Прогноз

В большинстве случаев выздоровление наступает самостоя­тельно через 2—6 нед.

Осложнения: тампонада сердца (15%. см. с. 486), констриктив­ный перикардит (< 10%, см. с. 487), рецидивирующая боль в груди (25%, см. с. 489) и аритмии (предсердная экстрасистолия и НЖТ)

Принципы лечения

При впервые выявленном перикардите нужна госпитализация и постельный режим для исключения ИМ, гнойного перикар­дита и тампонады сердца (вероятность — 15%).

При боли эффективны аспирин, 650 мг внутрь каждые 3—4 ч, и индометацин, 25—50 мг внутрь каждые 6 ч. При необходи­мости дополнительно назначают петидин, 25—150 мг внутрь, в/м или в/в каждые 3—4 ч, или морфин, 2—15 мг в/м или в/в ка­ждые 4—6 ч. При длительной (более 48—72 ч) или очень силь­ной боли назначают кортикостероиды (например преднизон, 60—80 мг/сут в несколько приемов). Обычно терапию высоки­ми дозами препаратов проводят в течение 5—7 сут, затем дозы уменьшают.

Из-за повышенного риска кровотечения в полость перикарда и тампонады сердца антикоагулянты не назначают. В сложных случаях, когда все же необходимо применение антикоагулян­тов (например при наличии протезированного клапана), пред­почтительнее в/в введение гепарина, чем прием варфарина. При резком ухудшении в связи с увеличением объема выпота действие гепарина нейтрализуют протамином

Лечение отдельных видов перикардита

Этиология	Лечение	Примечания
Расслаиваю­щая аневриз­ма аорты	Хирургическое (см. с. 524).	Характерен гемоперикард (как при уремическом, туберкулезном и опу­холевом перикардитах)
Коллагенозы системная красная волчанка ревматоид­ный артрит	НСПВС. При тяжелом течении — кортикостероиды. При резистентности к кортикостероидам — им­мунодепрессанты	Необходимо исключить лекарст­венный волчаночный синдром, вы­зываемый прокаинамидом. гидра­лазином. изониазидом
		Перикардит — менее чем у 10%, обычно в сочетании с множествен­ными узелками
Лекарствен­ные средства	Отменить препарат, вы­звавший перикардит. Кортикостероиды могут ускорить выздоровление	Лекарственный перикардит чаще всего вызывают проканнамид, гид­ралазин, изониазид. К числу других средств, которые могут вызвать перикардит, относят миноксидил, метисергид, антрациклиновые противоопу-холевые препа­раты, а также пенициллины (при ги­перчувствительности) и кромолин
Не установ­ лена (идиопа­ тический пе­ рикардит)	Покой и НСПВС. Корти­ костероиды не назнача­ ют	Большинство случаев, вероятно, вызвано нераспознанной вирусной инфекцией
Инфекция бактери­альная вирусная грибковая туберкулез	Streptococcus pneumoniae: бензилпенициллин (200 000—250 000 ед/кг/сут в/в, дозу разделяют на 6 инъекций) не менее 10— 14 сут. Посев крови и пе­рикардиального выпота для определения чувстви­тельности к антибиоти­кам. Staphylococcus aureus: ванкомицин (15 мг/кг в/в до максимального уровня 25—40 мкг/мл и мини­ мального 5—10 мкг/мл) или, при наличии чувстви­тельности, нафциллин (200 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют на 6 инъекций); длительность лечения — не менее 14—21 сут	Начало острое, с лихорадкой, озно­бами, одышкой. Диагностика часто затруднена, поскольку боли в груди и шума тре­ния перикарда может не быть. Обычно необходим перикардиоцентез У пожилых все чаще выделяют грамотрицательные микроорганизмы. Летальность высокая
	Покой, НСПВС, тща­тельное наблюдение. Кортикостероиды не на­значают	Самые частые возбудители пери­кардита — энтеровирусы, заболева­ние обычно сопровождается выра­женной симптоматикой. Выздоровление, как правило, на­ступает без лечения, осложнения редки. Рецидивы — в 15% случаев, предот­вратить их трудно
	Амфотерицин В, 0,3— 0,7 мг/кг/сут в/в в течение 4—6 ч, общая доза — по крайней мере 1 г, с 5-фторцитозином, до 100—150 мг/кг/сут в 3— 4 приема, или без него	Перикардит — редкое осложнение грибковых инфекций, возникает в острый период заболевания или при рецидивировании инфекции. Если перикардит вызван гистоплазмами, выздоровление часто насту­пает без лечения; при других гриб­ковых перикардитах летальность высокая
	Комбинированная тера­пия изониазидом, 300 мг/сут, рифампици­ном, 600 мг/сут, пирази­намидом, 25 мг/кг/сут, и кортикостероидами (преднизон, 1 мг/кг/сут)	В 1% случаев туберкулез осложняет­ся острым перикардитом, который, несмотря на лечение, часто перехо­дит в констриктивный перикардит с обширным кальцинозом перикарда («панцирное» сердце)

