5 курс / Хирургия детская / Повреждение_костей_и_суставов_у_детей_Корж_А_А_Бондаренко_Н_С_

хирургической обработки, не могут претендовать на исчерпывающую полноту. Вместе с тем, классификация А. В. Каплана и О. Н. Марковой получила всеобщее признание и служит на протяжении многих лет достаточным общим ориентиром для характеристики открытых переломов как у взрослых, так и у детей.

ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Среди всех повреждений костей и суставов в детском

возрасте		открытые переломы	составляют в среднем от 6 до
8	%. В	последнее время их	количество имеет	тенденцию
к	увеличению, в особенности		тяжелых открытых	переломов

с обширными повреждениями тканей, возникающих в дорож- но-транспортных происшествиях.

Наши данные основаны на анализе стационарного лечения 586 детей с открытыми переломами конечностей. Частота, локализация и характеристика открытых переломов по А. В. Каплану и О. Н. Марковой представлены в таблице 2.

												Т а б л и ц а 2.
	ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОТКРЫТЫХ
	ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ ПО А. В. КАПЛАНУ И О. Н. МАРКОВОЙ
					Характеристика переломов										Всего
	Локализация
		1А	НА		IIIA	1Б	ПБ	1НБ	IB	ИВ	IIIB		IV		больных
	Плечо	15	16		—	8	7	_	8	6	—	8			68
Предплечье		48	23		—	27	28	9	21	12	5	2			175
	Кисть	6	5		—	7	14	1	7	5	3	4			52
Бедро		2	6	— -		5	4	1	3	7	2	1			31
Голень		26	18		—	21	28	11	9	20	8	5			146
С?тола		5	7		—	4	10	3	5	8	3	4			49
Открытые вывихи
и иереломовывихи		3	4		—	12	14	5	8	17	2		—		65
И т о г о:		105	79		—	84	105	30	61	75	23	24			586

Как видно из таблицы, открытые переломы костей у детей наиболее часто встречаются в области двукостных сегментов — предплечья и голени. Однако с учетом особенностей наиболее частого механизма травмы у детей — падения с упором на руки у них преобладают открытые переломы

311

костей предплечья, в отличие от взрослых, у которых первое место по частоте и тяжести занимают открытые переломы костей голени.

По виду травматизма у детей преобладают бытовые травмы, реже имеют место школьные и спортивные виды травматизма, чаще при неорганизованных занятиях спортом. Тяжелые открытые переломы у детей, как и у взрослых, возникают преимущественно в дорожно-транспортных происшествиях, а также в результате падений с велосипеда, мотоцикла, качелей, а в сельской местности — с крыш, заборов, деревьев и т. д.

Огнестрельные переломы среди наших больных наблюдались в 28 случаях и возникали в особых условиях, когда дети, находя доступ к небрежно хранящемуся охотничьему и спортивному оружию, получали ранения выстрелами, связанными с баловством. У некоторых подростков были огнестрельные переломы из боевого оружия при совершении правонарушений. Все еще имеют место ранения самодельным оружием, а также случаи огнестрельных переломов, возникающих в недалеком прошлом во время безнадзорного сбора металлолома. От небрежного обращения с найденными взрывчатыми веществами возникали тяжелые повреждения, вплоть до смертельных исходов.

Среди наших наблюдений с первично открытыми переломами было 424 ребенка, вторичными — 162. С изолированными повреждениями было 405 детей, множественными и сочетанными— 181. Открытые вывихи и переломовывихи наблюдались у 65 детей преимущественно в области кисти, стопы, а также локтевого и голеностопного суставов. Множественным открытым переломам конечностей чаше сопутствовали повреждения позвоночника, черепа, костей таза и ребер. При сочетанных повреждениях наряду с открытыми переломами конечностей наблюдались одновременные повреждения головного мозга, забрюшинного пространства, почек и мочевыводящих путей, легких, печени и селезенки.

