5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

иоставление костных отломков. В свежих случаях это достигается путем одномоментной закрытой репозиции, иногда в сочетании со скелетным вытяжением или дистракционным аппаратом. Иногда, при неудаче консервативной терапии, ставятся показания к открытому вправлению. Костные отломки сопоставляются и фиксируются спицами, конгруэнтность суставных поверхностей восстанавливается, некоторые мелкие костные осколки могут быть удалены.

Как после закрытого, так и открытого вправления иммобилизация осуществляется хорошо отмоделированной циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава сроком на 5—6 недель. Последующее физиофункциональное лечение продолжается на протяжении 2—3 месяцев, дозированная нагрузка с вкладными стельками-супинаторами с помощью костылей разрешается на втором месяце после травмы, полйая нагрузка в зависимости от характера повреждения и возраста ребенка рекомендуется не ранее второго полугодия.

ГЛАВА VIII

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Повреждения позвоночника в детском возрасте до недавнего времени не считались частым видом травмы. Во многих работах, основанных обычно на относительно небольшом количестве клинических наблюдений, на долю повреждений позвоночника отводилось не более 2—3 % среди других локализаций переломов у людей (Р. Д. Шевелев, 1973; В. П. Киселёв с соавт., 1974; Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1976 и др.). Это находило объяснение в большой гибкости и эластичности детского позвоночника, значительной высоте межпозвонковых дисков.

По мере углубленного изучения причин и механизма возникновения компрессионных переломов тел позвонков у детей, накопления опыта и навыков в расшифровке рентгенограмм с учетом особенности роста и формирования детских позвонков в последнее время удельный вес распознавания этих сложных повреждений значительно возрос. Так, Н. С. Андрушко и А. В. Распопиной (1977) среди стационарных больных детского возраста с повреждениями костей переломы позвоночника наблюдались в 9,2 % случаях. По данным К. П. Трифоновой (1977), среди всех повреждений опорнодвигательного аппарата у детей на долю переломов позвоночника приходится 7,8 %. По нашим наблюдениям, в течение последнего десятилетия статистический показатель повреждений позвоночника у детей возрос с 2,5 до 8,0 %. Это объясняется значительно возросшей активностью детей, увеличивающимся количеством тяжелых, в том числе дорожнотранспортных травм, и, главным образом, совершенствованием методов рентгенологической диагностики.

Принято думать, что молодая эластичная хрящевая ткань, преобладающая в тканевых структурах детского позвоночника, смягчая силу травмы, является достаточным сдерживающим фактором, предупреждающим их от повреждения. Однако многочисленные последствия повреждений позвоночника у детей, проявляющиеся в отдаленные сроки наблюдения, это-

272

го не подтверждают. Уменьшенная высота тел позвонков и межпозвонковых дисков с явлениями остеохондроза обусловливают избыточные кифотические деформации и боковые искривления позвоночника. Формирование, например, круглой спины, сходной с болезнью Шейерман — May, последствия повреждения грудных позвонков у детей, отмечают Н. С. Андружко и А. В. Распопина, дают основания полагать, что одной из причин развития юношеского кифоза могут служить многочисленные микротравмы и множественные не диагностированные компрессионные переломы тел грудных позвонков. Наблюдаемые изменения замыкающих пластинок (разрыхление, фестончатость, неравномерность контуров и т. д.) у 8—10- летних детей после компрессионных переломов тел позвонков многими расцениваются не как особенности роста, а как проявление дистрофического процесса в телах позвонков и межпозвонковых дисках травматического происхождения. Это обстоятельство должно настораживать в лечебно-такти- ческих действиях и особенно в прогнозировании исходов при повреждениях позвоночника у детей.

М е х а н и з м т р а в м ы , ч а с т о т а и л о к а л и з а ц и я

п о в р е ж д е н и й . Анатомофизиологические и биомеханические особенности строения позвоночника и условия возникновения переломов, высокая пластичность тканей и интенсивность процессов репаративной регенерации у детей сказываются на частоте, локализации, диагностическом проявлении и клиническом течении повреждений позвоночника на том или ином уровне. Наряду с общей закономерностью архитектоники, свойственной позвоночнику как основному опорному звену всей системы органов опоры и движения, у детей в разном возрасте на разных уровнях костно-хрящевая структура имеет свои особенности. Она обусловлена своеобразием анатомического строения, степенью возрастной зрелости и неодинаковым функциональнымназначениемшейных,грудныхипоясничных позвонков, а также общим физическим развитием ребенка и индивидуальной разновидностью сформированности естественных физиологических изгибов позвоночника.

