6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

R-R.

саизэтого очага. Возбуждениепредсердийотображается на ЭКГ формированием зубца Р.

Следовательно, перед желудочковым эксrрасистоли­ ческим ко:мrurексом будет региС"Iрироваться эксrрасисто­ лический зубец Р, агличный от нормального зубца Р.

Краткая запись: имеется зубец Р(э), отличный от зубцаР(с).

3. Третий ЭКГ-признак

Поскольку экстрасистоличес:кий импульс после возбуждения предсердий попадает к желудочкам по основным нормальным проводящим пуrям (атриовен­ трикулярное соединеmt:е, пучок Гиса, его ножки), то формажелудочкового экстрасистолического комплекса ничем не отличается от формы нормального (синусово­ го) желудочкового комплекса.

Краткая запись: по форме QRS(э) не отличается от

QRS(c).

4. Четвертый ЭКГ-признак

Непосредственно после экстрасистолическоrо им­ пульсавподавляющем болыпин:стве случаев имеетместо постэкстрасистолический интервал, или компенсатор­ ная пауза. Если сложить дmmy предэкстрасистоmrчес­

кого и постэкстрасистолического интервалов, то при

ПОJПIОЙ компенсаторной паузе указанная сумма интер­ валов будет равна длине двух нормальных синусовых интервалов В случае предсерднойэкстрасистоmm компенсаторная пауза является неполной, т.е. сумма

пред- и постэкстрасистоШ1Ческого интервалов меньше длины: двух синусовых интервалов R-R.

Краткая запись: непоJПiая коШiенсаторная пауза. Интервал R(c)-R(э)-R(c) <интервала R(c)-R(c)-

R(c).

121

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

6.1.2. Желудочковая зкстрасистола

Активный экстрасистолический очаг находится в

желудочках.

1. Первый ЭКГ-признак

Этот признакхарактеризует экстрасистолукактако­

вую, вне зависимости от места расположения эктопиче­

ского очага.

Краткая запись: интервал R(c)-R(э) < интервала

R(c)-R(c).

2. Второй ЭКГ-признак

Атриовентрикулярное соединение способно пропус­ кать любые импульсы только в одном направлении - от предсердий к желудочкам. Поэтому экстрасистоличес­ кий импульс, возбудив желудочки, кпредсердиям через атриовентрикулярное соединение не пройдет.

Следовательно, предсердия от экстрасистолического импульса не возбудятся и зубца Р(с) перед экстрасисто­ лическим желудочковым комплексом не будет.

Краткая запись: отсутствует зубец Р(с).

Rэ

Rc

Рис. 73. Желудочковая экстрасистола

122

3. Третий ЭКТ-признак

Топически располагаясь в одном из желудочков, экrрасистолический очаг возбудит сначала желудочек, в котором он находится, а затем другой желудочек, т.е. желудочки будут возбуждаться не одновременно, а поочередно. Следовательно, :желудочковый экстрасис­ толический коМIШекс QRS будет уширен (более О, 12 с), деформирован, как при блокаде ножки пучка Гиса.

Краткая запись: коМIШекс QRS(э)>0,12", деформи­

рован.

4. Четвертый ЭКГ-признак Посколькуэксграсистолический импульсрегроград­

но не преодолевает атриовентри:кулярное соединеmt:е и

не распространяется по предсердиям, то он не нарушает

ритмичнуюработу синусовогоузла, т.е.неразряжает его. Поэтому сумма предэкстрасистолического и постэкс­

трасистолическоrо :интервалов равна двум нормальным

синусовым интервалам R-R, т.е. имеет место полная

компенсаторная пауза.

Краткая запись: пОJПiая компенсаторная пауза. Ин­ тервал R(c)-R(э)-R(c) =интервалу R(c)-R(c)-R(c).

Итоrи раздела 6.1

Для предсердной экстрасистолы характерны следующие особенности:

1. Интервал R(c)-R(э) <интервала R(c)-R(c).

2.Имеется зубец Р(э), отличный от зубца Р(с).

3.Комплекс QRS(э) не отличается от комплекса

QRS(c).

4. Неполная компенсаторная пауза.

123

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолы: 1. Интервал R(c)-R(э) < шпервала R(c)-R(c).

2.Зубец Р(э) отсутствует.

3.Комплекс QRS(э)>0,12", деформирован.

4.ПОJПiая компенсаторная пауза.

Дополнительная информация

кразделу 6.1

ВбОЛЫIIинстве случаев экстрасистол имеет место

компенсаторная пауза, однако иногда ее может и не

быть, что наблюдается при интерпОJШрованных и груп­

повых экстрасистолах.

Длительность компенсаторной паузы (полная или непОJПiая) зависит от вмешательства mrn: невмешатель­ стваэкстрасистолическоrо импульсавработу основного

водителя ритма сердца - синусовоrо узла.

1. Неполная компенсаторная пауза

При нахожден:mt: гетерото1П1ого очага возбуждеIШЯ в предсердиях импульс, выходящий из него, нарушает ритмичную работу синусовоrо узла. Этот импульс <J)аз­ ряжа.еТ» до нуля электрический потенциал синусового узла, работа которого начинается как бы с новой точки отсчета. Поэтому следующий после экстрасистолы синусовы:й импульс возникает через промежуток вре­

ме1m, в тече1rnе которого происходит восстановле1mе

потеШI;Иаласинусового узла. Эrогпромежуток (постэкс­ трасистолический интервал) равен продолжительности нормального синусового интервала R-R.

124

Предсердная экстрасистола

Rc-Rэ-Rc= 1,32 < 1,48 (RC-RC-RC)

Рис. 74. Неполная компенсаторная пауза

Еслиучесть, что предэкстрасистолический интервал

всегда меньше нормального синусового интервала, то

сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов

будет меньше двух нормальных интервалов R-R. Это и есть неполная компенсаторная пауза.