ЛЕЧЕНИЕ

К мероприятиям первой догоспитальной помощи относятся: 1) остановка кровотечения; 2) наложение асептической повязки; 3) осуществление транспортной иммобилизации; 4) противошоковые мероприятия и 5) проведение мероприятий по профилактике развития инфекции. Наложения стерильной повязки, ограждающей зону от дальнейшего инфицирования, транспортной шины, обеспечивающей покой

312

конечности, у большинства детей обычно бывает достаточно. Жгут у детей необходим только при повреждениях магистральных артерий, так как он может способствовать возни-

кновению и отягощению осложнений.

Основной задачей госпитального периода лечения открытых переломов у детей является превращение их в закрытые, а методы репозиции и иммобилизации применимы, в основном, те же, что и при закрытых переломах. Лечение должно быть комплексным и содержать: 1) радикальную хирургическую обработку всех поврежденных тканей; 2) тщательную репозицию костных отломков; 3) полноценную иммобилизацию конечности; 4) целенаправленную антибактериальную терапию и 5) всемерное повышение общей сопротивляемости и иммунологических защитных сил пострадавшего

ребенка.

Все эти основные составляющие лечения открытых переломов начинаются с момента госпитализации ребенка, проводятся одновременно и параллельно. Мы утверждаем, указывал Н. П. Новаченко в своих лекциях, что успешное лечение открытых переломов должно идти двумя параллельными путями: оперативным и лекарственным. Но одновременно и подчеркиваем, что основной магистралью должен служить хирургический путь, и ни одно антибактериальное средство не н состоянии возместить того, что было сделано ножом хирурга, примененным несвоевременно или неумело. Главное предназначение первичной хирургической обработки заключается в о п е р е ж е н и и р а з в и т и я и н ф е к ц и и .

Открытые переломы представляют сложный вид травмы с повреждением многих разновидностей тканей: кожи, подкожной клетчатки, фасций, апоневрозов, мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных стволов и суставообразующих анатомических структур. Поэтому нельзя лечить только перелом кости, не проявляя адекватной заботы о поврежденных окружающих тканевых структурах, ибо, по образному сравнению одного из зарубежных авторов, «кость — :»то растение, корни которого находятся в мягких тканях».

В отличие от закрытых костных повреждений лечение открытых переломов состоит как бы из двух основных этапов, хотя практически они реализуются одновременно. П е р в ы й заключается в превращении открытого перелома в закрытый и осуществляется своевременной качественной хирургической обработкой всей раны. В т о р о й этап состоит в пранильном выборе метода репозиции костных отломков и иммобилизации конечности с учетом тяжести общего состояния пострадавшего ребенка, глубины и обширности повреждения

313

окружающих мягких тканей, локализации и характера самой костной раны. С самого начала ставятся показания к одному всесторонне обоснованному способу репозиции и иммобилизации у конкретного больного. Необходимо избегать перехода от одного метода лечения к другому у одного и того же ребенка без достаточных оснований. Это сопряжено с возмож-

ными неблагоприятными последствиями.

Различные поврежденные ткани, как известно, по-разному реагируют на травму. Они обладают неодинаковой устойчивостью к самой механической травме, неодинаковой чувствительностью к инфекции и неодинаковой способностью к процессам репаративной регенерации. Если проанализировать эти основные характеристики тканей при открытых переломах у детей, то они в свою очередь несколько отличаются от таковых у взрослых.

Ткани детского организма выносливее к механической травме, отличаются более высокой регенеративной способностью, но слабее противостоят инфекции. Эти особенности и вносят определенные правила в технику проведения пер-

в и ч н о й х и р у р г и ч е с к о й обработки , соблюдение которых особенно важно при тяжелых открытых и огнестрельных переломах у детей. Тщательная асептика, качество хирургической обработки и квалификация хирурга являются решаю-^ щими. По словам С. С. Юдина, первичная хирургическая обработка — это тонкая и сложная, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция. Она должна быть тщательным и окончательным вмешательством. Хирургическая обработка требует хорошего знания анатомии, умения дать правильную оценку состояния поврежденных тканей, высокой оперативной техники, тщательности и методичности выполнения операции. Снижения требований к деталям этого вмешательства не может компенсироваться применением антибактериальных препаратов. При значительных разрушениях тканей техника этой операции не может быть стандартной, она немыслима без хирургического творчества, ибо степень повреждения структур и архитектоника раны всегда индивидуальны, а сама операция может включать в себя тот или другой объем восстановительных действий.

