6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

существенно не изменяется и не превышает О,12 с. Суть этих неспецифических блокад связывают с нарушением

проводимости по конечным, дистальным разветвлениям

ножек пучка Гиса и волокнам Пуркинье.

Рис. 53. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости (111 отведение)

4. Классификация внутрижелудочковых блокад

О строении проводящей системы желудочков было сказано в начале раздела. Основные ее проводящие пути представлены стволом Гиса, который по ходу

разделяется на две ножки - правую и левую, которые

в свою очередь делятся на переднюю и заднюю ветви

(см. рис. 47). Таким образом, система Гиса состоит из

трех пучков.

92

Ф Полная блокада правой ножки пучка Гиса

(2) Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Ф Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

@ Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

®Полная блокада левой ножки пучка Гиса

®Трехпучковая блокада

Ф+ Ф Передний гемиблок Ф+ @ Задний гемиблок

Рис:. 54. Схематическое изображение проводящей системы пучка Гиса и классификация внутрижелудочковых блокад

Исходя из этоrо различают однопучк.овую внугри­ желудочковуюблокаду(называемую таюкефасцикуляр­ ной),ПОдРазумевая, чтовэтом случаеблокировантолько оДШI проводящий пучок.

Имеет место двухпучковая внутрижелудочковая блокада, иначе именуемая ках бифасцикулярная, при которой блокируются два составляющих пучка.

И, наконец, трехпучковая внутриж:елудочковая блокада ('I]?ифасцикулярная). Этой блокаде свойствеIПiо

нарушение проводимости синусовоrо импульса по всем

'I]?CM пучкам.

РассмО'I]?имподробнее варианты названных блокад. 1. Однопучковы:е Вну'I]?ижелудочковые блокады:

а) полная блокада правой ножки; б) блокада задней ветвилевой ножки;

в) блокада передней ветви левой ножки.

93

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

трехпучковая блокада является не только вариантом внуrрижелудочк:овых блокад, но имеет уже иное качес­ тво. Ее можно рассматривать и как вариант предсерд­ но-:желудочк:овой (атриовентрикулярной) блокады:, к изучеmпо которой мы и переходим.

Синусоsый импульс

Трехпучкоsая блокада

Рис. 57. Схематическое изображение блокады всех трех пучков проводящей системы желудочков

5.2. Нарушение атриовентрикупярноii

проводимости

Изложение материала о нарушении атриовентри­ кулярной проводимости начинают с классификации. Принято различать три степени атриовентрикулярной блокады., каждая из которых имеет свое название:

1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени - замед­ ление атриовентрикулярной проводимости.

2.Атриовентрикулярная блокада 2-й степени - не­ полная атриовентрикулярная блокада. Эrа степень

имеет три варианта:

а) Мобитц 1;

96

б) Мобитц2; в) высокостепенная блокада.

3. Атриовенrрикулярнаяблокада 3-йстепени - полная атриовентрикулярная блокада, имеет два варианта: а) проксимальная; б) дистальная.

Рассмотрим ра.зmrчн::ы:е степе1m и варианты: атрио­ вентрикулярной блокады подробнее, но прежде вспом­

ЮIМ следующее.

Импульс, образовавпmйсяв синусовомузле, выхо­

дит за его пределы и попадает в проводящую систему

предсердий, представленную пучком Бахмана. По этой проводящей системе возбуждение распространяется на правое, а затем и на левое предсердие. Электро­ кардиографически данны:й процесс отображается формированием зубца Р. Нижняя веточка этого пучка Бахмана приведет синусовы:й импульс к атриовентри­ кулярному соединению. Синусовый импульс, дости­

гая атриовентрикулярного соед;инения, проходит по

нему, претерпевая физиологическую задержку своего

проведения.

Физиологическая задержка импульса необходима для нормальной внутрисердечной гемодинамики: предсердия, сокращаясь (после возбуждения), пе­

регоняют кровь в желудочки, наполняя их, а затем

следует возбуждение и последующее сокращение

желудочков.

Нами неоднократно отмечалось, что время, в тече­

ние которого импульс проходит по атриовенrрикулярно­

:му соеди:неншо, в норме равно 0,10±0,02", т.е. не более 0,12 с, и отображается интервалом P-Q.

97

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

5.2.1. Атриовентрикупярная блокада

1-й степени - замедление

Если синусовый импульс проходит атриовентри­ кулярное соединение более чем за 0,12'', например за 0,14" - имеет место замедление атриовентрикулярной проводимости, или атриовентрикулярная блокада 1-й

степени.

R

Рис. 58. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени, интервал P-Q равен О, 14 с

Важно уяснить, что при атриовентрикулярной бло­ каде 1-й степени все импульсы, вЬПIIедшие из синусового

узла, проходят атриовентрикулярное соединение и до­

стигаютжелудочков, пусть медленно, пусть с задержкой,

но проходят, и проходят все.

98

5.2.2. Атриовентрикулярная блокада

2-й степени - неполная

Для атриовентрикулярной блокады 2-й степени ха­

рактерно, чго часть импульсов, вЬШiедших из синусового

узла, не проходят атриовентрикулярное соединение и

к желудочкам не попадают. Следовательно, эта часть синусовых импульсов, заблокированных атриовентри­ кулярным соединением, не может вызвать возбуждение желудочков. Поэтому на электрокардиограмме после зубца Р (возбуждение предсердий) желудочкового ком­ плекса QRS, отображающего возбуждение желудочков, не будет.

Заблокированный синусовый импульс

R

R

		s				s

Рис. 59. Заблокированный синусовый импульс

Таким образом, синусовые импульсы, прошедшие атриовентрикулярное соединение, приведут к форми-

99

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

рованию комплекса QRS. Это отчетливо будет видно на ЭКГ ленте: вслед за зубцом Р будет записываться комплекс QRS.

Напротив, синусовые импульсы, не прошедшие атриовентрикулярное соединение, будуr •одинокими», без связи с комплексом QRS, что хорошо заметно на электрокардиограмме: вслед за зубцом Р на ЭКГ ленте

записывается прямая изоэлектрическая линия.

В зависимости от того, какая часть синусовых им­

пульсов не проходит атриовентрикулярное соединение

и теряется в нем, различают несколько вариантов атри­

овенrрикулярной блокады 2-й степени.

а) Вариант Мобитц 1

В ряде слуqаев атриовенrрикулярная проводимость как бы постепенно ухудшается с КЮ1ЩЫМ последующим

проведе1mем очередною синусового :импульса, достигая

в определенный момент такого ухудшения, что прове­

дение :импульса становится невозможным.

Предположим, что изсинусовогоузлавъпплочen.:rpe импульса. Первыйиз IПIХпройдетатриовенrрикулярное соединение без существенной задержки (время прохож­ дения - интервал P-Q равен 0,12"). Второй импульс тоже пройдет атриовентрикулярное соединение, но затратит на это времени больше, чем первый (время прохожденияинтервал P-Q составит 0,14"). Третий импульс также пройдет по атриовенrрикулярному со­ единению: с огромным трудом, с большой задержкой, но пройдет (времяпрохождения - интервал Р-Qравен 0,16"). Авотчетвертомуимпулъсуне повезло: атриовен­

трикулярная проводимость к этому моменту настолько

ухудшилась, что его проведение стало невозможным.

100