Инфильтра­ тивные про­ цессы и мета­ болические нарушения	Лечение основного забо­ левания	При гипотиреозе перикардит возни­ кает в 1/3 случаев, после лечения гормонами щитовидной железы проходит не сразу. Для исключения гипотиреоза и сар­ коидоза определить функцию щито­ видной железы и уровень АПФ
Злокачест­венные ново­образования	В терминальной стадии заболевания проводят только перикардиоцентез. Другие методы: бал­лонный перикардиоцентез, склеротерапия, пал­лиативная операция из субксифоидального дос­тупа по созданию «не­полного окна». Если долговременный прогноз благоприятный, а экссудативный пери­кардит рецидивирует: лу­чевая терапия (при ра­диочувствительной опу­холи) или перикардэкто­мия. Склеротерапия сей­час почти не применяется	Часто возникает гемоперикард с тампонадой сердца. Из злокачественных новообразова­ний перикардит чаще всего вызыва­ют рак легкого, молочной железы, меланома, лейкозы и лимфомы. В 50% случаев экссудативный пе­рикардит вызван не самой опухо­лью, а лучевой терапией, туберку­лезом, грибковой инфекцией, на­рушением лимфооттока, или при­чина перикардита остается невыяс­ненной
После ИМ (синдром Дресслера)	Лечение симптоматиче­ское: покои.аспирин. анальгетики и тщатель­ное наблюдение	Может возникнуть через недели и месяцы после ИМ и в дальнейшем рецидивировать (см. с. 145). НСПВС назначают в малых дозах. так как они ухудшают заживление инфаркта и повышают риск разры­ва стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки
После пери-кардиотомии	Сначала — аспирин, дру­гие НСПВС. Если через 48 ч нет эффекта, назна­чают кортикостероиды	Лихорадка и плевроперикардит мо­гут появиться через одну или не­сколько недель после операции. Обычно лечения не требует, но возможно и неблагоприятное, ре­цидивирующее течение с перехо­дом в констриктивный перикардит спустя месяцы и годы после опера­ции
Лучевая терапия	При бессимптомном те­чении лечить не нужно. При сильной боли приме­няют кортикостероиды. Если долговременный прогноз благоприятный, перикардит рецидивиру­ет, сопровождается нако­плением большого коли­чества выпота или разви­вается констриктивный перикардит, то показана перикардэктомия. Опе­рационная летальность: 20%	Перикардит возникает у 2—5% больных, получивших 4000— 6000 рад за 4—6 нед, когда облуча­ется не менее 50% поверхности серд­ца. Может протекать в виде острого пе­рикардита, хотя чаще имеет хрони­ческое течение с развитием через ме­сяцы или годы констриктивного пе­рикардита. Необходимо исключить лучевой ги­потиреоз. Возможно сочетание с рестриктив­ной кардиомиопатией
Уремия	Диализ; если диализ на­чат ранее, увеличить его интенсивность. В отсутствие эффекта от диализа — перикардио-центез	Наблюдается в 20% случаев терми­нальной почечной недостаточно­сти. Боль не характерна; первые прояв­ления — артериальная гипотония во время диализа, острая или хро­ническая тампонада сердца или признаки констриктивного пери­кардита. Выпот обычно геморрагический. Перикардиоцентез может вызвать кровотечение