Балочная структура тел позвонков на разных уровнях формируется с учетом лордотической и кифотической направленности оси позвоночника, действия механических сил, преобладающих на сжатие задних отделов — на уровне лордозов и передних отделов — на уровне кифозов. В области передних отделов шейных и поясничных позвонков и вдоль задних отделов грудных и крестцовых позвонков преимущественно действуют силы растяжения. Этим определяются особенности

273

архитектоники балочной структуры позвонков и ее выносливости на тот или иной механизм травмы.

Играют свою роль форма и высота тел позвонков и межпозвонковых дисков в разном возрасте и на разных уровнях. Высота межпозвонковых дисков в среднегрудном отделе позвоночника, как известно, наименьшая и равняется по Лесгафту лишь 1/6 высоты тела позвонка, а пульпозное ядро располагается ближе кзади на границе средней и задней трети диска. Эти анатомические особенности и расположение среднегрудных позвонков на вершине грудного, основного кифоза создают предпосылки для наиболее частого повреждения тел позвонков на этом уровне при наиболее частом сгибательном механизме травмы. Если у взрослых людей сформировавшийся грудной, наименее подвижный отдел позвоночника, является наименее уязвимым, в детском возрасте костно-хрящевой, мягкоэластичный грудной отдел, составляя вершину основного кифоза, подвергается максимальному деформированию, особенно на изгиб.

В механизме повреждений позвонков у детей участвуют четыре вида насилия: сгибание, разгибание, компрессия и ротация. В зависимости от тяжести травм, направления сил падения и противоудара, возраста ребенка и его положения во время травмы виды насилия проявляются в различных сочетаниях, а обстоятельства травм, как известно, бывают весьма разнообразными. Сгибательный, наиболее частый механизм, преобладает при падении ребенка с высоты на ноги, ягодичную область или обрушивании тяжести на голову и надплечья. Типичными для этого механизма бывают компрессионные переломы грудных и верхних поясничных позвонков.

Наиболее частой локализацией компрессионных переломов является грудной отдел позвоночника. При падении на область грудного отдела позвоночника продолжает действовать сила массы верхней части туловища. При этом наряду со сгибательным механизмом травмы на среднегрудной отдел позвоночника одновременно действует сила вращения и противоудара в противоположном направлении по типу «хлыстового» противодействия (Г. С. Юмашев с соавт., 1970). Кроме того, при падении ребенка на спину каркас грудной клетки в меньшей степени, чем у взрослых, ограничивает движения грудных позвонков в сагиттальной плоскости и они испытывают еще большую нагрузку при том же механизме. Разложение сил сгибательного и обратного «хлыстового» механизмов травмы на уровне грудного отдела детского позвоночника с низкими механическими характеристиками приводит к довольно частым множественным переломам тел грудных позвонков.

274

На уровне грудопоясничного и поясничного отделов также встречаются множественные переломы нескольких позвонков. Этот факт находит объяснение в наибольшей уязвимости грудопоясничного отдела позвоночника, расположенного между отделами с разной степенью подвижности. При резком сгибательном механизме травм эпицентром разложения сил падающего ребенка и противоудара становится грудопоясничный отдел. Повреждения средних грудных позвонков наиболее часто встречаются в возрасте от 6 до 10 лет, нижнегрудных и верхних поясничных — в 10—12-летнем возрасте.

При сгибательно-вращательном механизме травм встречаются самые разнообразные повреждения в грудном, шейном и поясничном отделах позвоночника. Сгибательно-вращатель- ное насилие отличается исключительной сложностью и асимметричностью действия, нередко приводит к вывихам и переломовывихам в шейном и поясничном отделах позвоночника. В шейном отделе позвоночника при типичных обстоятельствах для сгибательно-вращательного механизма травм возникают подвывихи атланта и компрессионные переломы тел нижележащих позвонков с клиновидной их деформацией. Разный характер повреждения на разных уровнях в этих случаях является особенностью действия сгибательно-вращательного механизма травмы или результатом действия двух механизмов — сгибательно-вращательного и компрессионного. Разгибательный механизм сказывается, главным образом, во время ныряния в водоем, в автодорожных происшествиях. Он характерен для возникновения переломовывихов нижних шейных позвонков у подростков. Компрессионный механизм при падении с выпрямленным туловищем приводит к равномерному сжатию или раздавливанию тела позвонка.

