2. Нарушения ритма и проводимости.

2.1. Фибрилляции предсердий.

Мерцательная аритмия - клинический синдром, проявляющийся на ЭКГ фибрилляцией или трепетанием (правильная и неправильная формы) предсердий.

Причины фибрилляции предсердий – атеросклероз (ИБС), митральный стеноз, тиреотоксикоз, интоксикация.

Классификация

1. Впервые выявленная

2. Пароксизмальная – длительность до 7 суток, самопроизвольное прекращение в течение 48 часов.

3. Персистирующая – более 7 суток, сама не прекращается

4. Длительно персистирующая до 1 года

5. Постоянная.

Показания для госпитализации.

1. Пароксизм фибрилляции предсердий впервые выявленный.

2. Пароксизм фибрилляции предсердий < 48 часов.

3. Гипотония (нестабильная гемодинамика).

4. Длительный пароксизм, сопровождающийся выраженными клиническими симптомами левожелудочковой недостаточности.

5. Для проведения радиочастотной аблации (при сохраненной фракции выброса).

Наиболее грозным осложнением являются тромбоэмболия по большому и малому кругу кровообращения. Риск тромбоэмболии в бальной системе определяется по шкале Geneva.

Шкала Geneva (2006г.)

Показатель	Баллы
Возраст >65 лет	1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	3
Хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца	2
Онкологическая патология	2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности)	3
Кровохарканье	2
Тахикардия 75—94 уд/мин	3
Тахикардия ≥ 95 уд/мин	5
Боль при пальпации вены + отёк одной конечности	4

Если сумма баллов <3 — вероятность ТЭЛА низкая; 4—10 баллов — умеренная; ≥ 11 баллов — высокая.

Для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий используется антиаритмик №1 – кордарон, вводится внутривенно струйно 150 мг, внутривенно капельно 450 мг. При использовании таблетированных форм (отказ больного от госпитализации) назначается по 200 мг 3 раз в день (1 неделя), по 200 мг 2 раза в день (2 неделя), по 200 мг 1 раз в день (3 неделя), затем 200 мг 1 раз в день (постоянно с перерывами – суббота и воскресенье).

В связи с наличием молекулы йода в кордароне, его назначение нежелательно при тиреотоксикозе.

При фибрилляции предсердий, требуется антикоагулянтная терапия.

При клапанных пороках сердца используется варфарин (антагонист витамина К). Назначается вечером, согласно методике превентивной хронотерапии. При ИБС извращен биоритм циркадной (суточной) свертывающей системы. В норме мах свертывания (акрофаза) у «жаворонков» приходится на дневные часы (14-15 часов). При ИБС нарушается биоритм свертывающей системы крови, акрофаза приходится на ночные и ранние утренние часы (именно в эти часы мах зарегистрированы инфаркты миокарда и инсульты). Назначение непрямого антикоагулянта варфарина вечером смещает акрофазу свертывания на дневные часы (превентивная хронотерапия). Обязательно контроль МНО – 1 раз в 3 недели, оптимальный уровень МНО – от 2 до 3.

При фибрилляции предсердий у больных с ИБС используют новые пероральные антикоагулянты, которые действуют на ключевой фактор свертывания Ха.

- Ксарелто (ривароксабан) 20 мг/ 15 мг х сутки - Эликвис (апиксабан) 5 мг х 2 р (преимущественно при почечной недостаточности). - Прадакса (дабигатран – прямой ингибитор тромбина) 110 мг/150мг х 2р

В качестве метаболической терапии показано назначение милдроната.