлà».

Äàннàя болезнь шифруется в рàзделе «Ïсихические рàсстройствà и рàсстройствà поведения» (т.е. это психиàтрическàя проблемà), зàнимàются ею преимущественно проктологи, изучàющие в основном оргàнические формы недержàния кàлà и лишь попутно исследуя неоргàнические формы дàнной пàтологии, à больных в стрàнàх постсоветского прострàнствà лечàт, кàк прàвило, детские неврологи, которые в нàучном плàне кàк бы обошли стороной укàзàнную проблему. Ïоистине, тройное несоответствие.

Ýтот диàгноз прàвомочен только с 4-х лет жизни.

260