Итак, в зависимости от возраста ребенка, особенности механизма травмы, преобладания сгибательных или разгибательных сил в сочетании с вращением и силами, действующими в горизонтальной плоскости «на срез» либо по продольной оси на выпрямленный позвоночник, возникают типичные повреждения чаще всего многих тел позвонков в грудном и верхнепоясничном отделах. Надо полагать, что сгибательно-комп- рессионный механизм травмы фактически имеет место при любом повреждении позвоночника.

Наши данные основаны на анализе изучения 1326 больных

сповреждениями позвоночника в возрасте от 2 до 14 лет.

В83,4 % случаев повреждения возникали в бытовых условиях. Одиночные переломы имелись у 428 детей, что состав-

ляет 32,4 %. Множественные переломы двух и более позвонков наблюдались у 595 (45,0 %) пациентов. У 303 (22,6 %)

275

больных одиночным и множественным переломам позвоночника сопутствовали повреждения головы (9,6 %) и переломы конечностей (13,0 %).

В зависимости от локализации повреждения распределились следующим образом. В шейном отделе позвоночника

переломы локализовались у	56 (4,1 %)	больных, в	верхнем
грудном — у 74 (7,8 %), в среднем грудном — у 579			(44,3	%),
в нижнем грудном — у 293	(19,3 %), в	поясничном — у		324

(24,5 %). Из 56 пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника у 23 переломы сопровождались подвывихами. Из 324 пациентов с компрессионными переломами поясничного отдела явления подвывиха наблюдались у 25 детей старшего школьного возраста и подростков.

Наряду с компрессионными переломами тел позвонков у детей от проявления того или иного механизма травмы встречаются повреждения дужек, поперечных, суставных и ости-

стых отростков. Переломы дужек обычно сопутствуют тяжелым раздавленным повреждениям позвонков и переломовывихам.

Переломы поперечных, суставных и остистых отростков чаще являются следствием прямого механизма травмы. •

В связи с тем, что достоверность данных об обстоятельствах травмы у детей часто бывает относительной, более определенно о механизме повреждения можно судить при сопоставлении данных анамнеза, локализации повреждения, клинических явлений и характера рентгенологических изменений.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т о л о г и я . При обследовании ребенка с подозрением на повреждение позвоночника следует соблюдать определенную осторожность и проявлять должную наблюдательность. Нередко значительные повреждения слабо проявляются клинически и даже после серьезной травмы дети иногда самостоятельно поднимаются и ходят, не проявляя большого беспокойства. Контакт с ребенком налаживается постепенно, не фиксируя внимания на обстоятельствах случившегося. Исследования проводятся в медленном темпе. В положении больного сидя можно заметить, как исследуемый упирается в сиденье стула руками, разгружая позвоночник, при раздевании и раззувании прикладывает неадекватные усилия, связанные с болезненным ограничением движений туловища. В положении лежа на спине при активном поднимании одной или обеих выпрямленных ног ощущает боль в поврежденном отделе позвоночника. В позе на животе боли в области повреждения различной интенсивности возникают при активном разгибании головы.

276

Основными клиническими симптомами перелома позвоночника являются: боли в области повреждения, ощущаемые самостоятельно или выявляемые с помощью пальпации и перкуссии в области остистых отростков поврежденных и смежных позвонков; ограничение движений позвоночника во всех направлениях, а также болезненность в поврежденном отделе во время активных движений и при нагрузке по оси позвоночника. В первые дни после травмы могут наблюдаться и другие, более редкие симптомы: вынужденное положение, припухлость, сглаженность контуров, слабость в ногах, нарушение кожной чувствительности и движений конечностей. Наиболее постоянным клиническим признаком компрессионного перелома являются боли. Они бывают локализованными или носят разлитой характер, выявляются и уточняются методичной пальпацией и перкуссией над остистыми отростками различной интенсивности — от резко выраженных до едва ощутимых; могут быть постоянными, кратковременными и периодически возникающими во время движений. У преобладающего числа пациентов этот симптом наблюдается на протяжении 1—2 недель и постепенно стихает, проявляясь еще некоторое время при осевой нагрузке на позвоночник. При переломах верхнего или среднего грудных отделов позвоночника дополнительно можно выявить напряжение мышц и появление боли в области повреждения при резком поднимании рук в стороны и кверху. Ограничение подвижности позвоночника также является следствием болевых ощущений и должно исследоваться также с осторожностью.