Удетей необходимый радикализм непременно сочетается

счувством меры. Края кожи и костные отломки должны

бережно сохраняться, как необходимые тканевые структуры для заживления раны, а также восстановления непрерывности поврежденной кости. Они более выносливы к механической травме и обладают высокой способностью к проявлениям репаративной регенерации в условиях открытого перелома.

314

В детской практике независимо от характера кожной раны жизнеспособные ее края нужно стремиться сохранить для превращения открытого перелома в закрытый на завершающем этапе хирургической обработки. Экономно иссекаются только размятые или раздавленные омертвевающие участки кожи. Детская кожа даже сомнительной жизнеспособности может быть применена для первичного закрытия ран, а свободные отслоившиеся участки использованы для этой цели в отсроченном порядке после хранения в холодильнике в течение 2—3 недель.

Костные отломки при открытых переломах также следует всячески беречь. У детей в отличие от взрослых обычно не бывает множества мелких осколков. Все свободные и несвободные костные отломки, как правило, оставляют и сопоставляют, ча исключением огнестрельных переломов, при которых мелкие кусочки кости, располагающиеся по ходу выходного отверстия раневого канала, тщательно удаляют вместе с другими нежизнеспособными тканями, ранящими предметами, обрывками одежды и другими инородными телами. Существующая практика удаления костных отломков, утративших связи с надкостницей и мягкими тканями, как у взрослых, так и у детей необоснованна и неприемлема. Даже загрязненные свободные отломки, не связанные с окружающими тканями, необходимо подвергать механической очистке, продезинфицировать, промыть в свежем физрастворе, подержать в антибиотиках и уложить на участок образовавшегося дефекта.

Обработка мышц и размеры их иссечения определяются индивидуально в зависимости от степени и глубины их разрушения и загрязнения. Некровоточащие и несокращающиеся мышцы, как хорошую почву для развития инфекции, особенно анаэробной, следует опасаться оставлять в ране, и в то же время нужно бережно относиться к сохранившейся мышечной ткани. Избыточную экономию в иссечении размозженных мышц следует считать ошибкой, как и чрезмерный радикализм. Несмотря на относительность отличительных признаков жизнеспособности и нежизнеспособных тканей, во время хирургической обработки открытых переломов приходится руководствоваться определенными критериями, позволяющими сохранять живые и иссекать мертвые тканевые структуры. Особенно это важно по отношению к коже и мышечной ткани.

Отдавая должное проводимым научным исследованиям по разработке современных объективных методик установления степени жизнеспособности поврежденных тканей, в повседневной практической деятельности приходится ориентироваться на общеизвестные признаки, свойственные живым и неживым

315

тканям. Среди них наиболее признанными считаются: нормальная окраска, сохранившийся тургор, эластичное сопротивление при ощупывании живой мышцы и др. Наиболее достоверные признаки устанавливаются хирургическим путем: капельное просачивание крови из поверхности разреза жизнеспособной ткани и «мышечное вздрагивание» (С. С. Юдин) при попытке иссечения живой мышцы. Область перелома во всех случаях должна закрываться мягкими тканями, главным образом мышцами, обладающими наибольшей устойчивостью и сопротивляемостью к гноеродной инфекции. Загрязненные края клетчатки также иссекаются, что одновременно облегчает наложение кожного шва, весьма склонного у детей давать каевые некрозы даже при не столь выраженном натяжении краев раны. С целью предупреждения развития местного гипертензионного ишемического синдрома фасциальные края после обработки не сшивают, а в необходимых случаях дополнительно продольно рассекают.

Не следует забывать и об активном дренаже области открытого перелома, а также поэтапной смене хирургического инструментария и перчаток после обработки наиболее загрязненных слоев раневого канала. Только при соблюдении всех современных правил хирургической обработки можно завершать ее ушиванием кожной раны, прибегая, при надобности, к послабляющим разрезам, а также приемам свободной и несвободной кожной пластики.