2. Полная компенсаторная пауза

В случае расположения гетеротопного очага в желу­ дочках экстрасистолический импульс не проходит через атриовентрикулярное соединение и не нарушаетработу

синусового узла.

Синусовый узел ритмично посылает импульсы в

проводящую систему сердца, несмотря на экстрасис­

толу. Один из этих синусовых импульсов, приходя к желудочкам, застает их в состоянии возбуждения от

экстрасистолического импульса: они не могут ответить

на синусовый импульс в этот момент. На ЭКГ ленте регистрируется экстрасистолический, а не синусовый

125

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

желудочковыйкомплекс QRS. Желудочки сердцаответят на следующий после экстрасистолы синусовый импульс, итаким образом при сложении пред- и постэкстрасисто­

лических интервалов получается значение, равное двум

нормальным интервалам R-R.

Это и есть полная компенсаторная пауза.

Желудочковая экстрасистола

Rc- Rэ-Rc= 1,48 = RcRc- Rc= 1,48

Рис. 75. Полная компенсаторная пауза

3. Топика предсердных экстрасистол

Месторасположение экстрасистолического очага в предсердиях определяют по изменению формы экстра­ систолического зубца Р.

Вспомните: синусовый узел анатомически располо­ жен в верхней части правого предсердия, поэтому сину­ совый импульс возбуждает предсердия справа налево и сверху вниз. При таком ходе возбуждения его вектор направлен от правой руки (aVR) и совпадает с осью 11 стандартного отведения, поэтому на ЭКГ записывается

126

отрицательный зубец Р в отведении аVR и положитель­ ный зубец Р во 11 стандартном отведении.

Анализируя форму экстрасистолическоrо зубца Р в отведениях аVR и 11 стандартном, определяют мес­ тонахожде1mе эктопического очага в предсердиях. На­ пример, у экстрасистолы:, записанной во 11 отведении, имеется отрицательный зубец Р. Значит, возбуждение предсердий в этом случае происходило снизу вверх, следовательно, экстрасистоJП1Ческ:и:й очаг находится в нижней части предсердий.

По Ш1ению :мноrих исследователей, определе1mе

места гетерото1П1ого очага в предсердиях не имеет прин­

ципиального значения.

4. Топика желудочковых экстрасистол

Местоположение эк.топического очагавжелудочках определяют по сходству формы э:кстрасистоJП1Ческого желудочкового коМIDiе:кса QRS с формой такового ком­ ~шекса при блокаде ножек пучка Гиса.

Рассмотрим ход распространения экстрасистоли­

ческоrо импульса при нахождении очага в правом же­

лудочке (правожелудочковая э:кстрасистола) - вначале возбудитсяправый желудочек, а затемлевый. Такойход возбуждения наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следовательно, экстрасистолическийжелу­ дочковый ком~шекс QRS будет похожнажелудочковый комплекс QRS, как при блокаде левой ножки.

При располо.ж:е:юm эктопическоrо очага в левом

.желудочке (лево.желудочковая экстрасистола) экстра­ систолический К.ОМIDiе:кс QRS будетпохожнакоМIDiе:кс QRS, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.

127

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

По мнению многих исследователей, определение

места гетеротопного очага в желудочках не имеет прин­

ципиального значения.

5. Интерполированные экстрасистолы

Интерполированной, иливставочной, экстрасистолой

назьmают экстрасистолу, не имеющую постэкстрасисто­

лического интервала. Онакак бы вставленамеждудвумя

нормальными синусовыми комплексами, т.е. интервалы

R(синусовый)-R(синусовый), включающий экстра­ систолу, и обычный R(синусовый)-R(синусовый) без

экстрасистолы равны по продолжительности.

Рис. 76. Интерполированная экстрасистола

6. Единичные и частые экстрасистолы

Единичной назьmают экстрасистолу, возникающую с частотой менее, чем одна экстрасистола на 40 нормаль­

ных синусовых комплексов.

Напротив, если экстрасистолырегистрируются чаще, чем однаэкстрасистолана40нормальныхсинусовыхком­ плексов, такую экстрасистолию назьmают частой.

128

7. Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолы

По временисвоеговозникновения посленормально­

го синусового импульса экстрасистолы подразделяют на

сверхранние, ранние и поздние. Для установления вида

экстрасистол определяют интервал сцепления.

Подинтерваломсцепленияэкстрасистолыпонимают

интервал между окончанием процессов реполяризации

(конец зубца Т) и началом экстрасистолы (зубец R).

R экстрасистола

+с4

0,12

интервал сцепления

Рис. 77. Интервал сцепления

Если интервал сцепления экстрасистолы больше 0,12 с, говорят о поздней экстрасистоле, при значении интервала меньше 0,12 с экстрасистолу называют ранней.

В ряде случаев интервал сцепления отсутствует,

т.е. экстрасистола возникает раньше, чем закончилась

стадия реполяризации. На ЭКГ при этом определяется феномен R-на-Т: экстрасистолический зубец R прихо-

129

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

дится на зубецТ предыдущего синусового комплекса. Это и есть сверхранняя экстрасистола.

Rэкстрасистопа

Рис. 78. Экстрасистола типа R-на-Т

8. Монотопные и политопные экстрасистолы

Если экстрасистолы выходят из одного и того же эктопического очага, то при регистрации ЭКГ ленты в

одном конкретно взятом отведении эти экстрасистолы

будуг похожи по форме друг на друга как близнецы. Их

называют монотопными экстрасистолами.

норм.

экст. 7

норм.

экст. 2

Рис. 79. Монотопные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и 2

похожи, поскольку исходят из одного эктопического очага

130