При компрессионных переломах шейных позвонков могут наблюдаться явления кривошеи, сглаженность контуров шейного лордоза, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, особенно ротационной, боли, иррадиирующие в затылочную область, а также неврологические нарушения различной степени.

Неврологические спинно-мозговые расстройства у детей с неосложненными переломами позвоночника наблюдаются значительно реже по сравнению со взрослыми пациентами. Относительно чаще они встречаются у детей старшего школьного возраста и подростков при компрессионных переломах и переломовывихах в шейном и поясничном отделах позвоночника. Они проявляются в виде парестезии в руках, повышения коленных и ахилловых рефлексов, появления пирамидных знаков, нарушений кожной чувствительности, понижения мышечной силы и др. Возникновение неврологической симптоматики расценивается как проявление сотрясения, ушиба или сдавления спинного мозга, а также реакции со стороны его

277

оболочек и корешков. При внимательном, квалифицированном неврологическом обследовании детей с так называемыми неосложненными повреждениями позвоночника микросимптоматику нарушений функции спинного мозга и его корешков можно выявить у значительной части больных. Некоторые авторы ее описывают у одной трети пациентов (Н. С. Андрушко, А. В. Распопина, 1977 и др.). Сотрясение спинного мозга ими выявляется в 33,7 % случаев, явления ушиба —•• у 6,7 % пострадавших. Диагноз сотрясения ставится, когда имеются небольшие изменения в рефлекторной сфере, чаще — в сочетании с оболочечными, реже — с корешковыми симптомами или нестойкими пирамидными знаками. Явления ушиба констатируются при снижении мышечной силы конечностей, глубоких нарушениях чувствительности, изменениях в рефлекторной деятельности и более стойких нарушениях проводимости пирамидных путей.

Прямое соответствие повреждения позвонков и глубины неврологических нарушений не всегда прослеживается. Неврологическая симптоматика значительно чаще обнаруживается при относительно несложной' травме. При явлениях сотрясения спинного мозга регресс неврологических симптомов наступает обычно через 1 —1,5 месяца после травмы. При ушибах спинного мозга неврологические нарушения продолжаются до 2—3 месяцев, за исключением запущенных случаев позднего обращения и несвоевременного лечения, а также при тяжелых глубоких неврологических расстройствах, когда для лечения требуется не менее полугода.

При компрессионных переломах позвоночника у детей посттравматические осложнения имеют место не только со стороны анимальной сферы функциональной деятельности спинного мозга, его оболочек и корешков, но и со стороны вегетативной нервной системы в виде рефлекторных сосудистых реакций, наблюдающихся, по данным осциллометрии, изучения поверхностной и глубинной термометрии, ультрафиолетового облучения, у 78,4 % пациентов (Н. С. Андрушко,

А.В. Распопина и др.).

У86 наших больных, т. е. в 6,5 % случаев были выявлены сопутствующие легкие и средней тяжести корешковые и со-

судистые реакции. Им назначалось общепринятое в таких случаях лечение, у преобладающего большинства из них неврологические и сосудистые нарушения носили кратковременный характер, стойких последствий нами не наблюдалось.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я д и а г н о с т и к а . В связи с известными пределами возможности клинической диагностики повреждений позвоночника у детей решающими в постановке

278

диагноза являются данные рентгенологического исследования. Наиболее характерным рентгенологическим признаком компрессионного перелома тела позвонка как у взрослых пациентов, так и у детей является клиновидная его деформация. Изменения формы поврежденного позвонка устанавливаются, главным образом, по боковым рентгенограммам, являющимся наиболее информативными.