Восстановлению кожных покровов по окончании хирургической обработки открытых переломов у детей придается важное значение. Если кожная рана остается незашитой, даже при закрытой костной ране, перелом остается открытым с возможными неблагоприятными последствиями, среди которых наибольшую угрозу представляет внутригоспитальная инфекция, наиболее опасная своей антибиотикоустойчивостью, развивающаяся начиная с 4—5-го дня после поступления больного в стационар. В связи с этим в последнее время при открытых переломах все настойчивее ставятся показания к первичной или отсроченной свободной и несвободной кожной пластике, если почему-либо не удается завершить хирургическую обработку ушиванием кожной раны. Наши данные не позволяют разделять точку зрения тех авторов, которые кожные раны при вторично открытых переломах не считают необходимым обрабатывать и ушивать, необоснованно мотивируя это «точечными» их размерами. На многих больных с вторично открытыми переломами, у которых при поступлении ограничивались лишь туалетом области раны, мы убедились в необходимости тщательной хирургической обработки с обязательным

316

ушиванием даже незначительных ран, всегда сообщающихся с переломом. В лучшем случае при оставленной незашитой кожной ране в процессе заживления образуется глубокий втянутый рубец, а в худших — развивается инфекция.

Для в п р а в л е н и я и у д е р ж а н и я костных отломков у детей применимы те же способы, что и при закрытых переломах: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, первичный или отсроченный остеосинтез погружными металлическими фиксаторами и внеочаговыми чрезкостными аппаратами внешней фиксации. Полное сопоставление и неподвижность отломков при открытых переломах играют особенно важную роль и в подавлении инфекции, ибо септический перелом — это прежде всего плохо вправленный перелом.

При поперечных и поперечно-зубчатых открытых переломах в области голени и предплечья после хирургической обработки и сопоставления отломков у детей отдают предпочтение гипсовой повязке сроком до 5—6 недель. После вправления косых и винтообразных переломов этих сегментов, при отсутствии противопоказаний, в области предплечья применяется интрамедуллярный металлоостеосинтез, а на голень накладывается скелетное вытяжение примерно на те же сроки в зави-

симости от возраста детей. После обработки открытых переломов бедренной и плечевой костей все преимущества у детей

имеет система постоянного скелетного вытяжения, как самостоятельный, наиболее простой и безопасный метод. В области голени для сокращения сроков постельного режима он может сочетаться с гипсовой повязкой, а на предплечье, когда нельзя обойтись гипсовой повязкой, оправдан отсроченный интрамедуллярный остеосинтез, который мы расцениваем как вынужденную меру, а не метод выбора.

После открытой или закрытой репозиции костных отломков у 336 (57,0 %) детей нами была осуществлена гипсовая иммобилизация конечности. При переломах предплечья — у 147 больных, голени — 79, стопы — 48, кисти — 35, плеча — 27. У 152 (26,0 %) больных после превращения открытого перелома в закрытый последующее лечение проводилось постоянным скелетным вытяжением. Локализация переломов была следующая: голень — 64; плечо — 39; бедро — 31; множественные переломы — 18.

У 98 пациентов (17,0 %) первичная хирургическая обработка открытого перелома завершалась остеосинтезом: костей предплечья — у 28 детей, при чрезмыщелковых переломах плечевой кости — у 23, костей голени — у 12, при переломах

ипереломовывихах в локтевом суставе и в области кисти — 13, бедренной кости — у 3 и у 19 больных с множественными,

итом числе открытыми переломами.

317

Остеосинтез был осуществлен у 50 больных при переломах пястных костей, фаланг пальцев и чрезмыщелковых переломах плечевой кости — спицей Киршнера, костей предплечья — детскими стержнями Богданова. В 15 случаях при оскольчатых nepej- ;>мах костей голени и бедра был применен компрес- сионно-дьстракционный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Отсроченный остеосинтез предпринимался у 33 пациентов в основном при переломах костей предплечья и кисти. Приводим одно из наблюдений.

У мальчика К., 11 лет, при падении с велосипеда произошел открытый перелом локтевой и двойной перелом лучевой костей правого предплечья со значительным смещением отломков (рис. 71 а, б, в), а также закрытый вывих в проксимальном межфаланговом суставе второго пальца и множественные переломы пястных костей и фаланг пальцев этой же кисти. Во время хирургической обработки обнаружено значительное загрязнение раны почвой. В связи с этим после тщательной обработки с обильным промыванием и внутрикостным введением антибиотиков рана не зашивалась, а велась под повязкой. После устранения вывиха и исправления оси предплечья последнее вместе с кистью было фиксировано глубокой гипсовой шиной. Репозиция отломков пястных костей и фаланг пальцев не требовалась. После нескольких перевязок отмечено гладкое заживление раны без явлений воспаления. Через 2 недели было произведено открытое вправление костных отломков и интрамедуллярный остеосинтез костей предплечья (рис. 71 б). Через 1 1/2 мес. повязка была снята, рана зажила без осложнений, отмечено сращение отломков, стержни были удалены. Через 3 мес. после травмы имелась прочная консолидация отломков костей предплечья и кисти, полное восстановление функции конечности (рис. 71 в).

Прямой зависимости возникновения гнойных осложнений от применяемых способов остеосинтеза нами не установлено.

Хирургическая обработка открытого перелома, как бы радикально она ни производилась, не всегда является достаточным мероприятием, направленным на предупреждение гнойного процесса. В связи с этим дополнительные меры воздействия на микрофлору раны во время и после завершения хирургической обработки, особенно при тяжелых открытых переломах III и IV степени, всегда оправданы. К ним относятся промывание и активное дренирование раны, использование ультразвука, лучей лазера, электромагнитного поля, внутриартериальной регионарной инфузии лекарственных веществ, гно-

318

в

Рис. 71

Открытый перелом локтевой и двойной перелом лучевой костей:

а до репозиции; б после отсроченного остеосинтеiit: в результат через 3 мес.

тобиологической изоляции, гепербарической оксигенации и др.

Обильное промывание ран является обязательным при обширных загрязненных открытых переломах. При небольших чистых ранах, например при вторично открытых переломах, в этом нет необходимости. В зависимости от степени и глубины чагрязнения промывание проводится по ходу хирургической

319

обработки и по завершении ее. Одновременно производится отсасывание раневого содержимого электроотсасывающим аппаратом, лучше с помощью ирригационно-аспирационных устройств той или иной конструкции (В. Г. Рынденко, Е. М. Мателенок, Е. И. Волкова, 1986).

При обширных загрязненных открытых переломах со значительным размозжением тканей целесообразны внутрикостные лекарственные промывания по методике Сызганова — Ткаченко. В необходимых случаях через эти же иглы, оставленные после хирургической обработки в проксимальном и дистальном эпиметафизах поврежденного костного сегмента, на протяжении 7—8 дней после операции продолжается введение антибактериальных препаратов с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к тем или иным лекарствам. Нами создана концепция регионарной интенсивной терапии, нацеленной на сохранение конечности, повышение жизнеспособности поврежденных тканей, предупреждение некроза и нагноения.

Внутриартериальная регионарная инфузия лекарственных веществ, входящая в регионарную интенсивную терапию,— весьма эффективный способ лечебного воздействия на ткани

для значительно инфицированных тяжелых открытых переломах Он успешно используется как с профилактической, так и лечебной целями. Его преимущество заключается в возможности создавать в патологическом очаге высокую концентрацию лекарственных средств. При этом к области открытого перелома наряду с антибактериальным препаратом подводятся лекарственные вещества, препятствующие тромбообразованию, улучшающие микрогемоциркуляцию и трофику тканей, а также повышающие их переносимость к гипоксии (новокаин, гепарин, но-шпа, папаверин, трентал, витамины, антибиотики и др.). Наибольшее распространение инфузия лекарственных веществ получила путем катетеризации мелких ветвей магистральных артерий, в частности бедренной артерии через нижнюю надчревную ее ветвь. Разрабатываются методики катетеризации сосудов верхней конечности, межреберных артерий- и др. Имеет преимущества открытый способ катетеризации по сравнению с чрезкожным пункционным методом. Катетеризация артериальных сосудов больше применяется у взрослых больных, реже — у подростков, в детской практике при открытых переломах, к сожалению, она еще не нашла широкого распространения.

Результаты лечения открытых переломов у детей с применением гнотобиологической изоляции показывают значительную ее эффективность как средства профилактики повторного инфицирования раны. Отдается предпочтение ранней изоля-

320