Рентгендиагностика повреждений позвоночника у детей требует определенных знаний возрастной рентгеностеологии. Рентгенологическая картина тел позвонков и межпозвонковых дисков у детей в возрастном аспекте очень разнообразна. В грудном отделе тени ядер окостенения позвонков отделены друг от друга широкими межпозвонковыми промежутками и имеют яйцевидную форму. В поясничном отделе высота тел позвонков и хрящевых промежутков примерно одинакова.

В шейном и грудном отделах межпозвонковые диски вместе

схрящевыми эпифизами имеют несколько меньшую высоту, чем тела позвонков. У детей 1,5—2 лет костные тени тел позвонков в боковой проекции имеют форму четырехугольников

сзакругленными углами. В последующем округлые края тел

позвонков к 6—8 годам у девочек, к 7—9 годам у мальчиков приобретают ступенчатую форму в связи с образованием хрящевого валика. Со временем в хрящевых валиках появляются добавочные ядра окостенения, отчетливо прослеживающиеся после 10—12 лет и постепенно сливающиеся с телами позвонков к 22—24 годам.

Следует отметить, что рентгенологическая диагностика повреждений позвоночника в детском возрасте может затрудняться различными аномалиями развития, возрастными этапами формирования физиологических изгибов позвоночника, индивидуальными особенностями формы позвоночного столба и контуров позвоночного канала. При компрессионных, особенно множественных переломах позвонков, может изменяться величина грудного кифоза и поясничного лордоза. При смещении позвонков в горизонтальной плоскости локальное искривление передней стенки позвоночного канала может служить одним из основных признаков повреждения позвоночника. При разрыве над- и межостистых связок на боковых рентгенограммах отмечается увеличение расстояния между остистыми отростками.

Могут встретиться дифференциально-диагностические затруднения при отличии компрессионного перелома тела грудного позвонка от возрастной клиновидности. При этом при ком- прессионно-клиновидной деформации уменьшается высота как средней, так и вентральной части тела позвонка. При возраст-

279

ной клиновидности высота средней части тела позвонка бывает равна дорзальной или больше ее. При дифференциальной диагностике учитывается анамнез, клинический симптомокомплекс и такие рентгенологические признаки, как вогнутость или сжатие верхней замыкательной пластинки спереди с образованием «носовидного» выступа, уплотнение тени подлежащего субхондрального слоя за счет локальной конденсации губчатого вещества, подчеркнутость «талии» тела позвонка, расширение межпозвонкового промежутка и др.

По боковым рентгенограммам прежде всего определяются основные симптомы повреждения — индекс клиновидности и высота центрального отдела тела позвонка. Другие рентгенологические признаки — изменения структуры субхондральных отделов тела позвонка, деформация углов и апофизарных ямок, изменения формы и величины сосудистой щели — также могут иметь место, но не являются постоянными и патогномоничными для повреждений позвонков. Постоянными типичными признаками компрессионного перелома во всех группах детей являются изменения формы верхней площадки тела позвонка, более выраженные при компрессии грудных позвонков. Вогнутость верхней площадки обнаруживается более чем в 73,0 % случаев, выпрямление, уплощение и скошенность — менее чем в 27,0 %. Следует иметь в виду, что выравнивание тени верхней площадки тела позвонка у детей в возрасте от 13 до 16 лет является возрастной нормой.

Помимо клиновидной деформации к характерным рентгенологическим признакам компрессионных переломов тел позвонков у детей относятся: уплотнение участка губчатого вещества поврежденного позвонка; расширение контуров деформированного позвонка в горизонтальной плоскости, углубление «талии» позвонка, выстояние передневерхнего или передненижнего краев тела позвонка в виде так называемого носовидного выступа, сглаживание ступеньки ложа ядра, окостенение апофиза, появление по краям площадок тела позвонка выпячиваний костно-хрящевой конденсации, скошенность, уплотнение, продавливание или растрескивание замыкательных пластинок, расширение и клиновидная деформация межпозвонковых промежутков и др.

При качественном и количественном определении величины компрессии тел позвонков у детей по боковым спондилограммам обычно проводится сравнительная оценка высоты вентрального и дорзального их размеров, т. е. установление индекса клиновидности. Г. Н. Тер-Егиазаров с соавт. на основании опыта использования этого критерия, а также измерения высоты центрального отдела поврежденного позвонка делают вывод,

280